BAB IIISTATUS PASIEN

3.1. IdentifikasiNama

: Ny. MS

Umur

: 66 tahun

Jenis Kelamin: Perempuan

Alamat

: Jalan Ali Gatmir Lrg. Selamat, Palembang

Status : Menikah

Agama

: Islam

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Bangsa

: WNI

MRS (Poli): 1 September 2014

No. Rekmed: 8336063.2.Anamnesis

Keluhan Utama

Keluar darah dari kemaluan.

Riwayat Perjalanan Penyakit

+ Sejak 2 bulan yang lalu, os mengaku mengalami keluar darah dari kemaluan. Darah berwarna merah segar dan berbau. Banyaknya + 5 kali ganti celana dalam. Darah bergumpal-gumpal (+), nyeri ketika keluar darah (-). Os juga mengeluh mengalami keputihan, banyaknya 2 kali ganti celana dalam, putih kekuningan terkadang bercampur darah dan berbau. Riwayat trauma (-), riwayat post coital bleeding (-). BAK biasa, BAB biasa, sesak nafas tidak ada, nyeri perut kanan atas tidak ada, sakit kepala tidak ada, nafsu makan menurun (+), BB menurun (+). Lalu os berobat ke RS. Muhammadiyah Palembang dan dikatakan kemungkinan besar os menderita kanker leher rahim. Lalu os dirujuk ke RSMH Palembang.

Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi

: disangkal

Penyakit Jantung: disangkal

Penyakit Ginjal: disangkal

Penyakit Kelamin: disangkal

Diabetes Melitus: disangkal

Tuberkulosis

: disangkal

Asma

: disangkal

Alergi

: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama : disangkal

Hipertensi

: disangkal

Penyakit Jantung: disangkal

Penyakit Ginjal: disangkal

Penyakit Kelamin: disangkal

Diabetes Melitus: disangkal

Tuberkulosis

: disangkal

Asma

: disangkal

Alergi

: disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi dan Gizi

Sosial ekonomi sedang

Status gizi cukup

Riwayat Perkawinan

Os menikah 1x lamanya 44 tahunRiwayat Reproduksi

Menarche

: 12 tahunSiklus haid

: 28 hari, teraturLama haid

: 5 hariBanyak darah haid: biasa

Nyeri haid

: (-)

Os sudah menopause selama +15 tahun.Riwayat ObstetriP7A0NoTempat

BersalinTahunUsia

KehamilanJenis

PersalinanANAK

KelaminBeratKeadaan

1.Bidan 1972Cukup bulanSpontanPerempuan2700 grBaik

2.Bidan1975Cukup bulanSpontanPerempuan2600 grBaik

3.Bidan1979Cukup bulanSpontanLaki-laki3000 grBaik

4.Bidan1982Cukup bulanSpontanLaki-laki3100 grBaik

5.Bidan1985Cukup bulanSpontanPerempuan2500 grBaik

6.Bidan1988Cukup bulanSpontanPerempuan2700 grBaik

7.Bidan1990Cukup bulanSpontanPerempuan3200 grBaik

2.3 Pemeriksaan FisikStatus Present

Keadaan umum

: Tampak sakit sedangKesadaran

: Compos mentis

Gizi

: Sedang

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 90 x/mnt

Frekuensi pernafasan

: 20 x/mnt

Suhu

: 36,5C

Berat badan

: 48 kg

Tinggi badan

: 155 cm

Status Ginekologi:

Pemeriksaan Luar

Abdomen datar, lemas, simetris, fundus uteri tak teraba, massa (-), nyeri tekan (-), tanda cairan bebas (-). Inspekulo

Portio berdungkul-dungkul, rapuh, mudah berdarah, massa (+) eksofitik, ukuran 4 x 3 cm, infiltrasi 1/3 distal vagina Vaginal toucherPortio berdungkul-dungkul, rapuh, mudah berdarah, massa (+) eksofitik, ukuran 4 x 3 x 3 cm, infiltrasi 1/3 distal vagina, corpus uteri (CUT) normal, adneksa parametrium (AP) kanan dan kiri tegang, cavum Douglas tidak menonjol.

Rectal toucherTonus sfingter ani baik, mukosa licin, ampula recti kosong, massa intralumen (-), corpus uteri (CUT) normal, adneksa parametrium (AP) kanan dan kiri tegang,, cavum Douglas tidak menonjol, CFS kanan 0%, CFS kiri 0%.2.4 Pemeriksaan Penunjang 2.4.1 Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan Darah Rutin

Hemoglobin9,9 g/dL

Eritrosit3.580.000/mm3

Leukosit10.500/mm3

Hematokrit31%

Trombosit354.000 uL

Diff.count0/1/0/74/17/8

Pemeriksaan Kimia Klinik

Bilirubin Total0,27 mg/dL

Bilirubin Direk0,11 mg/dL

Bilirubin Indirek0,16 mg/dL

SGOT10 U/L

SGPT6 U/L

Protein total7,5 g/Dl

Albumin3,9 g/dL

Globulin3,6 g/dL

Pemeriksaan Metabolisme Karbohidrat

Glukosa sewaktu149 mg/dl

Pemeriksaan Ginjal

Ureum16 mg/dL

Kreatinin0,56 mg/Dl

Pemeriksaan Elektrolit

Natrium141 mEq/L

Kalium4,2 mEq/L

1.4.2 Pemeriksaan Patologi AnatomiHasil PA tanggal 23 Juli 2014 (No. 3066/A/2014) :

Makroskopis : Terima beberapa potong jaringan terfragmentasi volume kurang lebih 1,5 cm dan kenyal.

Mikroskopis : Sediaan berasal dari biopsi serviks, dijumpai massa tumor membentuk struktur pulau-pulau, sebagian sinsitial, terdiri dari sel-sel dengan inti bulat-oval, pleomorfik, hiperkromatik, sebagian vesikuler, dengan anak inti prominent, dijumpai mitosis abnormal, sitoplasma eosinofilik, polaritas dan kohesifitas terganggu, dengan fokus-fokus area perdarahan. Tampak massa tumor sudah menginvasi ke stroma jaringan ikat fibrokolagen desmoplastik berserbuk padat sel-sel radang PMN, limfosit dan sel plasma. Tidak dijumpai invasi limfovaskular.

Kesan:

Moderate differentiated non keratinizing squamous cell carcinoma cervix

Tidak dijumpai invasi limfovaskular pada sediaan ini1.4.3 Pemeriksaan Radiologi (Foto Thorax)

Hasil foto thorax tanggal 1 September 2014 (No. 33842) : Pada pemeriksaan foto thorax didapatkan :

Tulang-tulang dan jaringan lunak tak tampak kelainan

Cor membesar

Pulmo : tampak infiltrate pada paru kanan atas

Tampak penebalan fisura

Trachea : posisi, batas-batas, dan diameter dalam batas normal, tak tampak penebalan garis paratracheal Mediastinum di tengah dan tak melebar

Diafragma licin, sudut costofrenicus lancip

Kesan : KP dan kardiomegali1.4.4 Pemeriksaan USG Abdomen

Hasil USG Abdomen tanggal 23 Agustus 2014 (No. 2004) :Hepar : Bentuk dan ukuran normal, intensitas ekoparenkim homogen, tak tampak nodul/kista, sistem portal dan vaskuler tidak melebar, tak tampak asites

Pancreas : Bentuk dan ukuran normal, intensitas ekoparenkim rata, tak tampak kalsifikasiGall Bladder : Bentuk dan ukuran normal, dinding tidak menebal, tak tampak batu/sludgeLien :Bentuk dan ukuran normal, intensitas ekoparenkim homogen rata, tak tampak nodul-SOL-kista

Ginjal kanan:Bentuk dan ukuran normal, intensitas ekoparenkim tidak meningkat, batas cortex dan medulla jelas, tak tampak batu/nodul/kista, system pelviokaliseal tidak melebar.Ginjal kiri :Bentuk dan ukuran normal, intensitas ekoparenkim tidak meningkat, batas cortex dan medulla jelas, tak tampak batu/nodul/kista, system pelviokaliseal tidak melebar.Buli-buli :Bentuk dan ukuran normal, dinding tidak menebal, mukosa regular, tak tampak massa/batu

Uterus :Bentuk dan ukuran normal, intensitas ekoparenkim homogen, Tampak kista keruh dengan ukuran sekitar 5,31 x 4,05 cm di postero kranial fundus uteri. KGB paraaorta tak melebar.Kesan : Tidak tampak tanda-tanda metastasis intraabdomen

Kista ovarium dengan tanda-tanda infeksi sekunder

1.4.5 Pemeriksaan BNO IVP

Hasil pemeriksaan BNO-IVP tanggal 27 Agustus 2014 (No. 33715)

Pada pemeriksaan foto BNO-IVP didapatkan :

BNO : Tak tampak bayangan baturadioopax disepanjang TUG.

IVP : Fungsi ekskresi dan sekresi ginjal baik

Sistem pelviocalyceal ginjal kanan-kiri tidak melebar

Drainase kedua ureter lancer, tidak tampak bendungan maupun obstruksi ureter

Buli-buli besar dan bentuk normal, tak tampak gambaran filling defect dan additional shadow

Post mictio residu urin minimal

Kesan :

Tak tampak kelainan radiologis pada BNO-IVP saat ini.2.4. Diagnosis

Ca cervix suspek stadium IIIB + anemia ringan.2.5. Penatalaksanaan

Perbaikan keadaan umum IVFD RL gtt xx/menit Rencana transfusi PRC sampai Hb 10g/dl Inj Ceftriaxone 2 x 1 gr (IV skin test) Inj asam tranexamat 3 x 1 amp (IV) Asam mefenamat 3 x 500 mg Rencana clinical staging2.6. Hasil Clinical StagingHasil pemeriksaan PA tanggal 23 Juli 2014 (No. 3066/A/2014) : Moderate differentiated non keratinizing squamous cell carcinoma cervix.

Hasil foto thorax tanggal 1 September 2014 (No. 33842/A/2014) :

KP dan kardiomegali Hasil USG Abdomen tanggal 23 Agustus 2014 (No. 2004) :

Tidak tampak tanda-tanda metastasis intraabdomen

Kista ovarium dengan tanda-tanda infeksi sekunder

Hasil pemeriksaan BNO-IVP tanggal 27 Agustus 2014 (No. 33715) :

Tak tampak kelainan radiologis pada BNO-IVP saat ini.Inspekulo

Portio berdungkul-dungkul, rapuh, mudah berdarah, massa (+) eksofitik, ukuran 3 x 3 cm, infiltrasi 1/3 distal vagina Vaginal toucherPortio berdungkul, rapuh, mudah berdarah, massa (+) eksofitik, ukuran 3 x 3 x 3 cm, infiltrasi 1/3 distal vagina, corpus uteri (CUT) normal, adneksa parametrium (AP) kanan dan kiri tegang, cavum Douglas tidak menonjol.

Rectal toucherTonus sfingter ani baik, mukosa licin, ampula recti kosong, massa intralumen (-), corpus uteri (CUT) normal, adneksa parametrium (AP) kanan dan kiri tegang,, cavum Douglas tidak menonjol, CFS kanan 0%, CFS kiri 0%.DiagnosisCa Cervix stadium IIIB

TerapiKemoterapi carboplatin-paclitaxel ( carboplatin 1,43 x 300 mg = 429 mg, paclitaxel 1,43 x 175 mg = 250 mg.42