kak ipul

BAB II

KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A. Pengkajian

Pengkajian Keperawatan

1) Riwayat Kesehatan Sekarang

Biasanya klien masuk ke rumah sakit karena merasakan adanya

benjolan yang menekan payudara, adanya ulkus, kulit berwarna

merah dan mengeras, bengkak dan nyeri.

2) Riwayat Kesehatan Dahulu

Adanya riwayat ca mammae sebelumnya atau ada kelainan pada

mammae, kebiasaan makan tinggi lemak, pernah mengalami sakit pada

bagian dada sehingga pernah mendapatkan penyinaran pada bagian

dada, ataupun mengidap penyakit kanker lainnya, seperti kanker ovarium

atau kanker serviks.

3) Riwayat Kesehatan Keluarga

Adanya keluarga yang mengalami ca mammae berpengaruh pada

kemungkinan klien mengalami ca mammae atau pun keluarga klien

pernah mengidap penyakit kanker lainnya, seperti kanker ovarium

atau kanker serviks.

4) Pemeriksaan Fisik

a. Kepala : normal, kepala tegak lurus, tulang kepala umumnya bulat

dengan tonjolan frontal di bagian anterior dan oksipital dibagian

posterior.

b. Rambut : biasanya tersebar merata, tidak terlalu kering, tidak terlalu

berminyak.

c. Mata : biasanya tidak ada gangguan bentuk dan fungsi mata.

Mata anemis, tidak ikterik, tidak ada nyeri tekan.

d. Telinga : normalnya bentuk dan posisi simetris. Tidak ada tanda-

tanda infeksi dan tidak ada gangguan fungsi pendengaran.

e. Hidung : bentuk dan fungsi normal, tidak ada infeksi dan nyeri

tekan.

f. Mulut : mukosa bibir kering, tidak ada gangguan perasa.

g. Leher : biasanya terjadi pembesaran KGB.

h. Dada : adanya kelainan kulit berupa peau d’orange, dumpling,

ulserasi atau tanda-tanda radang.

i. Hepar : biasanya tidak ada pembesaran hepar.

j. Ekstremitas: biasanya tidak ada gangguan pada ektremitas.

5) Pengkajian 11 Pola Fungsional Gordon

a. Persepsi dan Manajemen

Biasanya klien tidak langsung memeriksakan benjolan yang terasa

pada payudaranya kerumah sakit karena menganggap itu hanya

benjolan biasa.

b. Nutrisi – Metabolik

Kebiasaan diet buruk, biasanya klien akan mengalami anoreksia,

muntah dan terjadi penurunan berat badan, klien juga ada riwayat

mengkonsumsi makanan mengandung MSG.

c. Eliminasi

Biasanya terjadi perubahan pola eliminasi, klien akan mengalami

melena, nyeri saat defekasi, distensi abdomen dan konstipasi.

d. Aktivitas dan Latihan

Anoreksia dan muntah dapat membuat pola aktivitas dan lathan klien

terganggu karena terjadi kelemahan dan nyeri.

e. Kognitif dan Persepsi

Biasanya klien akan mengalami pusing pasca bedah sehingga

kemungkinan ada komplikasi pada kognitif, sensorik maupun motorik.

f. Istirahat dan Tidur

Biasanya klien mengalami gangguan pola tidur karena nyeri.

g. Persepsi dan Konsep Diri

Payudara merupakan alat vital bagi wanita. Kelainan atau kehilangan

akibat operasi akan membuat klien tidak percaya diri, malu, dan

kehilangan haknya sebagai wanita normal.

h. Peran dan Hubungan

Biasanya pada sebagian besar klien akan mengalami gangguan

dalam melakukan perannya dalam berinteraksi social.

i. Reproduksi dan Seksual

Biasanya aka nada gangguan seksualitas klien dan perubahan pada

tingkat kepuasan.

j. Koping dan Toleransi Stress

Biasanya klien akan mengalami stress yang berlebihan, denial dan

keputus asaan.

k. Nilai dan Keyakinan

Diperlukan pendekatan agama supaya klien menerima kondisinya

dengan lapang dada

.

6) Pemeriksaan Diagnostik

a. Scan (mis, MRI, CT, gallium) dan ultrasound. Dilakukan untuk

diagnostik, identifikasi metastatik dan evaluasi.

b. biopsi : untuk mendiagnosis adanya BRCA1 dan BRCA2

c. Penanda tumor

d. Mammografi

e. sinar X dada

B. Diagnosa Keperawatan

Preoperatif:

1. Kurang pengetahuan tentang kanker payudara dan pilihan pengobatan berhubungan

dengan kurang paparan sumber informasi

2. Koping tidak efektif berhubungan dengan krisis situasional atau maturasional

Pasca operatif:

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri kimia (proses kanker, diskontinuitas

jaringan)

2. Kurang perawatan diri berhubungan dengan nyeri

3. Resiko infeksi berhubungan dengan inadekuat pertahanan primer atau imunosupresi

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor

psikologis

5. Cemas berhubungan dengan status kesehatan

6. Pk: perdarahan

7. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan insisi bedah

8. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan kehilangan bagian tubuh, trauma terhadap

bagian tubuh yang tidak berfungsi

9. Disfungsi seksual berhubungan dengan perubahan fungsi dan struktur tubuh akibat

pembedahan (mastektomi)

C. Rencana Keperawatan

Preoperatif

1. Dx.keperawatan kurang pengetahuan tentang penyakit kanker payudara b.d kurang terpaparnya informasi

NOC dan indicator NIC dan aktifitas Rasional

NOC: Pengetahuan tentang

penyakit, setelah diberikan

penjelasan selama 2 x ps

mengerti proses

penyakitnya dan Program

perawatan serta Therapi yg

diberikan dg:

Indikator:

Ps mampu:

Menjelaskan kembali

tentang proses penyakit,

mengenal kebutuhan

perawatan dan

pengobatan tanpa cemas

NIC: Pengetahuan penyakit

Aktifitas:

1.Jelaskan tentang proses

penyakit

2.Jelaskan tentang

program pengobatan dan

alternatif pengobantan

3.Jelaskan tindakan untuk

mencegah komplikasi

4.Tanyakan kembali

pengetahuan ps tentang

1. Meningkatan

pengetahuan dan

mengurangi cemas

2. Mempermudah

intervensi

3. Mencegah keparahan

penyakit

penyakit, prosedur prwtn

dan pengobatan

4. Mereviw

POST OPERATIF

1. Dx. Keperawatan: Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri kimia (proses kanker,

diskontinuitas jaringan)


NOC: Kontrol nyeri,

setelah dilkukan perawatan

selama 3x24 jam nyeri ps

berkurang dg:

Indikator:

Menggunakan skala

nyeri untuk

mengidentifikasi tingkat

nyeri

Ps menyatakan

nyeri berkurang

Ps mampu

istirahan/tidur

Menggunakan

tekhnik non farmakologi

NIC: Manajement nyeri

Aktifitas:

1.Lakukan penilaian

terhadap nyeri, lokasi,

karakteristik dan faktor-

faktor yang dapat

menambah nyeri

2.Amati isyarat non verbal

tentang kegelisaan

3.Fasilitasi linkungan

nyaman

4.Berikan obat anti sakit

5.Bantu pasien menemukan

posisi nyaman

1. untuk menentukan

intervensi yang sesuai dan

keefektifan dari therapi

yang diberikan

2. Membantu dalam

mengidentifikasi derajat

ketidaknyamnan

3. Meningkatkan

kenyamanan

4. Mengurangi nyeri dan

memungkinkan pasien

untuk mobilisasi tampa

nyeri

5. Peninggin lengan

6.Berikan massage di

punggung

7.Tekan dada saat latihan

batuk

menyebabkan pasie rileks

6. Meningkatkan relaksasi

dan membantu untuk

menfokuskan perhatian

shg dapat meningkatkan

sumber coping

7. Memudahkan partisipasi

pada aktifitas tampa

timbul rasa tidak nyaman

2. Dx.keperawatan: deficite self care b.d nyeri


NOC: Perawatan diri :

(mandi, berpakaian),

setelah diberi

motivasi perawatan

selama 2x24 jam, ps

mampu melakukan

mandi dan berpakaian

sendiri dg:

Indikator:

Tubuh bebas dari bau

dan menjaga keutuhan

kulit

Menjelaskan cara

mandi dan berpakaian

secara aman

NIC: Membantu perawatan

diri pasien

Aktifitas:

1. Tempatkan alat-alat

mandi disamping TT ps

2. Libatkan keluarga dan

ps

3. Berikan bantuan selama

ps masih mampu

mengerjakan sendiri

NIC: ADL berpakaian

Aktifitas:

1. Informasikan pd ps dlm

memilih pakaian selama

perawatan

1. Mempermudah

jangkauan

2. Melatih kemandirian

3. Meningkatkan

kepercayaan

1. Memudahkan intervensi

2. Sediakan pakaian di

tempat yg mudah

dijangkau

3. Bantu berpakaian yg

sesuai

4. Jaga privcy ps

5. Berikan pakaian pribadi

yg digemari dan sesuai

2. Melatih kemandirian

3. Menghindari nyeri

bertambah

4. Memberikan kenyamanan

5. Memberikan kepercayaan

diri ps

3. Dx.keperawatan: Risiko infeksi bd indekuat pertahanan primer atau imonosupresi


NOC: Kontrol infeksi dan

kontrol resiko, setelah

diberikan perawatan

selama 3x24 jam tidak

terjadi infeksi sekunder

dg:

Indikator:

Bebas dari tanda-tanda

infeksi

Angka leukosit normal

Ps mengatakan tahu

tentang tanda-tanda

infeksi

NIC: Perawatan payudara/

luka

Aktifitas:

1.Amati luka dari tanda2

infeksi

2.Lakukan perawatan

payudara dengan tehnik

aseptic dan gunakan kassa

steril untuk merawat dan

menutup luka

3.Anjurkan pada ps utnuk

melaporkan dan mengenali

tanda-tanda infeksi

4.Kelola th/ sesuai program

NIC: Kontrol infeksi

Aktifitas:

1. Batasi pengunjung

2. Cuci tangan sebelum

1. Penanda proses infeksi

2. Menghindari infeksi

3. Mencegah infeksi

4. Mempercepat penyembuhan

1. Mencegah infeksi sekunder

2. Mencegah INOS

3. Meningkatkan daya tahan

tubuh

dan sesudah merawat ps

3. Tingkatkan masukan

gizi yang cukup

4. Anjurkan istirahat

cukup

5. Pastikan penanganan

aseptic daerah IV

6. Berikan PEN-KES

tentang risk infeksi

4. Membantu relaksasi dan

membantu proteksi infeksi

5. Mencegah tjdnya infeksi

6. Meningkatkan pengetahuan

ps

4. Dx. keperawatan: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor

psikologis


NOC: Status nutrisi, setelah

diberikan penjelasan

dan perawatan selama

4x 24 jam kebutuhan

nutrisi ps terpenuhi

dg:

Indikator:

Pemasukan nutrisi

yang adekuat

Pasien mampu

menghabiskan diet yang

dihidangkan

Tidak ada tanda-

tanda malnutrisi

Nilai laboratorim,

protein total 8-8 gr%,

NIC: terapi gizi

Aktifitas:

1. Monitor masukan

makanan/ minuman dan

hitung kalori harian

secara tepat

2. Kaloborasi ahli gizi

3. Pastikan dapat diet TKTP

4. Berikan perawatan mulut

5. Pantau hasil labioratoriun

protein, albumin,

globulin, HB

6. Juhkn benda-benda yang

1.Penanda malnutrisi

2.Penentuan jumlah kalori

dan bahan makanan yang

memenuhi standar gizi

3.Mencegah penurunan

nafsu makan

4.

5.Penanda kekurangan

nutrisi

6.Dapat mengurangi nafsu

makan

Albumin 3.5-5.4 gr%,

Globulin 1.8-3.6 gr%, HB

tidak kurang dari 10 gr %

Membran mukosa

dan konjungtiva tidak

pucat

tidak enak untuk

dipandang seperti urinal,

kotak drainase, bebat dan

pispot

7. Sajikan makanan hangat

dengan variasi yang

menarik

7.Menambah selera makan

psien

5. Dx. keperawatan: Cemas b.d status kesehatan


NOC: kontrol kecemasan dan

coping, setelah dilakukan

perawatan selama 2x24 jam

cemas ps hilang atau berkurang

dg:

Indikator:

Ps mampu:

Mengungkapkan cara

mengatasi cemas

Mampu menggunakan

coping

Dapat tidur

Mengungkapkan tidak

ada penyebab fisik yang dapat

menyebabkn cemas

NIC: Penurunan kecemasan

Aktifitas:

1. Bina Hub. Saling

percaya

2. Libatkan keluarga

3. Jelaskan semua Prosedur

4. Hargai pengetahuan ps

tentang penyakitnya

5. Bantu ps untuk

mengefektifkan sumber

support

6. Berikan reinfocement

untuk menggunakan

Sumber Coping yang

efektif

1. Mempermudah intervensi

2. Mengurangi kecemasan

3. Membantu ps dlam

meningkatkan

pengetahuan tentang status

kes dan meningkatkan

kontrol kecemasan

4. Merasa dihargai

5. Dukungan akan

memberikan keyakinan

thdp peryataan harapan

untuk sembuh/masa depan

6. Penggunaan Strategi

adaptasi secara bertahap

( dari mekanisme

pertahan, coping, samapi

strategi penguasaan)

membantu ps cepat

mengadaptasi kecemsan

7. Dx. Keperawatan : PK: perdarahan


NOC: Perdarahan berhenti,

setelah dilakukan

perawatan selama

4x24 jam perawat

mampu menghentikan

perdarahan dg

Indikataor:

Luka sembuh

kering, bebas pus, tidak

meluas.

HB tidak kurang

dari 10 gr %

NIC: Pencegahan sirkulasi

Aktifitas:

1.Lakukan penilaian

menyeluruh tentang

sirkulasi; cek nadi,

edema, pengisian

kapiler, dan perdarahan

di saat merawat mamae

2.Lakukan perawatan

luka dengan hati-hati

dengan menekan daerah

luka dengan kassa steril

dan tutuplah dengan

tehnik aseptic basah-

basah

3.Kelola th/sesuai order

1.Penanda gangguan

sirkulasi darah dan

antisipasi kekurangan HB

2.Menghentikan perdarahan

dan menghindari perluasan

luka

3.Diberikan secara

profilaksis atau untuk

menghentikn perdarahan

DAFTAR PUSTAKA

Barbara, CL., 1996, Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan proses keperawatan),

Bandung.

Brunner & Suddarth, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, alih bahasa: Waluyo

Agung., Yasmin Asih., Juli., Kuncara., I.made karyasa, EGC, Jakarta.

Carpenito, L.J., 2000, Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis, alih bahasa: Tim

PSIK UNPAD Edisi-6, EGC, Jakarta

Doenges,M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C., 1993, Rencana Asuhan Keperawatan untuk

perencanaan dan pendukomentasian perawatan Pasien, Edisi-3, Alih bahasa;

Kariasa,I.M., Sumarwati,N.M., EGC, Jakarta

Kuliah ilmu penyakit dalam PSIK – UGM, 2004, Tim spesialis dr. penyakit dalam RSUP

dr.Sardjito, yogyakarta.

McCloskey&Bulechek, 1996, Nursing Interventions Classifications, Second edisi, By Mosby-

Year book.Inc,Newyork

NANDA, 2001-2002, Nursing Diagnosis: Definitions and classification, Philadelphia, USA

University IOWA., NIC and NOC Project., 1991, Nursing outcome Classifications, Philadelphia,

USA

kak ipul

Documents

Transcript of kak ipul