FORMULIR BIODATA PENDUDUKDATA KEPALA KELUARGA

Nama Kepala Keluarga : BAMBANG HERMANTO Kecamatan : KADEMANGAN

Alamat : PERUM KOPIAN III/18 Kelurahan : KETAPANG

Kode Pos : 6 7 2 2 2 RT 0 0 2 RW 0 0 4 Jumlah Anggota Keluarga 0 4 orang Nama Dusun :

Telepon :

DATA ANGGOTA KELUARGA

No. Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan Terakhir Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 81 BAMBANG HERMANTO LAKI-LAKI BLITAR Monday, May 18, 1959 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PEGAWAI NEGERI SIPIL

2 SRI HARTATIK PEREMPUAN BLITAR ### ISLAM SLTA/SEDERAJAT PEGAWAI NEGERI SIPIL

3 VIVIN NORITA PEREMPUAN BLITAR ### ISLAM DIPLOMA IV/STARTA I KARYAWAN BUMN

4 TOFAN HERMANTO PUTRO LAKI-LAKI PROBOLINGGO Monday, May 23, 1988 ISLAM DIPLOMA IV/STARTA I PELAJAR/MAHASISWA

5

6

7

8

9

10

No. Status Perkawinan Nomor Akta Perkawinan Nomor Akta Perceraian Nomor Akta Kelahiran Nama Ayah Nama Ibu

9 10 11 12 13 14 15 161 KAWIN KEPALA KELUARGA 263/12/VIII/1981 SUNARKO PATMIATUN

2 KAWIN ISTERI 263/12/VIII/1981 100/IP/L/IST/DISP/1990 SUPANDI KUSMIYATI

3 BELUM KAWIN ANAK 128/82 BAMBANG HERMANTO SRI HARTATIK

4 BELUM KAWIN ANAK 416/IP/L/1988 BAMBANG HERMANTO SRI HARTATIK

5

6

7

8

9

10

Nama Ketua RT : ZAKIN ABDULLAH Probolinggo, .............................................Petugas Instansi Pelaksana Camat Kademangan Lurah Ketapang Kepala Keluarga

Nama Ketua RW : EKO HARI SUBAGIO

PERNYATAAN :Demikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan keadaan (...............................................) ( DIDIK SUNARYOTO) MUHAMMAD YUSUF (...............................................)

Tanggal/Bulan/ Tahun Lahir

Status Hub Dlm Rumah Tangga

sebenarnya saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. NIP. NIP. NIP.

FORMULIR BIODATA PENDUDUKTAHUN 2015DATA KEPALA KELUARGA

Nama Kepala Keluarga : Kecamatan : Kanigaran

Alamat : Kelurahan : Kanigaran

Kode Pos : 6 7 2 1 3 RT 0 RW 0 Jumlah Anggota Keluarga orang Nama Dusun : -----

Telepon :

DATA ANGGOTA KELUARGA

No. Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan Terakhir Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 91

2

3

4

5

6

7

8

9

10

No. Status Perkawinan Nomor Akta Perkawinan Nomor Akta Perceraian Nomor Akta Kelahiran Nama Ayah Nama Ibu

9 10 11 12 13 14 15 161

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Nama Ketua RT : ................................................................ Probolinggo, ....................................2015Petugas Instansi Pelaksana Camat Lurah Kanigaran Kepala Keluarga

Nama Ketua RW : ................................................................

PERNYATAAN : ANGGA BUDI PRAMUDYA, S.STP, M.Si

Golongan Darah

Tanggal/Bulan/ Tahun Lahir

Status Hub Dlm Rumah Tangga

Demikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan keadaan (...............................................) (...............................................) Penata Muda Tk. I (...............................................)sebenarnya saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. NIP. NIP. NIP. 19870826 200602 1 001

TATA CARA PENGISIAN FORMULIR BIODATA PENDUDUK1. Untuk Kolom Isian, harap diisi dengan HURUF CETAK dengan menggunakan TINTA HITAM 41 Imam Masjid 52 Wakil Presiden 61 Wakil walikota 68 Notaris 79 Pelaut

2. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke Petugas Pendaftar 42 Pendeta 53 Anggota Mahkamah 62 Anggota DPRD Prop. 69 Arsitek 80 Peneliti

43 Pastor Konstitusi 63 Anggota DPRD Kab./ 70 Akuntan 81 Sopir

PENGISIAN DATA KEPALA KELUARGA 44 Wartawan 54 Anggota Kabinet/ Kota 71 Konsultan 82 Pialang

1 Nama Kepala Keluarga : Diisi Nama Kepala Keluarga secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran 45 Ustadz/Mubaligh Kementrian PROFESI SELAIN 72 Dokter 83 Paranormal

2 A l a m a t : Diisi nama jalan atau kampung/dusun/dukuh atau yang sejenisnya 46 Juru Masak 55 Duta Besar PEGAWAI NEGERI 73 Bidan 84 Pedagang

3 Kode Pos : Diisi sesuai dengan wilayah Kode Pos alamat pemohon (tidak boleh dikosongkan) 47 Promotor Acara 56 Gubernur DAN MANDIRI 74 Perawat 85 Perangkat Desa

4 RT / RW : Diisi sesuai dengan wilayah alamat pemohon (tidak boleh dikosongkan) 48 Anggota DPR-RI 57 Wakil Gubernur 64 Dosen 75 Apoteker 86 Kepala desa

5 Telepon : Diisi dengan nomor telepon yang dimiliki oleh Kepala Keluarga 49 Anggota DPD 58 Bupati 65 Guru 76 Psikiater/Psikolog 87 Biarawati

6 Jml Anggota Keluarga : Diisi sesuai dengan banyaknya jumlah anggota keluarga pemohon, termasuk Kepala Keluarga 50 Anggota BPK 59 Wakil Bupati 66 Pilot 77 Penyiar Televisi 88 Wiraswasta

7 Kecamatan : Diisi sesuai dengan Kecamatan dimana pemohon bertempat tinggal 51 Presiden 60 Walikota 67 Pengacara 78 Penyiar Radio 89 Pekerjaan Lainnya

8 Desa/Kelurahan : Diisi sesuai dengan Kelurahan dimana pemohon bertempat tinggal

9 Dusun/Dukuh/Kampung : Diisi sesuai dengan Dusun/Dukuh/Kampung dimana pemohon bertempat tinggal 9. Status Perkawinan

PENGISIAN DATA ANGGOTA KELUARGA 1 Belum Kawin

1. Nomor Urut 2 Kawin Jika Statusnya "Kawin" langsung ke pertanyaan mengenai Akta Perkawinan/Buku Nikah

Daftar nomor urut susunan anggota keluarga dimulai dari nomor 1 adalah kepala keluarga, isteri/suami, anak kandung dan seterusnya. Jika Statusnya "Nikah Sirih" tetap ditulis "Kawin" tetapi tidak bisa menunjukkan Akta Perkawinan/Buku Nikah

4 Cerai Hidup Jika Statusnya "Cerai Hidup" langsung ke pertanyaan mengenai Akta Perceraian

2. Nama Lengkap 5 Cerai Mati Jika Statusnya "Cerai Mati" langsung ke pertanyaan mengenai Surat Keterangan Kematian dari Kelurahan

Diisi nama anggota keluarga pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran

10. Status Hubungan dengan Kepala Keluarga

3. Jenis Kelamin : Diisi sesuai dengan status setiap pemohon dalam hubungan dengan Kepala Keluarga.

Diisi Laki-laki atau Perempuan 1 Kepala Keluarga 5 Menantu 9 Famili Lain

2 Suami 6 Cucu 10 Pembantu

4. Tempat Lahir 3 Istri 7 Orang Tua 11 Lainnya

Diisi Kabupaten/Kota tempat pemohon lahir, sesuai dengan yang tercantum dalam Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran, 4 Anak 8 Mertua

bagi yang tidak memiliki ditulis sesuai dengan pengakuannya.

11. Nomor Akte Perkawinan/Buku Nikah

5. Tanggal Lahir Diisi sesuai dengan Nomor Akte Perkawinan/Buku Nikah yang dimiliki oleh pemohon

Ditulis sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun lahir pemohon. Jika tidak diketahui tanggal lahir, harap ditulis tanggal 01 bulan 07 (Juli),

sedangkan tahun sesuai dengan pengakuannya. 12. Nomor Akte Perceraian/Surat Cerai

Diisi sesuai dengan Nomor Akte Perceraian/Surat Cerai yang dimiliki oleh pemohon

6. Agama

1 Islam 2 Kristen 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Lainnya 13. Nomor Akte Kelahiran

Diisi sesuai dengan Akte Kelahiran yang dimiliki oleh pemohon

7. Pendidikan Terakhir

1 Tidak/Belum Sekolah 14. Nama Lengkap Ibu

2 Belum Tamat SD/Sederajat Diisi nama ibu kandung pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran

3 Tamat SD/Sederajat

4 SLTP/Sederajat 15. Nama Lengkap Ayah

5 SLTA/Sederajat Diisi nama ayah kandung pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran

6 Diploma I/II

7 Akademi/Diploma III/Sarjana Muda 16. Nama Ketua RT

8 Diploma IV/Strata I Ditulis nama Ketua RT tempat pemohon berdomisili

9 Strata II

10 Strata III 17. Nama Ketua RW

Ditulis nama Ketua RW tempat pemohon berdomisili

8. Pekerjaan

1 Belum/Tidak Bekerja 9 Petani/Pekebun 17 Karyawan BUMD 25 Tukang Listrik 33 Penata Busana 18. Petugas Instansi Pelaksana

2 Mengurus Rumah Tangga 10 Peternak 18 Karyawan Honorer 26 Tukang Batu 34 Penata Rambut Formulir harus diparaf oleh petugas Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Probolinggo

3 Pelajar/Mahasiswa 11 Nelayan/Perikanan 19 Buruh Harian Lepas 27 Tukang Kayu 35 Mekanik

4 Pensiunan 12 Industri 20 Buruh Tani/Perkebunan 28 Tukang Sol Sepatu 36 Seniman 19. Camat

5 Pegawai Negeri Sipil (PNS) 13 Konstruksi 21 Buruh Nelayan/Perikanan 29 Tukang Las/Pandai Besi 37 Tabib Formulir harus ditanda tangani Camat dan distempel

6 Tentara Nasional Indonesia (TNI) 14 Transportasi 22 Buruh Peternakan 30 Tukang Jahit 38 Paraji

7 Kepolisian RI (POLRI) 15 Karyawan Swasta 23 Pembantu Rumah Tangga 31 Tukang Gigi 39 Perancang Busana 20. Lurah

8 Perdagangan 16 Karyawan BUMN 24 Tukang Cukur 32 Penata Rias 40 Penterjemah Formulir harus ditanda tangani Lurah dan distempel