Bagian Ilmu Bedah Saraf Laporan KasusFakultas Kedokteran UmumUniversitas Mulawarman

NEUROMA SPINALIS

Oleh :

Firza Vidyanugraha

02.34878.00071.09

Pembimbing :

dr. Achmad Zuhro Maruf, Sp.BS

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Pada Bagian Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Umum

Universitas Mulawarman

2011

1

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI...........................................................................................................1

ABSTRAK..............................................................................................................2

PENDAHULUAN..................................................................................................4

LAPORAN KASUS...............................................................................................5

PEMBAHASAN.....................................................................................................8

DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................12

2

ABSTRAK

Vidyanugraha, Firza. 2011. Neuroma Cervical Lumbal. Laporan Kasus,

Lab/SMF Ilmu Bedah. Pembimbing: dr. Achmad Zuhro Maruf, Sp.BS.

Pendahuluan. Neuroma disebut juga neurinoma, schwanoma, ataupun

neurilemmoma. Neuroma merupakan tumor yang melibatkan medulla spinalis

dan kolumna vertebralis. Di Amerika Serikat, insiden tumor medulla spinalis

adalah 0,74 per 100.000 populasi, sedangkan di Indonesia sendiri belum ada data

valid. Neuroma dapat mengenai seluruh segmen spinal mulai dari servikal,

torakal, lumbal dan sakral, namun daerah yang paling sering terkena adalah

segmen thorakal dan daerah yang jarang terkena adalah segmen sakralis.

Kasus. Laki-laki, 28 tahun dengan neuroma cervical lumbal, mendapatkan

penanganan eksisi tumor pada segmen cervical lima dan segmen thorakalis

sebelas sampai dua belas.

Pembahasan. Kasus yang jarang terjadi walau di Indonesia data insiden neuroma

belum terdata dengan baik. Pada kasus ini didapatkan kesesuaian antara gambaran

klinis dengan teori tentang neuroma spinalis.

Kata Kunci : Neuroma spinal, tumor medulla spinalis

3

ABSTRACT

Vidyanugraha, Firza. 2011. Neuroma Cervical Lumbal. Case Report, Neuro

Surgery. Counsellor : dr. Achmad Zuhro Maruf, Sp.BS.

Introduction. Neuroma also referred as neurinoma, schwanoma, and or

neurilemmoma. Neuroma represent tumor entangling spinal cord and of kolumna

vertebralis. In United States, tumor’s incident of spinal cord is 0,74 per 100.000

population, while in Indonesia there is no valid data. Neuroma can regarding or

entire all segment of spinal start from servikal, torakal, and lumbal of sakral, but

most area often entire is segment of thorakal’s area.

Case. Men, 28 year with neuroma spinalis in cervical-thoracal’s segment, getting

handling of tumor’s excition at cervical’s segment and thorax’s segment.

Discussion. Case which seldom happened although in Indonesia incident data of

neuroma data not yet better. At this case got according between clinical’s sign

with theory about spinal’s neuroma.

Keyword : Neuroma spinalis, Spinal Cord’s Tumor

4

PENDAHULUAN

Tumor spinal merupakan tumor yang melibatkan medulla spinalis dan

kolumna vertebralis. Tumor spinal dikelompokkan menjadi : tumor intrameduler,

tumor intradura ekstrameduler dan tumor ekstradura. Di Amerika Serikat, insiden

tumor medulla spinalis adalah 0,74 per 100.000 populasi, sedangkan di Indonesia

sendiri belum ada data valid berkaitan dengan insiden tumor medulla spinalis.

Contoh yang termasuk tumor intrameduler meliputi ependioma, astrositoma,

hemangiomablastoma, ganglioglioma dan limfoma. Sedangkan yang termasuk

tumor ekstrameduler seperti meningioma dan tumor selubung saraf (nerve sheath

tumor). Adapun yang termasuk tumor ekstradural terdiri dari tumor primer spinal

dan tumor metastasis.3,4

Dalam pembahasan klinis di literatur, tumor selubung saraf mencakup

schwanoma dan neurofibroma. Tumor selubung saraf berasal dari sel-sel yang

membungkus axon di sistem saraf perifer. Sehingga kadang schwanoma

diidentikkan dengan neurofibroma. Tumor ini berasal dari sel di sekitar akson

saraf perifer yaitu sel schwann, dan fibroblas. Schwanoma disebut juga

neurinoma, neuroma, ataupun neurilemmoma. Schwanoma merupakan jenis yang

tersering dibandingkan neurofibroma. Neuroma dapat mengenai seluruh segmen

spinal mulai dari servikal, torakal, lumbal dan sakral, namun daerah yang paling

sering terkena adalah torakal dan daerah yang jarang terkena adalah sakral. Tumor

jenis ini dapat terjadi pada serabut saraf spinal dan dengan demikian

menyebabkan kompresi medula spinalis, sehingga dapat menimbulkan keluhan

berupa rasa nyeri diikuti gangguan motorik dan sensorik. Penatalaksanaan pada

kasus neuroma berupa pembedahan untuk mengangkat tumor. Neuroma dapat

mengalami kekambuhan jika sudah tertangani walaupun angka kekambuhannya

lebih kecil dibandingkan neurofibroma.1,2,3

LAPORAN KASUS

5

Pasien laki-laki berumur 28 tahun masuk rumah sakit pada tanggal 28

September 2010 dengan keluhan utama kelemahan pada tungkai kaki kanan.

Keluhan ini dialami pasien sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, diawali

terasa lemah saat digerakkan sampai pada akhirnya pasien tidak dapat

menggerakkan tungkai kaki kanannya. Di samping itu pasien juga mengeluh

nyeri pada daerah punggung dirasakan sejak kurang lebih 3 bulan sebelum masuk

rumah sakit. Nyeri dirasakan hilang timbul dan semakin dirasakan saat pasien

duduk atau bersandar. Nyeri pada awalnya dirasakan 1 tahun yang lalu pada

punggung kemudian 3 bulan sebelum masuk rumah sakit nyeri menjalar sampai

ke ketiak kanan dan kiri serta leher belakang. Kemudian Pasien tidak ada keluhan

pusing, mual ataupun muntah. Nafsu makan pasien masih baik selama timbul

keluhan nyeri. Buang air kecil pasien baik, buang air besar pasien juga baik.

Pasien pernah mengalami keluhan yang sama dan didiagnosa neuroma

pada tahun 2007. Saat itu pasien mengeluhkan nyeri pada daerah punggung dan

kelemahan pada kaki kanan. Pasien kemudian datang berobat ke dokter spesialis

bedah saraf dan kemudian menjalani operasi pada daerah punggung. Pasien

kemudian bisa berjalan 3 bulan setelah operasi.

Pada pemeriksaan fisik saat masuk rumah sakit diperoleh kesadaran

komposmentis, tekanan darah 130/80 mmHg, frekuensi nadi 80 x/menit, frekuensi

nafas 24 x/menit, dan suhu 37,2 oC. Pada pemeriksaan fisik kepala tidak

ditemukan kelainan. Begitu juga dengan pemeriksaan fisik pada dada, abdomen,

serta ekstremitas tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan neurologi pasien

diperoleh GCS 15, dan pemeriksaan nervus kranialis tidak ditemukan kelainan.

Kekuatan motorik anggota gerak sebelah bawah kanan adalah 2, sedangkan

kekuatan motorik anggota gerak lainnya adalah 5. Pada pemeriksaan refleks

fisiologis dalam batas normal, sedangkan pemeriksaan refleks patologis tidak

ditemukan.

Pasien masuk rumah sakit melalui poli bedah saraf dengan diagnosa

masuk neuroma cervical lumbal. Saat di poli, pasien membawa hasil MRI

(Magnetic Resonance Imaging) yang telah dilakukan oleh pasien di kota Surabaya

pada tanggal 20 September 2011. Dari hasil MRI tersebut disebutkan tampak

multipel massa intradural ekstramedular pada : level C5, di canalis spinalis sisi

6

kiri, ukuran 7,8 x 10,8 mm ; level Th 1-2, di canalis spinalis sisi kiri, ukuran 13,1

x 33,3 mm. Tampak sedikit ekstensi massa ke foramina neuralis kiri; level Th 3,

di canalis spinalis sisi kanan, ukuran : 5x5 mm; level Th 11-12, di canalis spinalis

sisi kanan, ukuran : 18,9 x 30,5 mm, tampak ekstensi massa ke foramina neuralis

kanan; level L1-L3 multiple massa kecil, diameter < 5 mm. Secara keseluruhan

disimpulkan massa yang menyebabkan kompresi medulla spinalis, tampak

terutama di level Th 1-2 dan level Th 11-12. Dari dokter spesialis bedah saraf

pasien direncanakan menjalani eksisi tumor pada daerah punggung.

7

Selama perawatan, keluhan nyeri pada daerah punggung, kaki kanan

yang susah digerakkan serta rasa kesemutan pada kedua tungkai kaki kanan dan

kiri masih dirasakan oleh pasien. Pasien mendapat terapi asam mefenamat 500 mg

tiga kali sehari. Disamping itu pasien juga mendapat terapi methycobalt dengan

pemberian dua kali sehari. Pada hari kedua perawatan, dokter spesialis bedah saraf

memberikan instruksi untuk persiapan rencana operasi termasuk persetujuan

operasi secara tertulis dari pihak pasien, persiapan darah, pemeriksaan darah dan

foto thoraks, serta konsul dokter spesialis anastesi.

Pada hari ke-3 perawatan di rumah sakit dilakukan pemeriksaan darah

pada pasien dan diperoleh hasilnya dari laboratorium: leukosit 10.900/mm3,

hemoglobin 15,1 gr%, hematokrit 44,3 %, trombosit 328.000/mm3, GDS 113

mg/dl, SGOT= 17, SGPT = 16, Bilirubin total : 0,8 mg/dl, Bilirubin Direct : 0,2

mg/dl, Bilirubin Indirect : 0,6 mg/dl, Cholesterol = 160 mg/dl, Asam urat = 6,5

mg/dl, Ureum = 26,6 mg/dl, HDL = 47 mg/dl, Creatinin = 0,9 mg/dl, Trigliserida

8

= 79 mg/dl, LDL = 97 mg/dl, Na = 137 mmol/L, K = 4,7 mmol/L, Cl = 100

mmol/L.

Pada hari kesebelas perawatan, pasien mulai merasakan kelemahan pada

tungkai kaki kiri. Saat diperiksa kekuatan motorik tungkai kaki kiri adalah 3,

sedangkan kekuatan motorik tungkai kaki kanan menjadi 0, dalam artian tidak

bisa bergerak dan tidak ada kontraksi otot pada tungkai kaki kanan.

Pada tanggal 13 Oktober 2011, pasien masuk kamar operasi untuk

menjalani operasi eksisi tumor pada segmen thoraks 11-12. Spesimen tumor yang

diangkat dikirim ke laboratorium patologi anatomi untuk dilakukan pemeriksaan

mikroskopisnya. Lima hari kemudian hasil pemeriksaan patologi anatomi

menyimpulkan bahwa tidak ditemukan adanya keganasan pada spesimen tumor

pasien dan tumornya merupakan cellular schwannoma. Terapi obat yang

diberikan pada pasien setelah operasi meliputi cortidex 3x1, methylcobalt 3x1,

rantin 2x1, cefriaxone 2x1. Pemeriksaan laboratorium pada hari kedua setelah

operasi menunjukkan leukosit : 13.900/mm, hemoglobin :15,8 gr%, hematokrit

: 41,2 %, trombosit : 387.000/mm3, albumin : 3,2 g/dl. Pasien direncanakan akan

menjalani operasi laminektomi pada tanggal 20 Oktober 2011.

Pada tanggal 20 Oktober 2011 pasien menjalani operasi laminektomi

oleh dokter spesialis bedah saraf pada segmen cervical 6, cervical 7 dan thorakal

1. Setelah menjalani operasi kedua ini, pasien kembali masuk ke ruang perawatan

dan diberi terapi cortidex 3x1, methylcobalt 3x1, rantin 2x1, cefriaxone 2x1 dan

antrain 3x1 ampul.

PEMBAHASAN

Keluhan pada pasien ini adalah kelemahan pada tungkai kaki kanan.

Keluhan ini dialami pasien sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Kelemahan

pada tungkai kaki kanan pasien ini bersifat progresif, diawali terasa lemah saat

digerakkan sampai pada akhirnya pasien tidak dapat menggerakkan tungkai kaki

kanannya. Pada hari ke sebelas perawatan di rumah sakit, pasien mulai merasakan

kelemahan pada tungkai kaki kiri. Di samping itu pasien juga mengeluh nyeri

pada daerah punggung dirasakan sejak kurang lebih 3 bulan sebelum masuk

rumah sakit. Berdasarkan literatur, pasien yang menderita neuroma medulla

9

spinalis biasanya mengeluhkan nyeri di daerah pungung terutama di sekitar daerah

kolumna spinalis dimana tumor berada, disamping mengalami kelemahan,

kesemutan atau gangguan koordinasi. Gejala-gejala tersebut timbul diakibatkan

adanya penekanan pada akar saraf.1,3

Tumor selubung saraf merupakan jenis tumor medula spinalis, dan

neuroma adalah salah satunya tumor selubung saraf yang tumbuh pada permukaan

persarafan. Tumor medula spinalis sendiri dapat dibagi menjadi tiga kelompok

berdasarkan letak anatomi dari massa tumor. Pertama, kelompok ini dibagi dari

hubungannya dengan selaput meningen spinal, diklasifikasikan menjadi tumor

intradural dan tumor ekstradural. Selanjutnya, tumor intradural sendiri dapat

dibagi menjadi dua kelompok yaitu tumor yang tumbuh pada substansi dari

medula spinalis itu sendiri, serta tumor yang tumbuh pada ruang subarachnoid

(extramedullary). Dalam kaitannya dengan tumor spinal, tumor selubung saraf

merupakan jenis tumor medula spinalis yang paling sering dijumpai (dalam kasus

tumor medula spinalis). Neuroma merupakan tumor intradural ekstramedular yang

tersering disamping meningioma. Tumor selubung saraf berasal dari sel-sel yang

membungkus axon di sistem saraf perifer, yaitu sel schwan, fibroblast, dan

fibroblast perineural. Oleh karena itu, neuroma disebut juga neurinoma,

neurilemmoma atau bisa disebut schwannoma, kadang juga diidentikkan dengan

neurofibroma yang berasal dari sel fibroblast. Tumor jenis ini terjadi pada serabut

saraf spinal dan dengan demikian menyebabkan kompresi medula spinalis dan

menimbulkan gejala karena menekan saraf-saraf. Seperti yang telah disebutkan di

atas, penekanan pada akar saraf menimbulkan keluhan nyeri, mati rasa, kesemutan

dan kelemahan. Nyeri yang dirasakan biasanya timbul di daerah punggung

tepatnya di daerah kolumna spinalis tergantung letak neuroma berada. Jika berada

pada segmen cervicalis, keluhan nyeri dirasakan pada daerah leher. Seperti

diketahui kolumna vertebralis merupakan sebuah struktur yang dibentuk oleh

sejumlah tulang vertebra. Vertebra dikelompokkan dan dinamai sesuai dengan

daerah yang ditempatinya. Terdapat 7 vertebra servikalis, 12 vertebra torakalis, 5

vertebra lumbalis, 5 vertebra sakralis dan 4-5 vertebra koksigeus. Pada kasus

neuroma, segmen yang sering terkena adalah segmen torakal (50%), servikal

(25%), dan lumbosakral (20%). 1,3,4,5

10

Pada pasien ini telah dilakukan pemeriksaan MRI 9 hari sebelum masuk

rumah sakit. Hasil MRI memberi kesimpulan terdapat multipel massa intradural

ekstramedular yaitu pada level cervical 5, level thorakal 1-2, level thorakal 3,

level thorakal 11-12, level lumbalis 1-lumbalis 3 dan secara keseluruhan

disimpulkan massa yang menyebabkan kompresi medulla spinalis adalah massa

yang tampak pada level thorakal 1-2 dan level thorakal 11-12. Pada kasus

neuroma, segmen yang sering terkena adalah segmen torakal (50%), servikal

(25%), dan lumbosakral (20%). Berdasarkan teori, untuk menunjang diagnosis

tumor pada medulla spinalis adalah dilakukan CT-Scan, MRI dan pemeriksaan

patologi anatomi. Diagnostik yang terbaik pada tumor medula spinalis adalah

dengan pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging (MRI). MRI merupakan

pemeriksaan penunjang dengan tingkat akurasi 88% pada kasus tumor medulla

spinalis. MRI merupakan pemeriksaan yang lebih baik untuk deteksi kelainan

jaringan lunak seperti degenerasi diskus, kompresi medula spinalis, kompresi

radiks, dan tumor. Pemeriksaan patologi anatomi juga mendukung diagnosis

mengingat spesimen tumor dapat berasal dari bermacam jenis sel dan bahkan

dapat ditentukan prognosis dari hasil patologi anatomi. Hasil pemeriksaan

patologi anatomi pada pasien kasus ini menyimpulkan bahwa tidak ditemukan

adanya keganasan pada spesimen tumor pasien dan tumornya merupakan jenis

cellular schwannoma. 3

Penatalaksanaan pada kasus neuroma adalah dengan pembedahan yang

bertujuan untuk mengangkat tumor. Telah disebutkan bahwa hasil pemeriksaan

MRI pada pasien kasus ini menyimpulkan massa yang menyebabkan kompresi

medulla spinalis tampak pada segmen thorakal 1-2 dan segmen thorakal 11-12.

Pada pasien ini dilakukan dua kali operasi. Operasi pertama dilakukan

pengangkatan tumor pada segmen thorakal 11-12 dan spesimen tumor yang

diangkat dikirim ke laboratorium patologi anatomi untuk dilakukan pemeriksaan.

Kemudian operasi kedua dilakukan pengangkatan tumor pada segmen cervical 6,

cervical 7 dan thorakal 1. Tujuh hari setelah operasi kedua, kelemahan kaki yang

dialami oleh pasien berangsur pulih. Terakhir saat hari kepulangan pasien pada

pemeriksaan motorik pada tungkai kaki kiri 4, sedangkan tungkai kaki kanan 4.

Keluhan nyeri pada daerah punggung berangsur berkurang. Pasien dipulangkan

11

dengan surat kontrol ke poli bedah saraf untuk mengevaluasi kemajuan pasien

post-operasi Pada umumnya, pemulihan terjadi jika kompresi tumor terhadap

medula spinalis dibebaskan walau tumor kadang tidak terambil seluruhnya.

Pemulihan pada pasien dapat berupa berkurangnya rasa nyeri, kembali gerak

motorik pada ekstremitas dan koordinasi. Oleh karena itu hasil operasi pada kasus

neuroma medulla spinalis adalah baik.1,3

12

DAFTAR PUSTAKA

1. Duus, Peter. Tumor Spinalis. Dalam buku Diagnosis Topik Neurologi.

Editor dr. Wita J. Suwono edisi 2. Jakarta: EGC. 1996

2. Kumar, R., Abbas, A., DeLancey, A., and Malone, E. Robbins and Cotran

Pathologic Basis of Disease 8th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier. 2004.

3. Satyanegara. Ilmu Bedah Saraf. Edisi 4. Jakarta: Gramedia Pustaka

Utama. 2002

4. Saanin, Syaiful. Tumor intradural Ekstrameduller Spinal. (Online) 2010.

(diakses dari http://www.angelfire.com).

5. Saanin, Syaiful. Neuroma Akustika. (Online) 2010.(diakses dari

http://www.angelfire.com)

13