KASUS KOLESTASIS NEONATUS

ILMUKESEHATAN ANAK NO RM : 35 01 23

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

ANAMNESIS Nama : By. F

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 10 hari

Ruang : Teratai

Nama lengkap : By. F Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat dan tanggal lahir : Wonogiri, 15-12-2015 Umur : 10 hari

Nama Ayah : Tn. S Umur : 32 tahun

Pekerjaan ayah : Petani Pendidikan ayah : SD

Nama ibu : Ny.P Umur : 37 tahun

Pekerjaan ibu : Petani Pendidikan ibu : SD

Alamat : Kismantoro, Wonogiri

Masuk RS tanggal : 18-12-2015 Diagnosis masuk : Diare dan Ikterus

Dokter yang merawat : dr. Eko Jaenudin, Sp.A Co- Asisten : Imba Wahyu G, S. Ked

Tanggal : 23 Desember 2015 Alloanamnesis di Bangsal Delima

KELUHAN UTAMA : Bayi kuning

KELUHAN TAMBAHAN : Demam, kembung

1. Riwayat penyakit sekarang

Pada tanggal 18 Desember 2015 sekitar pukul 12.30 WIB sebelum masuk rumah sakit,

orangtua pasien mengeluhkan keadaan pasien yang kembung dengan disertai warna kulit yang

mulai menguning. Selain itu menurut Ibu pasien, pasien BAB cair, pasien juga mengalami

demam disaat yang sama. Muntah (-), BAK (+), menangis (+), gerak aktif (+), kejang (-), sesak

napas (-). Pasien sempat dibawa berobat ke bidan terdekat, kemudian langung dirujuk ke

RSUD dr. Harjono tanpa mendapat pengobatan apapun.

Hari saat pemeriksaan : Pasien menangis (+), gerak aktif (+), nafas teratur (+), retraksi dinding dada (-), sianosis (-),demam (-), meteorismus (-) ikterus (+), BAB padat warna kehijauan, BAK (+).

1



2. Riwayat penyakit dahulu

• Riwayat sakit serupa : disangkal

• Riwayat asma : disangkal

• Riwayat kejang tanpa demam : disangkal

• Riwayat kejang dengan demam : disangkal

• Riwayat urtikaria : disangkal

3. Riwayat penyakit pada keluarga


• Riwayat demam : disangkal

• Riwayat asma : disangkal

• Riwayat alergi obat : disangkal

• Riwayat TBC : disangkal

• Riwayat sakit kuning : disangkal

• Riwayat infeksi atau gangguan saat hamil : disangkal

4. Riwayat penyakit pada lingkungan


• Riwayat paparan obat : disangkal

• Riwayat TBC : disangkal

Kesan : Riwayat dahulu tidak menunjukkan penyakit yang berhubungan dengan kondisi

pasien.

5. Pohon Keluarga

2



RIWAYAT PRIBADI

Riwayat kehamilan dan persalinan

a. Riwayat kehamilan ibu pasien / ANC

Ibu G2P1A0 Hamil saat usia 37 tahun. Ibu memeriksakan kehamilannya ke bidan setiap

bulan, ibu tidak pernah mengeluh mual dan muntah berlebihan, tidak ada riwayat trauma

maupun infeksi saat hamil, sesak saat hamil (-), merokok saat hamil (+) dengan frekuensi

jarang, kejang saat hamil (-). Ibu hanya minum obat penambah darah dan vitamin dari

bidan karena pasien mengaku kurang darah. Tekanan darah ibu dalam batasan normal.

Berat badan ibu dinyatakan normal dan mengalami kenaikan berat badan selama

kehamilan. Perkembangan kehamilan dinyatakan normal.

b. Riwayat persalinan ibu pasien / NC

Ibu melahirkan seorang bayi laki-laki pasien dibantu oleh bidan terdekat, usia kehamilan

40 minggu, persalinan normal, presentasi kepala, bayi langsung menangis dengan berat

lahir 3.500 gram, tidak ditemukan cacat bawaan saat lahir.

- Ballard Score digunakan untuk mengetahui lamanya masa gestasi bayi saat bayi di

lahirkan dengan mencocokan hasil pemeriksaan fisik eksternal. Dari pemeriksaan

fisik pada pasien didapatkan hasil 49 usia gestasi 39 Minggu.

- Kurva Lubchenco digunakan untuk mengetahui berat badan lahir sesuai dengan masa

gestasi atau tidak. Pada pasien berat badan lahir 3500 gram dan usia gestasi 39

Minggu SMK ada di persentil 50.

3



c. Riwayat paska lahir pasien / PNC

Bayi laki-laki BB 3.500 gram, setelah lahir langsung menangis, gerak aktif, warna kulit

kemerahan, tidak ada demam atau kejang. ASI keluar hari ke-1, bayi dilatih menetek dari

hari pertama keluar ASI.

Kesan : Riwayat ANC baik, riwayat persalinan baik, riwayat PNC baik.

d. Riwayat makanan

Pasien hanya mendapatkan ASI.

e. Riwayat perkembangan dan kepandaian

Motorik Kasar Motorik Halus

Mampu menggerakkan tangan dan kaki Menggenggam jari

Kesan : Motorik kasar, motorik halus, sesuai usia.

f. Riwayat Vaksinasi

Jenis I II III IV V VI

HEPATITIS B 0 hari - - - - -

BCG - - - - - -

DPT - - - - - -

POLIO - - - - - -

CAMPAK - - - - - -

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai PPI

4



g. Sosial, ekonomi, dan lingkungan

Sosial dan ekonomi

Ayah (32 tahun, petani) dan ibu (37 tahun, petani) penghasilan keluarga ± Rp

900.000,00/bulan (keluarga merasa cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari).

Lingkungan

Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan kakak perempuannya. Rumah terdiri dari ruang

tamu, dapur, 3 kamar tidur, dan 1 kamar mandi. WC menjadi satu dengan kamar mandi .

Sumber air berasal dari sumur. Air minum menggunakan air sumur yang direbus. Atap

terbuat dari genteng, dinding dari semen, lantai rumah dari batu bata. Ventilasi udara dan

penerangan cukup. Tidak terdapat pabrik disekitar rumah. Keluarga tinggal di pinggiran

kota. Pasien memiliki ayam dan sapi sebagai hewan ternak.

Kesan : keadaan sosial ekonomi kurang & kondisi lingkungan rumah cukup baik.

h. Anamnesis sistem

Cerebrospinal : sakit kepala (-), kejang (-), delirium (-)

Kardiovaskuler : BJ reguler, sianosis (-), keringat dingin (-)

Respiratori : batuk (-), pilek (+), nyeri tenggorokan (-), sesak (-)

Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), kembung (+), BAB (+) cair

Urogenital : BAK (+), nyeri (-), gatal (-)

Muskuloskeletal : kelainan bentuk (-), nyeri sendi (-), nyeri otot (-), bengkak (-)

Integumentum : ikterik (++), bintik merah (-)

Kesan : Terdapat penyakit yang manifestasi klinisnya pada sistem integumentum dan gastrointestinal

PEMERIKSAAN

JASMANI

Nama : By. F

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 10 hari

Ruang : Teratai

PEMERIKSAAN OLEH Imba Wahyu G, S.Ked Tanggal 23 Desember 2015 Jam 13.00

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : sedang, compos mentis

Vital Sign

HR : 140 x/menit

5



RR : 36 x/menit

Suhu : 36,8 ºC

Status Gizi

BB/U : 3,5 kg/10 hari

Kesan : status gizi baik (Menurut tabel baku WHO NCHS)

PEMERIKSAAN KHUSUS

Kulit : petekie (-), ikterik (++)

Kepala : ukuran normocephal, rambut warna hitam,

Mata : ca (-/-), si (+/+), reflek cahaya (+/+), pupil isokor (+)

Hidung : sekret (+/+), epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (-/-)

Mulut : berdarah (-), sianosis (-), lidah tifoid (-)

Leher : pembesaran limfonodi leher (-), massa (-) kaku kuduk (-)

Thorax : simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-)

Cor

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis kuat angkat

Perkusi : sulit dievaluasi

Auskultasi : BJ I-II normal reguler (+), bising jantung (-)

Paru

Pemeriksaan Kanan Kiri

Inspeksi SimetrisKetinggalan gerak (-)Retraksi dinding dada (-)

SimetrisKetinggalan gerak (-)Retraksi dinding dada (-)

Palpasi Fremitus normalMassa (-)

Fremitus normalMassa (-)

Perkusi Sonor (+) Sonor (+)

Auskultasi SDV (+)Rhonki (-)Wheezing (-)

SDV (+)Rhonki (-)Wheezing (-)

Kesan : jantung dan paru dalam batas normal

Abdomen

Inspeksi : distended (-), ruam (-), ikterik (+)

6



Auskultasi : peristaltik (+) normal

Perkusi : timpani (+)

Palpasi : turgor kulit baik

Hepar : tidak teraba membesar

Lien : tidak ada pembesaran

Anogenital : tidak ada kelainan

Kesan : tampak permukaan abdomen ikterik.

Ekstremitas : akral dingin (+), deformitas (-), kaku sendi (-), sianosis (-), edema (-)

Tungkai Lengan

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan : bebas bebas bebas bebas

Tonus : normal normal normal normal

Trofi : entrofi eutrofi eutrofi eutrofi

Klonus Tungkai : (-) (-) (-) (-)

Reflek fisiologis : sulit dievaluasi

Reflek primitive : reflek moro (+), reflek rooting dan sucking (+) lemah , reflek palmar grasp

(+)

Refleks patologis : babinski (+), chaddock (-), oppenheim (-), gordon (-), rosolimo (-)

Meningeal Sign : kaku kuduk (-), brudzinski k I (-), brudzinski II (-), brudzinski III (-)

brudzinski IV (-)

Sensibilitas : dalam batas normal

Kesan : extremitas superior et inferior dalam batas normal, reflek rooting dan sucking (+) lemah

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH LENGKAP

(19 Desember 2015)

Pemeriksaan Darah Lengkap

No Parameter Jumlah Satuan Nilai Rujukan

1. Leukosit 20,7 10uL 4000-10000 /uL

2. Eritrosit 3,29 uL 3,5-5,5 / uL

7



3. Hemoglobin 12,1 gr/dl 11-16 g/dl

4. Hematokrit 38,3 % 37-54%

5. MCV 116,5 femtoliter 82-92 fl

6. MCH 36,8 Pikograms 27-31 pg

7. MCHC 31,6 g/dl 32-36 g/dl

8. Trombosit 213 uL 150.000-300.000/uL

9. Limfosit 37,2 % 20-40%

.

Pemeriksaan Kimia Darah

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

1 Bilirubin Total 7,59 mg/dl 0,20-1,00

2 Bilirubin Direk 3,11 mg/dl 0,05-0,3

3 Bilirubin Indirek 4,48 mg/dl 0,15-0,7

(21 Desember 2015)

Pemeriksaan Kimia Darah

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

1 Bilirubin Total 22,11 mg/dl 0,20-1,00

2 Bilirubin Direk 20,29 mg/dl 0,05-0,3

3 Bilirubin Indirek 1,82 mg/dl 0,15-0,7

4 SGOT 53 U/l 35-140

5 SGPT 24,2 U/l 6-50

Kesan : Leukositosis dan hiperbilirubinemia tipe direk

RINGKASAN ANAMNESIS

6 jam SMRS : Pasien kembung (+), lemas (+), malas minum (+), demam (+), kejang (-)

sesak nafas (-), BAB cair ± 5 kali, BAK (+) normal, bayi tampak menguning.

8



MRS : Pasien ke rumah sakit masuk IGD dengan keluhan diare, demam, dan kuning, bayi

malas minum dan lemas. Kejang (-), sesak nafas (-), muntah (-).

Tidak terdapat riwayat penyakit pada keluarga dan lingkungan.

Pasien hanya minum ASI.

Riwayat ANC baik, persalinan spontan, riwayat PNC baik.

Riwayat vaksinasi sesuai usia

Perkembangan dan kepandaian baik

Keadaan sosial ekonomi cukup & kondisi lingkungan rumah cukup baik.

RINGKASAN PEMERIKSAAN FISIK

KU: sedang, compos mentis

Vital sign :Nadi 140 x/menit, RR 36 x/menit, Suhu : 36,8 ºC

Status gizi baik menurut WHO

Kulit : ikterik (+), sianosis (-)

Kepala : ca (-/-), si (+/+)

Leher : PKGB (-/-)

Pemeriksaan thorax : ronkhi (-/-), weezing (-/-), retraksi dinding dada (-)

Abdomen : distended (-), kembung (-), distended (-)

Extremitas superior et inferior dan status neurologis dalam batas normal

LABORATORIUM

Darah Lengkap : terdapat leukositosis dan hiperbilirubinemia tipe direk

DAFTAR MASALAH AKTIF / INAKTIF

AKTIF

Ikterus

INAKTIF : -

DIAGNOSA KERJA

Kolestasis

RENCANA PENGELOLAAN

9



Rencana Terapi

- Infus D5 – ¼ NS 10 tpm mikro

- Amoxilin 3x25 mg

- Urdahex 2x15mg

- Alinamin-F 3 x 0,25cc

- Aminosteril 3 x 5 cc

Rencana Tindakan

1. Saturasi O2 2 lpm

2. Pemasangan NGT

3. Hangatkan dengan incubator

Rencana Edukasi

1. Menjelaskan kepada orang tua tentang penyakit yang dialami anak

2. Mengingatkan ibu untuk kontrol bersama anak sesuai tanggal yang ditentukan.

3. Berikan ASI dengan maksimal

4. Meminum obat secara teratur

Prognosis

- Quo ad vitam : dubia ad malam - Quo ad functionam : dubia ad malam- Quo ad sanam : dubia ad malam

10



11



12

Tgl S O A P 23Des 2015

24 Des 2015

25 Des 2015

Tangis (+), gerak aktif (+), sianosis (-), ikterik (++), lanugo (+), kembung (-), muntah (-), hipersalivasi (-), R. Moro (+), R. Hisap (+) lemah, R. Genggam (+), BAK (+), BAB (+) hijau

Tangis (+), gerak aktif (+), sianosis (+), ikterik (+), lanugo (+), kembung (-), muntah (-), hipersalivasi (+), R. Moro (+), R. Hisap (+) lemah, R. Genggam (+), BAK (+), BAB (+)

Tangis (+), gerak aktif (+), sianosis (+), ikterik (+), lanugo (+), kembung (-), muntah (-), hipersalivasi (+), R. Moro (+), R. Hisap (+) lemah, R. Genggam (+), BAK (+), BAB (+)

TANDA VITAL :HR : 151 x/menitRR : 35 x/menitSuhu : 36,8ºCK/L : CA (-/-), SI (+/+), PKGB (-/-), nafas cuping hidung (-)Thorak : retraksi dada (-/-), sonor (+/+), SDV (+/+), Rhonkhi (-/-), wheezing (-/-)Cor : ictus cordis tampak, BJ I dan II reguler, bising (-)Abdomen : sejajar dinding dada, kembung (-), peristaltik (N), perkusi timpani (+)Anogenitasl : anus (+), Ekstremitas : akral dingin tangan dan kaki (+/+), sianosis (-), edema (-), ikterik (+)

TANDA VITAL :HR : 145 x/menitRR : 42 x/menitSuhu : 36 ºCK/L : CA (-/-), SI (+/+), PKGB (-/-), nafas cuping hidung (-)Thorak : retraksi dada (-/-), sonor (+/+), SDV (+/+), Rhonkhi (-/-), wheezing (-/-)Cor : ictus cordis tampak, BJ I dan II reguler, bising (-)Abdomen : sejajar dinding dada, kembung (+), peristaltik (N), perkusi timpani (+)Anogenitasl : anus (+)Ekstremitas : akral dingin tangan dan kaki (+/+), sianosis (-), edema (-), icterus (-)

TANDA VITAL :HR : 130 x/menitRR : 50 x/menitSuhu : 36,4ºCK/L : CA (-/-), SI (+/+), PKGB (-/-), nafas cuping hidung (-)Thorak : retraksi dada (-/-), sonor (+/+), SDV (+/+), Rhonkhi (-/-), wheezing (-/-)Cor : ictus cordis tidak tampak, BJ I dan II reguler, bising (-)Abdomen : sejajar dinding dada, kembung (+), peristaltik (N), perkusi timpani (+)Anogenitasl : anus (+)Ekstremitas : akral dingin tangan dan kaki (-/-), sianosis (-), edema (-), ikterik (+)

TANDA VITAL :

Kolestasis

Kolestasis

Kolestasis

- O2 nasal

- Inf d5 ¼ ns

- Inj amox 2x50 mg

- Urdahex 2x15 mg

- O2 nasal

- Inf d5 ¼ ns

- Inj cefo 2x150 mg

- Urdahex 2x15 mg

- Alinamin-F 3x 0,25cc


- O2 nasal

- Inf d5 ¼ ns

- Inj cefo 2x150 mg

- Urdahex 2x15 mg

- Alinamin-F 3x 0,25cc




13

KASUS KOLESTASIS NEONATUS

Documents

Transcript of KASUS KOLESTASIS NEONATUS