KARTU KELUARGA
7
KARTU KELUARGA NO. 9101012607110002 NAMA KEPALA KELUARGA : IBRAHIM MS ALAMAT : Jl. Mopah Wasur RT / RW : 028/005 DESA / KELURAHAN : RIMBA JAYA KECAMATAN : MERAUKE KABUPATEN : MERAUKE KODE POS : 99611 PROVINSI : PAPUA NO. NAMA LENGKAP NIK JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) 1. IBRAHIM MS 9101010101640003 LAKI-LAKI WAJO 18-07-1968 ISLAM SMA/SEDERAJAT WIRASWASTA 2. YULI NURAINI 9101017010770001 PEREMPUAN SURABAYA 30-10-1977 ISLAM SLTP/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA 3. RIZAL ISMAIL 9101011212950003 LAKI-LAKI MERAUKE 14-12-1995 ISLAM SLTP/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA 4. RUDI ISKANDAR 9101010709990001 LAKI-LAKI MERAUKE 07-09-1999 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA 5. IRFANDI 9101010311030001 LAKI-LAKI MERAUKE 03-11-2003 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA 6. AYU SAFITRI 9101015411070001 PEREMPUAN MERAUKE 14-11-2007 ISLAM BERSEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA 7. RINAL IBRAHIM MS 9101016411090001 LAKI-LAKI MERAUKE 14-04-2014 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA 8. - - - - - - - - 9. - - - - - - - - 10. - - - - - - - - NO. STATUS PERKAWINAN STATUS HUB. DALAM KELUARGA KEWARGANEGARAAN DOKUMEN IMIGRASI NAMA ORANG TUA NO. PASPOR NO. KITAS / KITAP AYAH IBU (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) 1. KAWIN KEPALA KELUARGA WNI - - MAMMA SITTI MAWANG 2. KAWIN ISTERI WNI - - UMAR LILI 3. BELUM KAWIN ANAK WNI - - IBRAHIM YULI NURAINI 4. BELUM KAWIN ANAK WNI - - IBRAHIM YULI NURAINI 5. BELUM KAWIN ANAK WNI - - IBRAHIM YULI NURAINI 6. BELUM KAWIN ANAK WNI - - IBRAHIM YULI NURAINI No. K 9101.0024188
-
Upload
lantang-jauh-erwijayadi -
Category
Documents
-
view
195 -
download
18
description
form isian kartu keluarga
Transcript of KARTU KELUARGA
KARTU KELUARGA NO. 9101012607110002
NAMA KEPALA KELUARGA : IBRAHIM MS
ALAMAT : Jl. Mopah Wasur
RT / RW : 028/005
DESA / KELURAHAN : RIMBA JAYA
KECAMATAN : MERAUKE
KABUPATEN : MERAUKE
KODE POS : 99611
PROVINSI : PAPUANO. NAMA LENGKAP NIK JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)1. IBRAHIM MS 9101010101640003 LAKI-LAKI WAJO 18-07-1968 ISLAM SMA/SEDERAJAT WIRASWASTA2. YULI NURAINI 9101017010770001 PEREMPUAN SURABAYA 30-10-1977 ISLAM SLTP/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA3. RIZAL ISMAIL 9101011212950003 LAKI-LAKI MERAUKE 14-12-1995 ISLAM SLTP/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA4. RUDI ISKANDAR 9101010709990001 LAKI-LAKI MERAUKE 07-09-1999 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA5. IRFANDI 9101010311030001 LAKI-LAKI MERAUKE 03-11-2003 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA6. AYU SAFITRI 9101015411070001 PEREMPUAN MERAUKE 14-11-2007 ISLAM BERSEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA7. RINAL IBRAHIM MS 9101016411090001 LAKI-LAKI MERAUKE 14-04-2014 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA8. - - - - - - - -9. - - - - - - - -10. - - - - - - - -
NO. STATUS PERKAWINAN STATUS HUB. DALAM KELUARGA KEWARGANEGARAANDOKUMEN IMIGRASI NAMA ORANG TUA
NO. PASPOR NO. KITAS / KITAP AYAH IBU(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1. KAWIN KEPALA KELUARGA WNI - - MAMMA SITTI MAWANG2. KAWIN ISTERI WNI - - UMAR LILI3. BELUM KAWIN ANAK WNI - - IBRAHIM YULI NURAINI4. BELUM KAWIN ANAK WNI - - IBRAHIM YULI NURAINI5. BELUM KAWIN ANAK WNI - - IBRAHIM YULI NURAINI6. BELUM KAWIN ANAK WNI - - IBRAHIM YULI NURAINI7. BELUM KAWIN ANAK WNI - - IBRAHIM YULI NURAINI8. - - - - - - -9. - - - - - - -10. - - - - - - -
MENGETAHUICAMAT ...................................
MENYETUJUI :KEPALA DESA/KELURAHAN
......................................................................
PEMOHON
No. K 9101.0024188
SURAT KETERANGAN KARTU KELUARGA ( KK )
NAMA KEPALA KELUARGA :
ALAMAT :
RT / RW : :
DESA / KELURAHAN : .
KECAMATAN : TEGALOMBO
KABUPATEN : PACITAN
KODE POS : ..............
PROVINSI : .............. JAWA TIMUR
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
NO. NAMA LENGKAP NIK JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN1 2 3 4 5 6 7 8 9
TANI
NO. STATUS PERKAWINAN STATUS HUB. DALAM KELUARGA KEWARGANEGARAANDOKUMEN IMIGRASI NAMA ORANG TUA
NO. PASPOR NO. KITAS / KITAP AYAH IBU1 2 3 4 5 6 7 8
-- KK INDONESIA TAMBUL SALIYEM
MENGETAHUICAMAT TEGALOMBO
MENYETUJUI :KEPALA DESA/KELURAHAN
...................................., - - 2011
PEMOHON
FORMULIR ISIAN BIODATA PENDUDUK WNI PER KELUARGA
KECAMATAN : …………………………NOMOR KK : …………………………DATA KELUARGA : …………………………
DESA / KELURAHAN : ................................................. RT : …… RW : ……. KODE POS : ………
NO NAMA LENGKAP NIK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR L/P
GOLDRH A G A M A PENDIDIKAN PEKERJAAN CACAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
NOSTATUS
DLM PERKAWINAN
STATUSHUB KELUARGA NAMA AYAH NAMA IBU NIK AYAH NIK IBU ALAMAT
SEBELUM NYA NO. PASPOR TGL. PASPOR
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
NO NO. AKTA KELAHIRAN NO. AKTA NIKAH TANGGAL PERKAWINAN NO. AKTA CERAI TANGGAL CERAI
22 23 24 25 26 27
PETUGAS
___________________
PACITAN,…………………………..KEPALA KELUARGA
F1 - 01
IBRAHIM MS
