KASUS
5
I. KASUS Nama Pasien : Tn. D. T Tanggal Lahir/Umur : 07 Agustus 1958/ 56 tahun, 2 bulan, 9 hari No. Rekam Medik : 684457 Alamat : Jln. Pannara Perawatan Bagian : Lontara 3 atas belakang Tanggal Masuk : 14 Oktober 2014 I.1 Anamnesis Keluhan Utama : Nyeri pada tungkai bawah kiri Riwayat penyakit sekarang : dialami sejak sekitar 3 minggu yang lalu akibat kecelakaan lalu lintas. Pasien sedang mengendarai motor kemudian bertabrakan dengan mobil. Pasien jatuh ke kiri dengan posisi kaki kiri dihimpit oleh motornya. Riwayat pingsan tidak ada, mual tidak ada, muntah tidak ada. Riwayat penanganan traditional ada : diurut. I.2 Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Baik/ Gizi Baik
description
lapsus
Transcript of KASUS
I. KASUS
Nama Pasien : Tn. D. T
Tanggal Lahir/Umur : 07 Agustus 1958/ 56 tahun, 2 bulan, 9 hari
No. Rekam Medik : 684457
Alamat : Jln. Pannara
Perawatan Bagian : Lontara 3 atas belakang
Tanggal Masuk : 14 Oktober 2014
I.1 Anamnesis
Keluhan Utama : Nyeri pada tungkai bawah kiri
Riwayat penyakit sekarang : dialami sejak sekitar 3 minggu yang
lalu akibat kecelakaan lalu lintas. Pasien sedang mengendarai motor
kemudian bertabrakan dengan mobil. Pasien jatuh ke kiri dengan
posisi kaki kiri dihimpit oleh motornya. Riwayat pingsan tidak ada,
mual tidak ada, muntah tidak ada. Riwayat penanganan traditional
ada : diurut.
I.2 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik/ Gizi Baik
Kesadaran : GCS 15 (E4M6V5)
Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernapasan : 18x/menit
Suhu (Axilla) : 36,7ºC
Status Generalis
Kepala : Bentuk mesosefal, ukuran normosefal,
muka simetris kiri dan kanan, mata cekung
tidak ada, edema palpebra tidak ada.
Respirasi : Jalan napas bersih, irama teratur,
kedalaman normal, pola napas normal,
batuk tidak ada, otot bantu napas tidak ada,
krepitasi tidak ada, ekspansi dada simetris,
jejas/trauma tidak ada, massa tidak ada,
perkusi sonor, auskultasi bunyi napas
vesikuler, bunyi tambahan ronkhi dan
wheezing tidak ada.
Cardiovaskular : Pucat tidak ada, sianosis tidak ada, distensi
vena jugularis tidak ada, ictus cordis tidak
tampak, auskultasi bunyi jantung I/II
murni regular.
Gastrointestinal : Mual tidak ada, muntah tidak ada, sclera
ikterus tidak ada, nyeri bagian perut tidak
ada, asites tidak ada, auskultasi peristaltic
ada kesan normal.
Neurosensori : Pendengaran normal, penglihatan normal,
pupil isokor.
Eliminasi : Defekasi via anus, urin via ostium urethra
eksterna.
Kulit Kelamin : Warna kulit normal, turgor kulit baik.
Ekstremitas : Nyeri dalam pergerakan kaki kiri, tonus
otot baik, edema tungkai ada.
I.3 Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Darah rutin
RBC 4,03 106/mm3 3,80 – 5,80
HGB 12,6 g/dl 12,0 – 16,0
HCT 36,3 L % 37,0 – 47,0
PLT 365 103/mm3 150 - 400
WBC 14,4 H 103/mm3 4,0 – 10,0
HBsAg (ICT) Non Reactive Non FReactive
