LAMPIRAN I-A

LAMPIRAN I-A:SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAAN NEGARA

NOMOR: 08 / SE / 1983

TANGGAL: 25 APRIL 1983____________________________

Sarolangun,

Kepada Yth,

Bapak Bupati Sarolangun

Cq. Kepala BKP2D

Setda Kab. Sarolangun

di-

Sarolangun

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama: Widya Rezki, AMG

b. NIP / Nomor Identitas: 19860816 200903 2 002

c. Pangkat / Gol Ruang: Pengatur / Gol II/c

d. Jabatan / Pekerjaan: PNS

e. Instansi: Dinas Kesehatan

f. Tempat / Tanggal Lahir: Pondok Tinggi/ 16 Agustus 1986

g. Jenis Kelamin: Perempuan

h. Agama/Kepercayaan Terhadap Tuhan YME : Islam

i. Alamat: RT 15 Kel. Serkam Sarolangun

Dengan hormat saya laporkan bahwa pada tanggal 10 Januari 2011 di Sungai Penuh, saya telah melangsungkan perkawinan pertama dengan pria / wanita tersebut dibawah ini :

a. Nama: Hendra S. Perdana

b. NIP / Nomor Identitas: -

c. Pangkat / Gol Ruang: -

d. Jabatan / Pekerjaan: Swasta

e. Instansi: PT. Globalindo Alam Lestari

f. Tempat / Tanggal Lahir: Jambi / 09 Desember 1982

g. Jenis Kelamin: Laki - laki

h. Agama/Kepercayaan Terhadap Tuhan YME: Islam

i. Alamat: Perum Permata Kenali RT 17 Kel. Kenali Besar - Jambi2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :a. Poto copy Surat Nikah dan Akte Kelahiran Anak yang disahkan oleh pejabat yang berwenang.

b. Pas Photo Suami / Istri Ukuran 2 x 3 cm sebanyak 3 lembar ( hitam putih)3. Berhubungan dengan ini, maka saya mengharapkan :a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya

b. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi suami / istri sayaDemikian Laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui

Yang Melapor

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Sarolangun

Sekretaris Dinas

Ibnu Hajar, SKM, M.Kes Widya Rezki, AMG NIP : 19660428 198803 1 003

NIP: 19860816 200903 2 002

LAMPIRAN I-A:SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAAN NEGARA

NOMOR: 08 / SE / 1983

TANGGAL: 25 APRIL 1983____________________________

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETENTUAN PERORANGAN

a. Nama: Widya Rezki, AMG

b. NIP / Nomor Identitas: 19860816 200903 2 002

c. Pangkat / Gol Ruang: Pengatur / Gol II/c

d. Jabatan / Pekerjaan: PNS

e. Instansi: Dinas Kesehatan

f. Tempat / Tanggal Lahir: Pondok Tinggi/ 16 Agustus 1986

g. Jenis Kelamin: Perempuan

h. Agama/Kepercayaan Terhadap Tuhan YME : Islam

i. Alamat: RT 15 Kel. Serkam Sarolangun

II. SUSUNAN KELUARGA

A. ISTRI / SUAMI

NONAMATEMPAT TANGGAL

LAHIRTANGGAL

PERKAWI

NANALAMATTANDA

TANGAN

ISTRI/SUAMIKET

1.

Hendra S. Perdana09-12-198210-01-2010Perum Permata Kenali RT 17 Kel. Kenali besar

B. ANAK

NONAMATEMPAT TANGGAL

LAHIRNAMA IBU / AYAHKET

1.

Azkiya Radya Tisafina19-03-2011Widya Rezki / Hendra S. Perdana

Mengetahui

Yang Melapor

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Sarolangun

Sekretaris Dinas

Ibnu Hajar, SKM, M.Kes Widya Rezki, AMG NIP : 19660428 198803 1 003

NIP: 19860816 200903 2 002

LAMPIRAN I-A:SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAAN NEGARA

NOMOR: 08 / SE / 1983

TANGGAL: 25 APRIL 1983____________________________

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETENTUAN PERORANGAN

1. Nama

:

2. NIP/ Nomor Identitas

:

3. Pangkat / Gol Ruang

:

4. Jabatan / Pekerjaan

:

5. Satuan Organisasi

:

6. Tempat / Tanggal Lahir

:

7. Jenis Kelamin

:

8. Agama / Kepercayaan Terhadap YME:

9. Alamat

:

II. SUSUNAN KELUARGA

A. ISTRI / SUAMI

NONAMATEMPAT TANGGAL

LAHIRTANGGAL

PERKAWI

NANALAMATTANDA

TANGAN

ISTRI/SUAMIKET

B. ANAK

NONAMATEMPAT TANGGAL

LAHIRNAMA IBU / AYAHKET

.

Mengetahui

Yang Melapor

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Sarolangun

Sekretaris Dinas

Ibnu Hajar, SKM, M.Kes

NIP : 19660428 198803 1 003

NIP:

LAMPIRAN I-A:SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAAN NEGARA

NOMOR: 08 / SE / 1983

TANGGAL: 25 APRIL 1983____________________________

Sarolangun,

Kepada Yth,

Bapak Bupati Sarolangun

Cq. Kepala BKP2D

Setda Kab. Sarolangun

di-

Sarolangun

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama:

b. NIP / Nomor Identitas:

c. Pangkat / Gol Ruang:

d. Jabatan / Pekerjaan:

e. Instansi:

f. Tempat / Tanggal Lahir:

g. Jenis Kelamin:

h. Agama/Kepercayaan Terhadap Tuhan YME :

i. Alamat: Dengan hormat saya laporkan bahwa pada tanggal di , saya telah melangsungkan perkawinan pertama dengan pria / wanita tersebut dibawah ini :

a. Nama:

b. NIP / Nomor Identitas:

c. Pangkat / Gol Ruang:

d. Jabatan / Pekerjaan:

e. Instansi:

f. Tempat / Tanggal Lahir:

g. Jenis Kelamin:

h. Agama/Kepercayaan Terhadap Tuhan YME:

i. Alamat:

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :a. Poto copy Surat Nikah dan Akte Kelahiran Anak yang disahkan oleh pejabat yang berwenang.

b. Pas Photo Suami / Istri Ukuran 2 x 3 cm sebanyak 3 lembar ( hitam putih)3. Berhubungan dengan ini, maka saya mengharapkan :a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya

b. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi suami / istri sayaDemikian Laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui

Yang Melapor

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Sarolangun

Sekretaris Dinas

Ibnu Hajar, SKM, M.Kes

NIP : 19660428 198803 1 003

NIP: