kasus 13
3
ILUSTRASI KASUS 13 No Rekam Medis : 08120013 Tanggal Pemeriksaan : 25 Januari 2009 Jam pemeriksaan : 20.00 I. IDENTITAS PASIEN/KORBAN Nama : An. Rahmat Agama : Islam Umur : 17 tahun Pekerjaan : pelajar Jenis kelamin : laki-laki Alamat : Berlan, Jakarta Timur Warga Negara : Indonesia II. ANAMNESA/WAWANCARA Korban mendapat luka tusuk di dada saat melintas pulang sekolah. Saat itu terjadi tawuran pelajar tepat di depan jalan menuju rumah korban. Keluhan nyeri sesak napas tidak ada, keluhan saat ini nyeri pada luka di dada. III. PEMERIKSAAN FISIK UMUM Primary survey : A : Bebas B : Spontan, RR=20x/menit C : frek.nadi = 100x/menit,teratur,isi cukup, Tekanan darah=120/80 mmHg D : GCS=15 Secondary Survey: Kepala : tidak terdapat luka Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik THT : perdarahan (-) Leher : jejas (-), nyeri tekan (-) Jantung: BJ I-II murni, murmur (-), gallop (-) Paru : vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/- Abdomen: lemas, datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), hati/limpa tidak teraba IV. STATUS LOKALIS LUKA/CEDERA 1. Pada dada sisi kiri, 12 cm dari GPD, 16 cm dibawah tulang selangka, 124 cm diatas tumit terdapat luka terbuka tepi rata, dengan sudut atas tumpul, sudut bawah lancip, dasar otot dada, bila dirapatkan berbentuk garis membujur sepanjang 3 cm. V. PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN HASIL PEMERIKSAAN Pemeriksaan rontgen dada: tidak terdapat kelainan VI. TINDAKAN/PENGOBATAN WT/ HT, antibiotik, analgetik VII. KESIMPULAN Vulnus scissum ec sharp trauma.
-
Upload
christover-firstnando-s-s -
Category
Documents
-
view
244 -
download
2
description
tes
Transcript of kasus 13
ILUSTRASI KASUS 13 No Rekam Medis : 08120013 Tanggal Pemeriksaan : 25 Januari 2009 Jam pemeriksaan : 20.00 I. IDENTITAS PASIEN/KORBAN Nama : An. Rahmat Agama : Islam Umur : 17 tahun Pekerjaan : pelajar Jenis kelamin : laki-laki Alamat : Berlan, Jakarta Timur Warga Negara : Indonesia II. ANAMNESA/WAWANCARA Korban mendapat luka tusuk di dada saat melintas pulang sekolah. Saat itu terjadi tawuran pelajar tepat di depan jalan menuju rumah korban. Keluhan nyeri sesak napas tidak ada, keluhan saat ini nyeri pada luka di dada. III. PEMERIKSAAN FISIK UMUM Primary survey : A : Bebas B : Spontan, RR=20x/menit C : frek.nadi = 100x/menit,teratur,isi cukup, Tekanan darah=120/80 mmHg D : GCS=15 Secondary Survey: Kepala : tidak terdapat luka Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik THT : perdarahan (-) Leher : jejas (-), nyeri tekan (-) Jantung: BJ I-II murni, murmur (-), gallop (-) Paru : vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/- Abdomen: lemas, datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), hati/limpa tidak teraba IV. STATUS LOKALIS LUKA/CEDERA
1. Pada dada sisi kiri, 12 cm dari GPD, 16 cm dibawah tulang selangka, 124 cm diatas tumit terdapat luka terbuka tepi rata, dengan sudut atas tumpul, sudut bawah lancip, dasar otot dada, bila dirapatkan berbentuk garis membujur sepanjang 3 cm.
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN HASIL PEMERIKSAAN Pemeriksaan rontgen dada: tidak terdapat kelainan VI. TINDAKAN/PENGOBATAN
WT/ HT, antibiotik, analgetik VII. KESIMPULAN Vulnus scissum ec sharp trauma.
POLRI DAERAH METRO JAYA DAN SEKITARNYA RESORT METROPOLITAN JAKARTA Timur No.Pol : 004/VER/I/2009/JT Klasifikasi : B I A S A Lampiran : Satu eksemplar Perihal : Permohonan Visum Et-Repertum Luka Kepada Yth : Kepala RSCM Di Jakarta Bersama ini kami kirimkan seorang laki-laki dengan keterangan sebagai berikut: Nama : Rahmat Tempat/Tgl Lahir : Bekasi/4 Juli 1992 Agama : Islam Pekerjaan : pelajar Kebangsaan : Indonesia Alamat : Berlan, Jakarta Timur Orang tersebut diduga telah mengalami PENGANIAYAAN Pada tanggal : 25 Januari 2009 Menderita : luka tusuk Bagian tubuh : dada Keterangan lain-lain : senjata tajam di TKP telah disita Mohon diadakan bantuan pemeriksaan medis/pengobatan/perawatan terhadap orang tersebut serta dibuatkan Visum Et Repertum (Berita Acara Singkat).
Jakarta, 25 Januari 2009 A.n KAPOLRES METRO JAKARTA TIMUR
EPRI GANDANI AKP NRP 123456789
