ANESTESI PADA PASIEN GERIATRI DENGAN TUMOR CAPUT PANCREAS DISERTAI GANGGUAN PERNAPASAN

Di susun oleh :Indah Zulhijma Wattiheluw

(2009-83-024)

Pembimbing dr. Ony W. Angkejaya, Sp.An

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIKPADA BAGIAN ANESTESI FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PATTIMURAAMBON

2015

BAGIAN ANESTESI LAPORAN KASUSFAKULTAS KEDOKTERAN APRIL 2015UNIVERSITAS PATTIMURA

PENDAHULUAN• Usia bersifat irreversible & merupakan fenomena fisiologis progresif yang

ditandai dengan perubahan degenerative pada struktur organ, jaringan serta cadangan fungsionalnya

• Efek samping anestesi pada pasein geriatric kemungkinan terjadi lebih besar karena adanya keterbatasan fungsi tubuh

• Hal tersebut menjelaskan kenapa anestesi pada pasien geriatric menjadi perhatian khusus bagi para ahli

IDENTITAS PASIEN• Nama : Tn. TC• Usia : 81 tahun• Alamat : Kusu-Kusu• Pekerjaan : -• Golongan darah: O• Berat badan : 70 kg• Tinggi badan : 170 cm• Tanggal MRS : 26/2/2015• Tanggal masuk ICU: 9/3/2015• Tanggal keluar ICU: 11/3/2015

• Agama : Kristen protestan• Suku bangsa : Indonesia• Satatus pernikahan: Menikah• Bangsal/kamar: Cendrawasih • No. Rekam medic: 07 41 85

ANAMNESIS • Keluhan utama : Nyeri ulu hati• Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati ±

1 bulan SMRS. Nyeri yang dirasakan pasien seperti tertusuk-tusuk, terjadi secara hilang timbul, menjalar hingga ke tulang belakang pasien namun tidak sampai mengganggu aktivitas pasien. Mual (+), muntah (-), pusing (-), batuk lender (+). Makan minum mengalami penurunan hingga pasien merasa lemas, BAB dan BAK lancar.

Riwayat penyakit dahulu : Hipertensi (-), DM (-), asma (-), jantung (-)Riwayat penyakit keluarga : Atopi (+) dari ayah dan ibu pasienRiwayat operasi dan anestesi : (-)Riwayat alergi : (-)Riwayat obat-obatan : (-)Kebiasaan sosial : Merokok (+), alcohol (+)

PEMERIKSAAN FISIK• Status gizi : Baik• Keadaan psikis : Tenang

B1 Airway bebas, pernapasan spontan, RR 23x/m, simetris, bunyi napas vesikuler, rongki -/-, wheezing -/-, mallapati: T1: penonjolan gigi atas (-), gigi palsu (-), gigi goyang (-); T2: lidah besar (-), T3: trismus (-), T4: hipertrofi tonsil (-), T5: tortikolis (-), T6: jarak tiroid dengan simfisis mandibular 3 jari, T7: deviasi trakea (-), T8: tumor (-).

B2 Tek. Darah: 167/88 mmhg, nadi: 100x/m regular, kuat angkat. Perfusi hangat, merah, kering, CRT 2 detik, BJ I/II: murni, ireguler, murmur (-), gallop (-)

B3 Kesadaran: komposmentis, GCS: 15

B4 BAK: kateter ± 600 cc saat masuk ke kamar operasi, warna kuning tua

B5 Tegang, agak cembung, BU (-), NT (-), perkusi: hipertimpani, icterus (+).

B6 Edema +/+, pitting +/+ pada ekstremitas bawah, fraktur (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG• Pemeriksaan darah rutin (8/3/15)• Hb : 11,1 gr/dl• Leukosit : 3,9 x 103/mm3

• HCT : 36 %• Trombosit : 178.000

• Foto thorak: kesan normal

• CT scan: kolestatik intra dan ekstrahepatik, sludge GB

Ritme: Sinus Frekuensi : 85 x/menitKompleks QRS: durasi 0,04 sGel. P: Durasi 0,04 s PR Interval : durasi 0,16 sSegmen ST : Kesan normalGel. T: Kesan normalKesan: EKG normal

DIAGNOSIS PLANNING• Pro operasi laparotomy• Jenis anestesi: anestesi

regional spinal• Puasa 8 jam sebelum operasi• Pasang kateter untuk pantau

cairan• Injeksi ranitidine 50

mg/2ml/IV• Injeksi midazolam 1 mg/IV

sebelum operasi• Injeksi antibiotic profilaksis,

ceftriaxone 1 gr/IV• Siapkan 2 kantong darah

whole blood

• Ikterus obstruktif ec. Tumor caput pancreas

• ASA PS III

LAPORAN ANESTESI (9/3/2015)Pre operatif• Diagnosa Pra Bedah: Ikterus obstruktif ec. Tumor caput pankreas.• Indikasi Bedah: Tumor caput pankreas.• Jenis Pembedahan: Laparotomi eksplorasi billier.• Jenis Anestesi: Regional Anestesi.• Posisi: Supine.• Lama Anestesi:11.25 WIT-Selesai.• Lama Operasi: 11.30 WIT-13.30 WIT.• Tindakan Anestesi Regional dengan Spinal Anestesi:

1. Pasien diposisikan lateral dekubitus.2. Sterilkan tempat tusukan dengan betadine atau alkohol.3. Menentukan tempat tusukan di L3-L4.4. Dimasukkan anestetik lokal Bupivacain 20 mg.5. Dipastikan blok sensorik dan motorik sudah tercapai.

• Intra operatif– Premedikasi : Fentanyl 20 mcg, midazolam 1 mg,– Induksi : Propofol 30 mg– Maintanance : Sevofluran 1 % dan oksigen 3 lpm– Obat relaksasi : Atracurium 25 mg

• Tindakan Anestesi Umum dengan Intubasi:• Pasien diposisikan pada posisi supine.• Memastikan kondisi pasien stabil dengan vital sign dalam batas normal.• Obat Midazolam dosis 1 mg diberikan intravena untuk tujuan premedikasi.• Obat berikut diberikan secara intravena:

1. Fentanil 50 mcg2. Propofol 30 mg

• Pasien diberi oksigen 100%.• Dipastikan apakah airway pasien paten.• Dimasukkan muscle relaxant Atracurium 25 mg IV dan diberi bantuan napas

dengan ventilasi mekanik.• Dipastikan pasien sudah berada dalam kondisi tidak sadar dan stabil untuk

dilakukan intubasi ETT.

• Dilakukan intubasi ETT, dilakukan ventilasi dengan oksigenasi.• Cuff dikembangkan, lalu cek suara napas pada semua lapangan paru dan

lambung dengan stetoskop, dipastikan suara napas dan dada mengembang secara simetris. ETT difiksasi agar tidak lepas dan disambungkan dengan ventilator.

• Maintenance dengan dengan inhalasi oksigen 3 lpm, N2O 3 lpm, dan sevoflurane MAC 1%.

• Monitor tanda-tanda vital pasien, produksi urin, saturasi oksigen, tanda-tanda komplikasi (perdarahan, alergi obat, obstruksi jalan napas, nyeri).

• Dilakukan ekstubasi apabila pasien mulai sadar, napas spontan dan ada refleks-refleks jalan napas atas, dan dapat menuruti perintah sederhana.

Keseimbangan Cairan:Cairan masuk:

Pre-Operatif: RL 1000 ccDurante-Operatif: RL 1500 cc

Cairan keluar:Perdarahan: ± 600 cc

Produksi urin: PO 600 cc, DO ± 50 cc

Post-Operatif• Pasien masuk ruang pemulihan (Recovery Room) pukul 14.15 WIT.• Keluhan pasien: mual (-), muntah (-), pusing (-), nyeri (-).• Pemeriksaan Fisik:

Terapi: • Awasi TTV, head up 30º.• Post operative pain dengan parasetamol 1 gr drip.• Puasa • Rawat ICU• Terapi lain sesuai TS Bedah.

B1: Airway bebas, napas spontan, RR: 20 x/m, Rh (-), Wh (-).B2: Akral hangat, kering, merah, nadi: 76 x/m, TD: 135/88 mmHg, S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-). B3: Sadar, GCS: E4V5M6, pupil isokor, refleks cahaya +/+.B4: BAK kateter (+), urin warna kuning teh tua (+).B5: BU (-).B6: Mobilitas (+), edema (+), pitting (+).

FOLLOW UP PASIEN DI ICU

Tanggal 10/3/2015S: Keluhan (-)O: B1: bebas, spontan, RR: 20x/m, vesikuler, simetris,

rh-/-, wh -/-, SpO2 100%, kanul 2 LB2: TD: 97/52, N: 80 reguler kuat angkat, BJ I/II ireguler, murmur (-), gallop (-)B3: GCS 15, kompos mentis, pupil isokor 2 mm.B4: BAK kateter, kuning tuaB5: tegang menurun, BU(-), perkusi timpani, drain: 50 cc warna kuning kemerahan, NGT 100 cc warna kecoklatan, BAB (-)B6: edema +/+, pitting +/+

A: Icterus obstrukstif ec tumor caput pancreas post laparotomy eksplorasi billier hari 1

P: IVFD futrolit:RL:D5 2:1:1Head up 30º, monitoring TTVCeftriaxone 1x2 gr/IVCetapain 3x1 grTramadol 100mg/8 jam IVAs.tranexamat 3x500 mg IVRanitidine 2x50 mg IVMetronidazole 3x500 mg dripTransfuse 1 kantong WBCek darah kimia

Lab 10/3/2015:

Darah rutin Darah kimiaRBC: 3,61Hb: 9.3HCT: 30,2Plt: 178WBC: 39.7

Ureum: 48Keratin: 2,1SGOT/PT: 205/82Albumin: 2,3Bil T/D/I: 29/23/0,5GD: 85

Tanggal 11/3/2015

S: Keluhan (-)O: B1: bebas, spontan, RR: 20x/m, vesikuler, simetris, rh-/-,

wh -/-, SpO2 100%, kanul 2 LB2: TD: 121/66, N: 84 reguler kuat angkat, BJ I/II ireguler, murmur (-), gallop (-)B3: GCS 15, kompos mentis, pupil isokor 2 mm.B4: BAK kateter, kuning tuaB5: tegang menurun, BU(-), perkusi timpani, drain: 100 cc warna coklat kemerahan, NGT 100cc warna kuning bening, BAB (-)B6: edema +/+, pitting +/+

A: Icterus obstrukstif ec tumor caput pancreas post laparotomy eksplorasi billier hari 2

P: IVFD futrolit:RL:D5 2:1:1Head up 30º, monitoring TTVCeftriaxone 1x2 gr/IVCetapain 3x1 grAs.tranexamat 3x500 mg IVRanitidine 2x50 mg IVMetronidazole 3x500 mg dripPasien pindah pada siang hari

TINJAUAN PUSTAKA• Sekitar 95 % tumor yang bersifat kanker pada pankreas adalah

adenocarsinoma• Kebanyakan adenokarsinoma terjadi didalam kaput pancreas, bagian yang

paling dekat dengan duodenum• Insiden tertinggi pada pria usia 50 – 60 tahun• Karsinoma caput pancreas tidak menimbulkan keluhan dan tanda sampai

ada tekanan pada atau infiltrasi ke duktus pankreatikus, duktus koledokus dan duodenum atau vena porta

ANESTESI PADA GERIATRI

Sistem pernapasan

Penurunan elastisitas jaringan paru, menyebabkan distensi alveoli berlebihan yang berakibat mengurangi permukaan alveolar, sehingga menurunkan efisiensi pertukaran gas

Arthritis sendi temporomandibular atau tulang belakang servikal mempersulit intubasiTidak adanya gigi, sering mempermudah visualisasi pita suara selama laringoskopi tapi sulit untuk melakukan ventilasi masker

Penurunan progresif reflex protektif laring dapat menyebabkan pneumonia aspirasi.

Sistem kardiovaskular

• Penurunan pemenuhan vascular dan miokardium serta penurunan respon otonom dan respon baroreseptor sehingga pada pasien geriatric, apabila terjadi hipotensi maka kompensasi takikardia tidak terjadi.

Sistem fungsi metabolik dan endokrin

• Konsumsi oksigen basal dan maksimal menurun. Produksi panas menurun, kehilangan panas meningkat

• Peningkatan resistensi insulin menyebabkan penurunan progresif terhadap kemampuan menangani asupan glukosa.

Sistem saraf Aliran darah serebral dan massa otak menurun sebanding dengan kehilangan jaringan sarafDegenerasi sel saraf perifer menyebabkan kecepatan konduksi memanjang dan atrofi otot skelet

Penuaan dihubungkan dengan peningkatan ambang rangsang hampir semua rangsang sensoris misalnya, raba, sensasi suhu, proprioseptif, pendengaran dan penglihatanVolume anestetik epidural yang diberikan cenderung mengakibatkan penyebaran yang lebih luas ke arah kranial

Pasien usia lanjut sering kali memerlukan waktu yang lebih lama untuk pulih secara sempurna dari efek SSP anestetik umum, terutama jika mereka mengalami kebingungan atau disorientasi preoperatif.

Aliran darah ginjal dan massa ginjal menurun (massa korteks diganti oleh lemak dan jaringan fibrotik)Laju filtrasi glomerulus dan bersihan kreatinin ( creatinin clearance ) menurun

Gangguan penanganan natrium, kemampuan konsentrasi, dan kapasitas pengenceran memberi kecenderungan pasien usia lanjut untuk mengalami dehidrasi atau overload cairan

Fungsi ginjal menurun, mempengaruhi kemampuan ginjal untuk mengekskresikan obatpasien usia tua lebih cenderung untuk mengalami hipokalemia dan hiperkalmeia

Sistem fungsi ginjal

• Berkurangnya massa hati berhubungan dengan penurunan aliran darah hepatik, menyebabkan fungsi hepatik juga menurun

• Biotransformasi dan produksi albumin menurun, Kadar kolinesterase plasma berkurang.

• Ph lambung cenderung meningkat, sementara pengosongan lambung memanjang.

• Massa otot berkurang, neuromuskuler junction menebal

• Kulit mengalami atrofi akibat penuaan dan mudah mengalami trauma , Vena seringkali lemah dan mudah ruptur pada infus intravena

• Sendi yang mengalami arthritis dapat mengganggu pemberian posisi (misalnya, litotomi) atau anestesi regional (misalnya, blok subarakhnoid).

Sistem gastrointestinal Sistem musculoskeletal

ANESTESI PADA GANGGUAN PERNAPASAN

ASMA• Adalah: obstruksi saluran nafas bawah yang rekuren, episodik dan reversible• Pencetus: allergen, proses infeksi atau stimulus fisi• Diagnosis: Perkuat anamnesis

Segi anestesi:• Bahan induksi yang paling disenangi untuk anstesi umum adalah propofol,

ketamin atau inhalasi halotan atau sevofluran• Pemberian sedativ aman pada pasien asma• Obat anticholinesterase dapat digunakan untuk relaksan otot• Kedalaman anestesi yang inadekuat dapat memperburuk bronkospasme,

terutama jika terdapat rangsangan pada trakhea, carina atau bronkus• Penggunaan anestesi umum dengan mask atau dengan laryngeal mask airway

(LMA), anestesi local dan anesetsi regional dapat dipertimbangkan

PPOK• Ditandai: kurangnya aliran udara ekspirasi yang persisten dengan

meningkatnya residual volume dan function residual capacity• F.resiko: merokok• Resiko anestesi adalah: hipoksemia, hiperkarbia, bronkospasme dan

peningkatan insiden Postoperative Pulmonary Complication (PPC), termasuk atelektasis, pneumonia dan gagal nafas

• co-faktor PPOK untuk PPC: Merokok lebih dari 20 pak/tahun, usia lanjut, obesitas, status ASA yang tinggi, serta operasi thorax dan upper abdominal

Segi anestesi• Blok spinal dan epidural lebih tinggi dari T6 menurunkan volume cadangan

ekspirasi dan refleks batuk serta menghilangkan sekresi• Penggunaan sedative dibatasi karena efeknya terhadap depresi pernafasan• Bronkospasme saat dilakukan anestesi umum pada pasien dapat disebabkan

oleh intubasi endotrakheal, rangsang nyeri dan pelepasan histamin karena obat.

• Hindari hidrasi yang berlebihan.

PEMBAHASAN

Pre-operatif• Anamnesis: riwayat atopi asma dari ayah dan ibunya• Pemfis: didapatkan berbagai gangguan sistemik• Diagnosis: PS ASA III, • Jenis anestesi : regional spinal L3-L4• Planing: puasa, antibiotic profilakc 1 jam sebelum operasi dan midazolam 1

mg/IV dan ranitidine 50 mg/2ml/IV sebelum operasi

Seorang pria 81 tahun didiagnosis tumor caput pancreas dan menjalani laparotomy eksplorasi billier.

Intra operatif

Kasus: anestesi regional

Teori: Anestesi regional merupakan pilihan yang terbaik karena memberikan efek analgesia pasca bedah dengan waktu pulih yang cepat, selain itu

anastesi ini juga merupakan indikasi dari pembedahan abdomen.

Kasus: saat operasi terjadi gangguan pernapasan (wheezing)

Teori: Penambahan usia menyebabkan zat elastin paru menurun dan jaringan fibrosa akan meningkat. Penurunan elastisitas jaringan paru, menyebabkan distensi alveoli berlebihan yang berakibat mengurangi permukaan alveolar, sehingga menurunkan efisiensi pertukaran gas

Pasien: merupakan perokok dan usia tua yang merupakan factor predisposisi terjadinya penyakit paru obstruktif, kemudian dari anamnesis didapatkan

pasien memiliki riwayat atopi asma dari kedua orang tuanya

Kasus: Kemudian dilakukan teknik anestesi general intubasi pada pasien ini dengan obat induksi propofol

Teori: Propofol merupakan obat induksi yang cukup ideal untuk pasien lansia karena eleminasinya yang cepat

Kasus: sebelum intubasi diberikan musle relaksan atracurium yang di continue tiap 45 menit

Teori: pemberian 10–15% dosis muscle relaxant 5 menit sebelum induksi akan menempati cukup reseptor sehingga paralisis akan cepat mengikuti ketika

keseimbangan relaxant sudah diberikanTeori: paralisis otot mungkin perlu diteruskan untuk memfasilitasi operasi

misal operasi abdominal atau untuk kebutuhan mengontrol ventilasi sehingga dapat diberikan secara kontinue

Kasus: Maintenance anastesi diberikan dengan anestesi inhalasi. Obat anestesi inhalasi yang dipakai adalah sevoflurane 1 %

Teori: Sevofluran kurang larut dalam darah, berbau harum dan cepat meningkat pada konsentrasi alveolar. Sevoflurane kurang bersifat iritan

terhadap saluran pernafasan bagian atas.

Teori: desfluran merupakan obat anestesi yang menjadi pilihan pada pasien geriatri eleminasinya yang cepat

Teori yg diimplikasikan ke kasus:Kebutuhan cairan pasien disertai perhitungan cairan squester• Jam pertama adalah 350 cc + 87,5 + 560 cc = 1.798• Jam kedua 175 cc + 87,5 + 560 cc = 823 dan • Jam ketiga 175 cc + 87,5 + 560 cc = 823TOTAL: 3.444 cc selama operasi

Kasus: total cairan yg diberikan 2500 cc, sehingga minus 944 cc.

Kasus: ± 600 cc.

Teori yang diimplikasikan ke kasus:MABL pada pasien ini adalah 882 cc darah

Teori: dapat diberikan terapi cairan koloid atau kristaloid

Post operatif

Kasus: post operative pain parasetamol 1 gr/drip.

Teori: Pemberian parasetamol lebih dipilih karena apabila diberikan NSAID akan mengakibatkan produksi leukotrien yang berlebihan.

NSAID hanya menghambat enzim siklooksigenase namun tidak pada enzim lipoksigenasi yang menghasilkan leukotrien. Produksi leukotrien yang berlebihan berkontribusi terhadap timbulnya asma dan rhinitis alergi

TERIMA KASIH