ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. T DENGAN HAEMATEMESIS MELENA

EC SIROSIS DIRUANG MARIA 2

RUMAH SAKIT SANTO BORROMEUS

LAPORAN KASUS

Oleh :

Joni Siahaan

(30120110035)

PROGRAM STUDY S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SANTO

BORROMEUS

2012

Asuhan Keperawatan Pada Tn.T Dengan Haematemesis Melena ec Sirosis

diRuangan Maria 2Rumah Sakit Santo Borromeus Bandung

I. Pengkajian

1. Pengumpulan Data1. Data Umum

a. Identitas Klien

Nama : Tn. T

Umur : 51 Tahun 3 Bln

Jenis kelamin : L

Agama : Islam

Pendidikan : Sarjana

Pekerjaan : Pensiunan Telkom

Suku/Bangsa : Sunda

Status Perkawinan : Kawin

Tanggal dirawat : 06-11-2012

Tanggal Pengkajian : 08-11-2012

No.Register :B12-000308

Diagnosa Medik : Haematemesis Melena ec Sirosis

Dr. Yang merawat : dr.X

Alamat : Komp.Bumi Harapan No.XX

b. Identitas Penganggung Jawab

Nama : Ny.D

Umur : 48 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : Perguruan Tinggi

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Hubungan dengan pasien : Istri

Alamat : Komp.Bumi Harapan No.XX

2. Riwayat Kesehatan a. Riwayat kesehatan klien

1) Riwayat Kesehatan Sekaranga) Alasan Masuk Rumah Sakit

pasien mengeluh badan terasa sangat lemas dan perut terasa sangat nyeri.b) Keluhan Utama

Klien mengeluh muntah darah 2 kali berwarna merah segar dan BAB berwarna hitam sejak 2 hari yang lalu.

c) Riwayat penyakit sekarangPasien mengeluh perut terasa sangat nyeri,nyeri dirasakan bertambah bila beraktivitas dan berkurang bila beristirahat,nyeri dirasakan seperti ditusuk,nyeri dirasakan pada daerah abdomen,skala nyeri 4 dari 1-5,dengan nilai 5 adalah nyeri yang teramat sangat dan tidak dapat beraktivitas, nilai 4 adalah sangat nyeri dan tidak dapat beraktivitas.nilai 3 adalah nyeri sedang dan aktivitas terbatas.nilai 2 adalah nyeri ringan dan dapat beraktivitas, dan nilai 1 adalah tidak ada nyeri dan dapat beraktivitas.pasien mengatakan nyeri dirasakan semenjak 2 hari yang lalu.

d) Keluhan yang menyertaiPasien mengatakan tidak nafsu makan dan menderita diare semenjak 3 hari yang lalu.

e) Riwayat tindakan konservatif dan pengobatan yang telah didapatPasien mengatakan tidak ada.

2) Riwayat kesehatan masa lalua) Riwayat alergi : pasien menyangkal ada alergi obat maupun makanan.b) Riwayat penyakit sebelumnya: pasien mengatakan pernah dirawat 1 tahun

yang lalu dengan penyakit yang sama.c) Riwayat operasi : pasien menyangkal adanya tindakan operasi.d) Riwayat transfusi : pasien menyangkal adanya riwayat trasfusi.e) Riwayat pengobatan :pasien mengatakan lupa.

b. Riwayat kesehatan keluarga1) Riwayat penyakit anggota keluarga yang menurun dan atau menular :

Pasien mengatakan ayahnya menderita hepatitis B.

2) Keadaan kesehatan lingkungan rumah :Pasien mengatakan berada pada lingkungan yang padat penduduk.

3) Genogram 3 generasi: -

3. Data biologis a) Penampilan umum

Klien tampak sakit sedang,kesadaran kompos mentis.GCS : 15(E:4,M:6:V:5),pasien terpasang infus pada tangan kiri,aliran lancar 30 tetes/menit.

b) Tanda-tanda vital: Tekanan darah : 120/80 mmhg, diarteri brachialis dan arteri radialis.Nadi : 78 X/menit,diarteri radial,teratur.Suhu : 36,2°C per axillaPernafasan : 24 X/menit,reguler,pernafasan dada.

c) Tinggi badan :162 cmBerat badan :48 kgIMT :18(klien dalam katagori kurus)IMT : berat badan(kg)

Tinggi badan (cm/100)²: 48 kg (162/100)²: 48 2,6: 18:18(18,0-21,0 katagori kurus).

d) Anamnese dan pemeriksaan fisik per sistem

1) Sistem pernafasanAnamnese:Pasien mengatakan sedikit sesak.Inspeksi:Hidung:pernafasan cuping hidung tidak ada,deviasi septum nasi tidak ada,mukosa hidung normal,sekret tidak ada ,polip tidak ada,bentuk dada normal.retraksi dada tampak ada.Pola irama pernafasan : vesikuler.Palpasi:Daerah sinus paranasalis:normal.Vakal/taktil fremitus : simetris.Perkusi:Terdengar:sonor.Batas paru: normal.

Auskultasi:Vesikular:diseluruh lapang dada.suara nafas tambahan : tidak tampak.vokal resonansi : simetris.masalah keperawatan:tidak ditemukan masalah keperawatan.

2) Sistem kardiovaskularAnamnese:Pasien mengatakan tidak ada masalah.Inspeksi:Ictus cordis tidak tampak,edema tidak tampak,clubbing of finger tidak ditemukan,epistasis tidak ada,cyanosis tidak tampak.Palpasi:Capillay refill time 2-3 detik.Perkusi:Terdengar:normal.Batas-batas jantung : kiri atas : ICS 2 linea parasternalis kiri

Kiri Bawah :ICS 5 agak kemedial midklavikula kiri Kanan atas :ICS 2 linea parasternalis kanan Kanan bawah :ICS 3-5 linea parasternalis kanan.

Auskultasi:Bunyi jantung I : lub(normal)HR : 72 X/menitBunyi jantung II : dup(normal)Bunyi jantung tambahan: tidak adamasalah keperawatan:Tidak ditemukan masalah keperawatan.

3) Sistem pencernaan:Anamnese: Pasien mengatakan nyeri pada daerah abdomen, pasien muntah darah 2 kali berwarna merah segar,BAB berwarna hitam,tidak nafsu makan dan diare semenjak 3 hari yang lalu.Inspeksi:Mukosa mulut kering,stomatis tidak tampak,lidah tampak pucat,ginggivitis tidak ada tampak,gusi berdarah tidak ada,tonsil T1,porsi makan tampak hanya habis ¼ dari 1porsi yang di berikan.Gigi:caries tidak ditemukan,gigi normal dan lengkap.Abdomen:bentuk abdomen sedikit membuncit,bayangan/gambaran bendungan pembuluh darah vena tidak ada tampak,spider neavi tidak ditemukan,distensi abdomen pada kanan atas.AuskultasiBising usus: 26 X/menit,halus dan menurun.

Palpasi:Ditemukan nyeri tekan pada daerah hepar.Perkusi:Terdengar tympaniMasalah keperawatan:Nyeri,resti kurang volume cairan dan elektrolit tubuh,gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan.

4) Sistem perkemihanAnamnese:Pasien mengatakan tidak ada masalah.Inspeksi:Distensi pada regio hipogastrika tidak ada ditemukan.Palpasi:Nyeri tekan regio hipogastrika tidak ada ditemukan.perkusi:Regio hipogastrika terdengar sonor ,nyeri ketuk daerah costa vertebral angle kanan dan kiri tidak ada ditemukan.masalah keperawatan:Tidak ditemukan masalah keperawatan.

5) Sistem persarafanAnamnese:Pasien mengatakan tidak ada masalah.Inspeksi:Bentuk muka simetris,mulut simetris,parese tidak tampak,sensibilitas ekstermitas atas dan bawah tidak ada rasa baal.Pergerakan tidak terkoordinir: tidak ada ditemukan.Tingkat kesadaran:kualitatif :compos mentis

Kuantatif : GCS 15 (E=6,M=5,V=4)

Uji saraf cranial:Nervus I (olfaktorius) : dapat menghirup bau-bau tajamNervus II(opticus): dapat membaca pada jarak 30 cmNervus III(okulomotorius): dapat menggerakkan bola mata ke kiri dan ke kananNervus IV(toklearis): dapat menggerakkan bola mata ke atas dan ke bawahNervus VI(abdusen): dapat mengerakkan bola mata ke arah diagonalNervus V(trigeminal): dapat merasakan ransangan fisik wajahNervusVII(fasialis): dapat menggerakkan pupil,bibir dahiNervus VIII(vestibulo koklearis): dapat mendengarkan gesakan tanganNervus IX(glosofaringgeus): dapat merasakan rasa obatNervusX(vagus): dapat reflek telanNervusXI(asesorius): dapat menggerakkan bahuNervusXII(hipoglosus): dapat menggerakkan lidah

Perkusi:Reflex fisiologis:Tendon biceps : +/+Tendon triceps +/+Tendon achilles : +/+Tendon patella : +/+Reflex fisiologis : reflex babinnski :-/-Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan.

6) Sistem muskuloskletalAnamnese :Pasien mengatakan tidak ada masalah.Inspeksi:Ekstremitas atas : simetris & terkordinasiEkstremitas bawah : simetris & terkordinasiAtrofi: tidak adaRange of motion : atas = bebas (kanan & kiri )

bawah = bebas (kanan & kiri )nilai kekuatan otot : 5 5

5 5Palpasi:Tidak ada ditemuka nyeri tekan.Masalah keperawatan:Tidak ditemukan masalah keperawatan.

7) Sistem panca indraAnamnese:Pasien mengatakan tidak ada masalah.Inspeksi:Penglihatan : conjungtiva tampak normal berwarna merah muda,sclera tampak ikterik,palpebra tampak normal tidak ada benjolan,pupil terlihat normal,mengecil saat diberikan reflek cahaya, ,diameter 3mm (sama besar=isokor).Pendengaran:Pinna simetris antara kanan dan kiri,canalis anditorus eksterna terdapat sedikit serumen,reflex cahaya polizer memantulkan membran tympani ,battle sign tidak ditemukan.Pengeluaran cairan/darah dari telinga: tidak ada ,lesi tidak ada.Palpasi:Penglihatan: TIO normal tidak ditemukan masa.Pendengaran:pinne tidak ada nyeri tekan.Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan.

8) Sistem endokrim

Anamnesa:Pasien mengatakan tidak ada masalah.Inspeksi:Bentuk tubuh: gigantisme tidak ditemukan,kreatinisme tidak tampakPembesaran kelenjar tiroid tidak ada ditemukan,Pembesaran pada ujung-ujung ekstremitas bawah atau atas: tidak ada ditemukanLesi tidak ada ditemukan.Palpasi:Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran.Masalah keperawatan:Tidak ditemukan masalah keperawatan.

9) Sistem reproduksiAnamnesa:Pasien mengatakan tidak ada masalah.Inspeksi:Genetalia eksterna : tidak dikaji lebih dalam.Pengeluaran cairan:tidak dikaji.Hypospadia :tidak dikaji,edema : mengatak tidak ada.Massa : tidak dikaji, lesi : tidak dikaji.Palpasi:Tidak dikaji.Masalah keperawatan:Tidak ditemukan masalah keperawatan.

10) Sistem integumenAnamnesa:Pasien mengatakan tidak ada masalah.Inspeksi:Rambut : tebal,warna hitam,distribusi merata.Bentuk kuku: normal (cembung 60°).Kulit : tampak sedikit keriput.Pitekiae & ekimosis : tidak ada ditemukan.Palpasi:Tekstur kulit : sedikit keriput.Kelembapan: kurang.Turgor kulit : tampak jelek.Nyeri tekan : tidak ada ditemukan.Masalah keperawatan:Tidak ditemukan masalah keperawatan.

4. Data psikologis

a) Status emosi : pasien mengatakan terganggu karena penyakitnya.b) Konsep diri:

Gambaran diri : klien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang Kepala keluarga.

Harga diri : klien mengatakan dia merasa tidak minder.Ideal diri : klien mengatakan dia adalah tulang punggung

Keluarga.Identitas diri : klien mengatakan dia adalah seorang kepala keluarga.Peran :klien mengatakan dia adalah kepala keluarga.Gaya komunikasi : klien berkomunikasi menggunakan bahasa indonesia

dan daerah.Pola intraksi :klien dapat berintraksi dengan semua orang.Pola mengatasi masalah : klien mengatakan mengatasi masalah dengan

bantuan dari keluarga.

5. Data sosio-spirituala) Pendidikan : klien mengatakan dulu dia seorang sarjana.

Pekerjaan :klien mengatakan dia pensiunan telkom.b) Hubungan sosial : klien mengatakan dapatberintraksi dengan baik dengan

Orang lain.c) Gaya hidup : klien mengatakan dia adalah seorang yang sederhana.d) Arti kehidupan : klien mengatakan kehidupan adalah anugrah.e) Arti kematian :klien mengatakan kematian adalah akhir dari

kehidupan.f) Arti sehat : klien mengatakan sehat adalah mampu beraktivitas

mandiri.g) Arti sakit :klien mengatakan sakit adalah cobaan dari Allah SWT.h) Hubungan dengan Tuhan : klien mengatakan selalu melaksanakan shalat 5

Waktu.i) Harapan sakit dan sehat : klien mengatakan ingin cepat sembuh dan keluar

Dan keluar dari rumah sakit.j) Kegiatan agama yang di ikuti : tidak dikaji.

6. Persepsi klien terhadap penyakitnya:Klien mengatakan hidup dan mati seorang sudah menjadi takdir dan rahasia Allah SWT

7. Data penunjanga. Laboratorium:

Pemeriksaan hematologiHemoglobin :L7 g/dL (14,0-17,0)

Pemeriksaan kimia klinik

Protein total : L 6,20 g/dL (6,40-8,30 g/dL)

Albumin : L 2,21 g/dL (3,4-5,0 g/dL)SGOT(AST) : H 54 n/L (˂37 n/L)SGPT(ALT) : H 90 n/L (˂45 n/L)Ureum darah : H 340 mg/dL (18-55 mg/dL)Kratinin darah : H 3.5 mg/dL (˂1.2 mg/dL)Natrium(sodium) : H 132 mmol (135-145 mmol)Kalium potasium): H7,3 mmol (3,5-5,5 mmol)

Upper GIEndoscopyHasil :EsophagusDitemukan varises dikolom jam 1,2,3,6:L1,F2,Crs,RwmGaster:Mukosa dengan gambaran mesaik,red point lesion(+)Kesimpulan :Varises esophagus gr.2Moderate portal hypertensive gastropathy 3EVLS

b. Diet:Bubur

c. Acara infuse:Ring-AS 500 cc 30 tts/menit.

d. Mobilisasi :bedrest

e. Terapi : Terapi oral:

- Proponolol 3X10mg- Hcplav 1X100mg- Aldactone 100 2-1-0- Lasik 2-1-0- Lesichol 300 1-0-1- Pujimin 3X2

Terapi suntik:- Somatostatin 3mg drip dalam 100 CC NS- Kalnex amp 3X500- Vit K 3X1amp- Maxicpf 2X1gr- Pantozol 1X40mg

Pengelompokan Data

Data Subjektif Data Objektif

1. pasien mengeluh perut terasa sangat nyeri

2. Klien mengeluh muntah darah 2 kali berwarna merah segar dan BAB berwarna hitam

3. Klien mengatakan tidak dapat beraktivitas

4. Klien mengatakan menderita diare semenjak 3 hari yang lalu

5. Klien mengatakan tidak nafsu makan

1. Klien tampak meringis kesakitan.

2. BAB masih cair dan bewarna hitam.

3. Mukosa bibir tampak kering.4. Ditemukan nyeri tekan pada

daerah hepar.5. porsi makan tampak hanya habis

¼ dari 1porsi yang di berikan.

Diagnosa Keperawatan

Analisa Data

Data Etiologi Masalah keperawatan

IDS :

1. pasien mengeluh perut terasa sangat nyeri

2. Klien mengatakan tidak dapat beraktivitas.

DO :

1. Klien tampak meringis kesakitan

2. Ditemukan nyeri tekan pada daerah hepar

II

↑vena porta↓

Varises esophagus↓

Pecah pembuluh darah intra abdomen

↓Nyeri

Nyeri

DS:

1. Klien mengeluh muntah darah 2 kali berwarna merah segar dan BAB berwarna hitam.

2. Klien mengatakan menderita diare semenjak 3 hari yang lalu

3. Klien mengatakan tidak nafsu makan.

DO:

1. BAB masih cair dan bewarna hitam

2. Mukosa mulut tampak kering

3. porsi makan tampak hanya habis ¼ dari 1porsi yang di berikan

↑vena porta↓

Varises esophagus↓

Pecah pembuluh darah↓

Haematemesis & melena↓

Gangguan keseimbangan cairan

Resiko Tinggi kurang volume cairan.

Diagnosa Keperawatan1. Nyeri berhubungan dengan Pecah pembuluh darah intra abdomen.2. Resiko Tinggi kurang volume cairan berhubungan dengan perdarahan.

C. INTERVENSI

Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa keperawatan

Tujuan Intervensi Rasional

1. Nyeri berhubungan dengan Pecah pembuluh darah intra abdomen yang ditandai :

DS :

- pasien mengeluh perut terasa sangat nyeri

-Klien mengatakan tidak dapat beraktivitas.

DO :

-Klien tampak meringis kesakitan

-Ditemukan nyeri tekan pada daerah hepar

Setelah diberi tindakan perawatan selama 3x 24 jam nyeri diharapkan berkurang sampai hilang,dengan keadaan:

-wajah pasien tidak tampak meringis kesakitan

-pasien mengatakan nyeri berkurang sampai dengan hilang.

- berikan posisi yang nyaman bagi pasien

 

-ajarkan teknik relaksasi(tarik napas dalam)

 

-ajarkan teknik distraksi(baca koran,majalah,dll)

-kolaborasi dengan dokter tentang pemberian analgetik

-kaji nyeri pasien

-dengan posisi yang nyaman(semi fowler)diharapkan nyeri dapat berkurang

-dengan menarik napas dalam diharapkan pasien dapat mengontrol nyerinya

-dengan mengalihkan perhatian diharapkan pasien tidak fokus pada sakitnya

-dengan pemberian analgetik diharapkan nyeri berkurang sampai hilang.

- dengan mengkaji nyeri pasien kita dapat mengetahui intervensi yang perlu diganti atau dilanjutkan.

2 Resiko Tinggi kurang volume cairan berhubungan dengan perdarahan yang ditandai :

DS:

-Klien mengeluh muntah darah 2 kali berwarna merah segar dan BAB berwarna hitam.

-Klien mengatakan menderita diare semenjak 3 hari yang lalu

-Klien mengatakan tidak nafsu makan.

DO:

-BAB masih cair dan bewarna hitam

-Mukosa mulut tampak kering

-porsi makan tampak hanya habis ¼ dari 1porsi yang di berikan

Setelah diberi tindakan perawatan selama 3×24 jam kebutuhan cairan terpenuhi, dengan keadaan :

-turgor kulit normal.

--Membran mukosa lembab.

--Muntah darah dan BAB darah berhenti.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-Ukur dan catat pemasukkan dan pengeluaran.

-monitor vital sign

-kolaborasi : Monitor cairan

parentral

   -monitorlaboratorium ; Hb, Hct

 

 

 

 

-Dokumentasi yang akurat membantu meng-identifikasi kehilangan cairan atau memenuhi kebutuhan cairan dan mempengaruhi tindakan selanjutnya.

Hipotensi, tachikardi, peningkatan respirasi merupakan indikasi kekurangan cairan.

Keluarnya darah yang berlebihan dapat menyebabkan hipovelemia, kolaps sirkulasi.

Penurunan volume cairan petensial untuk terjadinya dehidrasi, kolaps kardiovaskuler tidak seimbangnya cairan dan elektrolit.

Anemia, Hct rendah terjadi akibat kehilangan cairan pada saat muntah darah dan berak darah

 

 

 

 

 

D. Implementasi

Implementasi Keperawatan

Tanggal dan jam No.DK Implementasi Nama & TTD

08-11- 2012

08.00-13.30

1

2

1. memberikan posisi yang nyaman bagi pasien

2. mengajarkan teknik relaksasi(tarik napas dalam)

3. mengajarkan teknik distraksi(baca koran,majalah,dll)

4. berkolaborasi dengan dokter tentang pemberian analgetik

5. kaji nyeri pasien

1. mengukur dan catat pemasukkan dan pengeluaran.

2. memantau vital sign

3. berkolaborasi : Monitor cairan parentral

4. memonitoring hasil laboratorium ; Hb, Hct

09-11-201208.00-13.30 1

2

1. memberikan posisi yang nyaman bagi pasien

2. menganjurkan untuk teknik relaksasi(tarik napas dalam)

3. mengajarkan teknik distraksi(baca koran,majalah,dll)

4. berkolaborasi dengan dokter tentang pemberian analgetik

5. mengkaji perbaikan nyeri pasien

1. mengukur dan catat pemasukkan dan pengeluaran.

2. memantau vital sign

3. berkolaborasi : Monitor cairan parentral

E. EvaluasiCatatan perkembangan

Tanggal dan Jam No.DK Evaluasi Nama & TTD

08-11-2012

13.00

1

2

S : pasien mengatakan nyeri masih mengganggu.

O : pasien masih tampak meringis kesakitan tapi tidak sesering sebelum pemberian terapi

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

S : pasien mengatakan mulai Badan masih terasa lemas

O : turgor kulit mulai membaik,Membran mukosa mulai melembab,Muntah darah sudah tidak ada,dan BAB masih berdarah.

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

09-11-2012

13.00

1

2

S : pasien mengatakan nyeri mulai berkurang.

O : pasien tidak tampak meringis kesakitan lagi

A : masalah mulai teratasi

P : intervensi dilanjutkan

S : pasien mengatakan mulai Badan masih terasa lemas

O : turgor kulit membaik,Membran mukosa tampak lembab ,dan BAB masih berdarah.

A : masalah belum teratasi seluruhnya

P : intervensi dilanjutkan