kasdung PBRT
-
Upload
arwin-ardiyanto -
Category
Documents
-
view
214 -
download
1
description
Transcript of kasdung PBRT
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : By. Ny. Dina Pratiwi
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 4 hari
Alamat : Grobogan
Masuk RSDK : 2 November 2014
No. CM : C504489
Nama Ayah : Tn. Adib ihsan
Umur : 35 tahun
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru MTS
Nama Ibu : Ny. Dina Pratiwi
Umur : 28 tahun
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru SD
A. DATA DASAR
1. Anamnesis (Alloanamnesis)
Alloanamnesis dengan ibu penderita tanggal 2 November 2014 pukul 15.00
WIB di bangsal anak C1L1 RSDK , ditambah informasi dari catatan medik
Keluhan Utama : sesak nafas
a. Riwayat penyakit sekarang
± 3 hari SMRS keluar air dari jalan lahir pada pukul 14.00 WIB, tidak
berbau, oleh keluarga ibu dibawa ke bidan dan dikatakan air ketuban
sudah pecah dan ppembukaan belum lengkap. Oleh bidan kemudian
pasien dirujuk ke RS PKU Muhammadiah Gubug. Oleh karena tidak ada
kemajuan dalam persalinan maka dilakukan sectio caesaria. Pada pukul
22.00 WIB lahir seorang bayi dari ibu G1P0A0, 28 tahun hamil 36 minggu
6 hari, BBL 3 kg, PBL 48 cm, riwayat ANC (+) >4x di bidan (+), minum
1
jamu (-), trauma (-), anak lahir langsung menangis (+), biru (-), apgar skor
tidak tahu, menyusu (+) ASI
± 2 hari SMRSbayi demam kemudian di masukkan ke dalam inkubator
± 1 hari SMRS bayi terlihat kuningndan diberi oksigen. Oleh karena bayi
semakin kesulitan bernafas bayi kemudian dirujuk ke UGD RSDK. Saat di
UGD RSDK anak mengalami gagal jantung dan dilakukan pijat jantung
2x, kemudian dipasang alat bantu nafas, dihangatkan, dicek lab kemudian
dirawat di PBRT.
b. Riwayat penyakit dahulu
- Pasien belum pernah sakit sebelumnya
c. Riwayat penyakit keluarga
- Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini
- Riwayat kejang tanpa demam dalam keluarga disangkal
d. Riwayat sosial ekonomi
Ayah penderita bekerja sebagai guru MTS. Ibu penderita sebagai guru SD.
Penghasilan per bulan ± Rp 2.000.000. Biaya pengobatan ditanggung
BPJS.
Kesan : sosial ekonomi cukup.
e. Riwayat pemeliharaan antenatal
Pemeliharaan prenatal di bidan sebanyak > 4x, ANB (-), tablet Fe (+),
vitamin (+), sakit saat kehamilan (-), minum obat selain dari bidan/ dokter
(-), minum jamu (-). Ketuban pecah 8 jam sebelum proses persalinan,
warna jernih, jumlah cukup, tidak berbau. Ibu memelihara binatang (+).
2
f. Riwayat kelahiran
No Kehamilan dan Persalinan Tgl lahir/umur
1. ♀, dai ibu G1P0A0, 28 tahun, aterm, SC, di RS panti wiloso, langsung menangis, biru (-), kuning (-), berat lahir: 3000 gram, panjang lahir 48 cm
29-10-2014 (4 hari)
g. Riwayat pemeliharaan postnatal
Bayi dirawat di PBRT RSDK
h. Riwayat keluarga berencana
Ibu belum pernah menggunakan KB
i. Riwayat Imunisasi
BCG : -
DPT : -
Polio : --
Hepatitis : 1x ( 0 bulan)
Campak : --
Kesan : imunisasi belum lengkap
j. Riwayat makan dan minum
0 – 2 hari : anak hanya diberi ASI eksklusif ad libitium
3 hari: ASI + susu formula
Kesan : ASI tidak eksklusif, kuantitas dan kualitas kurang
k. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan anak
- Pertumbuhan
Berat badan lahir 3000 gram, berat badan sekarang 2800 gram, Panjang
Badan sekarang 48 cm,
3
2. Pemeriksaan Fisik
Tanggal 2 November 2014 pukul 15.15 WIB
Bayi perempuan umur 4 hari, BB: 2800 gram, PB 48 cm
Keadaan umum : sadar, tampak sesak, lemah, nafas cepat, sianosis (-)
Tanda vital : Nadi : 132 x / menit, isi dan tegangan cukup
Frekwensi nafas: 46 x / menit
Suhu : 37,8°C.
Kepala : Mesosefal,
Ubun-ubun belum menutup
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut.
Mata : Conjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik,
pupil isokor 3 mm, reflek cahaya +N/+N, reflek kornea +N/+N,
reflek bulu mata +N/+N.
Telinga : discharge -/-, nyeri tekan tragus -/-, nyeri ketok mastoid -/-
Hidung : nafas cuping (+), sekret -/-
Mulut : tidak sianosis, bibir dan selaput lendir tidak kering, lidah tidak
kotor dan tidak tremor, gigi belum tumbuh.
Tenggorok : T 1-1, faring hiperemis -/-, detritus +/+, jaringan granulasi -/-
Kripte melebar -/-
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada kaku kuduk
Dada :
Inspeksi : Simetris statis dinamis, retraksi epigastrial (+).
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri.
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru.
Auskultasi : Suara dasar vesikuler
Suara tambahan: wheezing -/-, ronkhi +/+, hantaran -/-.
Jantung :
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Sulit dinilai
Perkusi : Batas jantung sulit dinilai
4
Auskultasi : Suara jantung I dan II normal, gallop (-), bising (+) kontinyu
diastolik.
M1>M2, A1<A2, P1<P2
Abdomen :
Inspeksi : datar, venektasi tidak ada
Palpasi : supel, lemas, tidak nyeri tekan, turgor cukup, hepar/lien tak
teraba.
Perkusi : tympani,
Auskultasi : bising usus normal.
Ekstremitas : superior inferior
Sianosis - / - - / -
Akral dingin - / - - / -
Oedema - / - - / -
Capillary refill <2” <2”
Reflek fisiologis +N/+N +N/+N
Reflek patologis - / - - / -
Gerak + / + + / +
Tonus N/N N/N
Klonus - / - -/-
Rangsang meningeal :
Defisit neurologis :
Genital : Perempuan, dalam batas normal
3. Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan darah rutin ( 22 Nvember 2014)
Hb : 10,3 gr/dl
Ht : 29,4 %
Eritrosit : 2,7 juta/mm3
Lekosit : 10.800 / mm3
Trombosit : 24.000/mm3
G sewaktu : 344 mg/dl
5
SGOT : 94 u/L
SGPT : 73 u/L
Bilirubin total : 10,45 mg/dl
Bilirubin direk: 0,55 mg/dl
BGA :
FiO2 : 44 %
PCO2 : 57 mmHg
PO2 : 44 mmHg
pH : 6,92
Kesan : Trombositopeni
4. Pemeriksaan antropometri
Perempuan 4 hari, BB : 2,8 g, TB : 48,0 cm
Status gizi menurut Z score
WAZ : HAZ : WHZ :
Kesan :
B. DAFTAR MASALAH
No Masalah aktif Tanggal No Masalah pasif Tanggal
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Sesak nafas
Retraksi epigastrial
Nafas cuping hidung
Respiratory Rate meningkat
Demam (+)
Ronki (+/+)
Bising (+) kontinyu
Trombositopenia
Gangguan nafas berat DD/
2/1/2014
2/1/2014
2/1/2014
2/1/2014
2/1/2014
2/1/2014
2/1/2014
2/1/2014
4.
6
9.
10.
11.
neonatal pneumonia
DE: PJB asianotik
DA: suspek VSD DD/PDA
DF: tanpa gagal jantung
Curiga sepsis
Observasi perdarahan paru
2/1/2014
2/1/2014
2/1/2014
C. DIAGNOSIS (2 November 2014)
1. Diagnosis banding
a. Observasi Kejang Demam
DD : Kejang demam kompleks
Kejang demam simpleks
b. Global developmental delay
c. Gizi baik, perawakan normal
2. Diagnosis sementara
a. Kejang demam simpleks
b. Global developmental delay
c. Gizi baik, perawakan normal
D. RENCANA AWAL
1. Assesment : Gangguan nafas berat dd/ neonatal pneumonia
IP Dx : S : -
O : X-Foto Thorax
IP Rx : O2 VTP 10 lpm
IP Mx : KU, TV (HR, N, t0), distres respirasi
IP Ex :
- Menjelaskan
7
2. Assesment : Observasi SIRS curiga sepsis
IP Dx : S :-
O : kultur darah
IP Rx : - inj. Cefotaxim 150 mg/12 jam
- inj. Gentamisin 12 mg/24 jam
IP Mx : KU, TV, Saturasi, tanda distres pernapasan
IP Ex : -
3. Assesment : DE: PJB asianotik
IP Dx : S :-
O : EKG, echocardiografi
IP Rx : -
IP Mx : KU, TV, Saturasi, bising jantung
IP Ex : -
4. Assesment : Pasca syok dd/syok septik
IP Dx : S :-
O : -
IP Rx : - inf RL 35 cc/kg
- Dopamin 3 mcg per kg/menit
IP Mx : KU, TV, Tanda syok berulang
IP Ex : -
8
LAPORAN KASUS
SEORANG BAYI DENGAN GANGGUAN NAFAS BERAT, OBSERVASI SIRS CURIGA SEPSIS, PJB ASIANOTIK
PASCA SYOK
Diajukan untuk melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Oleh :Lucky Putri Arum SariAstrid Karina PutriArwin Ardiyanto
2201011321011822010113210119 22010113210136
Penguji :
dr. Dwi Wastoro, SpA(K)
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG2006
9
10