Kanker Serviks

Kanker Serviks

Deteksi Dini dan Pencegahan

Dr. Pelsi Sulaini, SpOG (K)

Bag. SMF Obstetri dan Ginekologi

FK UNAND / PERJAN RS Dr M Djamil Padang

Subdivisi Ginekologi Onkologi

Pendahuluan

Kanker serviks masih menjadi masalah di negara berkembang. Diperkirakan jumlah kasus baru di dunia pada tahun 2002 adalah 10,9 juta, 6,7 juta jiwa meninggal karena kanker. Kanker serviks merupakan insiden tertinggi pada wanita di negara sedang berkembang terutama Indonesia. Estimated Age Standarize Incidence Rate per 100.000 penduduk adalah 30,3.

Angka ketahanan hidup 5 tahun (five years survival rate) makin rendah dengan makin tingginya stadium penyakit. Penurunan jumlah pasien dan peningkatan survival tidak terlepas dengan majunya pencegahan dan deteksi dini terutama di negara berkembang dan kemajuan dibidang pengobatan termasuk pengobatan untuk lesi prekanker.

Banyak bukti bahwa stadium lesi prekanker untuk jadi invasif memerlukan waktu 10-20 tahun. Jika dibandingkan dengan stadium invasif maka pengobatan pada stadium prekanker (preinvasif) keberhasilannya lebih tinggi, morbiditas lebih rendah dan biaya lebih murah.

Perjalanan ilmiah kanker serviks

Proses terjadinya kanker serviks erat hubungannya dengan proses metaplasia. Masuknya bahan-bahan yang dapat mengubah perangai sel secara genetik atau adanya bahan mutagen pada saat aktif proses metaplasia dapat menimbulkan sel-sel yang berpotensi ganas. Mutagen umumnya berasal dari agen-agen yang ditularkan melalui hubungan seksual seperti virus herpes simpleks type 2 (HSV2) dan human papiloma virus (HPV).

Sel-sel yang mengalami mutasi dapat berkembang menjadi sel displastik sehingga terjadi kelainan epitel yang disebut displasia. Konsep displasia ini menggambarkan proses perubahan morfologi yang terbatas dalam epitel mulai dari displasia ringan sampai berat.

Kelainan epitel yang lebih berat dari displasia berat (NIS 3) digolongkan sebagai karsinoma insitu. Untuk berlanjut menjadi karsinoma insitu umumnya diperlukan waktu 5 tahun dari displasia ringan, 3 tahun dari displasia sedang, dan 1 tahun dari displasia berat. Tapi tidak semua displasia berkembang menjadi karsinoma. Displasia dapat mengalami regresi menetap bertahun-tahun atau menjadi invasif tergantung daya tahan tubuh penderita.

Dexeus dkk menyatakan, bahwa sekitar 15 % displasia ringan berkembang menjadi displasia sedang, 30% displasia sedang akan menjadi displasia berat dan 40% mengalami regresi jadi displasia ringan. Untuk diplasia berat 45% berkembang menjadi karsinoma insitu dan 20% mengalami regresi menjadi displasia sedang.

Faktor risiko kanker serviks

Karsinoma serviks merupakan tingkat akhir lesi prekanker (NIS), berkembang menjadi karsinoma insitu dan invasif

Risiko kanker serviks sangat dipengaruhi oleh :

Jumlah partner seksual

Umur pada saat hubungan seks pertama kali

Kebiasaan seksual partner pria

Bahan karsinogenik dari rokok

Paritas tinggi dan kemiskinan

Pemakaian pil kontrasepsi dalam jangka panjang (12 tahun atau lebih)

Patogenesis

Human papiloma virus (HPV) merupakan virus DNA yang hanya akan menginfeksi sel-sel epitel. Dalam 2 dasawarsa terakhir infeksi HPV merupakan kelainan epitel skuamosa serviks yang paling sering dijumpai. Dengan pap smear, virusnya tidak pernah didapatkan, yang tampak adalah gambaran perubahan sel akibat virus tersebut. Dari pap smear secara rutin ditemukan infeksi HPV sekitar 3,5 5 %. Adanya penurunan imunitas terhadap virus, infeksi serviks kronis dan trauma yang berulang pada serviks memungkinkan virus berintegrasi pada genom sel sehingga terbentuk sel-sel mutan yang mempunyai kandungan DNA aneuploidi yang berpotensi ganas. Meisels mendapatkan 4,7% infeksi HPV berkembang menjadi displasia. Perkembangan infeksi HPV menjadi displasia memerlukan waktu lebih kurang 21,5 bulan. Pengamatan selama 15 bulan didapatkan 68,3% infeksi HPV mengalami regresi secara spontan, 26,9% menetap tanpa perubahan lanjut.

Richort dkk dalam pengamatan selama 1 tahun mendapatkan 50% infeksi HPV akan menetap, 40 % regresi spontan dan 5-7% berkembang menjadi karsinoma insitu. Fu melaporkan 58 % infeksi HPV risiko rendah akan mengalami regresi spontan sebagian. HPV risiko tinggi 95% akan menetap.

Seorang wanita dengan seksual aktif dapat terinfeksi oleh HPV risiko tinggi, 80% akan hilang dalam 6-8 bulan. Dalam hal ini respon antibodi terhadap HPV risiko tinggi sangat berperan. 20% sisanya akan menjadi NIS.

HPV risiko rendah tidak berkembang menjadi NIS 3 atau invasif, hanya jadi NIS 1 atau sedikit jadi NIS 2.

Berdasarkan hasil program skrining berbasis populasi di Belanda maka interval antara NIS 1 dan kanker invasif diperkirakan 12,7 tahun. Kalau dihitung sejak infeksi HPV risiko tinggi sampai terjadi kanker invasif adalah 15 tahun.

Klasifikasi HPV

Tipe HPV lebih dari 100 dan 40 diantaranya ditularkan secara seksual. HPV yang terkait dengan kanker dan termasuk risiko tinggi yaitu tipe 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68. Infeksi di populasi 59% disebabkan oleh HPV risiko tinggi.

Deteksi dini lesi prekanker serviks

Masih tingginya angka kejadian kanker serviks disebabkan belum berkembangnya program penapisan dini secara luas sehingga pada umumnya penderita ditemukan sudah dalam stadium lanjut.

Untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas kanker serviks, diperlukan upaya pencegahan yang terdiri dari beberapa tahap :

1. Pencegahan primer : Usaha untuk mengurangi atau menghilangkan kontak dengan karsinogen.

2. Pencegahan sekunder : Upaya deteksi dini, menemukan kasus secara dini, sehingga kemungkinan penyembuhan dapat ditingkatkan.

3. Pencegahan tertier : Usaha pengobatan sedini mungkin untuk mencegah komplikasi klinik dan kematian awal.

Deteksi dini prekanker serviks merupakan awal dari pencegahan sekunder. Beberapa pemeriksaan untuk mendeteksi lesi prekanker yaitu :

Pap smear

IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat)

Kolposkopi

Servikografi

Pap net

Tes HPV

Masing-masing pemeriksaan memiliki kelebihan dan kekurangan, suatu program yang baik harus mempunyai sensitifitas dan spesifisitas yang tinggi.

Tes PAP

Penurunan mortalitas kanker serviks tidak terlepas dari usaha pencegahan sekunder yaitu tes pap, penurunan jumlah anak di populasi dan penerimaan masyarakat terhadap perbaikan diet seperti sayur-sayuran, buah-buahan segar. Tes Pap juga mempunyai keterbatasan yaitu sensitifitas untuk mendeteksi NIS 51% dan spesifisitas 98%. Negatif palsu disebabkan karena kesalahan interpretasi 30% dan 70% karena kesalahan sampel dan koleksi slide yang buruk. Negatif palsu membawa implikasi medik, finansial dan etik.

Pemeriksaan tes pap tidak dapat digunakan sebagai satu-satunya dasar dalam menegakkan lesi keganasan serviks. Tes ini hanya merupakan cara penapisan dari sel-sel serviks wanita yang tampak sehat tanpa gejala untuk kemudian diadakan seleksi guna pemeriksaan lebih lanjut. Sitodiagnosis yang tepat sangat tergantung dari sediaan yang representatif, fiksasi dan pewarnaan yang baik serta interpretasi yang akurat.

Untuk medapatkan informasi tes pap yang baik, dianjurkan prosedur sebagai berikut :

Sediaan harus diambil sebelum pemeriksaan dalam

Spekulum yang digunakan harus kering tanpa pelumas

Komponen endoserviks diperoleh dengan ujung spatula ayre yang tajam, kapas lidi atau cytobrush, sedangkan ektoserviks dengan ujung spatula ayre yang tumpul.

Sediaan segera difiksasi dengan alkohol 95% selama 30 menit dan dikirim ke laboratorium sitologi terdekat

Pemeriksaan inspeksi visual dengan asam asetat.

Pemeriksa (dokter, bidan , paramedis) mengamati serviks yang telah diberi asam asetat 3-5% secara inspekulo (mata telanjang).Sebagai pemeriksaan alternatif maka pemeriksaan secara IVA memiliki beberapa manfaat yaitu:

Lebih mudah dan murah

Peralatan lebih sederhana

Hasil segera diperoleh

Cakupan lebih luas

Tidak membutuhkan tenaga skriner.

Pemberian asam asetat akan mempengaruhi epitel abnormal dimana terjadi peningkatan osmolaritas cairan ekstra seluler. Cairan ekstraseluler yang hipertonik akan menarik cairan intraseluler sehingga membran akan kolaps. Dan jarak sel semakin dekat. Kalau permukaan epitel mendapat sinar, maka sinar tersebut tidak diteruskan ke stroma tapi dipantulkan keluar hingga permukaan epitel abnormal berwarna putih (epitel putih). Derajat kelainan jaringan ditentukan oleh kualitas epitel putih tersebut. Bila makin putih dan makin jelas maka makin tinggi derajat histologinya. Dibutuhkan satu sampai dua menit untuk dapat melihat perubahan epitel. Lesi yang tampak sebelum aplikasi larutan asam asetat bukan merupakan epitel putih tapi merupakan suatu leukoplakia (keratosis).

HPV Test

Saat ini terdapat berbagai jenis pemeriksaan untuk menentukan tipe DNA HPV dari prosedur yang sulit sampai yang mudah.

Penentuan jenis HPV untuk golongan risiko rendah dan tinggi juga tersedia tapi harga pemeriksaan cukup mahal sebagai pemeriksaan rutin penapis kanker servik.

Berdasarkan kemampuan untuk berintegrasi dengan DNA sel penjamu maka HPV digolongkan ke dalam HPV risiko rendah yaitu tipe 6 dan 11, jarang berkembang jadi keganasan, serta risiko tinggi yaitu tipe 16 dan 18 yang diduga kuat sebagai pemula dari kanker serviks. Lebih dari 85% dari seluruh karsinoma servik berhubungan dengan kejadian HPV risiko tinggi.

Dengan demikian maka pencegahan kausal dapat diarahkan kepada:

1. Skrining HPV untuk menemukan lesi prekanker.

2. Imunisasi terhadap HPV untuk mencegah terjadinya lesi.

Program ini tampaknya cocok untuk negara yang tidak terdapat program deteksi dini/skrining massa, dimana vaksinasi merupakan salah satu solusi kesehatan intensif untuk mencegah terjadinya kanker serviks.

Pencegahan

Untuk menurunkan kejadian kanker servik maka pencegahan sangat utama sekali. Pencegahan ini sangat berhubungan erat dengan faktor risiko untuk terjadinya kanker servik. Beberapa faktor yang berhubungan dengan pencegahan tersebut antara lain:

1. Risiko Kebiasaan (behavior risk)

Faktor ini termasuk antar lain

Hubungan seksual yang sangat dini ( early age of initiating sexual intercouse)

Multiparitas.

Multipel partner

Sering berhubungan seksual dengan risiko menularnya HPV

Merokok

Wanita yang melakukan aktivitas seksual sebelum umur 16 tahun maka risiko untuk terjadinya kanker servik 2 x lebih besar dibandingkan dengan wanita yang melakukan sesudah umur 20 tahun. Dari penelitian ini didapatkan kejadian kanker servik meningkat sesuai dengan banyaknya pasangan seksual dan tingginya paritas.

Bagi wanita yang perokok maka tembakau merupakan karsinogen spesifik pada lendir serviks yang akan menimbulkan terjadinya kanker serviks. Diduga tembakau menyebabkan rendahnya daya tahan tubuh untuk melawan infeksi HPV.

2. Risiko Sosial (Social risk)

Salah satu risiko sosial yang menyebabkan kejadian kanker serviks adalah tingginya ketidaktahuan terhadap perlunya tes PAP, ditambah dengan rendahnya pendidikan, ekonomi, dan tidak ada waktu untuk pemeriksaan.

Pencegahan Primer ( Primary Prevention)

1. Pencegahan primer terutama pada wanita muda ditujukan pada hubungan seksual yang bersih. Pemakaian kondom ternyata mempunyai dampak yang positif dalam menurunkan kejadian kanker servik. Pada wanita yang lebih tua disarankan sekali untuk mengurangi kontak seksual, mengurangi jumlah patner seksual, meningkatkan pemakaian kondom.

2. Pemakaian tembakau

Rakowski dkk melaporkan wanita yang mengkonsumsi 1 pak rokok/hari 50% akan mengalami kelainan tes PAP dalam 3 tahun

3. Vaksin HPV

Penelitian klinik yang dilakukan antara lain pemberian vaksin 10-50mg intramuskular pada bulan 0, 1, 6 dapat meningkatkan antibodi 50 x lipat.

Jumlah wanita indonesia yang berumur 15 64 tahun sebanyak 65.414.370 sedangkan jumlah spesialis patologi sebanyak 277 orang dengan hanya 65 orang skriner terlatih, sehingga program deteksi dini dengan tes PAP masih jauh dari harapan. Untuk itu vaksinasi merupakan alternatif dalam pencegahan kanker servik. Diasumsikan bahwa umur 10 14 tahun adalah usia yang mulai rawan terpapa infeksi HPV. Di Amerika batas umur pemberian vaksin adalah 12 tahun. Sedangkan di Indonesia jumlah anak umur 10 14 tahun sebanyak 10.000.000 orang sehingga diperlukan biaya yang sangat besar untuk program tersebut

4. Kemoprevensi.

Kemoprevensi adalah penggunaan mikronutrien atau substitusi farmasi untuk mencegah atau mengobati berkembangnya kanker.

Bahan yang digunakan antara lain : folic acid carotene, indol-3-carbinol, retinoic acid, polyamine synthesis inhibitor (-DFMON), cyclooxygenase (COX 2), vitamin C.

Ringkasan

Kanker serviks merupakan kanker yang terbanyak ditemukan di negara berkembang termasuk di Indonesia. Program skrining /deteksi dini untuk lesi prekanker cenderung menurunkan angka kejadian kanker invasif. Pemeriksaan penapis yang mudah, murah dapat dilakukan dengan pemeriksaan IVA.

Luasnya daerah Indonesia dengan bermacam kendala , tampaknya skrining massal baik dengan tes pap atau IVA sulit dilaksanakan. Untuk itu pemberian vaksin HPV (16,18) pada usia yang rawan terpapar HPV (usia 10-14 tahun) perlu dipertimbangkan walaupun biaya sangat mahal. Selain itu pencegahan faktor risiko sangat signifikan menurunkan angka kejadian kanker serviks.

DAFTAR PUSTAKA

1. Rohan TE, Shah KU. Cervical Cancer : From etiology to prevention. Volume2, Dordrecht, Kluwer Academic Publishers, 2004 : pp237-325.

2. University of Zimbabwe/JHPIEGO Cervical cancer project. Visual Inspection with Acetic Acid for Cervical cancer screening. Test qualities in a primary care setting. Lancet, 1999; 9156 : 869-873.

3. Adam E, berkova Z. Papiloma virus detection: demographic and behavioral characteristics in influencing the identification of cervical disease. Am J Obstet Gynecol 2000; 182 : 257-63.

4. Sankaranarayan K et al. Visual Inspection of the uterine cervix after the application of acetic acid in the detection of cervical carcinoma and it precautions. Cancer 1998, 83 : 2150-56

5. Aziz MF. Vaksin Human Papiloma virus: Suatu alternatif dalam pengendalian kanker serviks di masa depan. Pidato pada upacara pengukuhan sebagai Guru Besar Tetap dalam Ilmu Obstetri dan Ginekologi pada FKUI Jakarta, 28 Mei 2005.

.

PAGE 9