LAPORAN KASUS

CLERKSHIP

RSI UNISMA MALANG

ASSALAMU’ALAIKUM…

IZZATI CHOIRIYAH208.121.0045

Dokter pembimbing :

dr. VH PRATOMO

STATUS PASIENA. IDENTITAS PASIEN Nama :An. AR Tanggal Lahir :25-Oktober-2011 Umur :6 bulan Jenis Kelamin :Perempuan Anak ke : Tiga Agama :Islam Alamat :Jl. M. Panjaitan XV/63 , Kec. Klojen Suku :Jawa

Nama Ayah : Tn. AN Umur :27 tahun Pendidikan : SMA Pekerjaan :Swasta

Nama Ibu : Ny. A Umur :24 tahun Pendidikan : SMA Pekerjaan :Swasta

Tanggal Masuk RS : 10 September 2012

Kejang

B. ANAMNESA

Keluhan Utama

Riwayat penyakit sekarang

Pasien masuk IGD pukul 13.50 WIB diantar oleh keluarga dalam kondisi kejang. beberapa jam sebelum masuk rumah sakit, pasien demam tinggi, selang beberapa menit kemudian pasien mulai kejang-kejang pada kedua tangan dan kakinya, mata mendelik keatas. Kejang ini berlangsung selama ±15 menit, setelah kejang berhenti anak tersebut menangis kencang dan bergerak aktif. Semenjak sakit pasien rewel, sesak nafas (-), Muntah (-), diare (-), BAB dan BAK lancar.

4 hr SMRS

pasien menderita batuk dan pilek. Batuk tidak berdahak, pilek kental berwarna putih kekuningan

3 hr SMRS

•pasien demam, panas naik turun, sudah diberi obat parasetamol beli sendiri,panas sempat turun,

•Riwayat sakit seperti ini sebelumnya belum pernah diderita pasien•Riwayat rawat inap disangkal •Riwayat Alergi juga disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Keluarga dengan penyakit serupa :kakak laki-laki pernah menderita penyakit serupaRiwayat Hipertensi :nenekRiwayat Sakit Gula :nenekRiwayat Penyakit Jantung :disangkalRiwayat epilepsi : disangkalRiwayat batuk lama : disangkalRiwayat Asma :disangkal 

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat persalinan dan kehamilan

Lahir secara spontan ditolong oleh bidan pada usia kehamilan 32 minggu. Anak lahir langsung menangis. Berat badan lahir 2800 gram, panjang badan lahir 51 cm.

• Hepatitis B : (+)• BCG : (+)• DPT : (+)• Polio : (+)• Campak : ( - )

•Kesan : Imunisasi dasar sesuai umur

Riwayat Imunisasi

Riwayat Sosio-Ekonomi

Anak mendapatkan ASI hanya sampai usia 5 bulan, Saat ini makan diberi nasi tim dan susu formula

Ibu jarang ikut kegiatan-kegiatan masyarakat karena sibuk bekerja.Ayah dan ibu bekerja swasta dengan penghasilan total berkisar 2,5-3 juta/bulan. Kesan : sosial kurang, ekonomi cukup

Riwayat Gizi

Riwayat Pengobatan

Belum pernah berobat ke dokter, hanya beli obat sendiri (parasetamol)

ANAMNESA SISTEM

1. Kulit : gatal(-), ruam (-)

2. Hidung : pilek (+),mimisan (-)

3. Telinga :keluar cairan (-)

4. Tenggorokan : nyeri waktu menelan (-)

5. Mulut : biru (-), kering (-)

6. Pernafasan : Batuk(+), sesak nafas (-)

7. Gastrointestinal: Diare (-), nafsu makan menurun, muntah (-), BAB tidak ada keluhan.

8. Genitourinaria : BAK lancar, warna kuning jernih dan jumlah dalam batas normal

9. Neurologik : Kejang (+),

10. Psikiatri : Rewel (+),

11. Ekstremitas : ujung jari dingin - -

- -

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum :

Rewel, kesadaran Compos Mentis (GCS 456), menangis

Kepala : ubun-ubun cembung (-)

Mata : anemis (-), ikterik (-)

Hidung : secret (+),

Thorak : Cor : dalam batas normal Pulmo : A: suara dasar vesikuler

Suara tambahan : Ronkhi wheezing

Abdomen : dalam batas normal

Ektremitas atas dan bawah:

Akral dingin

Status gizi:

BB = 8 kgPB = -BMI =-

Tanda Vital:TD:-

N: 132x/mRR : -

S : 38,3 C

+ +

+

+ +

+ +

+

+ +

+ +

-

- -

- -- -

DIAGNOSA BANDING• Bronkopneumonia• bronkiolitis • meningitis

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tgl 10-09-2012 Darah lengkap

Serologi :CRP = (+) 24Foto Thorax tanggal 10-9-2012

Cor : tidak ada kelainanPulmo : Infiltrat Supra dan Infra Hiler d/s

No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1. Hemoglobin 10,6 12-16 g/dl

2. Leukosit 8.600 4000-10.000 / mm3

3. LED - 2-20 mm/jam

4. Trombosit 255.000 150.000-400.000 / mm3

5. PCV 35,3 37-48 %

6. Eritrosit 4,19 4,0-5,5 /mm3

7. Diff count

8. Eosinofil 4 1-3 %

9. Basofil 1 0-1 %

10. Stab - 2-6 %

11. Segmen 55 50-70 %

12. Limfosit 32 20-40 %

13. Monosit 8 2-8 %

RESUME Dari hasil anamnesa didapatkan anak dibawa ke IGD masih dalam

kondisi kejang, ± 15 menit, seluruh tubuh, panas tinggi (+) 3 hari SMRS, naik turun, 4 hari SMRS batuk (+),dahak (-),pilek (+), sesak (-), muntah (-), diare (-), sedangkan dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan nadi dan suhu meningkat, saturasi oksigen menurun, pada pemerikaan thorax pulmo terdengar ronkhi dan wheezing, kemudian dari pemeriksaan laboratorium didapatkan hemoglobin menurun, eosinofil dan CRP meningkat, dari foto thorax pulmo terdapat infiltrat pada supra dan infra hiler dexra dan sinistra.

DIAGNOSA KERJA Febris konvulsi i.c bronkopneumonia

DIAGNOSIS HOLISTIK

1.Biologis :• Febris konvulsi • bronkopneumonia

2. Psikologis : Hubungan keluarga di antara dalam satu rumah terjalin dengan baik, namun orangtua pasien sibuk bekerja sehingga pasien sering dititipkan pada neneknya

3. Sosial : Orangtua dari penderia kurang bersosialisasai dengan masyarakat sekitar

ASPEK HOLISTIK•Keluhan utama: kejang •Harapan : ingin anaknya cepat sembuh•Kekhawatiran : takut penyakitnya bertambah parah, dan tidak sembuh-sembuh

Aspek personal

Aspek klinis

Febris konvulsi bronkopneumonia

Anak-anak, sudah tidak minum ASI. Aspek internal

kakak pernah menderita sakit yang serupa, ayah merokok

Aspek external

PENATALAKSANAAN

Non Medikamentosa : O2 2L/mnt Infus : D5 1:4 Inj. Terfacef 2 x 200 mg/hr P.O : Sanmol 3 x 0,8 cc (k/p) Ventolin Nebulizer 1/3 amp + PZ

1 cc Pulmicort Nebulizer 1/3 amp + PZ

1 cc

Non Medikamentosa : Edukasi kepada orang tua mengenai :

Penatalaksanaan Awal Kejang orangtua harus tetap tenang, Pakaian dilonggarkan, Kompres alkohol posisi anak dimiringkan untuk mencegah tersedak

dan menudahkan keluarnya air liur. Sebagian besar kasus kejang berhenti sendiri, tetapi

dapat juga berlangsung terus atau berulang. Jika masih kejang >5menit segera bawa ke pelayanan kesehatan.

Jika anak mengalami kejang berulang segera bawa ke pelayanan kesehatan.

Hindari anak dari paparan asap rokok, debu, karena dapat memperberat penyakitnya.

Hindari anak dari orang yang menderita batuk lama (>1 bulan).

FOLLOW UP Tanggal 11 september 2012 S : kejang (-), batuk (+) O : S : 37 oC N : 120 x/m A : febris konvulsi + bronkopneumonia P : infus C1:4 800 cc/24jm Inj.Biosef 2 x 200 mg Merupakan antibiotic yang menganduk

cefotaxim Indikasi : infeksi berat pada saluran nafas p.o : encebion 1 x ½ ctk mengandung piracetam indikasi : untuk sirkulasi serebral syr racikan 3 x ½ ctk ( romilar, trifed, vit c, B comp) sanmol drop 3 x 0,8 cc (k/p) Pulmicort Nebulizer 1/3 amp + PZ 1 cc + aquadest 1 cc

3x/hr

Tanggal 12 september 2012 S : kejang (-), batuk (-) O : S : 36,5 oC N : 96 x/m A : febris konvulsi + bronkopneumonia P : infus C1:4 800 cc/24jm Inj.Biosef 2 x 200 mg p.o : encebion 1 x ½ ctk sanmol 3 x 0,8 cc (k/p) Pulmicort Nebulizer 1/3 amp + PZ 1 cc

+ aquadest 1 cc 3x/hr

FOLLOW UP

FLOWSHEETNo. Tanggal Vital Sign Status Lokalis Keluhan Rencana

1. 11-9-2012 S : 38,3oC

N : 132x/m

Sat O2 : 88%

Hidung : secret

(+)

Thorak :

Ronkhi diseluruh

lapang paru,

wheezing

Kejang(+)

Batuk (+)

Pilek (+)

Terapi medika mentosa

dilanjutkan

2. 12-9-2012 S : 37oC

N : 120x/m

Hidung : secret

(+)

Thorak :

Ronkhi diseluruh

lapang paru,

wheezing

Kejang (-)

Batuk (-)

Pilek (+)

Terapi medikamentosa

dilanjutkan

3. 13-9-2012 S : 36,5oC

N : 95x/m

Hidung : secret

(-)

Kejang (-)

Batuk (-)

Pilek (-)

Boleh pulang

Nebulisasi tiap hari

Kontrol setelah 1 mggu

IDENTIFIKASI FUNGSI KELUARGA

KARAKTERISTIK DEMOGRAFI KELUARGA

No Nama Status L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Pasien Klinik Ket

1. Tn. A N Kk L 27 th SMA Swasta -

2. Ny. A Istri P 24 th SMA Swasta -

3. An. K Anak P 4 th TK - -

4. An. AR Anak P 6 bln - - YaObs. Fc

bronkopneumonia

Bentuk keluarga : kin-network family

A. FUNGSI HOLISTIK

Keluarga Ny.Mardiyah adalah : extended family yang terdiri atas 9 orang. Keluarga terdiri atas penderita (Ny. Mardiyah, 63

tahun), suami (Tn. M.Kusno, 70 tahun),dan kesembilan anaknya,namun yang tinggal serumah hanya 3 anak yaitu anak ke 6 (Jubir M,32 tahun), anak ke 8 (Yogi A,23 tahun) dan anak ke 9 (Rengga S,20 tahun), serta anak ke 7 (Novita,31 tahun), mnantu (erwin S,30 th) namun novita hanya tinggal bersama keluarga karena sedang hamil.

Secara umum keluarga ini tampak sehat, bahagia, saling menyayangi dan mendukung dalam kesulitan.

Fungsi Biologis

Hubungan antar anggota keluarga terjalin baik tidak terjadi perselisihan komunikasi terjalin baik.

Tidak mempunyai jabatan tertentu dalam masyarakat Aktif dalam kegiatan masyarakat

Pasien mengalami hipertensi ,diabetes mellitus dan gangguan pengelihatan. Masalah psikologis tidak ada gangguan. Hubungan dengan suami, anak dan cucu sangat baik dan akrab. Hubungan dengan lingkungan, aktif dalam kegiatan masyarakat sekitar.

Fungsi Psikologis

Fungsi Sosial

kesimpulan

B. FUNGSI FISIOLOGISKode A.P.G.A.R Ny.A 2 1 0

A Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila saya menghadapi masalah

√

P Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah dengan saya

√

G Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang baru

√

A Saya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon emosi saya seperti kemarahan, perhatian dll

√

R Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya membagi waktu bersama-sama

√

Ny. A merekomendasikan nilai APGAR untuk keluarganya = 8 (baik)

Kode A.P.G.A.R Tn.AN 2 1 0

A Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila saya menghadapi masalah

√

P Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah dengan saya

√

G Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang baru

√

A Saya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon emosi saya seperti kemarahan, perhatian dll

√

R Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya membagi waktu bersama-sama

√

Ny.AN merekomendasikan nilai APGAR untuk keluarganya = 8

APGAR score keluarga An.A adalah (8+8) : 2 =

Kesimpulan : Fungsi fisiologis keluarga Ny.Mardiyah baik

C. FUNGSI PATOLOGIS

Kesimpulan: didapatkan fungsi patologis pada keluarga ini yaitu pengetahuan kurang

SUMBER PATHOLOGY KET

Socialhubungan keluarga dengan masyarakat baik-baik saja.

-

Culture

Kepuasan atau kebanggaan terhadap budaya baik, dapat dilihat pada pergaulan mereka

yang masih menggunakan bahasa Jawa sebagai bahasa sehari-hari. -

ReligiousPemahaman terhadap ajaran agama cukup, demikian juga dalam ketaatannya dalam

beribadah. -

Economic

Ekonomi keluarga ini termasuk cukup. Pendapatan dari penghasilan suami-istri yang

bekerja semua sudah mencukupi untuk standard hidup layak sehari hari. -

EducationTingkat pendidikan dan pengetahuan keluarga ini tergolong kurang

+

Medical

Dalam mencari pelayanan kesehatan keluarga Ny.Ayu pergi ke Klinik terdekat-

D. GENOGRAM

Bentuk Keluarga : kin-network Family

Keterangan : An.A

Tn.AN

Penyakit serupa

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

Ny.A

DMHT

E. INTERAKSI KELUARGA

Keterangan:

: Hubungan Harmonis • : kurang harmonis

Ny.ATn. AN

An. AAnak 1 Anak 2

F. FAKTOR PERILAKU DAN FAKTOR NON PERILAKU

Faktor Perilaku

Keluarga An.A

Sikap: keluarga sudah peduli terhadap penyakit

penderita

Lingkungan : rumah kurang memenuhi syarat

kesehatan

Tindakan: keluarga selalu mengantarkan

Ny.Ayu untuk berobat

Faktor Non Perilaku

Pemahaman: keluarga kurang memahami penyakit penderita

Keturunan : ada anggota keluarga yang pernah sakit seperti penderita

Pelayanan Kesehatan : Jika sakit ke rumah sakit

IDENTIFIKASI LINGKUNGAN RUMAH

Dapur dan tempat mencuci

kamar

Kamar mandi

Ruang Keluarga + Tamu

7 m U

8 mkamar

kamar

kamar

kamar

kamar

Indoor•Luas rumah 56 m2.•Lantai sudah menggunakan keramik.•Pencahayaan dan ventilasi kurang baik.Outdoor•Tidak mempunyai halaman rumah•Sumber air bersih dari PDAM.•Saluran pembuangan air langsung menuju selokan.•Saluran jamban menuju septic tank.

DAFTAR MASALAH MASALAH MEDIS :

Febris konvulsibronkopneumonia

MASALAH NON MEDIS :Rendahnya tingkat pengetahuan

kesehatan Kepedulian terhadap penyakit penderita

kurangRumah kurang memenuhi syarat

kesehatan

DIAGRAM PERMASALAHAN

3. Rumah kurang memenuhi syarat kesehatan

2. Kepedulian terhadap penyakit penderita

kurang

An.A, 6blnDengan

FC dan bronkopneumonia

1. Rendahnya pengetahuan tentang kesehatan

KESIMPULAN (DIAGNOSIS HOLISTIK)

•Diagnosis Biologis: Diabetes mellitus tipe 2 dan hipertensi stage II

•Diagnosis Psikologis:Hubungan Ny. Mardiyah dengan anak dan suaminya saling mendukung, saling memperhatikan dan saling pengertian

•Diagnosis Sosial, Ekonomi, dan Budaya:Pasien aktif dalam kegiatan kemasyarakatan, seperti

mengikuti arisan, dan kunjungan ke rumah tetangga bila ada tetangga yang sakit. Keadaan ekonomi keluarga Ny. Mardiyah cukup.

PromotifPerlu diberikan penjelasan terutama pada ibu pasien mengenai kejang, dan cara penanganan awalnya dan komplikasinya. Selain itu juga tentang bronkopneumonia, gejala, penanganannya.

Preventif• Jika anak mengalami kejang berulang segera bawa ke

pelayanan kesehatan. • Hindari anak dari paparan asap rokok, debu, karena dapat

memperberat penyakitnya.• Hindari anak dari orang yang menderita batuk lama (>1

bulan).

KuratifTeratur minum obat yang telah diberikanNebulisasi tiap hari sekali selama 1 minggu

RehabilitatifBeri perhatian dan kasih sayang pada anak,perhatikan kualitas makan anak. Tambah waktu luang bersama.

SARAN ( KOMPREHENSIF)

TERIMAKASIH….Wassalamu’alaikum..