PRO JUSTITIAVISUM ET REPERTUM

No. TU.02.02/B.31.2/402/XI/2014

--------Yang bertandatangan di bawah ini, dr. H. Riza Rivani M, MHKes, dokter pada SMF Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung dan tim. Menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA RESOR BANDUNG SEKTOR RANCAEKEK Nomor. A.9.01/69/XI/2014/Polsek, yang ditandatangani oleh HARTOMO. SH, pangkat KOMISARIS POLISI, NRP 62020709 dan diserahkan oleh BUDI CAHAYA pangkat BRIGADIR, NRP 86020216, maka pada hari Kamis tanggal tiga belas bulan November tahun dua ribu empat belas, pukul satu empat puluh Waktu Indonesia Bagian Barat, di ruang bedah jenazah SMF Ilmu Kedokteran Forensik Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung, telah melakukan pemeriksaan luar dan dalam terhadap jenazah yang menurut surat tersebut:---------------------------------------------------------Nama : Fitri Aulia Frbriana Yusup--------------------------------------------------------------------Jenis kelamin : Perempuan -------------------------------------------------------------------------------------Tempat/tanggal lahir/Umur : Bandung, Februari 2001-------------------------------------------------------------------Pekerjaan : Pelajar SMP-------------------------------------------------------------------------------------Kewarga negaraan : Islam----------------------------------------------------------------------------------------------Agama : Indonesia-----------------------------------------------------------------------------------------Alamat : Jln Gradiul Raya No. 234 Rt 01/18 Perum Kencana Kec. Rancaekek Kab.

Bandung.-------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN--------------------------------------------------I. PEMERIKSAAN LUAR--------------------------------------------------------------------------------------------------------

I.1. Tutup / bungkus mayat dari luar ke dalam : tidak ada.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

I.2. Mayat tidak memakai label------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

I.3. Benda disamping mayat : tidak ada.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

I.4. Perhiasan yang dipakai oleh mayat / benda yang menempel pada mayat : tidak ada.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

I.5. Mayat menggunakan pakaian :

- Bra berwarna coklat muda, berbahan katun dengan renda pada seluruh bagian depan atas dengan merk “Wacoat” ukuran C75. Pada bagian tengah, nol koma dua sentimeter dari tepi bawah terdapat pita berwarna coklat muda, ukuran tiga sentimeter kali dua sentimeter dengan gantungan berbentuk hati berwarna silver, bahan logam, ukuran nol koma delapan sentimeter kali nol koma delapan sentimeter.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

- Celana dalam, warna abu-abu, bahan katun, merk “Bonnything” ukuran XXL dengan pinggang karet. Pada selangkangan kiri, dua puluh sentimeter dari tepi atas, terdapat bercak warna kuning, ukuran empat sentimeter kali satu sentimeter. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

I.6. Kaku mayat terdapat pada : seluruh tubuh. sudah lengkap, sukar dilawan.

Lebam mayat terdapat pada : leher, punggung, hilang pada penekanan.

Kulit perut kanan bawah belum tampak warna biru kehijauan. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

I.7. Mayat adalah seorang perempuan, berumur sekitar tiga belas tahun, ras Melayu, warna kulit sawo matang, gizi baik, panjang badan seratus lima puluh tiga sentimeter, berat badan empat puluh tujuh kilogram.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

I.8. Identifikasi khusus :

- Pada tungkai kanan bawah, tiga koma lima sentimeter dari garis tengah depan ke luar, enam sentimeter dari lutut, terdapat bercak kecoklatan, ukuran nol koma enam sentimeter kali nol koma lima sentimeter, bentuk tidak teratur, batas tegas, warna coklat.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1

- Pada tungkai kanan bawah, tepat pada garis tengah, dua belas koma lima sentimeter dari lutut, terdapat sekumpulan bercak putih, luas dua sentimeter kali satu koma lima sentimeter, terbesar nol koma lima sentimeter kali nol koma tiga sentimeter, terkecil nol koma satu sentimeter kali nol koma satu sentimeter, bentuk tidak teratur, batas tegas, warna putih.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

- Pada punggung kaki kanan, tepat pada garis tengah, tiga koma lima sentimeter dari pergelangan kaki, terdapat jaringan parut, ukuran dua koma tiga sentimeter kali satu koma lima sentimeter, bentuk tidak teratur, batas tegas, warna kecoklatan.--------------------

I.9. Rambut kepala berwarna hitam, ikal, tidak mudah dicabut. Tumbuh lebat, panjang rata-rata dua puluh delapan sentimeter.

Alis mata warna hitam, tidak mudah dicabut.Tumbuh lebat, panjang rata-rata satu sentimeter.- - Bulu mata warna hitam, tidak mudah dicabut.Tumbuh lebat, panjang rata-rata satu sentimeter.-Rambut ketiak warna hitam, tidak mudah dicabut.Tumbuh lebat, panjang rata-rata dua -----------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------Dilanjutkan ke halaman dua----------------------------------------------------------------------------Lanjutan VeR No. TU.02.02/B.31.2/402/XI/2014

sentimeter.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Rambut kemaluan warna hitam, tidak mudah dicabut. Tumbuh lebat, panjang rata-rata dua koma lima sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------------------------Rambut tungkai warna hitam, tidak mudah dicabut, tumbuh jarang, panjang rata – rata satu koma lima sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------------------------

I.10. Kepala bentuk simetris.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Mata kanan dan kiri terbuka. Ukuran satu koma lima sentimeter.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Selaput kelopak mata kanan dan kiri pucat. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Selaput bola mata kanan dan kiri keruh.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Selaput bening mata kanan dan kiri keruh.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Tirai mata kanan dan kiri warna hitam.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Teleng mata kanan dan kiri bentuk bulat, diameter satu sentimeter.--------------------------------------I.11. Hidung bentuk simetris. Lubang hidung kanan dan kiri keluar cairan warna kuning kecoklatan.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Telinga bentuk simetris. Lubang telinga kanan dan kiri tidak tampak kelainan.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Mulut terbuka satu sentimeter, dari mulut keluar cairan warna kuning kecoklatan.

Bibir biru kehitaman. Tebal bibir atas satu koma lima sentimeter dan tebal bibir bawah satu koma enam sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Lidah tidak tampak kelainan.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Gigi berjumlah dua puluh delapan buah. Pada rahang kanan atas : geraham besar satu dan geraham besar dua belum tumbuh. Pada rahang kiri atas : geraham besar satu dan geraham besar dua belum tumbuh. Pada rahang kiri bawah : gigi geraham kedua belum tumbuh. Pada rahang kanan bawah : gigi geraham kedua belum tumbuh.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Gusi pucat.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

I.12. Lubang kemaluan-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

- Selaput dara, pada bagian tengah berlubang, diameter satu sentimeter, dibagian tengah kanan terdapat celah tidak sampai dasar, warna kemerahan. Dinding bagian bawah kemaluan, tampak luka lecet ukuran satu sentimeter kali satu sentimeter, batas

2

tidak tegas, tepi tidak rata, warna kemerahan.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

- Batas antara vagina dan lubang dubur normal.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

- Lubang anus berbentuk corong-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

I.13. Luka-luka : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Batang tubuh

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Pada dada kiri, delapan sentimeter dari garis tengah ke luar, sepuluh sentimeter dari

puncak bahu, terdapat luka memar, ukuran satu sentimeter kali satu sentimeter, bentuk tidak teratur, batas tegas, warna merah kebiruan.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

b. Lengan dan tangan kanan--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

- Pada telapak tangan, lima sentimeter dari garis tengah ke luar, dua sentimeter dari pergelangan tangan, terdapat luka memar, ukuran lima sentimeter kali tiga sentimeter, bentuk tidak teratur, batas tegas, warna merah kebiruan.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

- Pada ujung jari-jari tangan kebiruan.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

c. Lengan dan tangan kiri--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

- Pada lengan bawah, tiga sentimeter dari garis tengah belakang ke dalam, sembilan sentimeter dari pergelangan tangan, terdapat luka memar, ukuran satu sentimeter kali satu sentimeter, bentuk bulat, batas tegas, warna merah kebiruan.--------------------------

- Pada ujung jari-jari tangan kebiruan.-----------------------------------------------------------------d. Tungkai dan kaki kanan

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Pada tungkai atas tepat pada garis tengah depan, lima belas sentimeter dari lipat

paha terdapat pengerasan kulit, ukuran dua puluh enam sentimeter kali dua belas sentimeter, bentuk tidak teratur, tepi tidak rata, batas tidak tegas, warna merah kehitaman------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

- Pada tungkai atas, tujuh sentimeter dari garis tengah depan, satu sentimeter dari lipat paha terdapat pengelupasan kulit, ukuran sembilan belas sentimeter kali lima belas sentimeter------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

- Pada tungkai bawah hampir seluruh kulit terjadi pengelupasan------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

- Pada tungkai bawah, satu sentimeter dari garis tengah depan ke luar, sepuluh sentimeter dari lutut, terdapat pengerasan kulit, ukuran dua puluh sentimeter kali sepuluh sentimeter, bentuk tidak teratur, tepi tidak rata, batas tidak tegas, warna coklat kehitaman------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

- Pada jari ke satu, dua, tiga, empat, dan lima teraba pengerasan kulit------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

- Pada seluruh telapak kaki, terdapat pengelupasan kulit------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

- Pada telapak kaki, empat sentimeter dari garis tengah belakang, lima sentimeter dari ujung jari, terdapat telur belatung, ukuran nol koma enam sentimeter------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

- Pada telapak kaki, empat sentimeter dari garis tengah belakang, sepuluh sentimeter dari ujung kaki, terdapat telur belatung, ukuran nol koma tujuh sentimeter------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

- Bantalan kuku warna hitam------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

3

e. Tungkai dan kaki kiri--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

- Pada tungkai kiri atas, tujuh belas sentimeter dari garis tengah depan ke dalam, enam sentimeter dari lipat paha. Terdapat luka memar, ukuran tiga sentimeter kali tiga sentimeter bentuk tidak teratur, batas tegas, warna merah kebiruan.------------------------

- Pada tungkai kiri bawah, tiga sentimeter dari garis tengah depan ke dalam, enam----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dilanjutkan ke halaman tiga

---------------------------------------------------------------------------Lanjutan VeR No. TU.02.02/B.31.2/402/XI/2014- sentimeter dari lutut. Terdapat luka memar ukuran dua sentimeter kali satu koma lima

sentimeter, bentuk tidak teratur, batas tegas, warna merah kebiruan.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

- Kuku kaki pucat.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

II. PEMERIKSAAN DALAM-----------------------------------------------------------------------------------------------------II.1. Jaringan lemak dibawah kulit daerah dada dua sentimeter warna kuning dan jaringan lemak

perut empat sentimeter warna kuning, tidak tampak kelainan.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Jaringan otot dada, warna merah, tebal satu sentimeter, tidak tampak kelainan.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Jaringan otot perut, warna merah, tebal satu sentimeter, tidak tampak kelainan.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Selaput dinding perut licin, tirai usus menutupi sebagian usus.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tulang dada : tidak tampak kelainan.

Tulang selangka kanan : tidak tampak kelainan.

Tulang selangka kiri : tidak tampak kelainan.

Tulang belikat kanan : tidak tampak kelainan.

Tulang belikat kiri : tidak tampak kelainan.

Tulang iga kanan depan dan belakang : tidak tampak kelainan.------------------------------------------Tulang iga kiri depan dan belakang : tidak tampak kelainan.

Ruas-ruas tulang belakang : tidak tampak kelainan.

Sekat rongga badan sebelah kanan setinggi sela iga ke empat tidak tampak kelainan, yang kiri setinggi sela iga ke lima tidak tampak kelainan.

II.2. Jaringan kulit leher bagian dalam tidak tampak kelainan.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Otot – otot leher tidak tampak kelainan.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pembuluh nadi leher kanan tidak tampak kelainan, kiri tidak tampak kelainan.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pembuluh balik leher kanan tidak tampak kelainan, kiri tidak tampak kelainan.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Lidah warna pucat, tidak tampak kelainan.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Kelenjar amandel kanan tidak tampak kelainan, kiri tidak tampak kelainan.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Katup pangkal tenggorok tidak tampak kelainan.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pita suara tidak tampak kelainan.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tulang lidah tidak tampak kelainan.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

4

Tulang rawan gondok tidak tampak kelainan.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tulang rawan cincin batang tenggorok tidak tampak kelainan.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ruas – ruas tulang leher tidak tampak kelainan.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Kelenjar gondok warna merah keunguan. Tidak tampak kelainan.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Kerongkongan isi kosong, selaput lendir licin.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Batang tenggorok berisi buih halus warna putih, selaput lendir berwarna kemerahan.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

II.3. Dalam rongga dada kanan tidak tampak kelainan, rongga dada kiri tidak tampak kelain.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Kandung jantung tampak sembilan sentimeter dari kedua paru.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Jantung warna merah, berat dua ratus sepuluh gram. Terdapat bintik kemerahan. Pada irisan penampang tampak penebalan pada pembuluh nadi jantung ( Arteri koroner ) belakang .-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ukuran katup serambi bilik kanan sembilan koma lima sentimeter, kiri sembilan koma lima sentimeter, katup nadi paru-paru dua sentimeter, katup batang nadi enam sentimeter, tebal otot bilik kanan nol koma lima sentimeter, tebal otot bilik kiri satu koma dua sentimeter, pembuluh nadi jantung tidak tampak kelainan, dan sekat jantung tidak tampak kelainan.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Batang nadi (Aorta) diameter dua koma lima sentimeter dan tidak tampak kelainan.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Selaput paru-paru kanan tidak ada perlengketan, yang kiri tidak ada perlengketan.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Paru-paru kanan terdiri dari tiga baga, warna merah kehitaman, berat dua ratus delapan puluh gram, terdapat bintik kemerahan dan pada irisan penampang tidak tampak kelainan.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Paru-paru kiri terdiri dua baga, warna merah kehitaman, berat dua ratus tujuh puluh lima gram, terdapat bintik kemerahan dan pada irisan penampang tidak tampak kelainan.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

II.4. Lambung berisi cairan berwarna kuning kehijauan sebanyak seratus dua puluh lima mililiter, selaput lendir licin, berwarna kuning kehijauan.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Panjang usus tiga ratus dua puluh delapan sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Usus buntu panjang sebelas sentimeter, diameter nol koma lima sentimeter, selaput lendir licin, berwarna coklat kehijauan.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Limpa warna merah, berat seratus sepuluh gram, tidak tampak kelainan, pada irisan penampang tidak tampak kelainan.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Hati berwarna merah, berat sembilan ratus tiga puluh gram, terdapat bintik kemerahan.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Kandung empedu berisi cairan, warna hijau kehitaman sebanyak tiga puluh milliliter, tidak tampak kelainan.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------Dilanjutkan ke halaman empat-----------------------------------------------------------------------------Lanjutan VeR No. TU.02.02/B.31.2/402/XI/2014

Ginjal kanan warna merah, berat seratus gram, tidak ada kelainan, irisan penampang tidak tampak kelainan.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ginjal kiri warna merah, berat seratus gram, tidak ada kelainan, irisan penampang tidak tampak kelainan.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

5

Kandung kencing kosong, tidak tampak kelainan.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Kulit kepala bagian dalam : tidak tampak kelainan.

Tulang atap tengkorak : tidak tampak kelainan.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tulang dasar tengkorak : tidak tampak kelainan-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Selaput tebal otak : tidak tampak kelainan.

Otak besar : berat seribu dua ratus gram, bagian kiri depan tampak resapan darah dengan luas empat sentimeter kali empat sentimeter, warna merah.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Bilik otak : tidak tampak kelainan.

Otak kecil : berat dua ratus gram, tidak tampak kelainan.

Batang otak : tidak tampak kelainan.

Lingkaran pembuluh darah : tidak tampak kelainan.

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM FORENSIK------------------------------------------------------------------------ HISTOPATOLOGI FORENSIK

- TOKSIKOLOGI FORENSIK

IV. KESIMPULAN-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Telah dilakukan pemeriksaan luar dan dalam terhadap mayat seorang perempuan, berumur sekitar tiga belas tahun tahun, ras Melayu, warna kulit sawo matang, gizi cukup, panjang badan seratus lima puluh tiga sentimeter, berat badan empat puluh tujuh tiga kilogram.

------Tampak resapan darah pada otak besar kiri depan---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan didapatkan luka memar : dada kiri, telapak tangan kanan, lengan bawah kiri, paha kanan, tungkai kiri atas, tungkai kiri bawah; luka terbuka : selaput dara.

------Demikianlah saya uraikan dengan sejujurnya atas sumpah dokter, sesuai dengan Lembaran Negara Nomor 350 tahun 1937.

Mengetahui,Ketua Tim Dokter Dokter tersebut di atas,

Yoni Fuadah Syukriani, Dr., dr., Sp.F., DFM H. Riza Rivani M, dr., MHKesNIP 197006031997032010 SIP. 445/0407-Dinkes-081-SIP-PPDS-Dum/I/14

6