Tutorial Klinik

ILMU PENYAKIT MATA

BLEFARITIS DAN KERATOKONJUNGTIVITIS

Disusun Oleh :

Medika Putri P.S. G99131051

Pembimbing

dr. Retno Widiati, Sp.M

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2014

BAB II

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama : Tn. MZ

Umur : 21 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Boyolali

Tanggal periksa : 6 Desember 2014

No. RM : 01-28-19-11

Cara Pembayaran : BPJS

II. ANAMNESIS

A. Keluhan utama : Mata kanan merah.

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluh mata kanan merah sejak 3 hari yang lalu yang didahului

munculnya bengkak pada kelopak mata kanan sehingga sulit membuka mata

dan mengeluarkan cairan. Kulit di sekitar mata memerah dan timbul plenting

plenting yang nyeri. Awalnya pasien mengendarai motor di malam hari tanpa

helm atau kacamata pelindung. Kemudian tiba tiba di jalan mata kanan seperti

digigit serangga, sehingga sulit untuk dibuka. Lama kelamaan mata

membengkak, merah, dan berair. Selain itu pasien mengeluh pengelihatannya

kabur dan silau terutama pada mata kanan. Mata kanan pasien terasa gatal,

nyeri dan cekot-cekot. Pasien juga mengeluh pusing dan demam. Keluhan

pandangan dobel disangkal.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit serupa : disangkal

Riwayat kencing manis : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat trauma : disangkal

Riwayat mata merah : disangkal

Riwayat operasi mata : disangkal

Riwayat bengkak di mata : (+)

Riwayat infeksi / iritasi mata : disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

R. Hipertensi : disangkal

R. Kencing manis : disangkal

Riwayat benjolan di mata : disangkal

Riwayat infeksi / iritasi mata : disangkal

E. Kesimpulan

Anamnesis

OD OS

Proses Inflamasi -

Lokalisasi Konjungtiva -

Sebab Insect bite -

Perjalanan Akut -

Komplikasi - -

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Kesan umum

Keadaan umum baik E4V5M6, gizi kesan cukup

T = 120/90 mmHg N = 82x/menit RR = 18x/menit S= 36,50C

B. Pemeriksaan subyektif OD OS

Visus sentralis jauh 2/60 6/15

Pinhole tidak dilakukan tidak dilakukan

Refraksi tidak dilakukan tidak dilakukan

Visus Perifer

Konfrontasi test tidak dilakukan tidak dilakukan

C. Pemeriksaan Obyektif

1. Sekitar mata

Tanda radang ada ada

Luka ada tidak ada

Parut tidak ada tidak ada

Kelainan warna ada ada

Kelainan bentuk ada tidak ada

2. Supercilium

Warna hitam hitam

Tumbuhnya normal normal

Kulit sawo matang sawo matang

Geraknya dalam batas normal dalam batas normal

3. Pasangan Bola Mata dalam Orbita

Heteroforia tidak ada tidak ada

Strabismus tidak ada tidak ada

Pseudostrabismus tidak ada tidak ada

Exophtalmus tidak ada tidak ada

Enophtalmus tidak ada tidak ada

Anopthalmus tidak ada tidak ada

4. Ukuran bola mata

Mikrophtalmus tidak ada tidak ada

Makrophtalmus tidak ada tidak ada

Ptisis bulbi tidak ada tidak ada

Atrofi bulbi tidak ada tidak ada

Buftalmus tidak ada tidak ada

Megalokornea tidak ada tidak ada

5. Gerakan Bola Mata

Temporal superior dalam batas normal dalam batas normal

Temporal inferior dalam batas normal dalam batas normal

Temporal dalam batas normal dalam batas normal

Nasal dalam batas normal dalam batas normal

Nasal superior dalam batas normal dalam batas normal

Nasal inferior dalam batas normal dalam batas normal

6. Kelopak Mata

Gerakannya dalam batas normal dalam batas normal

Lebar rima 10 mm 10 mm

Blefarokalasis tidak ada tidak ada

Tepi kelopak mata

Oedem ada tidak ada

Margo intermarginalis ada tidak ada

Hiperemis ada tidak ada

Entropion tidak ada tidak ada

Ekstropion tidak ada tidak ada

7. Sekitar saccus lakrimalis

Oedem ada tidak ada

Hiperemis ada tidak ada

8. Sekitar Glandula lakrimalis

Odem ada tidak ada

Hiperemis ada tidak ada

9. Tekanan Intra Okuler

Palpasi kesan normal kesan normal

Tonometer Schiotz tidak dilakukan tidak dilakukan

10. Konjungtiva

Konjungtiva palpebra

Oedem ada tidak ada

Hiperemis ada tidak ada

Sikatrik tidak ada tidak ada

Konjungtiva Fornix

Oedem ada tidak ada

Hiperemis ada tidak ada

Sikatrik tidak ada tidak ada

Konjungtiva Bulbi

Pterigium tidak ada tidak ada

Oedem ada tidak ada

Hiperemis ada tidak ada

Sikatrik tidak ada tidak ada

Injeksi konjungtiva ada tidak ada

Caruncula dan Plika Semilunaris

Oedem ada tidak ada

Hiperemis ada tidak ada

Sikatrik tidak ada tidak ada

11. Sklera

Warna putih putih

Penonjolan tidak ada tidak ada

12. Kornea

Ukuran 12 mm 12 mm

Limbus jernih jernih

Permukaan jaringan fibrorash jaringan fibrorash

Sensibilitas normal normal

Keratoskop (Placido) tidak dilakukan tidak dilakukan

Fluoresin Test tidak dilakukan tidak dilakukan

Arcus senilis (-) (-)

13. Kamera Okuli Anterior

Isi jernih jernih

Kedalaman dalam dalam

14. Iris

Warna coklat coklat

Gambaran spongious spongious

Bentuk bulat bulat

Sinekia Anterior tidak ada tidak ada

15. Pupil

Ukuran 3 mm 3 mm

Bentuk bulat bulat

Tempat sentral sentral

Reflek direk (+) (+)

Reflek indirek (+) (+)

Reflek konvergensi baik baik

16. Lensa

Ada/tidak ada ada

Kejernihan jernih jernih

Letak sentral sentral

Shadow test (-) (-)

17. Corpus vitreum

Kejernihan tidak dilakukan tidak dilakukan

IV. KESIMPULAN PEMERIKSAAN

OD OS

Visus Sentralis Jauh 2/60 6/15

Sekitar mata Tanda radang, luka,

kelainan warna

Dalam batas normal

Supercilium dalam batas normal dalam batas normal

Pasangan bola mata dalam

orbita

dalam batas normal dalam batas normal

Ukuran bola mata dalam batas normal dalam batas normal

Gerakan bola mata dalam batas normal dalam batas normal

Kelopak mata Oedem, hiperemis Dalam batas normal

Sekitar saccus lakrimalis Hiperemis dalam batas normal

Sekitar glandula lakrimalis dalam batas normal dalam batas normal

Tekanan Intra Okuler kesan normal kesan normal

Konjunctiva bulbi Hiperemis Dalam batas normal

Sklera dalam batas normal dalam batas normal

Kornea Jaringan fibrorash dengan

puncak di kornea

Jaringan fibrorash dengan

puncak di kornea

Camera oculi anterior dalam batas normal dalam batas normal

Iris dalam batas normal dalam batas normal

Pupil dalam batas normal dalam batas normal

Lensa dalam batas normal dalam batas normal

Corpus vitreum tidak dilakukan tidak dilakukan

VII. GAMBAR

Gambar 1. Okuler Dextra-Sinistra

Gambar 2. Okuler Dextra

Gambar 3. Okuler Sinistra

Gambar 4. Pasien control 11 Desember 2014 Okuler dekstra sinistra

Gambar 5. Pasien control 11 Desember 2014Okuler dektra

VIII. DIAGNOSIS BANDING

OD Insect bite

OD Blefaritis

OD Keratokonjungtivitis

IX. DIAGNOSIS

OD Insect bite

OD Blefaritis

OD Keratokonjungtivitis

X. TERAPI

1. Cendo mycetine 2 tetes x 3

2. Ciprofloxacin 2 tab x 1

3. Natrium dikolfenak 2 tab x 1

XI. PROGNOSIS

OD OS

Ad vitam bonam bonam

Ad sanam bonam bonam

Ad fungsionam bonam bonam

Ad kosmetikam bonam bonam