LAPORAN KASUS

SEORANG ANAK LAKI-LAKI 1 TAHUN DENGAN

BRONKOPNEUMONIA, DOWN SYNDROME,MALNUTRISI KRONIS

Diajukan guna memenuhi tugas Kepaniteraan Senior

Di Bagian Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :

Siti Ayu Meisa Utari 22010113210051Anggita Dewati Putri 22010113210052Ayu Fitria Rahmawati 22010113210055Anangga Aristantyo 22010113210074Indra Kusuma Adi 22010113210080

Pembimbing :

dr. Rina Pratiwi, MSi.Med, Sp.A

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2015

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : An F

Umur : 1 tahun 4 bulan

Tanggal lahir : 11-11-2013

Alamat : Kragan, Rembang

Jenis kelamin : Laki-laki

Anak : Ketiga

Masuk RSDK : 2 Maret 2015

No. CM / Bangsal : C528461 / C1L1

IDENTITAS ORANG TUA

Nama : Tn. S

Umur Ayah : 35 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : S1

Agama : Islam

Nama : Ny. S

Umur Ibu : 30 tahun

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

B. DATA DASAR

ANAMNESA

Alloanamnesa dengan Orangtua Penderita dan Catatan Medis pada tanggal 5-4-

2015.

Keluhan Utama : Demam

Riwayat Penyakit sekarang :

- ± 3 hari SMRS orang tua pasien mengeluh anak demam (+) tinggi mendadak

terus menerus (demam tidak diukur), namun turun setelah diberi paracetamol,

menggigil (-), kejang (-), mengigau (-), keringat dingin (-), batuk (+), pilek

(+), sesak (-), muntah (-), diare (-), bintik merah seperti digigit nyamuk (-),

gusi berdarah (-), mimisan (-), keluar cairan dari telinga (-), nafsu makan

baik, BAB dan BAK tidak ada keluhan kemudian anak dibawa ke RSDK.

- Sejak usia ± 6 bulan anak dikeluhkan oleh orang tua terlambat dalam

perkembangannya, anak baru bisa miring, tengkurap, mengangkat kepala 450

tetapi belum bisa lama, belum bisa duduk sendiri, duduk harus dibantu, saat

ini pasien belum bisa berdiri dan berjalan, anak baru bisa bicara ba-ba, dan

berat badan anak tetap/ tidak naik.

Riwayat Penyakit Lalu :

Penyakit Umur Penyakit Umur

Morbili (-) Diare (-)

Pertusis (-) Disentri basiler (-)

Varisela (-) Disentri amuba (-)

Difteri (-) Demam tifoid (-)

Malaria (-) Cacingan (-)

Tetanus (-) Batuk dan pilek (-)

Pneumonia (-) Tuberkulosis (-)

Bronkitis (-) Alergi obat/makanan (-)

Hepatitis (-) Kejang (-)

DBD (-) Operasi (-)

Riwayat Keluarga

Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini (-)

Riwayat anggota keluarga batuk lama (-)Riwayat anggota keluarga Asma (-)Riwayat anggota keluarga alergi (-)

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien merupakan anak pertama. Ayah bekerja sebagai wiraswasta dan ibu

sebagai ibu rumah tangga. Penghasilan keluarga ± Rp 4.000.000 per bulan,

menanggung 1 orang istri dan 1 orang anak yang belum mandiri. Pembiayaan

kesehatan menggunakan BPJS dengan iuran.

Kesan : Sosial ekonomi cukup

Riwayat Perinatal :

Prenatal : Periksa kehamilan di bidan > 4x, TT (+) 2x, perdarahan selama

kehamilan (-), penyakit selama kehamilan: hipertensi (-), kencing

manis (-), preeklamsia/ eklamsia (-), kejang (-), demam (-).

Mengkonsumsi vitamin dan tablet Fe rutin, mengkonsumsi jamu (-),

mengkonsumsi obat diluar resep dokter (-)

Natal : lahir bayi laki-laki dari ibu G4P2A1 aterm, BBL 3300 gr, PBL

50cm, lahir dibantu bidan lahir spontan, langsung menangis, sianosis

(-),ikterik (-)

Postnatal : anak kontrol rutin di posyandu, dikatakan sehat

Riwayat Makan dan Minum

Usia 0-6 bulan : ASI adlibithum

Usia 6-12 bulan : ASI 4-6x/hari dan bubur susu sachet 3x1 @ ½

sachet habis

1 tahun – sekarang : Bubur nasi dengan ayam, telur dan pisang 3 x ½

piring, habis

Kesan : ASI eksklusif

Kualitas dan Kuantitas kurang

Riwayat Imunisasi

a. BCG : 1 x (1 bln, scar (+) di lengan atas kanan)

b. DPT : 3 x (2,3,4bulan)

c. Polio : 4 x (0,2,3,4 bulan)

d. Hepatitis B : 4 x (0,2,3,4 bulan)

e. Campak : 9 bulan

Kesan : Imunisasi dasar lengkap, booster (-).

Perkembangan

miring : 6 bulan

tengkurap : 6 bulan

mengangkat kepala : 7 bulan

duduk di bantu : 8 bulan

6 bulan : baru bisa miring, tengkurap, mengangkat kepala 45o tetapi belum bisa

lama, belum bisa duduk sendiri, duduk harus dibantu,

1 tahun- sekarang: pasien belum bisa berdiri dan berjalan, anak baru bisa bicara

ba-ba

Skor KPSP: 0

Kesan : Perkembangan anak terlambat

Pertumbuhan Longitudinal

Berat badan sekarang : 6,5 kg Panjang badan lahir : 50 cm

BB satu bulan yang lalu : 6 kg Panjang badan : 65 cm

Berat badan lahir : 2,7 kg LILA : 11,5 cm

Kesan : Garis pertumbuhan normogrowth (N2)

Pola pertumbuhan growth faltering

Pertumbuhan Cross Sectional

WAZ = dibawah percentil 5 BB ideal : 9 kg

HAZ = dibawah percentil 5 TB ideal : 75 cm

WHZ = dibawah percentil 5

Kesan : Malnutrisi Kronik berat

Riwayat Keluarga Berencana

Ibu tidak menggunakan KB.

PEMERIKSAAN FISIK ( 30 Maret 2015)

Status Presens

Anak laki-laki, umur 1 tahun 4 bulan, BB 10 kg, PB 65 cm

Kesan Umum :

kompos mentis, tampak lemas, kurang aktif, nafas spontan, tampak sesak (-),

tampak pucat (-)

Tanda Vital :

Nadi : 130 x / menit, isi dan tegangan cukup

Frekuensi nafas : 28 x / menit ireguler

Suhu : 37,1 0C

Status Internus

Kepala : 40 cm, mesosefal, wajah dismorfik : OCD : 9 cm, ICD :

3cm IPD : 10,2cm

Mata : konjungtiva palpebra anemik (-/-),sklera ikterik (-/-),

upslanting eyes (+),

Telinga : tidak ada sekret

Hidung : tidak ada sekret, nafas cuping hidung (-), saddle nose (-)

Bibir : sianosis (-), kering (-)

Mulut : gusi berdarah (-), palatum letak tinggi (-)

Lidah : kotor (-), makroglossi (+)

Gigi-geligi : Karies (-)

Tenggorok : hiperemis (+), T1/T1, tonsil hiperemis (+)

Leher : simetris, pembesaran nnll (-)

Kulit : sianosis (-), ikterik (-)

Dada :

Pulmo I : simetris saat statis dan dinamis, retraksi epigastrial

(+)

Pa : stem fremitus kanan = kiri

Pe : sonor seluruh lapangan paru

A : suara dasar vesikuler +/+

suara tambahan : ronki basah halus +/+ minimal

wheezing - / -

hantaran - / -

Cor I : SIC IV Linea Mid Clavicula Sinistra

Pa : SIC IV linea parasternalis kanan

Pe : Batas jantung normal

A : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-), aktivitas cukup,

thrill (-), irama reguler

Abdomen I : datar, supel

Pa : hepar / lien : tidak teraba

Pe : timpani

A : bising usus (+) normal

Alat kelamin : laki-laki, fimosis (-), hiperemis (-)

Ektremitas Superior Inferior

Sianosis - / - - / -

Akral dingin - / - - / -

Capp refill <2” / <2” <2” / <2”

KEBUTUHAN 24 JAM

Kebutuhan 24 jam Cairan (780 cc) Energi (1350 kkal) Protein (36 gr)

Infus D5 ¼ NS 240 cc 40,8 -

F100 8x120 ml 960 960 28,8

Total 1200 cc 1000,8 28,8

%AKG 153% 74% 80%

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah rutin :

Hb : 11,7 gr%

Ht : 37,5 %

Eritrosit : 5,9 jt /mm3

Leukosit : 12.500 /mm3

Hitung Jenis :

- Eusinofil : 2 %

- Basofil : 0 %

- Batang : 0 %

- Segmen : 64 %

- Limfosit : 28 %

- Monosit : 4 %

- Sel lain-lain : 0 %

Jumlah : 100 %

Trombosit : 344.000 /mm3 ( 150.000-400.000/mm3 )

Immunoserologi

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

FT4 11.55 pmol/l 9.0-20.00

TSH-s 11.74 UIU/ml 0.70-4.30

X-FOTO THORAX

Cor : CTR 50%

Pulmo : tampak penigkatan corakan vaskuler meningkat pada kedua lapang paru

Tampak adanya bercak infiltrat pada basal paru kanan dan kiri

Kesan : cor tak membesar

Gambaran bronkopneumonia

C. DAFTAR MASALAH

No. Masalah Aktif Tanggal No. Masalah Pasif Tanggal

1.

2

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

Febris 3 hari 5

Batuk 5

Pilek 5

Ronkhi basah halus minimal

5

Bronkopneumonia 5

Upstanting eyes, wajah

dismorfik, makroglossi, sandal

gap, 7

Down syndrome

FT4 : 11.55 pmol/l 10

TSH-s : 11.74 UIU 10

Hipothyroid kongenital

WAZ = dibawah percentil 5

14

HAZ = dibawah percentil 5

14

WHZ = dibawah percentil 5

14

Malnutrisi kronis

Global Developmental Delay

5-4-2015

5-4-2015

5-4-2015

5-4-2015

5-4-2015

5-4-2015

5-4-2015

5-4-2015

5-4-2015

5-4-2015

5-4-2015

5-4-2015

5-4-2015

5-4-2015

5-4-2015

D. DIAGNOSA KERJA

1. Bronkopneumonia

2. Klinis Down Syndrome

3. Hipothyroid kongenital

4. Malnutrisi Kronis

5. Global Developmental Delay

F. RENCANA AWAL (INITIAL PLANS)

1. Assessment : Bronkopneumonia

Dx : S : -

O : -

Rx :

- Infus D5 ½ NS 240/20/5 tpm makro

- Ampicilin 125mg/6jam iv

Mx : - KU, TV, Repiratory rate,

Ex :

- menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai

penyakit yang diderita

- Menjelaskan kepada pasien mengenai tindakan

yang akan dilakukan terhadap pasien.

2. Assessment : Klinis Down Syndrome

Dx : S : -

O : pemeriksaan Trisomi 21

Rx : -

Mx : -

Ex : - menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai penyakit

pasien dan tatalaksana yang akan dilakukan terhadap anak.

3. Assessment : hipothyroid kongenital

Dx : S : -

O : -

Rx : - thyrax 50 mg/24 jam

Mx : - evaluasi FT4, TSH-s

Ex :- menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai penyakit

pasien, dan tatalksana pada pasien.

4. Assessment : Malnutrisi Kronis

Dx : S : -

O : -

Rx : - diet F100 8x120 ml

- asam folat 1mg/24jam

- mineral mix 2,5 ml/8jam

Mx : - Berat badan perhari, akseptabilitas diet

Ex : - menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai penyakit

pasien, status gizi dan pemberian diet pada pasien.

5. Assessment : Global developmental delay

Dx : S : -

O : Konsul bagian tumbuh kembang anak

Rx :

Mx : -

Ex : - menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai

perkembangan dan pertumbuhuan pada pasien.