kanker serviks

KARSINOMA SERVIKS

I. PENDAHULUAN

Karsinoma serviks merupakan keganasan kedua terbanyak pada wanita di

dunia, dan merupakan penyebab kematian pada wanita yang berhubungan dengan

kanker di negara-negara berkembang. Di seluruh dunia, lebih dari 370.000 kasus

didiagnosis tiap tahunnya yang memicu terjadinya sekitar 190.000 kematian. Ini

membuat karsinoma serviks tidak hanya merupakan penyebab paling umum

keganasan ginekologi, tetapi juga merupakan diagnosis kanker pada wanita ketiga

terbanyak selain kanker payudara dan kanker kolorektal.1,2

Dalam pertengahan abad ke-20, banyak wanita yang meninggal akibat

karsinoma serviks di US dibanding penyakit kanker lainnya. Karsinoma seviks

invasif dianggap sebagai penyakit yang dapat dicegah karena memiliki periode pre

invasif yang panjang, program skrining secara sitologi banyak tersedia dan terapi

untuk periode lesi pre invasif sangat efektif. Walaupun penyakit ini dapat dicegah,

namun ditemukan sebanyak 9710 kasus baru karsinoma serviks invasif yang

menyebabkan 3700 kematian di US pada tahun 2006 dan sekitar 4.070 kematian pada

tahun 2009. 1,3

Dengan diperkenalkannya Papanicolaou (Pap) smear di tahun 1940, deteksi

dini dan terapi terhadap pre invasif penyakit ini sangat mungkin dilakukan. Sebagai

hasilnya, baik insiden maupun tingkat rata-rata kematian akibat kanker serviks di US

menurun sekitar 75% di akhir abad ke-20. The American Society memperkirakan

sekitar 11.000 wanita telah didiagnosis dengan kanker serviks pada tahun 2007.

Walaupun program skrining di US telah dijalankan dengan baik, diperkirakan

terdapat ±30% kasus kanker seviks yang terjadi pada wanita yang tidak memiliki tes

pap smear.1,3

1

II. EPIDEMIOLOGI

American cancer society memperkirakan terdapat 11.270 kasus baru

karsinoma serviks yang didiagnosis di USA pada tahun 2009. Selain itu, lebih dari

50.000 kasus karsinoma in situ didiagnosis tiap rahun. Di negara-negara berkembang,

persentase karsinoma serviks meningkat hingga 60%. Karsinoma serviks biasanya

diderita oleh wanita pada usia pertengahan ke atas, namun beberapa kasus dijumpai

pada wanita pada usia produktif. Umur rata-rata terkena kanker seviks di US adalah

47 tahun, dengan puncak pada umur 35-39 tahun dan 60-64 tahun. Di USA, kanker

serviks paling sering terkena penduduk Hispanic, orang Afrika dan wanita asli

Amerika dibanding wanita berkulit putih.2

Menurut data dari Departemen Kesehatan di Indonesia, kasinomar serviks

uteri masih menduduki peringkat pertama diantara tumor ganas ginekologi. Selama

kurun waktu 5 tahun (1975-1979) ditemukan 179 di antara 263 kasus (68,1%) di

RSUGM/RSUP Sardjito. Soeripto dkk menemukan frekuensi relatif karsinoma

serviks di Propinsi D.I.Y 25,7% dalam kurun waktu 1970-1973 (3 tahun) dan 20,0%

dalam kurun waktu 1980-1982 (2 tahun) di antara 5 jenis kanker terbanyak pada

wanita sebagai peringkat pertama. Umur penderita antara 30-60 tahun, terbanyak

antara 45-50 tahun.4

III. ETIOLOGI

Sebab langsung dari karsinoma serviks belum diketahui dengan pasti. Namun,

data epidemiologi menunjukkan adanya hubungan langsung antara karsinoma serviks

dan aktivitas seksual. Terdapat banyak faktor resiko untuk karsinoma serviks antara

lain: jarang ditemukan pada perawan (virgo), insidensi lebih pada mereka yang kawin

daripada yang tidak kawin, terutama pada gadis yang koitus pertama (coitarche)

dialami pada usia muda (<16 tahun), insidensi meningkat dengan tingginya paritas,

apa lagi bila jarak persalinan terlampau dekat, mereka dari golongan sosial ekonomi

rendah (hygiene seksual yang jelek, aktivitas seksual yang sering berganti-ganti

2

pasangan (promiskuitas), pada wanita yang mengalami infeksi virus Human

Papilloma Virus (HPV) dan kebiasaan merokok. Kebiasaan merokok dan infeksi

HPV, mempunyai pengaruh sinergis terhadap perkembangan Neoplasia Intraepitelial

Serviks (NIS). Karsinogen rokok telah ditemukan berakumulasi di mukus serviks dan

telah dilakukan pengukuran kumulatif penggunaan rokok pertahun dan didapatkan

adanya peningkatan resiko NIS atau karsinoma in situ walaupun mekanismenya

belum sepenuhnya dimengerti.1-4

Kaitan antara penggunaan kontrasepsi oral masih diperdebatkan. Beberapa

investigator mengatakan bahwa penggunaan kontrasepsi oral dapat meninggikan

insiden abnormal glandular serviks. Telah dilaporkan bahwa hormon steroid yang

didapatkan pada pil kontrasepsi mempengaruhi genom HPV dan meningkatkan

ekspresi virus terhadap onkoprotein E6 dan E7. Sebagai tambahan, pil kontrasepsi

oral kombinasi jangka panjang dapat menjadi kofaktor bagi kanker serviks. Terdapat

korelasi positif yang signifikan antara rendahnya serum estradiol dibandingkan

dengan progesteron. Pada beberapa studi menjelaskan bahwa beberapa hormon

mungkin mempunyai peranan dalam pertumbuhan kanker serviks dengan

meningkatkan proliferasi sel sehingga sel lebih peka terhadap mutasi. Sebagai

tambahan, estrogen bertindak sebagai suatu agen anti-apoptotik yang membuat

proliferasi sel terinfeksi oleh onkogenik HPV. Pada wanita yang positif memiliki

DNA HPV dan menggunakan pil kontrasepsi oral kombinasi memiliki resiko empat

kali lebih tinggi dibanding wanita yang positif HPV tetapi tidak menggunakan pil

kontrasepsi kombinasi. Selama kehamilan, imunosupresan dan hormonal yang

mempengaruhi epitel serviks bersama trauma akibat pengeluaran bayi merupakan

faktor etiologi penting dalam perkembangan Neoplasia Intraepitel Serviks (NIS).5,6

HPV, virus herpes dan Chlamydia trachomatis bertindak sebagai ko-faktor

dari karsinoma serviks. Infeksi Human papilloma virus (HPV) telah dideteksi pada

lebih dari 90% wanita dengan karsinoma skuamosa serviks. Terdapat lebih dari 100

tipe HPV dan lebih dari 30 tipe yang berpengaruh terhadap saluran genital bawah.

Berdasarkan dari potensi malignannya, subtipe HPV dikategorikan ke dalam tipe

3

resiko rendah dan resiko tinggi. Tipe resiko rendah adalah tipe 6, 11, 43 dan 44 yang

dikaitkan dengan kondiloma dan lesi NIS 1 sedangkan tipe resiko tinggi yaitu tipe 16,

18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 dan 82 dikaitkan dengan lesi NIS 2

dan 3 serta ditemukan pada kanker invasif, dua diantaranya adalah HPV 16 dan 18

yang ditemukan lebih dari 62% pada karsinoma serviks.1-3,6

Gambar 1 : HPV Onkogenik

(Dikutip dari kepustakaan 7)

Peranan infeksi virus HIV terhadap patogenesis karsinoma serviks tidak

sepenuhnya dipahami. Beberapa studi menunjukkan tingginya prevalensi HPV pada

wanita dengan HIV positif dibanding wanita dengan HIV negatif. Kegagalan fungsi

leukosit dapat meningkatkan aktivitas laten HPV sehingga menghasilkan infeksi yang

persisten.2

IV. PATOGENESIS

Karsinoma serviks timbul di batas antara epitel yang melapisi ektoserviks

(porsio) dan endoserviks kanalis serviks yang disebut sebagai squamo-columnar

junction (SCJ). Secara histologik, SCJ ini terletak antara epitel gepeng berlapis

(kompleks skuamosa) dari porsio dengan epitel kuboid/silindris pendek selapis

4

bersilia dari endoserviks kanalis serviks. Lokasi SCJ bervariasi sesuai dengan umur

dan status hormonal. SCJ ini berada pada ektoserviks selama dalam periode dewasa

muda, kehamilan dan penggunaan kontrasepsi hormonal kombinasi. Kemudian SCJ

ini akan mundur masuk ke dalam endoserviks kanalis serviks pada saat menopause

dan saat kadar estrogen rendah seperti saat masa laktasi yang panjang dan pengunaan

kontrasepsi progesteron saja.4,8

Pada wanita muda SCJ ini berada di luar ostium uteri eksternum, sedang pada

wanita >35 tahun, SCJ berada di dalam kanalis serviks. Peningkatan estrogen pada

masa pubertas memicu terjadinya glikogenasi dari epitel skuamosa non keratinisasi

saluran genitalia bawah. Glikogen menyediakan sumber karbohidrat bagi laktobasilus

yang merupakan flora normal vagina dominan pada wanita usia produktif.

Laktobasilus menghasilkan asam laktat yang menyebabkan rendahnya pH vagina

hingga kurang dari 4,5. Terpaparnya epitel kolumnar pada pH yang rendah ini

menstimulasi metaplasia skuamosa, yaitu suatu perubahan epitel kolumnar menjadi

epitel skuamosa.4,8

V.

Gambar 2 : Lokasi Squamo-Columnar Junction


Serviks yang normal secara alami mengalami proses metaplasia (erosio)

akibat saling desak mendesaknya kedua jenis epitel yang melapisi. Metaplasia ini

5

terjadi secara aktif di daerah dekat SCJ, menciptakan suatu zona metaplasia epitel

yang disebut zona transformasi antara SCJ yang asli dengan epitel kolumnar. Karena

adanya faktor-faktor resiko yang bertindak sebagai ko-karsinogen, proses metaplasia

yang bersifat fisiologis ini dapat berubah menjadi proses displasia yang bersifat

patologis. Adanya proses displasia inilah yang disebut sebagai lesi prakanker atau

sebagai Cervical Epithelial Neoplasia (CIN) atau Neoplasia Intraepitelial Serviks

(NIS). Lesi prakanker serviks tersebut dibagi menjadi:(4,6)

CIN I : sesuai dengan displasia ringan

Digambarkan sebagai pertumbuhan lapisan terbawah epitel yang tidak teratur.

CIN II : sesuai dengan displasia sedang

Digambarkan sebagai maturasi abnormal dari duapertiga lapisan epitel.

CIN III : sesuai dengan displasia berat

Pertumbuhan abnormal yang melebihi duapertiga ketebalan epitel.

Gambar 3 : Gambaran Patologi Neoplasia Intraepitel Serviks


6

Sehingga perkembangan kanker serviks dapat digambarkan sebagai berikut :

CIS = Carsinoma In Situ

Gambar 4 : Perjalanan Penyakit Kanker Serviks


Lamanya waktu yang diperlukan untuk perkembangan CIN I atau displasia

ringan sampai menjadi karsinoma in situ terlihat pada tabel :

Tingkat Displasia Waktu (Bulan)

Sangat ringan 82 (± 7 tahun)

Ringan 58 (± 5 tahun)

Sedang 38 (± 3 tahun)

Berat 12 (± 1 tahun)

7

CIN I CIN II CIN III CIS CA.INVASIF

Gambar 5 : Perkembangan Kanker Serviks


Awal timbulnya invasi stroma hingga bahkan 2 mm di luar membran basalis

adalah proses lokal yang memerlukan waktu bulanan hingga tahunan. Namun

disamping itu terjadi penetrasi dan metastasis secara limfogen atau hematogen,

penyebaran limfogen penyakit keganasan ke nodus limfe regional (parametrium,

hipogastrik, obturator, iliaka eksterna, sakrum) jauh lebih sering dibandingkan

penyebaran melalui aliran darah, misalnya ke paru atau otak.1-5

8

Gambar 6 : Aliran limfatik pada serviks


Human Papilloma Virus (HPV) memiliki peran penting dalam perkembangan

karsinoma serviks. Terdapat pula bukti yang menunjukkan bahwa onkoprotein HPV

merupakan komponen penting bagi proliferasi kanker serviks (Mantovani, 1999;

Munger, 2001). Serotipe onkogen HPV dapat berintegrasi ke dalam genom manusia.

Sebagai hasilnya, dengan infeksi, replikasi awal protein E1 dan E2 onkogenik HPV

memungkinkan virus bereplikasi dengan sel serviks. Mekanisme HPV dalam memicu

timbulnya kanker serviks adalah mempengaruhi pertumbuhan sel dan diferensiasi sel

melalui interaksi protein E6 dan E7 virus dengan gen supresor tumor p53 dan

retinoblastoma (Rb). Penghambatan p53 mencegah terjadinya penghentian siklus sel

dan apoptosis sel, yang secara normal terjadi bila ada kerusakan DNA, sedangkan

penghambatan Rb menganggu faktor transkripsi E2F yang menghasilkan proliferasi

seluler yang tidak dapat dikontrol. Kedua langkah di atas sangat penting untuk

memicu terjadinya transformasi malignan sel epitel serviks.2,8

9

V. STAGING

The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) telah

memberikan stadium bagi kanker ginekologi selama lebih dari 50 tahun. Stadium

kanker ini menggambarkan perluasan penyakit yang penting dalam menegakkan

diagnosis sebelum diterapi. Stadium berdasarkan FIGO ini digunakan di seluruh

dunia untuk membandingkan gambaran klinik dan hasil dari terapi.1

Gambar 7 : Stadium Karsinoma Serviks


10

Tingkat keganasan klinik dibagi menurut klasifikasi FIGO 1998 dan sistem

TNM dari International Union Against Cancer (UICC) dan American Joint

Committee oc Cancer (AJCC) sebagai berikut :1-4

Tingkat Klasifikasi Defenisi

Tx C Tumor primer tidak dapat diperkirakan

T0 C Tidak ada bukti tumor primer

Tis 0 Karsinoma In Situ (KIS) atau karsinoma intraepitel:

membrane basalis masih utuh.

T1 I Proses terbatas pada serviks walaupun ada perluasaan ke

korpus uteri.

Tia IA Karsinoma invasif; hanya dapat didiagnosis secara

mikroskop. Invasi terbatas pada stroma dengan

kedalaman maksimal 5 mm dan lebar maksimal 7 mm.

Membrane basalis sudah rusak dan tidak terdapat dalam

pembuluh limfe atau pembuluh darah.

TIa1 IA1 Invasi minimal secara mikroskopik ke dalam stroma

dengan ketebalan tidak lebih dari 3 mm dan lebar tidak

lebih dari 7 mm.

TIa2 IA2 Invasi minimal secara mikroskopik ke dalam stroma

dengan ketebalan 3- 5mm dan lebar tidak lebih dari 7

mm.

TIb IB Lesi klinik terbatas pada serviks atau lesi pre klinik >

stadium IA.

IB1 Lesi secara klinis tidak lebih dari 4 cm

IB2 Lesi secara klinis lebih dari 4 cm

T2 II Proses keganasan karsinoma serviks sudah menginvasi

keluar dari serviks uterus dan menjalar ke 1/3 bagian

atas vagina dan atau ke parametrium, tetapi tidak sampai

11

dinding panggul.

T2a IIA Penyebaran hanya ke vagina, parametrium masih bebas

dari infiltrate tumor.

T2b IIB Penyebaran ke parametrium, uni/bilateral tetapi belum

sampai dinding panggul.

T3 III Penyebaran telah sampai ke 1/3 bagian distal vagina atau

ke parametrium sampai ke dinding panggul atau

menyebabkan hidronefrosis atau tidak berfungsinya

ginjal.

T3a IIIA Penyebaran sampai ke 1/3 bagian distal vagina. Tidak

ada perluasan sampai ke dinding panggul.

T3b IIIB Penyebaran sudah sampai dinding panggul, tidak

ditemukan daerah bebas infilrasi antara tumor dengan

dinding panggul (frozen pelvis) atau menyebabkan

hidronefrosis atau sudah ada gangguan faal ginjal.

T4 IVA Proses sudah keluar dari panggul kecil dan menginvasi

organ yang berada di sebelahnya, atau sudah

menginfitrasi mukosa rektum dan/ kandung kemih.

M1 IVB Telah terjadi penyebaran jauh.

Nodus limfe regional (N), stadium menurut kriteria AJCC meliputi para

servikal, parametrium, hipogastrik (obturator), iliaka interna dan iliaka eksterna, pre

sakral dan sakral.

NX : Nodus limfe regional tidak dapat dinilai

N0 : Tidak ada metastasis kelenjar limfe regional

N1 : Metastasis kelenjar limfe regional

Untuk Metastasis, adalah sebagai berikut :

12

MX : Metastasis jauh tidak dapat dinilai

M0 : Tidak ada metastasis jauh

M1 : Ada metastasis jauh

Stadium II, III dan IV secara esensial tidak dapat mengalami perubahan lagi

melalui berbagai modifikasi. Pendefinisian ulang dan perbaikan dapat dilakukan pada

stadium I penyakit ini. Karsinoma mikro invasif (stadium IA) dibagi ke dalam

stadium IA1 dan IA2 berdasarkan kedalaman invasi karsinoma ke stroma serviks

sedangkan stadium IB dibagi ke dalam stadium IB1 dan IB2 didasarkan pada ukuran

lesi secara klinis. Di bawah ini kelompok stadium dipaparkan dalam satu tabel

sebagai berikut :2,4

FIGOUICC

T N M

0 Tis N0 M0

IA1 T1aI N0 M0

IA2 T1a2 N0 M0

IB1 T1bI N0 M0

IB2 T1b2 N0 M0

IIA T2a N0 M0

IIB T2b N0 M0

IIIA T3b N0 M0

IIIB T1 N1 M0

T2 N1 M0

T3a N1 M0

T3b N apapun M0

IVA T4 N apapun M0

IVB T apapun N apapun MI

Beberapa investigator memerlukan modalitas tambahan untuk menentukan

stadium dari kanker serviks antara lain sebagai berikut :

13

Pemeriksaan Fisis Palpasi Nodus limfe

Pemeriksaan vagina

Pemeriksaan rektovaginal bimanual

(direkomendasikan penggunaan

anastesi)

Pemeriksaan Radiologi Pielogram intravena

Barium enema

Foto Thorax

Foto Skeletal

Prosedur Biopsi

Konisiasi

Histeroskopi

Kolposkopi

Kuret endocerviks

Sistoskopi

Proktoskopi

Pemeriksaan pilihan CT-Scan

Limfangiografi

USG

MRI

PET

Laparaskopi

14

VI. DIAGNOSIS

VI.1 Gambaran Klinik

Keputihan merupakan gejala yang sering ditemukan. Getah yang keluar dari

vagina ini makin lama makin banyak dan akan berbau busuk akibat infeksi dan

nekrosis jaringan. Dalam hal ini, pertumbuhan tumor menjadi ulseratif. Perdarahan

yang dialami segera setelah sanggama (disebut sebagai perdarahan kontak)

merupakan gejala karsinoma (74-80%). Dapat pula terjadi kehilangan berat badan.1-5

Perdarahan pervaginam abnormal (menoragia, metroragia, perdarahan post

koitus, ataupun perdarahan post menopause) merupakan gejala yang paling sering

ditemukan yang dapat berupa darah bercampur lendir, bercak darah maupun

perdarahan. Tipe perdarahan yang paling sering adalah perdarahan post coitus tetapi

dapat juga terjadi sebagai perdarahan irreguler maupun perdarahan post menopause.

Perdarahan yang timbul akibat terbukanya pembuluh darah makin lama akan lebih

sering terjadi, juga di luar sanggama (perdarahan spontan). Perdarahan spontan

umumnya terjadi terjadi pada tingkat klinik yang lebih lanjut (II atau III), terutama

pada tumor yang bersifat eksofitik. Pada wanita usia lanjut yang sudah tidak

berhubungan seksual, atau janda yang sudah menopause bilamana mengidap kanker

serviks sering terlambat meminta pertolongan. Perdarahan spontan saat defekasi

akibat tergesernya tumor eksofitik dari serviks oleh skibala, memaksa mereka datang

ke dokter. Adanya perdarahan spontan pervaginam saat berdefekasi, perlu dicurigai

kemungkinan adanya karsinoma serviks tingkat lanjut. Adanya bau busuk yang khas

memperkuat dugaan adanya karsinoma.1-5,6,10

Anemia akan menyertai sebagai akibat perdarahan pervaginam yang berulang.

Rasa nyeri bukan merupakan gejala umum pada pasien dengan kanker serviks kecuali

jika penyakit telah meluas. Rasa nyeri akibat infiltrasi sel tumor ke serabut saraf

memerlukan pembiusan umum untuk dapat melakukan pemeriksaan dalam yang

cermat, khususnya pada lumen vagina yang sempit dan dinding yang sklerotik dan

meradang.1-5,6,8,11

15

Gejala lain yang dapat timbul ialah gejala-gejala yang disebabkan oleh

metastasis jauh. Sebelum tingkat akhir (terminal stage), penderita meninggal akibat

perdarahan yang eksesif dan kegagalan faal ginjal (CRF = Chronic Renal Failure)

akibat infiltrat tumor ke ureter sebelum memasuki kandung kemih yang

menyebabkan obstruksi total. Disuria merupakan gejala tidak umumnya yang

dijumpai. Pada wanita yang asimtomatik, kanker serviks pada umumnya

teridentifikasi pada saat dilakukan evaluasi tes skrining sitologi yang abnormal.1-3

Tumor ini dapat menginvasi kandung kemih dan rektum secara langsung.

Gejala dapat meningkat seperti konstipasi, hematuria, fistula dan obstruksi ureter

dengan atau tanpa hidroureter atau hidronefrosis. Adanya trias edema, nyeri dan

hidronefrosis mengindikasikan keterlibatan dinding pelvis. Lokasi umum tempat

metastasis jauh meliputi kelenjar limfe extrapelvik, hepar, paru-paru dan tulang.2

Gambar 8: Kanker serviks


VI.2 Pemeriksaan Fisis

Pada pasien dengan stadium dini kanker serviks, penemuan pada pemeriksaan

fisik dapat normal. Banyak wanita yang menderita kanker serviks tetapi tidak

memiliki gejala selama berbulan-bulan. Satu-satunya cara untuk mengetahui stadium

dini penyakit ini adalah dengan melakukan pemeriksaan pap smear rutin terhadap

16

para wanita dengan atau tanpa gejala ginekologi. Namun, dengan berkembangnya

penyakit ini, dapat ditemui pembesaran nodus limfe supraklavikular atau

limfadenopati inguinal, edema ekstremitas bawah, asites dan redupnya suara napas

pada pemeriksaan auskultasi mengindikasikan adanya metastasis.1,2,8

Semua pasien yang diduga menderita kanker serviks harus menjalani

pemeriksaan genitalia eksterna dan pemeriksaan vagina untuk melihat adanya lesi

yang timbul. Dengan spekulum, serviks dapat terlihat jelas jika kanker bersifat mikro

infasif. Penyakit ini memberikan penampakan klinis yang bervariasi. Lesi dapat

tampak sebagai pertumbuhan eksofitik ataupun endofitik, sebagai massa polipoid,

jaringan papilaris, serviks dengan barrel shape, sebagai massa granular atau ulserasi

serviks ataupun sebagai jaringan nekrotik. Cairan yang cair, purulen ataupun darah

dapat ditemui.8

Gambar 9 : Pemeriksaan dengan Spekulum


Pada pemeriksaan bimanual, dapat diraba pembesaran uterus akibat dari

pertumbuhan tumor. Hematometra dan piometra yang banyak dapat memperluas

kavum endometrium diikuti obstruksi jalan ke luar oleh kanker serviks primer.

Penyakit ini dapat meluas ke daerah vagina sehingga perlu dilakukan pemeriksaan

17

rektovagina. Pada palpasi septum rektovagina, didapatkan septum yang tebal, keras

dan ireguler.8

Pada awalnya, semua wanita yang diduga menderita kanker serviks harus

menjalani pemeriksaan fisik secara umum yang meliputi pemeriksaan nodus limfe

supraklavikuler, axilar dan inguinofemoral untuk menyingkirkan kemungkinan

adanya metastasis. Tumor tumbuh meluas ke arah kavum endometrium, turun ke

vagina, dan ke lateral ke dinding pelvis. Jika penyakit ini menginvasi lumbosakral

dan dinding lateral pelvis, nyeri tulang pelvis kronik yang menjalar turun ke kaki

akan sangat menyiksa pasien dan mengindikasikan stadium lanjut penyakit ini.

Edema ekstremitas bawah mengindikasikan obstruksi tumor terhadap aliran limfatik

dan aliran vaskuler. Asites merupakan gejala yang tidak umum dijumpai pada kanker

serviks. Pada pemeriksaan pelvis, spekulum dimasukkan ke dalam vagina dan serviks

diinspeksi di daerah yang dicurigai terdapat kanker serviks. Jika terdapat kanker yang

invasif, serviks terlihat menebal dan meluas.1,2,5,10,11

Pemeriksaan rektal juga harus dilakukan untuk mengetahui konsistensi dan

ukuran serviks, terutama pada pasien dengan karsinoma endoservikal. Perluasan

penyakit ini hingga ke parametrium sangat bagus ditentukan dengan ditemukannya

nodul di luar serviks pada pemeriksaan rektal.2

Gambar 10 : Karsinoma serviks, karsinoma sel skuamosa, FIGO stadium IIA


18

Tumor dapat berkembang di bawah mukosa ektoserviks dan menginfiltrasi

stroma serviks dan biasanya menyebabkan pembesaran serviks. Permukaan serviks

mungkin masih halus tetapi konsistensi karsinoma serviks pada palpasi adalah

bernodul-nodul. Ketika pertumbuhan tumor jelas terlihat, biopsi serviks biasanya

cukup untuk diagnostik. Jika penampakan penyakit ini tidak terlihat, pemeriksaan

kolposkopi dengan biopsi serviks dan kuret endoservikal dianjurkan. Jika diagnosis

tidak dapat ditegakkan melalui kolposkopi dan biopsi langsung, konisiasi serviks

mungkin diperlukan.1,2

Ketika diagnosis karsinoma serviks ditegakkan berdasarkan pemeriksaan

histologik, maka harus segera dilakukan evuluasi terhadap semua organ pelvis untuk

menentukan apakah tumor masih terbatas di serviks atau telah meluas ke vagina,

parametrium, kavitas endometrium, kandung kemih, ureter ataupun rektum. Menurut

pedoman FIGO untuk stadium klinik, diagnostik untuk penyakit ini meliputi urografi

intravena, pemeriksaan sistoskopi dari kandung kemih dan uretra,

proktosigmoideskopi, barium enema, dan untuk stadium dini, diperlukan pemeriksaan

kolposkopi terhadap vagina dan forniks. Pemeriksaan darah lengkap, fungsi ginjal,

fungsi hati, foto rongen dada serta CT-Scan abdomen juga perlu dicek untuk

mengetahui adanya proses metastasis.1,2,8

Ketika ditemukan adanya obstruksi ureter, tumor diklasifikasikan sebagai lesi

stadium IIIB, tanpa melihat ukuran dari lesi primer. Adanya obstruksi ureter, baik

hidronefrosis maupun gangguan faal ginjal diindikasikan sebagai indikator prognosis

jelek berdasarkan klasifikasi FIGO. Fungsi ginjal yang meliputi pemeriksaan ureum

kreatinin memberikan informasi dasar sebelum memberi terapi. Pemeriksaan urin

lengkap juga penting mengetahhi adanya albumin, sel darah putih maupun sel darah

merah.1,2

Pada wanita dengan tumor yang besar atau stadium lanjut, mukosa kandung

kemih juga harus diinspeksi secara sistoskopi untuk melihat adanya kemungkinan

edema bullosa yang mengindikasikan obstruksi limfatik diantara dinding kandung

kemih. Bukti adanya tumor di kandung kemih harus dikonfirmasikan melalui biopsi

19

sebelum lesi diklasifikasikan ke dalam stadium IVA. Lesi mukosa rektal juga

membutuhkan biopsi melalui proktosigmoidoskopi karena dihubungkan dengan

proses inflamasi.1,2

Pemeriksaan kolposkopi diwajibkan untuk pasien yang diduga menderita

kanker serviks invasif dini berdasarkan sitologi serviks dan penampakkan serviks

yang normal. Jika terdapat perdebatan tentang kedalaman invasi berdasarkan biopsi

serviks, dan jika stadium klinik berada pada stadium IA1 atau IA2, pasien harus

menjalani konisiasi. Penemuan pada kolposkopi yang mengidentifikasi adanya invasi

adalah : 1) abnormalitas pembuluh darah, 2) kontur permukaan yang ireguler dengan

hilangnya permukaan epithelium, 3) perubahan warna.2

1) Abnormalitas pembuluh darah

Pembuluh darah yang abnormal dapat melebar, bercabang ataupun retikuler.

Pembuluh darah yang melebar merupakan penemuan pada kolposkopi yang

paling umum ditemukan.

2) Kontur permukaan yang ireguler

Permukaan epithelium mengalami kehilangan daya kohesif interseluler akibat

hilangnya desmosom.

3) Warna

Perubahan warna dapat terjadi akibat dari peningkatan vaskularitas, nekrosis

epitel permukaan, dan pada beberapa kasus memproduksi keratin. Perubahan

warna yang terjadi berupa kuning-orange dibandingkan dengan warna pink pada

epitel skuamosa yang intak atau warna merah pada epitel endocervikal.

VII. HISTOPATOLOGI

Tipe histologik dasar dari karsinoma serviks invasif yang terjadi pada ±80-

90% kasus adalah lesi skuamosa (epidermoid). Sisanya termasuk adenokarsinoma,

karsinoma adenoskuamosa dan kadang-kadang sarkoma. Pada tahun 1923, Martzloff

mengklasifikasikan tumor skuamosa ke dalam tiga subtipe dan tingkat histologik.

Derajat diferensiasi yang dinyatakan dengan derajat 1-3 secara kasar sesuai dengan

20

kemungkinan keganasan karsinoma epidermoid serviks. Tingkat 1 tumor terdiri dari

sel spinal yang berdiferensiasi baik, keratin dan bergranul dengan jembatan sel antar

sel yang dapat dikenali dan < 2 mitosis per lapang pandang besar. Tingkat 2 tumor

merupakan jenis yang paling banyak, secara dominan tersusun atas sel transisional

dari tipe sel non keratinisasi besar (keratinisasi sedang), kadang-kadang terdapat

jembatan antar sel serta 204 mitosis perlapang pandang besar. Tingkat 3 tumor

merupakan jenis yang paling sedikit tersusun atas sel basal yang berdiferensiasi jelek,

tidak ada epitel bergranul dan tidak ada jembatan antar sel. Klasifikasi Martzloff tidak

terbukti memiliki kegunaan secara klinis karena sebagian besar biopsi yang diambil

dari area yang berbeda dari tumor yang sama sering menunjukkan tingkat diferensiasi

yang berbeda-beda dan perbedaan tipe sel.1,2

Gambar 11 : Tingkat histologik karsinoma serviks berdasarkan klasifikasi Martzloff.


Keterangan gambar :

a. Tingkat 1: karsinoma epidermoid berdiferensiasi baik, menunjukkan tipe sel spinal. Sel tumor berisi

menunjukkan keratin yang banyak yang berbentuk butiran epitelial.

b. Tingkat 2: karsinoma epidermoid berdiferensiasi cukup baik, tipe sel transisional, ditandai dengan sitoplasma

yang cukup banyak tanpa adanya bentuk butiran epitelial.

c. Tingkat 3: karsinoma epidermoid berdiferensiasi jelek, tipe sel basal, terdiri atas sitoplasma, mitosis dan tidak

memiliki keratin ataupun butiran epitelial.

VIII. PENANGANAN

21

Terapi karsinoma serviks dilakukan bilamana diagnosis telah dipastikan

secara histologik. Pada tingkat klinik Karsinoma In Situ (KIS) tidak dibenarkan

dilakukan elektrokoagulasi atau elektrofulgerasi, bedah krio (cryosurgery) atau

dengan sinar laser, kecuali bila yang menangani seorang ahli dalam kolposkopi dan

penderitanya masih muda dan belum punya anak. Pada tingkat klinik TIa, umumnya

dianggap dan ditangani sebagai kanker yang invasif. Bilamana kedalaman invasi

kurang dari atau hanya 1 mm dan tidak meliputi area yang luas serta tidak melibatkan

pembuluh limfe atau pembuluh darah, penanganannya dilakukan seperti pada KIS di

atas.4

Pilihan penanganan setiap pasien dengan kanker serviks tergantung pada

stadium keganasan penyakit ini. Pembagian stadium keganasan dari kanker ini

menggambarkan ukurannya, kedalaman invasi (seberapa jauh sel kanker itu tumbuh

dalam serviks), dan seberapa jauh sel kanker telah menyebar. Ada tiga metode

pengobatan kanker serviks yaitu 1) Operasi, 2) radioterapi, 3) kemoterapi, atau 4)

Kemoradiasi. Kadang-kadang pendekatan penanganan terbaik menggunakan dua atau

lebih metode. Jika kesembuhan tidak mungkin dicapai, tujuan dari pengobatan adalah

menghilangkan atau menghancurkan sebanyak mungkin sel kanker yang ada untuk

mencapai kesehatan yang lebih baik. Kadang-kadang juga pengobatan ditujukan

untuk menghilangkan gejala. Inilah yang disebut pengobatan paliatif.3

OPERASI

1) Cryosurgery

Pemeriksaan metal dingin dengan nitrogen cair ditempatkan secara langsung

pada seviks. Ini akan membunuh sel yang abnormal dengan cara membekukan sel

abnormal tersebut. Cryosurgery digunakan untuk mengobati kanker serviks pre

invasif (stadium 0) dan bukan untuk kanker yang invasif.3

2) Operasi Laser

22

Sinar laser langsung diarahkan ke vagina untuk membakar sel-sel abnormal

yang ada. Operasi laser digunakan untuk mengobati kanker serviks pre invasif

(stadium 0) dan tidak digunakan untuk mengobati kanker yang invasif.3

3) Konisiasi

Jika biopsi serviks menunjukkan adanya kanker mikroinvasif (< 3 mm),

biopsi kerucut harus dilakukan untuk menentukan kedalaman invasi. Jaringan

yang berbentuk kerucut dihilangkan dari serviks dengan operasi atau pisau laser

atau menggunakan kawat kecil panas yang dialiri elektrik (prosedur LEEP atau

LEETZ). Biopsi kerucut dapat digunakan untuk mendiagnosis kanker sebelum

pengobatan tambahan dengan operasi ataupun radioterapi. Biopsi kerucut juga

dapat digunakan untuk pengobatan pada wanita dengan stadium awal (stadium

IA) yang masih ingin memiliki anak. Setelah biopsi, jaringan yang diambil dan

diperiksa di bawah mikoskop.3,12

4) Histerektomi Sederhana (Histerektomi Tipe 1)

Operasi ini bertujuan untuk mengangkat uterus (baik korpus uteri dan serviks)

tetapi tidak struktur di luar uterus seperti parametrium dan ligament uterosakral.

Vagina dan kelenjar getah bening pelvis juga tidak diangkat. Ovarium dan tuba

falopii juga biasanya dibiarkan tetap pada tempatnya. Saat uterus diangkat melalui

operasi insisi di daerah dinding depan abdomen disebut histerektomi abdominal.

Jika uterus diangkat melalui vagina disebut histerektomi vagina. Ketika uterus

dihilangkan dengan laparaskopi disebut histerektomi laparaskopi. Pada beberapa

kasus, laparaskopi dilakukan dengan peralatan khusus yaitu robotic-assisted

surgery.3,12

Histerektomi digunakan untuk mengobati kanker serviks stadium IA dan juga

untuk stadium 0 (karsinoma in situ) jika sel kanker ditemukan pada tepi lesi

biopsi kerucut (disebut positive margins) atau dapat juga mengobati

adenokarsinoma in situ.3,12

5) Histerektomi radikal dan diseksi kelenjar getah bening pelvis

23

Pada operasi ini, bagian yang diangkat tidak hanya uterus tetapi juga jaringan

lain yang dekat dengan uterus (parametrium daan ligament uterosakral), bagian

atas (kira-kira 1 inci) dari jarak antara vagina dan serviks, dan beberapa kelenjar

getah bening pelvis. Ovarium dn tuba falopii tidak diangkat kecuali jika ada

alasan medis lainnya. Operasi ini biasanya dilakukan melalui inisisi abdomen.3

Pendekatan operasi lainnya disebut histerektomi vagina radikal-laparaskopi.

Operasi ini mengkombinasikan histerektomi vagina radikal dengan laparaskopi

kelenjar getah bening pelvis. Karena pada operasi uterus dihilangkan, maka akan

menyebabkan infertilitas. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain perdarahan

massif, infeksi luka bekas operasi, atau kerusakan sistem urinarius dan intestinal.

Radikal histerektomi dan diseksi kelenjar getah bening pelvis biasanya digunakan

untuk mengobati kanker serviks stadium IA2, IB dan kadang-kadang stadium IIA

terutama pada wanita muda.3

Histerektomi radikal tidak menyebabkan perubahan kemampuan wanita untuk

mencapai kesenangan seksual. Walaupun vagina menjadi lebih pendek, area

sekitar klitoris dan bibir vagina tetap sensitif seperti sebelumnya. Wanita tidak

memerlukan uterus atau serviks untuk mencapai orgasme. Ketika kanker

menyebabkan nyeri maupun perdarahan saat senggama, histerektomi dapat

meningkatkan kehidupan seksual wanita dengan jalan menghentikan gejala.3

Gambar 12 : Radikal Histerektomi


24

Tipe Histerektomi

Tipe 1 Histerektomi ekstrafasial dengan pengangkatan seluruh jaringan

serviks tanpa pembedahan ke dalam serviks

Tipe II Arteri uterine diligasi saat menyilang ureter. Ligament uterosakral

dan ligament cardinal dibagi di bagian tengah ke arah sakrum dan

dinding samping pelvis. Sepertiga atas vagina direseksi.

Tipe III Arteri uterine diligasi pada cabang aslinya dari arteri iliaka

interna dan arteri vesika superior. Ligamen uterosakral dan

ligament cardinal direseksi dari tempatnya di sakrum dan dinding

samping pelvis. Setengah atas vagina direseksi

Tipe IV Ureter direseksi total dari ligament vesikouterina, arteri vesikia

superior dikorbankan dan ¾ vagina direseksi

Tipe V Melibatkan reseksi tambahan dari portio vesika urinaria atau

ureter bagian distal dengan re implantasi ureter ke dalam VU

6) Trakelektomi

Sebagian besar wanita dengan kanker serviks stadium IA1 dan stadium IB1

diobati dengan histerektomi. Prosedur ini dapat dilakukan secara vaginal maupun

abdominal dan biasanya disertai dengan limfadenektomi pelvis. Prosedur lainnya,

dikenal dengan trakelektomi radikal, yang memungkinkan wanita muda dapat

diobati tanpa kehilangan kemampuan mereka memiliki anak. Pada trakelektomi

radikal, beberapa wanita mampu hamil hingga masa aterm dan melahiran bayi

yang sehat melalui section cesarean. Pada satu studi, rata-rata kehamilan setelah 5

tahun lebih dari 50%.3,11

25

Gambar 13 : Trakelektomi Radikal Abdominal


7) Exenterasi pelvis

Ini merupakan operasi yang lebih luas yang dapat digunakan untuk mengobati

kanker serviks berulang. Pada operasi ini, semua organ dan jaringan dihilangkan

sama seperti pada histerektomi radikal dan diseksi nodus limfe. Pada prosedur ini

juga dapat dihilangkan kandung kemih, vagina, rektum, dan bagian kolon,

tergantung di bagian mana sel kanker telah menyebar. Ada tiga tipe eksenterasi

yaitu : (1) eksenterasi anterior dengan mengangkat vesika urinaria, vagina, serviks

dan uterus, (2) eksenterasi posterior dengan mengangkat rektum, vagina, serviks

dan uterus, (3) total eksenterasi dengan mengangkat baik vesika urinaria maupun

rektum, vagina, serviks dan uterus.3,11

Jika kandung kemih diangkat, cara lain untuk menyimpan urin dan

mengeliminasi urin harus dibuat, biasanya menggunakan segmen pendek dari

intestinal untuk difungsikan sebagai kandung kemih yang baru. Kandung kemih

yang baru dihubungkan dengan dinding abdomen sehingga urin dapat didrainase

secara periodik ketika pasien menempatkan kateter ke dalam urostomi. Atau urin

dapat didraenasi secara terus menerus ke dalam sebuah kantong plastik kecil yang

diletakkan di depan dinding abdomen. Jika rektum atau kolon yang diangkat,

26

maka harus dibuat kolostomi untuk mengeluarkan feses. Jika vagina dihilangkan,

maka dapat dilakukan skin graft untuk vaginoplasti.3

Gambar 14 : Eksenterasi pelvis


RADIOTERAPI

Radioterapi menggunakan energi tinggi sinar X untuk membunuh sel kanker.

X-ray dapat diberikan secara eksternal dalam prosedur yang biasanya digunakan

sebagai X-ray diagnostik. Jenis radioterapi ini dikenal dengan nama radioterapi

eksternal. Pengobatan dengan jenis radioterapi ini biasanya memakan waktu 6-7

minggu. Untuk kanker serviks, tipe radioterapi ini sering digunakan dengan dosis

rendah kemoterapi dengan obat cisplatin. Dosis kankerisid yang aman untuk

karsinoma serviks sekitar 7000 rad untuk titik A dan sekitar 5000 rad untuk titik B.

Radioterapi dapat digunakan untuk semua stadium kanker serviks dengan angka

kesembuhan rata-rata 70% untuk stadium I, 60% untuk stadium II, 45% untuk

stadium III dan 18% untuk stadium IV.3,11

Tipe radioterapi lain adalah brachytherapy atau radioterapi internal. Untuk

kanker serviks, materi radioaktif ditempatkan pada liang vagina. Untuk beberapa

kanker, materi radioaktif ditempatkan pada sebuah jarum tipis yang diinsersikan

secara langsung ke dalam tumor. Dosis rendah brachytherapy komplit hanya dalam

beberapa hari.3

27

Metode terapi radiasi kanker serviks Manchester adalah salah satu metode

yang paling logis dan popular menekankan pentingnya penghitungan dosis radiasi

yang diberikan untuk dua titik yang tepat pada pelvis. Titik A adalah titik yang

terletak 2 cm di lateral kanalis sentralis serviks dan 2 cm di atas forniks lateral dalam

sumbu uterus (kira-kira titik dimana arteri uterine menyilang ureter). Titik B terletak

5 cm di lateral kanalis sentralis serviks dan 2 cm di atas forniks lateral (pada dinding

samping pelvis). Titik B mewakili pusat nodus limfe dekat pembuluh darah iliaka.

Titik ini adalah titik pusat metastasis kanker ke pelvis dari serviks.3,11,12

Efek samping yang umum ditemukan pada radioterapi adalah kelelahan, nyeri

perut ataupun gangguan kolon. Beberapa orang juga mengeluhkan mual dan muntah.

Efek samping cenderung memburuk ketika radioterapi diberikan bersamaan dengan

kemoterapi. Radiasi juga dapat menyebabkan rendahnya jumlah sel darah sehingga

pasien anemia dan leucopenia. Jumlah sel darah kembali biasanya kembali normal

setelah radiasi dihentikan. Area kulit yang terkena radiasi juga tampak dan terasa

terbakar. Radioterapi pelvis dapat menyebabkan jaringan skar yang terbentuk hingga

vagina. Skar menyebabkan liang vagina menyempit (stenosis vagina) yang

menyebabkan keluhan nyeri saat intercourse. Wanita dapat mengatasi efek ini dengan

jalan melebarkan dinding vagina beberapa kali dalam seminggu dengan cara

melakukan hubungan seksual 3-4 kali seminggu atau menggunakan dilator vagina.

Kekeringan vagina dapat menjadi efek jangka panjang dari radioterapi. Radiasi pada

pelvis dapat merusak ovarium sehingga memicu menopause dini. Radiasi juga dapat

mengiritasi kandung kemih sehingga timbul masalah urinasi. Radiasi pada pelvis juga

menyebabkan lemahnya tulang sehingga memicu terjadinya fraktur, paling sering

fraktur panggul yang terjadi pada 2-4 tahun setelah radioterapi. Mengobati kelenjar

getah bening dengan radioterapi dapat menyebabkan masalah drainase cairan dari

ekstremita bawah sehingga memicu timbulnya udema massif pada kaki yang disebut

dengan edema kelenjar getah bening. Radiasi adjuvant post operasi dengan

kemoterapi diindikasikan pada wanita dengan kanker serviks lokal yang memiliki

28

resiko tinggi untuk terjadinya rekurensi seperti nodus limfe positif, tepi lesi yang

positif atau keterlibatan parametrium secara mikroskopik.3,12

KEMOTERAPI

Kemoterapi sistemik menggunakan obat anti kanker yang diinjeksikan ke

dalam vena ataupun diberikan melalui mulut. Obat ini masuk ke dalam aliran darah

dan mencapai semua area dalam tubuh sehingga pengobatan dengan kemoterapi

sangat potensial digunakan untuk kanker yang telah bermetastasis ke organ yang lain.

Kemoterapi dengan agen tunggal telah menjadi standar baik bagi kanker serviks yang

luas maupun yang berulang. Obat–obat yang sering digunakan meliputi cisplatin,

carboplatin, paclitaxel, topotecan, ifosfamide, dan fluorouracil (5FU) tetapi tingkat

respon yang didapat hanya sekitar 10-20% dengan durasi rata-rata 4-6 bulan.3,11

Pada saat ini, banyak percobaan telah dilakukan untuk menentukan apakah

kemoterapi dengan agen multi memberikan hasil yang lebih baik dibanding dengan

agen tunggal. Kelompok ginekologi onkologi mempelajari pasien-pasien yang

menderita kanker serviks stadium IVB yang dibuktikan secara histologi, kanker

serviks berulang maupun kanker serviks sel skuamosa persisten dan mereka

memberikan kemoterapi kombinasi satu atau dua obat pada pasien-pasien ini secara

acak. Dari 287 pasien, 146 pasien diberikan cisplatin dan ifosfamide, dan 141 pasien

diberi cisplatin, ifosfamide dan bleomycin. Tidak terdapat perbedaan dalam hal

ketahanan, progresivitas, respon dan toksisitas diantara regimen kemoterapi

kombinasi ini. Pada percobaan lain, kombinasi cisplatin dengan ifosfamide

memberikan respon yang baik dibanding dengan agen tunggal cisplatin. Toksisitas

lebih tinggi pada regimen kombinasi. Akhirnya, regimen metotreksat, vinblastin,

doksorubisin dan cisplatin (MVAC) yang dianggap memberi respon terapi yang baik

dievaluasi oleh kelompok ginekologi onkologi. Pada percobaan ini, MVAC

dibandingkan dengan cisplatin saja dan kombinasi cisplatin dengan topotecan.

MVAC segera dihentikan karena memiliki efek toksisitas yang tinggi. Walaupun

kombinasi cisplatin dengan topotecan lebih superior dibanding terapi dengan cisplatin

29

tunggal, ketahanannya hanya berkisar tiga bulan. Berdasarkan hasil-hasil penelitian

ini terlihat bahwa regimen kombinasi memberikan respon yang tinggi dan tingkat

ketahanan yang tinggi tetapi toksisitasnya juga tinggi.3,11

Penanganan dengan kemoterapi pada kanker serviks yang luas memberikan

hasil yang bervariasi. Obat kemoterapi tidak hanya dapat membunuh sel kanker tetapi

juga dapat merusak beberapa sel yang normal sehingga memicu timbulnya efek

samping. Efek smping kemoterapi tergantung dari tipe obat, jumlah obat, dan

lamanya waktu pengobatan. Efek samping temporer dari kemoterapi mencakup :

mual dan muntah, kehilangan nafsu makan, rambut gugur serta mulut kering. Karena

kemoterapi dapat merusak sel dalam tulang belakang yang memproduksi sel darah,

maka jumlah sel darah akan menurun sehingga memicu terjadinya : 1) mudahnya

terkena infeksi (kekurangan leukosit), 2) perdarahan setelah perlukaan kecil

(kekurangan platelet) dan 3) sesak napas (kekurangan sel darah merah). Sebagian

besar efek samping kemoterapi (kecuali menopause dini dan infertilitas) menghilang

ketika kemoterapi dihentikan. Pada beberapa stadium, kemoterapi diberikan untuk

membantu agar radioterapi dapat berjalan lebih baik. Pengobatan kombinasi antara

kemoterapi dan radioterapi disebut kemoradiasi bersamaan. Dosis radiasi harus

mencapai 85-90 Gy pada titik A dan 55-60 GY pada titik B. Cisplatin diberikan

dengan dosis 40 mg/m2 setiap minggu selama radioterapi eksternal. 3,10,11

PENGOBATAN KANKER SERVIKS BERDASARKAN STADIUM

Stadium kanker serviks merupakan faktor yang sangat penting dalam

pemilihan jenis pengobatan. Beberapa faktor lain yang berperan dalam pemilihan

jenis terapi bagi kanker serviks adalah lokasi kanker serviks dalam uterus, tipe kanker

sel skuamosa atau adenokarsinoma), umur, kondisi fisik secara keseluruhan, dan

keinginan untuk memiliki anak.3

30

Tabel : Skema Penanganan Umum Terhadap Karsinoma Serviks Invasif1,11

Stadium Penyakit Ukuran Terapi/Penanganan

Stadium IA1 Kedalaman invasi ≤ 3

mm, tidak ada LVSI

Konisiasi vagina, Histerektomi

sederhana (histerektomi tipe 1)

Kedalaman invasi 3 mm,

terdapat LVSI

Trakelektomi radikal atau

histerektomi radikal tipe 2 dengan

diseksi kelenjar limfe

Stadium IA2 Kedalaman invasi 3-5

mm

Radikal trakelektomi atau radikal

histerektomi tipe 2 dengan pelvis

Stadium IB1 Kedalaman invasi > 5

mm, < 2 cm

Trakelektomi radikal atau

histerektomi tipe III dengan

limfadenektomi pelvis

Stadium IB2 Kedalaman invasi > 5

mm, > 2 cm

Histerektomi radikal tipe III atau

dengan limfadenektomi pelvis

bilateral

Kedalaman invasi > 5

mm

Histerektomi radikal tipe III atau

trakelektomi, limfadenektomi pelvis

bilateral dengan iradiasi post

operatif, ataupun plus dan minus

kemoterapi

Stadium IIA Histerektomi radikal tipe III dengan

limfadenektomi pelvis dan para-

aortik atau kemoradiasi primer

Stadium IIB, IIIA, IIIB Kemoradiasi Primer

Stadium IVA Kemoradiasi primer atau eksenterasi

primer

Stadium IVB Kemoterapi primer dan radiasi

LVSI, invasi ruang limfovaskuler

31

Stadium 0 (karsinoma in situ)

Walaupun sistem stadium mengklasifikasikan karsinoma in situ sebagai fase

paling awal dari kanker, beberapa dokter berpendapat itu adalah lesi pra kanker. Hal

ini disebabkan karena sel kanker pada karsinoma in situ hanya berada pada

permukaan mukosa serviks dan tidak tumbuh ke lapisan dalam dari serviks. Pilihan

pengobatan untuk karsinoma sel skuamosa in situ sama dengan pengobatan lesi pra

kanker (displasia atau neoplasia intraepithelial serviks). Pilihan pengobatan meliputi

cryosurgery, operasi laser, PEEP dan konisiasi pisau dingin. Untuk adenokarsinoma

in situ, dirokemedasikan untuk dilakukan histerektomi.1

Stadium IA

Pada tahun 1996, The National Institutes of Health (NIH) mengadakan

konferensi dengan para ahli untuk membahas tentang kanker serviks. Setelah melalui

perdebatan yang panjang dan persentasi dari berbagai ahli, mereka menyimpulkan

bahwa setiap pasien dengan karsinoma sel skuamosa dengan invasi stroma 3 mm dan

konisiasi negatif hampir 100% disembuhkan dengan histerektomi sederhana atau

konisiasi saja. Stadium IA dibagi ke dalam 2 stadium yaitu stadium IA1 dan stadium

IA2

Stadium IA1 : untuk stadium ini, terdapat tiga pilihan terapi :

- Jika pasien masih ingin memiliki anak, pertama kanker dihilangkan dengan

biopsi kerucut dan setelah itu kontrol kembali untuk melihat apakah kanker

tumbuh kembali.

- Jika biopsi kerucut tidak menghilangkan semua sel kanker, uterus akan

diangkat (histerektomi).

- Jika sel kanker telah menginvasi pembuluh darah atau pembuluh limfe, maka

dapat dilakukan histerektomi radikal bersamaan dengan pengangkatan

kelenjar getah bening pelvis.

Stadium IA2 : untuk stadium ini terdapat tiga pilihan terapi :

32

- Histerektomi radikal modifikasi (Tipe II) dengan pengangkatan kelenjar getah

bening pelvis bilateral.

- Jika ditemukan faktor resiko patologik yang tinggi pada spesimen yang

diambil saat operasi, radiasi adjuvant (radiasi eksternal dan radiasi internal)

atau kemoradiasi direkomendasikan.

- Trakelektomi radikal dengan pengangkatan kelenjar getah bening pelvis dapat

dilakukan jika pasien masih ingin memiliki anak.1,3,11

Stadium II

Stadium IIA : terapi pada stadium ini tergantung ukuran tumor

- Pilihan pertama untuk terapi adalah brachytherapy dan radioterapi eksternal.

Terapi ini sangat sering direkomendasikan jika ukuran tumor leibh besar dari

4 cm (kira-kira 1 ½ inci). Kemoterapi dengan cisplatin dapat diberikan

bersamaan dengan radioterapi.

- Beberapa ahli merekomendasikan untuk histerektomi setelah radioterapi

selesai.

- Jika ukuran tumor kurang dari 4 cm, dapat diterapi dengan histerektomi

radikal dan pengangkatan kelenjar getah bening pelvis (dan beberapa area

para aortik). Jika jaringan yang dihilangkan pada saat operasi menunjukkan

sel kanker pada pinggir tumor atau sel kanker pada kelenjar getah bening,

maka radioterapi akan diberikan bersamaan dengan kemoterapi.3

Stadium IIB : kombinasi radioterapi internal dan eksternal merupakan terapi yang

biasanya digunakan pada stadium ini. Radioterapi diberikan dengan obat kemoterapi

cisplatin. Kadang-kadang obat kemoterapi lainnya diberikan bersamaan dengan

cisplatin.3

33

Stadium III dan IVA

Kombinasi radioterapi eksternal dan internal yang diberikan bersamaan

dengan cisplatin merupakan terapi yang direkomendasikan untuk stadium ini. Jika sel

kanker telah menyebar ke nodus limfe (terutama pada bagian atas abdomen) maka itu

menandakan bahwa sel kanker telah menyebar ke area lain dalam tubuh. Beberapa

ahli menganjurkan untuk memeriksa kelenjar getah bening sebelum memberikan

radiasi. Salah satu cara yang dapat dilakukan adalah dengan operasi. Cara lain adalah

dengan CT Scan atau MRI untuk melihat seberapa besar kelenjar getah bening

tersebut. Kelenjar getah bening yang besar dari ukuran semestinya biasanya memiliki

sel kanker sehingga perlu dilakukan biopsi.3

Stadium IVB

Pada stadium ini, sel kanker telah menyebar keluar dari pelvis ke area lain

dalam tubuh. Stadium ini biasanya dianggap tidak dapat diobati lagi. Pilihan terapi

meliputi radioterapi untuk meringankan gejala yang menyebar secara lokal (dekat

dengan serviks) ataupun yang bermetastasis jauh. Kemoterapi sering

direkomendasikan untuk stadium ini. Regimen standar yang paling sering digunakan

adalah campuran platinum (seperti cisplatin atau carboplatin) bersamaan dengan obat

lainnya seperti paclitaxel, gemcitabine, topotecan, atau vinorelbine.3

Pada klinik IB dan IIA dilakukan histerektomi radikal dengan limfadenektomi

panggul. Pasca bedah biasanya dilanjutkan dengan penyinaran, tergantung ada atau

tidak adanya sel tumor dalam nodus limfe regional yang diangkat. Pada tingkat IIB,

III dan IV tidak dibenarkan melakukan tindakan bedah, untuk ini primer adalah

radioterapi. Pada tingkat klinik IVB dan IVB penyinaran hanya bersifat paliatif.

Pemberian kemoterapi dapat dipertimbangkan. Pada penyakit yang kambuh satu

tahun sesudah penanganan lengkap, dapat dilakukan operasi jika terapi terdahulu

adalah radiasi dan prosesnya sudah jauh atau operasi tidak mungkin dilakukan, harus

pilih kemoterapi bila syarat-syaratnya terpenuhi. Histerektomi sederhana tidak

adekuat untuk penanganan stadium IB.4

34

IX. DIAGNOSIS BANDING

Banyak lesi yang ditemukan pada serviks sulit dibedakan dengan kanker

serviks. Beberapa di antaranya adalah ektropion, servisitis akut maupun kronik,

kondiloma akuminata, tuberkulosis serviks, ulserasi sekunder penyakit menular

seksual (seperti sifilis, granuloma inguinal, limfogranuloma venerum, dan kankroid),

koriokarsinoma metastasis atau kanker lainnya.12

X. PROGNOSIS

Faktor-faktor yang menentukan prognosis ialah 1) umur penderita, 2) keadaan

umum, 3) tingkat klinik keganasan, 4) ciri-ciri histologik sel tumor, 5) kemampuan

ahli atau tim ahli yang menangani, 6) sarana pengobatan yang ada.1-4

Tabel : Lama bertahan hidup selama 5 tahun berdasarkan stadium FIGO

Stadium Jumlah pasien % jumlah pasien

IA1 860 98,7

IA2 227 95,9

IB1 2,530 88,0

IB2 950 78,8

IIA 881 68,8

IIB 2,375 64,7

IIIA 160 40,4

IIIB 1,949 43,3

IVA 245 19,5

IVB 189 15,0

International Federation of Gynecology and Obstetrics

35

Selain itu, berdasarkan stadium FIGO, faktor-faktor yang mempengaruhi

prognosis adalah perluasan kavitas endometrium, metastasis regional (pelvis) dan

nodus limfe jauh (paraaortik), tingkat histologik tumor dan invasi ruang limfosakral.1

36

DAFTAR PUSTAKA

1. Rock J, Jones H. Cancer of the Cerviks. In : Te Linde’s Operative Gynecology

Tenth Edition. Boston : Lippincot Williams & Wilkins; 2008.

2. Garcia A. Cervical Cancer. [cited on 2009 Agustus 26]. Available from :

http://emedicine.com/article/253513-overview.

3. Anynomous. Cervical Cancer. USA : American Cancer Society; 2009.

4. Mardjikoen P. Tumor Ganas Alat Genital. Dalam : Ilmu Kandungan. Jakarta :

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2007.

5. Eifel, dkk. Cervical Cancer. In : Gynecologic Cancer. USA Springer; 2008.

6. Sahli MF. Karsinoma Serviks Uteri Deteksi Dini dan Penanggulangannya. In :

Cermin Dunia Kedokteran. 2007.

7. Anonymous. Kanker Serviks. [cited on 2008 December 14]. Available from:

http://kankerserviks/com.

8. Bradshaw, Cunningham, Hoffman dkk. Cervical Cancer. In : William

Gynecology. USA : McGraw-Hill’s; 2008.

9. Anonymous. Colposcopic Appearance of Normal Cervics. [cited on 2005

December]. Available from: http:/screening.iarc/fr.

10. Benedet,dkk. Cancer of The Cerviks Uteri. In : Staging Classifications and

Clinical Practice Guidelines og Gynaecologic Cancers. USA : Elsevier; 2000.

11. Berek JS. Cervical and Vaginal Cancer. In : Berek & Novak’s Gynecology

Fourteenth Edition. Boston : Lippincot Williams & Wilkins; 2007.

12. DeCherney HA dkk. Cervical Intraepithelial Neoplasia. In : Current Diagnosis

& Treatment Obstetric & Gynecology Tenth Edition. USA : McGraw-Hill’s;

2007.

13. Benson R, Pernoll M. Serviks. Dalam : Buku Saku Obstetri dan Ginekologi Edisi

9. Jakarta : EGC; 2008

37

http://kankerserviks/com

http://kankerserviks/com

http://emedicine.com/article/253513-overview

kanker serviks

Documents

Transcript of kanker serviks