BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS YARSI

I. IDENTITASNama : Nama

ayah:

Tempat dan tanggal lahir/Umur

: Umur :

Jenis kelamin : Pendidikan : Alamat : Pekerjaan

Nama ibu: :

Masuk RS : Umur : No. CM : Pendidikan : Tgl. diperiksa : Pekerjaan :

II. ANAMNESIS(anamnesis/autoanamnesis terhadap: pasien )

1. Keluhan Utama: Demam sejak 8 hari yang lalu

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Seorang pa s i en da t ang dengan ke luhan u t ama panas t i ngg i s e j ak 8 ha r i s ebe lum masuk rumah sakit. Panas timbul mendadak tinggi hingga 39º C, bersifat naik turun dan panas mulai meninggi ketika sore menjelang malam hari panas tidak  d i s e r t a i k e j a n g . S a a t p a n a s p a s i e n s e m p a t m e n g g i g i l , m e n g i g a u d a n t i d a k   mengalami penurunan kesadaran. Pasien sudah sempat dibawa ke dokter dan diberi obat puyer penurun panas namun belum ada perbaikan dan panas kembali meninggi. Pasien tidak mengeluh nyeri sendi, tidak ada mimisan ataupun gusi berdarah dan tidak timbul bintik merah pada kulit. Pasien juga kadang-kadang batuk berdahak sejak sakit tetapi tidak ada darah namun disertai sedikit sesak napas. Ha r i pe r t ama panas , pa s i en menge luh mua l , nye r i pada u lu ha t i dan ada mun tah 1 ka l i , c a i r , ada s i s a makanan , ada l end i r , t i dak ada da r ah , k i r a -k i r a sebanyak ½ gelas aqua (±100 cc). Pasien juga mengeluh belum BAB ± 3 hari , BAK normal.

3. Riwayat Penyakit Dahulu: Ada riwayat alergi terhadap debu, dingin. Biasanya berupa bersin-bersindan

sesak pada dada. Dan pada umur < 1 tahun alergi terhadap susu sapi. Ada riwayat asma

1

Ada riwayat penyakit flek paru dan sudah dilakukan pengobatan selama 6 bulan

Tidak ada riwayat kejang

4. Riwayat Penyakit Keluarga:Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit serupa seperti pasien

5. Silsilah/Ikhtisar keturunan:

6. Riwayat Pribadi:¨ Riwayat kehamilan:

P a s i e n d i k a n d u n g c u k u p b u l a n d a n s e s u a i m a s a k e h a m i l a n . I b u p a s i e n memeriksakan kehamilannya secara teratur selama hamil. Ibu pasien tidak  memi l i k i ke luhan yang be ra r t i .

¨ Riwayat persalinan:Pas i en d i l ah i rkan d i k l i n ik d i Ban tu o l ehdok t e r . Lah i r spon t an , l angsung menang i s , pe rge rakan ak t i f dan t i dak ada cacat fisik maupun trauma lahir. Berat badan lahir 3600 gr, panjang badanlahir 51 cm.

¨ Riwayat pasca lahir

7. Riwayat Makanan: (sejak lahir s/d sekarang, kualitas dan kuantitas)

0 - 3 b u l a n : A S I , > 3 x s e h a r i , p a s i e n m i n u m A S I s a m p a i t e r t i d u r d a n  bergantian pada kedua payudara.

3 - 1 2 b u l a n : A S I d i g a n t i o l e h s u s u s o y a 3 k a l i s e h a r i .

2

12 - 24 bu l a n : Susu s ap i ka l eng . Ma kan an l unak , bubu r na s i , ha t i ayam, sayuran, telur, 3 piring sehari. Sekali - kali pasien diberikan buah – buahan seperti pepaya dan pisang sekali sehari.

24 - s ek a ran g : Ma kan b i a sa na s i pada t dengan l auk i kan /d ag ing da nsayuran, 3 kali sehari, teratur, buah-buahan sekali sehari. Susu kaleng atau kemasan.

8. Perkembangan: (sejak lahir sampai sekarang)

Usia Motorik kasar Motorik Halus Bicara Sosial

9. Imunisasi:(tempat imunisasi, berapa kali, pada usia berapa)

3

BCG : 1 x DPT : 3 x Polio : 4 x Campak : 1 x Hepatitis B : 3 x Ulangan / booster : - Imunisasi lain : -

10. Sosial Ekonomi dan Lingkungan¨ Sosial Ekonomi:

(penghasilan keluarga dan jumlah anggota keluarga yang dihidupi)

¨ Lingkungan:

III. PEMERIKSAAN FISIS:

A. Pemeriksaan Umum:

1. Kesan Umum : Tampak sakit sedang2. Kesadaran : Compos mentis3. Tanda Utama :

Frekuensi nadi : 124 x/menit, teraturFrekuensi napas : 24 x/menit, tipeSuhu : 390 CelsiusTekanan darah : 120 / 80 mmHg

4. Status Gizi:

Klinis: edema (-), tampak kurus (-)Antropometris:

Berat Badan (BB) : 44 kg Tinggi/Panjang Badan(TB/PB) : 110 cmLingkar kepala : 54 cmLingkar lengan atas : 29 cm BB/U : 44/12 x 100% =TB/U : 110/12 x 100% =BB/TB : 44/110 x 100% =

4

BMI :(Gunakan kurva CDC/NCHS dan standard WHO-NCHS)

Simpulan status gizi: Gizi baik

B. Pemeriksaan Khusus1. Kulit : Hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut

2. Kepala: Normal

3. Mata : Palpebra superior tidak edema, mata tidak cekung, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil bulat isokor, diameter 3mm, refleks cahaya +.

4. Leher : Trakea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba,kelenjar submandibula, supra-infra claviculadan cervical tidak teraba

5. Telinga : Bentuk normal, liang telinga lapang, tidak ada sekret

6. Hidung : Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, secret (+) , tidak ada pernapasan cuping hidung

7. Tenggorok: Faring hiperemis, tonsil T1 tenang

8. Mulut : Bentuk normal, bibir tidak kering, tidak adasianosis, tidak keluar darah dari mulut,ditemukan adanya stomatitis, lidah kotor dibagian tengah, tepi lidah hiperemis, tidak ada tremor lidah

9. Dada :a. Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak tampakPalpasi : iktus kordis teraba di sela iga V midclavikula kiriPerkusi : Batas kanan atas :

Batas kanan bawah : Batas kiri atas :

Batas kiri bawah : Auskultasi:

b. Paru Kanan Kiri

Depan:Inspeksi

5

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Kanan KiriBelakang:Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

10. Abdomen

11. Ekstremitas: Tungkai Lengan

kanan kiri kanan kiriGerakan : Trofi : Tonus : Kekuatan : Klonus : Refleks Fisiologis: Refleks Patologis:

Sensibilitas : Tanda Rangsang Meningeal:

12. Anogenital

Perkembangan pubertas:Wanita : Aksila: Payudara:

Rambut pubis:

Pria : Aksila:

6

Testis: Rambut pubis:

IV. DATA LABORATORIUM

V. RINGKASAN DATA DASAR

A . ANAMNESIS

B. PEMERIKSAAN FISIS

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

VI. DIAGNOSIS KERJA

7

VII. DIAGNOSIS BANDING

VIII. RENCANA PENGELOLAAN

A. Rencana Pemeriksaan

B. Rencana Pengobatan dan diit1. Medikamentosa

2. Diit (Kebutuhan cairan, kalori, jenis makanan)

C. Rencana Pemantauan

D. Rencana Edukasi

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam :

8

Quo ad functionam:

Nama dan tanda tangan co ass

9