Kasus Dan Pengisian Format Baru

8/18/2019 Kasus Dan Pengisian Format Baru

http://slidepdf.com/reader/full/kasus-dan-pengisian-format-baru 1/10

1

KASUS DAN PENGISIAN FORMAT

1. Alasan Riwayat Kasus Pasien Masuk RS

Kecelakaa terjadi di Teuku Umar, pada hari Sabtu tanggal 12 Maret 2016

Pukul 22.00Pak Amir mengalami kecelakaan lalu linta,dengan ri!a"at akit dahulu hiperteni.

Pak Amir mengalami #pen $raktur pada 1%& pr#kimal ektremita ata dektra ,bleeding 1%&

pr#kimal ektremita ata dektra

Mengalami "#k,dan penurunan keadaran.

Mengalami umbatan darah pada jalan na$a.

2. Data Pasien

'ama ( Pak Amir '# )ekam medik (2

*eni Kelamin ( Pria % +anita Tanggal

lahir ( ..21.....%.0......%1--0........

.

Umur( ............26..........Tahun

.Pri!ary Sur"ey

+aktu kedatangan (

22.00 !ib

Tranp#rtai (

Taki

K#ndii datang (

Tidak adar

Tindakan Pre #pital (

/P) 2 In#us i$ai ebat Urin Kateter ain 3 lain (

TRIAGE

Keadaran

Allert %er&al

Pain Unrep#n

Kateg#ri Triage (

P1 P2 P&

Mera'Kuning ijau itam

Klai$ikai Kau

Trau!a '#n Trauma

45 Medi ( S"#k

Kelu'an Uta!a

Tanda dan gejala

'"eri

Karakteritik Adan"a krepitai



2

net%a!al kejadian Kecelakaan

#kai ( 1%& pr#kimal ektremita ata

4urai menit

akt#r "g meringankan

Tindakan "ang telah dilakukan ebelum

ke )S

Penghentian bleeding dengan penekanankain

akt#r Pencetu 7

)i!a"at Pen"akit 4ahulu ( iperteni

)i!a"at Allergi ( 7

Tanda 8ital ( Teni (1&0

mmg

) ( 90

5% menit

)) ( 20

5%menit

Suhu ( .....&:..

..../.

#kai (.........

..

AIR(A)

Paten O&struksi

TindakanUapan

REAT*ING

Pergerakan dada ( si!etris aimetri,;rama pernapaan + Re,uler ;reguler

Suara napa tambahan (SP2 ......

-IR-UATION

;rama jantung + re,uler ireguler

Akral ( KM dingin baah Pu/at

Membran muk#a Sian#i *aundice

N0r!al

/)T ( 2 Dtk < 24tk

Turg#r kulit ( aik edang jelek

=dema ( 7

Perdarahan ( 1%& pr#kimal ektremita ata

DISAIIT)

raktur ( Tidak ada a$a

#kaiParalii ( ti$ak a$a ada

#kai ( ....................

.ektremita.ata.........................................

>/S ( =.....&........ ?..&........... M...1.......

t#tal ......:.....



3

/. Se/0n$ary Sur"ey

4iagram Tubuh ( PEMERIKSAAN *EAD TO TOE

Kepala leher, th#rak, abd#men, >enit#urinaria

T/S Kepala /lear T/S Th#rak /lear T/S Abd#men /lear

T/S >eit#urinaria /lear

T/S =ktremita Ata terdapat bleeding 1%& pr#kimal

4. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

enis Pe!eriksaan

4arah engkap Kimia Klinik >ula darah Acak

l##d >a Analia Kultur Urin =K>

U' Kreatinin #t# Th#rak

ain 3 lain ..................................................................

*asil +

'#rmal

Tindak lanjut ( K)S MRS PP 4A P=)AS; P;'4A A;' A;'

=. Pe!&erian Tera3i

Pukul Me$ikasi4O&at yan, $i&erikan D0sis 4 rute 3e!&erian

10.00 !ita Paracetam#l

;n$u )

&5 ehari

9 jam



4

DIAGNOSA KEPERA(ATAN

'ama ( Amir )uang ( /empaka

Umur ( 26 *eni Kelamin ( aki7 laki

NO DIAGNOSA KEPERA(ATAN

1 4@. 1

'"eri berhubungan dengan pame #t#t, penggeeran $ragmen tulang.



5

2

&

4@. 2

>angguan m#bilita $iik berhubungan dengan cedera jaringan ekitar $raktur, keruakan

rangka neur#mukuler.

4@.&

>angguan p#la tidur berhubungan dengan n"eri.

REN-ANA KEPERA(ATAN


Umur ( 26 *eni Kelamin ( aki7 aki

NO DIAGNOSA KEP. TUUAN INTER%ENSI RASIONA

1 4@. 1

'"eri b%d pame #t#t,

pergeeran $ragmen tulang

'"eri dapat berkurang

atau hilang dengan

kriteria hail(

7 '"eri

hilang%berkurang

7 Klien tampak

tenang

1. akukan

pendekatan pada

klien dan keluarga.

2. Kaji tingkat

intenita dan

$rekueni n"eri.

&. *elakan padaklien pen"ebab dari

n"eri.

. ber8ai TT?



6

2.

&.

>angguan m#bilita $iik b%d

cedera jaringan ekitar

$raktur.

4@.&

>angguan p#la tidur b%d n"eri

Klien mampu

menunjukkan tingkat

m#bilita #ptimal

dengan kriteria (

7 Penampilan "ang

eimbang.

7 Melakukan

pergerakan dan

perpindahan.

Klien dapat itirahat

dengan kriteria (

7tidur%itirahat diantara

gangguan

7melap#rkan

. Melakukan

k#lab#rai dengan

tim medi dalam

pemberian analgeic.

1. Kaji kebutuhan

akan pela"anan

keehatan dan

kebutuhan akan

peralatan.

2. Tentukan

tingkat m#ti8ai

paien dalam

melakukan akti8ita.

&. Ajarkan dan

dukung paien dalam

latihan )M akti$

dan pai$.

. K#lab#rai

dengan tim terapi

$iik atau #kupai.

1. Untuk

mengetahui ejauh

mana kebutuhan

tidur klien ehingga

dapat dijadikan

acuan untuk



7

peningkatan raa ehat

dan meraa dapat

itirahat

inter8eni

elanjutn"a

2. 4apat

mempengaruhi tahap

tidur )=M

&. 4apat

memperlambat

paien untuk tidur

. bat dapat

meningkatkan

itirahat%tidur

TINDAKAN KEPERA(ATAN

'ama ( Pak Amir )uang ( /empaka

Umur ( 26 *eni Kelamin ( aki7laki

NO DIAGNOSA KEP. TG4AM TINDAKAN PARAF

1 4@. 1

'"eri b%d pergeeran $ragmen

tulang

*umat

1&%0&%2016

21.20

21.2:

22.00

1. Mengkaji tingkat n"eri

% Skala 9 BberatC

2. Menjelakan pada klien

pen"ebab dari n"eri % klien

mengerti

&. Meng#ber8ai TT?

% T4 D 1&0 % 100 mmg

' D 90 5%m

S D &6 /

' D 20 5%m

. Pemberian analgetik

% Ket#r#lac 1 amp % 9 jam

)anitidin 1 amp % 9 jam



8

2 4@. 2


cedera jaringan ekitar $raktur

4@.& >angguan P#la tidur b%d

'"eri

22.1

22.20

22.&0

2&.

01.

02.00

02.&0

1. Mengkaji kebutuhan akan

pela"anan keehatan dan

kebutuhan akan peralatan

% berhail

2. Menentukan tingkat

m#ti8ai paien dalam

melakukan akti$ita

% klien mampu melakukann"a

&. Mengajarkan paiendalam

latihan )M akti$ dan paii$

% klien mampu mengikutin"a

. Pemberian terapi $iik dan

#kupai %.

1. Mengkaji tingkat

kelemahan dan kebutuhan untuk

tidur % kebutuhan tidur klien

berkurang .

2. Membatai jumEah dan

panjang !aktu tidur jika

berlebihan. % klien tidur

dengan n"en"ak.

&. Membatai minum "ang

mengandung ca$ein. % klien

dapat tidur tanpa adan"a



9

0.00

gangguan.

. Penatalakanaan pemberian

analgetik %. Ati8an 15%#ral

-ATATAN PERKEMANGAN


Umur ( 26 *eni Kelamin ( Aki7 aki

NO DIAGNOSA KEP. TG4AM E%AUASI PARAF

1 4@. 1

'"eri b%d pergeeran $ragmen

tulang

1%0&%201609.00

S (Klien tampak maih n"eri pada daerah tibia

( =kprei !ajah tampak

meringi

A( Maalah belum teratai

P( tunjukkan inter8eni 1,2,& dan



10

2

&.

4@. 2


cedera jaringan ekitar $raktur

4@.&

>angguan P#la tidur b%d

'"eri

10.00

1&.00

S( Klien mengatakan

pemenuhan kebutuhan ehari7

hari

maih dibantu.

( Pemenuhan kebutuhan klien

ebagian dibantu.

A( Maalah belum teratai

P( anjutkan inter8eni 1,2,&

dan .

S( Klien mengatakan tidak ulit

tidur lagi

( Klien tampak egar

A( Maalah teratai

P( Pertahankan inter8eni

Kasus Dan Pengisian Format Baru

Documents

Transcript of Kasus Dan Pengisian Format Baru