Kasus

NURSING CARE PLAN

Pasien dengan kasus CHD CHF

Ruang Rawat An-Nur 2 RSIJ PONDOK KOPI

Oleh:

Mustafidz Al Abror

Oktorilla Fiskasianita

Citra Trisdiana Fitri

Fadiar Nur Isdiaty

Desty Ermawati Putri

Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia

Depok- 2011

Kasus:

Bapak S (57 tahun) dirawat di RS Islam Jakarta Pondok Kopi dengan diagnosa medis CHD

CHF. Klien masuk pada tanggal 4 Mei 2011. Beliau mengeluhkan nyeri dada sering hilang

timbul sejak 2 bulan yang lalu. Dari pengkajian data yang dilakukan pada hari ke 2 klien di

rawat di rumah sakit didapat data bahwa klien memiliki riwayat hipertensi dan kolesterol

tinggi sejak muda. Saat ini klien harus menjalani bed rest dan terpasang nasal kanul O2

3L/menit. Infus ringer laktat 20 tpm dan terpasang kateter DC. Klien tampak lemah danz sulit

bernafas. Ketika dilakukan pengkajian fisik diperoleh data sebagai berikut: TD

1. Pengkajian

Anamnesa

A. Data Demografi

Inisial klien : Tn S

Usia : 57 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Alamat : RT 08/03 No 104, Penggilingan, Cakung

Pekerjaan : Pensiunan administrasi PJKI

Pendidikan : SMA

Status pernikahan : Menikah

Agama : Islam

Suku : Jawa

Diagnosa Medik : Coronary Heart Disease dan Congestive Heart Failure

No Rekam Medik : 46.54.79

Tanggal Masuk : Kamis, 5 Mei 2011

Tanggal Pengkajian : Jum’at, 6 Mei 2011

Terapi Medik : Klien diberi pengobatan:

IV: Rantin (dengan dosis...), Aminophilin scc bolus

(dengan dosis....), Lasix 2 ampul

Cedontran (dengan dosis...),

SC: Aminophilin/dnp sc (dengan dosis...),

1. Keluhan utama

Nyeri abdomen dan sesak napas baik saat aktivitas maupun saat istirahat

sejak 2 bulan yang lalu.

2. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

Nyeri dada sejak 2 bulan yang lalu, dan nyeri abdomen sejak 3 hari

yang lalu. Klien mengeluh sesak nafas meskipun dalam keadaan

beristirahat.

b. Riwayat kesehatan masa lalu

Hipertensi (+) sejak muda, 3 kali rawat inap karena oedem paru,

riwayat merokok sejak muda tetapi sudah berhenti 4 tahun yang lalu

c. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga klien tidak memiliki riwayat penyakit tertentu

Genogram: -

3. Riwayat psikososial dan spiritual

B. Aktivitas sehari-hari

a. Nutrisi

Selera makan: tidak bermasalah

Frekuensi makan : 3 x sehari

Makanan yang disukai: sop iga, semua makanan yang enak

Makanan pantangan: tidak ada

b. Cairan

Frekuensi minum : tidak teratur

c. Eliminasi (BAB & BAK)

Frekuensi : tidak teratur

Konsistensi: padat

Obat-obatan yang digunakan: tidak ada

d. Istirahat dan tidur

Jam tidur : jam 11 malam

Insomnia: kadang-kadang

e. Olahraga

Jalan pagi setiap hari

f. Rokok/ alkohol dan obat-obatan

Merokok sejak muda sampai 4 tahun yang lalu

g. Aktivitas : aktifitas fisik cukup baik sebelum pasien dirawat

Pemeriksaan fisik

a) Keadaan umum

Klien tampak lemah, akral teraba dingin, sulit berbicara karena

sesak nafas, kesadaran compos mentis.

b) Tanda-Tanda vital

Tekanan Darah : 130/70 mmhg

Nadi : 84 x menit

Frekuensi nafas : 36 x menit

Suhu : 34.60 C

c) Sistem pernafasan

Hidung: simetris, perafasan cuping hidung (+), tidak ada sekret,

pasase udara tidak lancar,

Leher: belum ada tanda distensi vena jugular

Dada: bentuk normal

Diameter AP dada: simetris

Gerakan dada: retraksi dinding dada (+)

Suara nafas: Crackles (+) di kedua region paru

Clubbing finger: (+)

d) Sistem kardiovaskular

Konjungtiva dan bibir pucat/sianosis, arteri karotis normal, tekanan

vena jugular normal, kardiomegali (CTR > 50 %), suara jantung S1

S2, murmur, dan gallop, capillery refill prolonged.

e) Sistem pencernaan

Ikterus (-), bibir kering dan pecah-pecah, perkusi gaster timpani,

f) Sistem indra

Sistem indra klien masih berfungsi dengan baik

g) Sistem saraf

1) Fungsi serebral

a) Status mental

Kesadaran: compos mentis, GCS: 15

2) Fungsi kranial: saraf kranial (I-XII): normal

3) Fungsi motorik: Massa dan tonus kekuatan otot bagus

4) Fungsi sensorik: normal

5) Fungsi cerebellum: koordinasi dan keseimbangan normal

6) Refleks: ekstremitas atas, bawah dan superfisial normal

h) sistem muskuloskeletal

1) Kepala : Normal

2) Vertebra : Normal

3) Pelvis : Normal

4) Lutut : Normal

5) Kaki :Normal

6) Bahu : Normal

7) Tangan : Normal

i) Sistem Integumen

1) Rambut : berminyak

2) Kulit : kering, akral teraba dingin

3) Kuku : kuku panjang bersih, warna putih pucat

j) Sistem Perkemihan

1) Haluaran urin : 1000- 1500 cc x 24 jam

2) Edema anasarka : tidak ada

3) Keadaan kandung kemih : perkusi timpani

4) Pola eliminasi : Normal

5) Riwayat ISK : tidak ada

k) Sistem imun

1) Alergi : tidak ada

2) Imunisasi : -

3) Transfusi : -

Pemeriksaan diagnostik

Laboratorium

1. Kimia

Elektrolit

komponen hasil Nilai normal

Natrium 139 mmol/lt 134-146

Kalium 3.5 mmol/lt 3.4-4.5

cloride 104 mmol/lt 96-108

Faal hati

albumin 3.7 mg/dl 3.8-5.5

Gas darah

pH 7.391 7.35-7.45

PCO2 21.7 mmHg 32-45 mmHg

PO2 150 mmHg 75-100 mmHg

HCO3 17 mmol/L 21-30 mmol/L

Hematologi

Leukosit 9.7 ribu/mm3 4-10 ribu/mm3

Hb 14 g/dl 13.5-17.5 g/dl

Ht 42 % 40-50 %

Trombosit 231 ribu/mm3 150-400 ribu/mm3

Faal ginjal

Ureum 25 mg/dl 13-43 mg/dl

Creatinin 1.0 mg/dl 0.6-1.3 mg/dl

Karbohidrat

Gula darah sewaktu 123 mg/dl 70-140 mg/dl

Faal hati

SGOT 36 µ/L 0-40 µ/L

SGPT 24 µ/L 0-40 µ/L

Rontgen Toraks: kardiomegali Konfigurasi Aorta, Pulmo edema dan pleural

reaksi bilateral

CT scan : -

ECG : sinus takikardi, anteroseptal MI, Gelombang T abnormal:

kemungkinan lateral iskemik, dan pembesaran atrium kiri

Terapi saat ini

Oral: Ripamfisin, Isoniazid, etambutol, pirazinamit

Parenteral:

Laxic

Rantin

Cedontran

Aminophilin Drip 5cc

Asering dan RL 500 cc

ANALISA DATA

No DATA Masalah Etiologi

1 DO: PMI tidak di intercostae 5,

menyebar/ turun sedikit ke bawah,

bunyi jantung S1, S2, Gallop dan

murmur, sianosis, kapiler lambat

DS: -

Penurunan curah

jantung

Gagal pompa

berhubungan dengan

penurunan

kontraktilitas

2 DO: klien harus menjalani tirah baring,

RR: 36 x per menit, klien tampak lemah

DS : klien mengeluh sesak saat

beristirahat maupun aktivitas,

Intoleransi aktivitas Penurunan curah

jantung sehingga

perfusi ke jaringan

kurang sehingga

terjadi

ketidakseimbangan

antara kebutuhan dan

suplai oksigen

3 DO: RR 36 x per menit, retraksi dinding

dada, suara napas abnormal: wheezing

dan crackles.

DS: klien mengeluh sesak

Pola napas tidak

efektif

Edema pulmonal

4 DO: kulit sianosis, pucat, akral teraba

dingin.

Ds: klien mengatakan lemas dan lemah

Gangguan perfusi

jaringan

Penurunan curah

jantung

5 DO: hasil AGD abnormal (lihat table

hasi pemeriksaan Lab)

gangguan pertukaran

gas

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Intervensi keperawatan Rasional Hasil yang diharapan

Diagnosa keperawatan: pola napas tidak efetif berhubungan dengan kelebihan cairan

Tujuan: tidak terjadi kesulitan bernapas

1. Kaji, dokumentasikan , dan laporkan kepada dokter adanya bunyi jantung abnormal terutama S dan S4 galop dan murmur holosistolik akibat disfungsi otot papiler ventrikel kiri) bunyi napas tidak normal terutama krekel dan intoleransi pasien terhadap aktivtas tertentu setiap 4 jam sekali dan setiap nyeri dada

1. Data tersebut berguna dalam mendiagnosa gagal jantung kiri, bunyi pengisian diastolic (gallop S3 dan S4) akibat turunnya compliance ventrikel sehubungan dengan infark miokardium.

Tidak merasakan napas pendek, dipsnea pada saat latihan, ortopnea, atau dipsnea paroksimal nocturnal

Kecepatan pernapasan tetap dibawah 20/menit pada saat aktivitas fisik dan 16 pada saat istirahat

PaO2 dan PaCO2 dalam batas normal

Frekuensi jantung kurang dari 100/menit

Foto dada normal Nampak nyaman ,

cukup istirahat, tekanan darah kembali ketingkat sebelum nyeri

2. Memperbaiki kenyamanan fisik dengan member asuhan keperawatan kepada masing-masing pasien. Pastikan bahwa istrirahat sudah cukup

Kenyamanan fisik memperbaiki kesejahteraan pasien dan mengurangi kecemasan

3. Berikan pengajaran kepada klien: Mematuhi diet yang

dianjurkan (misalnya diet mengenai rendah garam dan rendah kalori)

Mematuhi aktivitas yang dianjurkan

Diet rendah garam dapat mengurangi volume ekstraseluler, sehingga mengurangi preload, dan afterload dan juga konsumsi oksigen jantung

Aktivitas yang dianjurkan disesuaikan secara individual untuk mempertahankan frekuensi jantung dan tekanan darah dalam batas aman

Diagnosa keperawatan: perfusi jaringan tidak adekuat berhubungan dengan penurunan curah

jantungTujuan : mempertahankan perfusi jaringan yang adekuatIntervensi keperawatan rasional Hasil yang diharapkan1. Kaji, dokumentasikan hal-hal

berikut kepada dokter setiap 4 jam:

Hipotensi Takikardi/disritmia Mudah lelah Perubahan mental Penurunan haluaran urin

(kurang dari 250 ml/8 jam

Ekstremitas dingin, lembab dan sianosis

Data tersebut berguna dalam menentukan keadaan curah jantung yang rendah. Pemeriksaan ECG pada saat nyeri berguna untuk mendiagnosa luasnya isemik, cedera, dan infark miokard, dan varian angina

TD normal, irama sinus normal antara 60-100 per menit tanpa disritmia, tidak ada keluahan intoleransi aktivitas, tetap sadar, tampak nyaman

2. Berikan kenyamanan dan istirahat pada pasien

Kenyamanan fisik memperbaiki kesejahteraan pasien dan mengurangi kecemasan

Diagnosa : Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas

Tujuan

Klien akan : Menunjukkan tanda vital dalam batas yang dapat diterima (disritmia

terkontrol atau hilang) dan bebas gejala gagal jantung , Melaporkan penurunan epiode

dispnea, angina, Ikut serta dalam aktivitas yang mengurangi beban kerja jantung

intervensi Rasional

a. Auskultasi nadi apical ; kaji frekuensi, iram jantung Biasnya terjadi takikardi

(meskipun pada saat istirahat)

untuk mengkompensasi penurunan

kontraktilitas ventrikel.

b. Catat bunyi jantung S1 dan S2 mungkin lemah karena

menurunnya kerja pompa. Irama

Gallop umum (S3 dan S4)

dihasilkan sebagai aliran darah

kesermbi yang disteni. Murmur

dapat menunjukkan

Inkompetensi/stenosis katup

c. Palpasi nadi perifer Penurunan curah jantung dapat

menunjukkan menurunnya nadi

radial, popliteal, dorsalis, pedis

dan posttibial. Nadi mungkin cepat

hilang atau tidak teratur untuk

dipalpasi dan pulse alternan

d. Pantau tekanan darah Pada GJK dini, sedng atu

kronis tekanan drah dapat

meningkat. Pada HCF lanjut

tubuh tidak mampu lagi

mengkompensasi

danhipotensi tidak dapat

norml lagi.

e. Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis Pucat menunjukkan menurunnya

perfusi perifer ekunder terhadap

tidak dekutnya curh jantung;

vasokontriksi dan anemia. Sianosis

dapt terjadi sebagai refrakstori

GJK. Area yang sakit sering

berwarna biru atu belang karena

peningkatan kongesti vena.

f. Berikan oksigen tambahan dengan kanula

nasal/masker dan obat sesuai indikasi

(kolaborasi)

Meningkatkn sediaan oksigen

untuk kebutuhan miokard untuk

melawan efek hipoksia/iskemia.

Banyak obat dapat digunakan

untuk meningkatkan volume

sekuncup, memperbaiki

kontraktilitas dan menurunkan

kongesti.

Diagnosa Intervensi Rasional

Intoleransi - diskusikan dengan pasien - untuk mengomunikasikan

aktivitas

berhubungan

dengan

ketidakseimbangan

antara suplai dan

kebutuhan oksigen

tentang perlunya

beraktivitas

- identifikasi aktivitas-

aktivitas pasien yang

diinginkan dan sangat

berarti baginya

- dorong pasien untuk

membantu merencanakan

kemajuan aktivitas yang

diyakini sangat penting

oleh pasien

- instruksikan dan bantu

pasien untuk beraktivitas

diselingi istirahat

- identifikasi dan

minimalkan factor-faktor

yang dapat menurunkan

toleransi latihan pasien

- pantau respons fisiologis

terhadap peningkatan

aktivitas (termasuk

respirasi, denyut dan irama

jantung, tekanan darah)

- ajarkan kepada pasien cara

menghemat energy ketika

melakukan aktivitas hidup

sehari-hari. Contohnya,

duduk di kursi ketika

berpakaian, memakai baju

kepada pasien bahwa aktivitas

akan meningkatkan

kesejahteraan fisik dan

psikososial

- untuk meningkatkan

motivasinya agar lebih aktif

- partisipasi pasien dalam

perencanaan dapat membantu

memperkuat keyakinan

pasien

- untuk menurunkan kebutuhan

oksigen tubuh dan mencegah

keletihan

- untuk membantu

meningkatkan aktivitas

- untuk meyakinkan bahwa

frekuensinya kembali normal

beberapa menit setelah

melakukan latihan

- tindakan tersebut dapat

menurunkan metabolism

selular dan kebutuhan oksigen

ringan yang mudah

dikenakan dengan perekat

atau sedikit kancing besar,

dan memakai sepatu yang

tidak licin

- ajarkan pasien latihan yang

dapat meningkatkan

kekuatan dan ketahanan

- beri dukungan dan

dorongan pada tingkat

aktivitas pasien yang dapat

ditoleransi

- sebelum pemulangan,

susun suatu rencana

dengan pasien dan pemberi

asuhan yang

memungkinkan pasien

melanjutkan berfungsi pada

tingkat toleransi

maksimum atau untuk

secara bertahap

meningkatkan toleransi

beraktivitas. Contohnya,

ajarkan pasien dan pemberi

asuhan cara memantau nadi

pasien selama beraktivitas;

mengenali kebutuhan

oksigen; dan menggunakan

peralatan pemberian

oksigen secara tepat

- dapat meningkatkan

pernapasan dan secara

bertahap meningkatkan

aktivitas

- untuk membantu pasien

membangun kemandirian

- partisipasi dalam perencanaan

dapat mendorong kepuasan

dan kepatuhan pasien

Gangguan

pertukaran gas

berhubungan

- dorong pasien untuk

menyelingi periode

istirahat dan aktivitas

- Aktivitas meningkatkan

kebutuhan oksigen jaringan;

istirahat meningkatkan

dengan perubahan

kapasitas darah

membawa oksigen

- bantu pasien berubah ke

posisi nyaman dan naikkan

penghalang sisi tempat

tidur untuk mencegah

jatuh. Biarkan pasien

miring, batuk, dan

melakukan napas dalam

setiap 4 jam

- pindahkan pasien secara

perlahan

- bantu pasien saat turun dari

tempat tidur jika pasien

merasa pusing. Hindari

menarik secara paksa atau

menggeser

- rencanakan aktivitas pasien

dalam tingkatan yang

masih dapat ditoleransi

- berikan hygiene mulut

secara hati-hati

- periksa semua urine dan

feses

- periksa adanya perdarahan

minimal sekali setiap 8 jam

- berikan darah atau produk

darah dan pantau reaksi

yang tidak diinginkan

- perkuat pemeriksaan

perfusi oksigen jaringan

- Untuk mencegah

atelektasis/tertumpuknya

cairan di paru dan untuk

meningkatkan kadar oksigen

darah

- Untuk menghindari hipotensi

ortostatik

- Menarik secara paksa dapat

mengakibatkan trauma dan

perdarahan jaringan

- Untuk menghindari keletihan

- Untuk menghindari cedera

mukosa mulut

- Untuk mendeteksi perdarahan

internal

- Perdarahan dapat

menyebabkan anemia

- Untuk menyuplai hemoglobin

- Untuk menghindari

penusukan jarum yang terlalu

banyak dan menurunkan

kemungkinan hematoma atau

perdarahan pada pasien yang

laboratorium. Lakukan

penekanan selama 1 menit

setelah penusukan untuk

meningkatkan pembekuan

- auskultasi paru setiap 4 jam

- pantau tanda-tanda vital,

irama jantung, serta GDA

dan hemoglobin. Laporkan

ketidaknormalannya

- ajarkan pasien tentang

keamanan di rumah dan di

tempat kerja, meliputi:

a. penggunaan sikat gigi

yang lembut

b. penggunaan pisau

cukur listrik untuk

bercukur

c. hati-hati dalam

menggunakan benda

tajam, seperti pisau,

gunting

d. pemantauan feses, urin,

dan sputum untuk

mengetahui adanya

mengalami perubahan

mekanisme pembekuan

- Untuk mendeteksi krepitasi

dan laporkan

ketidaknormalan

- Perubahan pada satu atau

semua parameter tersebut

dapat mengindikasikan

awitan komplikasi serius

- Tindakan tersebut dapat

meningkatkan partisipasi

pasien dan pemberi perawatan

dalam perawatan

darah dan melaporkan

hasil segera bila ada

darah

e. kerugian dan resiko

merokok

f. obat (nama, dosis, efek

terapeutik dan efek

merugikan, tindakan

kewaspadaan)

Kasus

Documents

Transcript of Kasus