a. Kala I (Fase Aktif)1) Pengkajian

a) Aktivitas istirahatKlien tampak kelelahan.

b) Integritas egoKlien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan tentang kemampuan mengendalikan pernafasan.

c) Nyeri atau ketidaknyamananKontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan

berakhir 30-40 detik.d) Keamanan

Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs.

e) SeksualitasDilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam pada primipara).

2) Diagnosa Keperawatana) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik

dari bagian presentasi.b) Perubahan eliminasi urin b/d perubahan masukan

dan kompresi mekanik kandung kemih.c) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak

efektif b/d krisis situasi.d) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d efek

obat-obatan pertambahan mobilitas gastrik.e) Risiko tinggi terhadap kerusakan gas janin b/d

perubahan suplay oksigen dan aliran darah.Kala II1) Pengkajian

a) Aktivitas/ istirahat- Melaporkan kelelahan.

- Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri/ teknik relaksasi.

- Lingkaran hitam di bawah mata.b) Sirkulasi

Tekanan darah meningkat 5-10 mmHgc) Integritas ego

Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknyad) Eliminasi

Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih

e) Nyeri / ketidaknyamanan- Dapat merintih / menangis selama kontraksi- Melaporkan rasa terbakar / meregang pada

perineum- Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong- Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit

f) PernafasanPeningkatan frekwensi pernafasan

g) Seksualitas- Servik dilatasi penuh (10 cm).- Peningkatan perdarahan pervagina- Membrane mungkin rupture, bila masih utuh- Peningkatan pengeluaran cairan amnion

selama kontraksi2) Diagnosa Keperawatan

a) Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi

b) Perubahan curah jantung b/d fluktasi aliran balik vena

c) Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada interaksi hipertonik.

d.   Kala III

1) Pengkajiana) Aktivitas / istirahat

Klien tampak senang dan keletihanb) Sirkulasi

- Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali normal dengan cepat.

- Hipotensi akibat analgetik dan anastesi.- Nadi melambat

c) Makan dan cairanKehilangan darah normal 250 – 300 ml.

d) Nyeri / ketidaknyamananDapat mengeluh tremor kaki dan menggigil

e) Seksualitas-  Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat

plasenta lepas-  Tali pusat memanjang pada muara vagina.

2) Diagnosa Keperawatana) Risiko tinggi terhadap kekurangan volume

cairan b/d kurang masukan oral, muntah.b) Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah

melahirkan.c) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d posisi

selama persalinan.e. Kala IV

1) Pengkajiana) Aktivitas

Dapat tampak berenergi atau kelelahana) Sirkulasi

Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat pada respon pemberian oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml

untuk kelahiran pervagina 600-800 ml untuk kelahiran saesaria

b) Integritas EgoKecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi,

bahagiac) Eliminasi

Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis

d) Makanan/cairanMengeluh haus, lapar atau mual

e) NeurosensoriSensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi spinal.

f) Nyeri/ketidaknyamananMelaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor

g) KeamananPeningkatan suhu tubuh.

h) SeksualitasFundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus, perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada abdomen, paha dan payudara.

2) Diagnosa Keperawatanf) Nyeri akut b/d efek hormone, trauma,edema

jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas.

g) Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kelelahan/ketegangan miometri.

h) Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/peningkatan anggota leluarga.

3) Intervensi

NODIAGNOSA

KEPERAWATANNOC NIC

1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian presentasi.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan nyeri terkontrol dengan criteria hasil:

a. TTV dbnb. Pasien dapat

mendemonstrasikan kontrol nyeri

a. Kaji derajat ketidaknyamanan secara verbal dan nonverbal.

b. Pantau dilatasi servikc. Pantau tanda vital dan DJJ.d. Bantu penggunaan teknik pernapasan dan relaksasi.e. Bantu tindakan kenyamanan seperti:f. Gosok punggung, kakig. Anjurkan pasien berkemih 1-2 jam.h. Berikan informasi tentang ketersediaan analgesici. Dukung keputusan klien menggunakan obat-

obatan/tidak.j. Berikan  lingkungan yang tenang

2. Perubahan eliminasi urin b/d perubahan masukan dan kompresi mekanik kandung kemih.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan eliminasi urine pasien normal dengan kriteria hasil:a. Cairan seimbang.b. Berkemih teratur

a. Palpasi di atas simpisis pubis.b. Monitor  masukan dan haluaran.c. Anjurkan upaya berkemih sedikitnya 1-2 jam.d. Posisikan klien tegak dan cucurkan air hangat di

atas perineum.e. Ukur suhu dan nadi, kaji adanya peningkatan.f. Kaji kekeringan kulit dan membrane mukosa.

3. Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d krisis situasi.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan koping pasien efektif dengan criteria hasil:a. Pasien dapat

mengungkapkan perannya.

a. Tentukan pemahaman dan harapan terhadap proses persalinan.

b. Anjurkan mengungkapkan perasaan.c. Beri anjuran kuat terhadap mekanisme koping

positif dan bantu relaksasi 

4. Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d efek obat-obatan pertambahan mobilitas   gastrik.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam,diharapkan cidera terkontrol dengan kriteria hasil:a. TTV dbnb. Aktivitas uterus baik.

a. Pantau aktivitas uterus secara manual.b. Lakukan tirah baring saat persalinan menjadi

intensif.c. Hindari meninggikan klien tanpa perhatian.d.  Tempatkan klien pada posisi tegak, miring ke kiri.e. Berikan perawatan perineal selama 4 jam.

c. Posisi pasien nyaman f. Pantau suhu dan nadi.g. Kolaborasi pemberian antibiotik (IV).

5. Risiko tinggi terhadap kerusakan gas janin b/d perubahan suplay oksigen dan aliran darah

Setelah asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan janin dalam kondisi baik dengan criteria hasil:a. DJJ dbnb. Presentasi kepala (+)c. Kontraksi uterus teratur

a. Kaji adanya kondisi yang menurunkan situasi uteri plasenta.

b. Pantau DJJ dengan segera bila pecah ketuban.c. Instuksikan untuk tirah baring bila presentasi tidak

masuk pelvis.d. Pantau turunnya janin pada jalan lahir.e. Kaji perubahan DJJ selama kontraksi.

  c.

3)

Intervensi

NODIAGNOSA

KEPERAWATANNOC NIC

1. Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan nyeri terkontrol dengan kriteria hasil:a. TTV dbnb. Pasien dapat mendemostrasikan

nafas dalam dan teknik mengejan.

a. Identifikasi derajat ketidaknyamanan.b. Berikan tanda/ tindakan kenyamanan seperti

perawatan kulit, mulut, perineal dan alat-alat tahun yang kering.

c. Bantu pasien memilih posisi yang nyaman untuk mengedan.

d. Pantau tanda vital ibu dan DJJ.e. Kolaborasi pemasangan kateter dan anastesi.

2. Perubahan curah jantung b/d fluktasi aliran balik vena

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan kondisi cardiovaskuler pasien membaik dengan kriteria hasil:a. TD dan nadi dbnb. Suplay O2 tersedia

a. Pantau tekanan darah dan nadi tiap 5 – 15 menit.

b. Anjurkan pasien untuk inhalasi dan ekhalasi selama upaya mengedan.

c. Anjurkan klien/ pasangan memilih posisi persalinan yang mengoptimalkan sirkulasi.

3. Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada interaksi hipertonik

Setelah asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan integritas kulit terkontrol dengan kriteria hasil:a. Luka perineum tertutup

(epiostomi).

a. Bantu klien dan pasangan pada posisi tepat.b. Bantu klien sesuai kebutuhan.c. Kolaborasi epiostomi garis tengah atau medic

lateral.d. Kolaborasi terhadap pemantauan kandung

kemih dan kateterisasi.

3) Intervensi

NODIAGNOSA

KEPERAWATANNOC NIC

1. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang masukan oral, muntah.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan cairan seimbang denngan kriteria hasil:a. TTV dbnb. Darah yang keluar ± 200 – 300 cc.

a. Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi.

b. Kaji tanda vital setelah pemberian oksitosin.c. Palpasi uterus.d. Kaji tanda dan gejala shock.e. Massase uterus dengan perlahan setelah

pengeluaran plasenta.f. Kolaborasi pemberian cairan parentral.

2. Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan nyeri terkontrol dengan kriteria hasil:a. Pasien dapat control nyeri

a. Bantu penggunaan teknik pernapasan.b. Berikan kompres es pada perineum setelah

melahirkan.c. Ganti pakaian dan liner basahd. Berikan selimut penghangat.e. Kolaborasi perbaikan episiotomy

3. Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d posisi selama persalinan

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan cidera terkontrol dengan kriteria hasil:a. Plasenta keluar utuh.b. TTV dbn

a. Palpasi fundus uteri dan massase dengan perlahan.

b. Kaji irama pernafasan.c. Bersihkan vulva dan perineum dengan air

dan larutan antiseptik.d. Kaji perilaku klien dan perubahan system

saraf pusat.e. Dapatkan sampel darah tali pusat, kirim ke

laboratorium untuk menentukan golongan darah bayi.

f. Kolaborasi pemberian cairan parenteral.

3) Intervensi

NODIAGNOSA

KEPERAWATANNOC NIC

1. Nyeri akut b/d efek hormone, trauma, edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan nyeri terkontrol dengan kriteria hasil:a. Pasien dapat control nyeri.

a. Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan.b. Beri informasi yang tepat tentang perawatan

selama periode pascapartum.c. Lakukan tindakan kenyamanan.d. Anjurkan penggunaan teknik relaksasi.e. Beri analgesic sesuai kemampuan.

2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kelelahan/ketegangan miometri

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan cairan simbang dengan kriteria hasil:c. TD dbnd. Jumlah dan warna lokhea dbn

a. Tempatkan klien pada posisi rekumben.b. Kaji hal yang memperberat kejadian

intrapartal.c. Kaji masukan dan haluaran.d. Perhatikan jenis persalinan dan anastesi,

kehilangan daripada persalinan.e. Kaji tekanan darah dan nadi setiap 15 menit.f. Dengan perlahan massase fundus bila lunak.g. Kaji jumlah, warna dan sifat aliran lokhea.h. Kolaborasi pemberian cairan parentral.

3. Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/ peningkatan anggota keluarga.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan proses keluarga baik dengan kriteria hasil:a. Ada kedekatan ibu dengan bayi.

a. Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh bayi.

b. Observasi dan catat interaksi bayi.c. Anjurkan dan bantu pemberian ASI,

tergantung pada pilihan klien.