PEMERIKSAAN LABORATORIUM FUNGSI HEPATOBILIER

PEMERIKSAAN LABORATORIUM FUNGSI HEPATOBILIERWahyu SiswandariLaboratorium Patologi KlinikJurusan Kedokteran FK UNSOED

5/26/2015WS_Hepatobilier_151Tujuan pembelajaranMenjelaskan macam-macam parameter laboratorium pada penyakit heparMenjelaskan persiapan penderita, sampel dan prinsip pemeriksaanMenjelaskan interpretasi hasil pemeriksaan

5/26/2015WS_Hepatobilier_152ReferensiAmirudin R. 2006. Fisiologi dan biokimia hati. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 4. Jakarta. PPIPD FKUI.Akbar N. 2006. Kelainan enzim pada penyakit hati. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 4. Jakarta. PPIPD FKUI.Dufour RD. 2015. Liver disease. In: Burtis CA, Tietz Fundamentals of Clinical Chemistry. 7th ed. Philadelphia. WB Saunders. Panteghini M. 2015. Serum enzymes. In: Burtis CA, Tietz Fundamentals of Clinical Chemistry. 7th ed. Philadelphia. WB Saunders. Fishbach. 2015. Enzyme test. In: A manual of laboratory and diagnostic test. 9th ed. Philadelphia. Walters Kluwer.

5/26/2015WS_Hepatobilier_153PENDAHULUAN5/26/2015WS_Hepatobilier_154HEPARSistem biokimia hepatosit: - sintesis protein & lipoprotein - metabolisme glucosa aerob/anaerob- sintesis & pemecahan glycogen - penyimpan besi & vitamin, metabolisme obat - sintesis & clearance hormonSistem hepatobilier: - metabolisme bilirubin Sistem Reticuloendothelial:- Kupffer cells5/26/2015WS_Hepatobilier_155FUNCTIONS OF THE LIVERRegulating blood glucose level by making glycogen, which is stored in hepatocytes.Synthesizing blood glucose from amino acids of lactate through gluconeogenesis.Converting ammonia produced from gluconeogenetic by-products and bacteria to ureaSynthesizing plasma proteins such as albumin, globulins, clotting factors, and lipoproteins.Breaking down fatty acids into ketone bodiesStoring vitamins and trace metalsAffecting drug metabolism and detoxificationSecreting bile

5/26/2015WS_Hepatobilier_156Pemeriksaan Lab Tes Fungsi Hati1. Skrining2. Deteksi penyebab, identifikasi letak, tipe kelainan - gangguan fungsi hati - penyakit hati 3. Derajat gangguan fungsi/penyakit hati 4. Evaluasi : Perjalanan Penyakit Hasil terapi Prognosis

5/26/2015WS_Hepatobilier_157

Jenis pem lab tes fungsi hatiFungsi ekskresi bilirubin, asam empeduFungsi sintesis albumin, protein plasma lain, faktor koagulasi, lipid & lipoprotein, urea, kolinesteraseFungsi metabolik amonia, KHRelease enzim pd kerusakan hepar AST, ALT, ALP, GGTKolestasis bilirubin, ALP, GT, 5NTEtiologi Marker hepatitis Tumor marker : CEA, AFP

5/26/2015WS_Hepatobilier_158Pemeriksaan laboratoriumKimia darah bilirubin, AST, ALT, ALP, GGT, albuminHemostasis PT, faktor koagulasiImunologi imunoglobulin pada hepatitis,Petanda penyakit metabolik feritin, transferin, tembaga, serulplasminPetanda tumor AFP, Ca 19-9

5/26/2015WS_Hepatobilier_159Keterbatasan Tes Fungsi HatiFungsi metabolik hati beragamKapasitas cadangan fungsi hati besarKorelasi dg derajat kerusakan hati tidak linierSensitivitas thd kerusakan jar hati tidak samaSpesifisitas tidak sama

tdk ada tes tunggal yg dpt mendeteksi seluruh penyakit hati

5/26/2015WS_Hepatobilier_1510TES FUNGSI HATI5/26/2015WS_Hepatobilier_1511Persiapan penderita dan sampelTergantung jenis pemeriksaanPuasa KH, lipid, menghindari serum lipemikSpesimen plasma, serum >>>Serum lipemik, hemolisis Hindarkan spesimen dr cahaya matahari langsung tu bilirubinSegera diperiksapenyimpanan lama pada suhu 20o C

5/26/2015WS_Hepatobilier_1512

1313Hepatocyte with cell organelles(schematic representation)and localization of thediagnostically most importantenzymes etc

1. Stellate Kupffer cell2. Space of Disse3. Granular endopl. retic:ChE4. Smooth endopl. retic5. Mitochondrion: GlDH,AST6. Bile canaliculi:ALP, ,G-GT7. Nucleus8. Lysosomes :hydrolases9. Cytoplasm:LDH,ALAT,AST, Iron

LOKASI ENZIM DALAM HEPATOSITChEASTALPGGTAST,ALT,LDH5/26/2015WS_Hepatobilier_15AST (SGOT) dan ALT (SGPT)

Aspartate Transaminase/Serum Glutamic-Oxaloacetic Transaminase

Didapatkan di hati, otot skeletal jantung, ginjal, otak, SDMhalf-life 17 jamAktivitas di hati 20% di sitoplasma, 80% di mitokondria5/26/2015WS_Hepatobilier_1514ALT : 10-40 U/l, 7-35 U/l, AST : 14-20 U/l, 10-36 U/l

14AST (SGOT) dan ALT (SGPT)

Alanine Aminotransferase/Serum Glutamic-Pyruvic Transaminase

Didapatkan di hati >>, ginjal, otot skeletHalf-life 47 jamAktivitas di hati total di sitoplasma

5/26/2015WS_Hepatobilier_1515ALT : 10-40 U/l, 7-35 U/l, AST : 14-20 U/l, 10-36 U/l

15AST (SGOT) dan ALT (SGPT)

Dalam sitoplasma hepatosit kadar AST 1,5 2 x ALTALT dan AST meningkat cepat pada hepatitis viralAST > ALT24-48 jam: kerusakan berlanjut ALT > AST krn waktu paruh yg lebih panjang Nekrosis hepar akut Peningkatan ALT lebih tinggi daripada ASTAST dan ALT meningkat pada: infark miokard, infark ginjal dan lain-lain Kerusakan hati ringan: ALT Kerusakan hati berat/nekrosis : AST

5/26/2015WS_Hepatobilier_1516ALT : 10-40 U/l, 7-35 U/l, AST : 14-20 U/l, 10-36 U/l

16Medications causing elevation of aminotransferases

AcetaminophenAmoxicillin-clavulanic acidHMGCoA reductase inhbtrsINHNSAIDSPhenytoinValproateMany othersHerbs and toxinsHerbs/alt. medicinesIllicit drugsToxins5/26/2015WS_Hepatobilier_15171818RASIO AST/ALT ( de RITIS )Biasa dipakai bila ada kenaikan transaminase tidak terlalu tinggi < 1 kerusakan hati akut > 1 kerusakan hati menahun / sirosisDasar :ALT kerusakan membran.AST kerusakan organel + kerusakan membranBiasanya tidak banyak berarti, kecuali bila: - rasio > 2 : 1 alkoholic liver disease - sirosis /hipertensi portal + rasio > 3 primary billiary cirrhosis - ALT > AST : - viral hepatitis - chronic active hepatitis - cholestasis5/26/2015WS_Hepatobilier_1518Alkali Fosfatase (ALP)Dapat ditemukan:HatiTulangGinjal IntestinePlacenta

ALP hati:Half life 3 hariPermukaan kanalikuli disfungsi bilier, 10x N

5/26/2015WS_Hepatobilier_1519Alkali Fosfatase (ALP)

Paling sering diukur untuk menyatakan adanya obstruksi saluran empeduMeningkat tinggi 10x pada obstruksi ekstra hepatikMeningkat 2-3x pada obstruksi intra hepatikMeningkat pada Pagets disease, Rickets5/26/2015WS_Hepatobilier_1520osteomalaciaN : 25-100 U/l

20

5/26/2015WS_Hepatobilier_1521Gamma GTTerdapat di hepatocytes and biliary epithelial cells, pancreas, renal tubules and intestineAktivitas tertinggi di ginjalSangat sensitive tapi tidak specificMeningkat pada setiap kelainan hepatocellular atau cholestaticKegunaan terbatas5/26/2015WS_Hepatobilier_1522Gamma GT

Secara umum peningkatan gamma GT disebabkan penyakit hati Meningkat lebih awal dan menurun lebih lambatTes screening untuk penyalahgunaan alkohol, pd peningkatan ALP

5/26/2015WS_Hepatobilier_1523N : 7-47 U/l, 5-25 U/l

23

Causes of raised serum gammaglutamyl transferase (GGT)5/26/2015WS_Hepatobilier_1524Conjugated bilirubin :Water soluble Less toxic to cells Can pass glomerular filtering membrane

Not found in plasma unless Liver cell injury Obstruction

Then will be found in urine Bilirubin dipstick: (+)

Unconjugated bilirubin :- Not water soluble Toxic to cells - Bound to albumin making it soluble in plasma - Transported through plasma to liver for excretion

Bilirubin5/26/2015WS_Hepatobilier_1525

Bilirubin

Icterus/Jaundice: keadaan yang disebabkan peningkatan bilirubin plasma Pre hepatik: anemia hemolitikHepatik: kerusakan hepatoselularPost hepatik: batu empedu, tumor pankreasKlinis : bila bilirubin total > 2.5mg/dl ICTERUS (JAUNDICE) bila bilirubin unconjugated > 15 mg/dl KERN ICTERUS (terutama pada bayi)

5/26/2015WS_Hepatobilier_15265/26/2015WS_Hepatobilier_1527

Gangguan metabolisme bilirubinBilirubin Prehepatic jaundice:Bilirubin indirek meningkatDirek tidak meningkatHepatik Jaundice:Bilirubin indirek meningkatDirek meningkatPost hepatic jaundice:Bilirubin direk meningkat

5/26/2015WS_Hepatobilier_1528Peningkatan Unconjugated Bilirubin1. Peningkatan produksi: Hemolisis2. Gangguan uptake : sindroma Gilberts3. Gangguan konjugasi :- Neonatal jaundice enzim glukuronil-transferase belum aktif-penyakit hati yang berat (hepatitis, sepsis)-beberapa macam obat : *kloramfenikol *pregnanediol breast-milk jaundice - defisiensi glukuronil transferase herediter sindroma Criggler Najjar

5/26/2015WS_Hepatobilier_1529Peningkatan Conjugated BilirubinKolestasis intra dan ekstra hepatikHepatitis, sirosis hepatisAtresia bilierKelainan kongenital, ggn ekskresi:Sindroma ROTORSindroma DUBIN-JOHNSON5/26/2015WS_Hepatobilier_1530Ciri KlinisHemolitikHepatoselulerObstruktifWarna kulitKuning pucatKuning muda-tuakuningWarna urinenormalGelapGelapWarna fesesNormal/gelapPucat (sterkobilin )Warna dempulPruritus--MenetapBilirubin indirekBilirubin direkNBilirubin urine-Urobilinogen urineSedikit meningkat5/26/2015WS_Hepatobilier_1531Faktor yg mempengaruhi pemeriksaan Bilirubin

Nilai yang akurat tergantung dari pengambilan dan penanganan spesimen yang benar

Sampel tidak hemolisis (hasil akan rendah palsu karena adanya interference) Tidak lipemia (lebih utama sampel dalam keadaan puasa)Light sensitive (cahaya merusak bilirubin)

5/26/2015WS_Hepatobilier_1532Pengukuran bilirubinBilirubinTotal : diukur dari kedua macam bilirubin (unconjugated and conjugated) Bilirubin Direct : hanya mengukur conjugated bilirubinParameter dihitung : Total direct = unconjugated (indirect)

5/26/2015WS_Hepatobilier_1533Nilai rujukan dewasaTotal bilirubin: 0.2 1.0 mg/dl Conjugated bilirubin: 0.0 - 0.2 mg/dl Unconjugated bilirubin: 0.2 0.8 mg/dl Urine bilirubin:negative

Nilai rujukan neonatus

Total bilirubinPrematureFull Term 24 hours1 6 mg/dl2 6 mg/dl 48 hours6 8 mg/dl6 7 mg/dl 3-5 days10 12 mg/dl4 6 mg/dl5/26/2015WS_Hepatobilier_1534PROTEIN ALBUMIN Kapasitas cadangan sintesis protein besar, bila Albumin berarti kerusakan hepatosit luas/beratWaktu Paruh albumin : cukup lama ( 20 hr ) bila albumin kerusakan hepatosit berlangsung lamaGLOBULIN terutama globulinrespon terhadap inflamasi reaksi kompensasi

5/26/2015WS_Hepatobilier_15353636

FAKTOR KOAGULASI PLASMA

Disintesis oleh hepatosit, kecuali faktor III,IV,VIIISintesis faktor II, VII, IX & X (prothrombin complex) perlu vit K test : PPT Pd penyakit hati diffus gangguan sintesis faktor koagulasi5/26/2015WS_Hepatobilier_1536

Dipengaruhi oleh :- peny.hepatoselular (ggn sintesis)- peny. Obstruktif (ggn absorpsi vit.K)Protein disintesis di hatiSintesis membutuhkan vit.K5/26/2015WS_Hepatobilier_1537CHOLINESTERASE (CHE)Menurun pd :-Penyakit hati kronis, sirosis, hepatitis akut fulminan-Malnutrisi-Keracunan insektisida (organofosfat) aktivitas , sintesis normalPada hepatitis akut CHE prognosis buruk.

5/26/2015WS_Hepatobilier_1538LDHTerdapat di hampir semua selLD isoenzim menunjukkan spesifisitas jaringan

LD-1 (HHHH) LD-2 (HHHM) Cardiac muscle, kidney, erythrocyteLD-4 (HMMM) LD-5 (MMMM)Liver, skeletal muscleInfark ( 72 jam)Peny. HemolitikSampel lisisPeny. LiverSkeletal muscle disease5/26/2015WS_Hepatobilier_15394040INTERPRETASI TES FUNGSI HATIMarkers of Hepatocellular damage- AST- ALTMarkers of CholestasisALPGamma GT5 nucleotidase / 5NTBilirubin, Albumin dan Prothrombin time (INR)Useful indicators of liver synthetic functionIn primary care when associated with liver disease abnormalities should raise concernThrombocytopaenia is a sensitive indicator of liver fibrosis

5/26/2015WS_Hepatobilier_1540DisorderBilirubinAST/ ALTALPAlbuminPTHemolysis/ Gilbertsunconj

NNNNAcute hep. cellular dsBoth elevateBilirubinuria+ElevateALT > ASTN / < 3 times NNUsually NChronic hep.cellular. dsBoth elevateBilirubinuria+Elevate3 diagN / 4 times NN unless chronicN / ProlongedInfiltrative diseaseN N / slight elevateElevate >4 times GGT,5NNN5/26/2015WS_Hepatobilier_1542PENYAKIT HATI5/26/2015WS_Hepatobilier_1543HEPATITIS KRONIKDisebabkan: hepatitis virus, hepatitis autoimun, hepatitis karena obat, defisiensi alpha antitripsin, sirosis bilier primer, penyakit hati alkoholik, hemokromatosis, penyakit wilsonPaling sering disebabkan oleh hepatitis B (HbsAg lebih dari 6 bulan)Pengidap sehat: HbsAg tetap ada, tanpa kelainan hati, transaminase normalRasio DeRitis (AST/ALT) meningkat

5/26/2015WS_Hepatobilier_1544Kriteria Child Pugh

5/26/2015WS_Hepatobilier_1545SIROSIS HEPATISDefinisi:Penyakit hati yang kronik dan progresif mengakibatkan destruksi dan degenerasi sel parenkim yang extensif

Terdiri dari 4 tipe: Alcoholic (Laennecs) cirrhosis Associated with alcohol abuse Postnecrotic cirrhosis Complication of toxic or viral hepatitis Biliary cirrhosis Associated with chronic biliary obstruction and infection Cardiac cirrhosis Results from longstanding severe right-sided heart failure5/26/2015WS_Hepatobilier_1546Manifestations of Liver CirrhosisFig. 42-5

5/26/2015WS_Hepatobilier_154747SIROSIS HEPATISPemeriksaan:Transaminase:Inaktif: Meningkat sedangParah: meningkat lebih tinggiGamma GT meningkatAlbumin, prealbumin, CHE menurunAsam empedu meningkat5/26/2015WS_Hepatobilier_15484949Fase sirosis hatiCOMPENSATED PHASE :- Gangguan fungsi minimalACTIVE PHASE :- Nekrosis progresif ( ALT )- Fibrosis kolestasis ( ALP , BILI ) DECOMPENSATED PHASE : - Gangguan fungsi berat + hipo albumin + hiperbilirubinemia GAGAL HATI 5/26/2015WS_Hepatobilier_1549KANKER HEPAR/ HEPATOMA

Penyebab: HBV, HCV, aflatoxin, karsinogen, faktor lainTransaminase meningkat tidak begitu tinggiKolestasis: Gamma GT dan ALP cukup tinggiBilirubin:Biasa normal, fase terminal sedikit meninggiAlbumin, prealbumin, faktor koagulasi, CHE menurunAFP: petanda tumor paling penting (diatas 200 ng/mg)CEA: meningkatkan kepekaan AFP5/26/2015WS_Hepatobilier_1550Strategi diagnostikTestUtilityBilirubinDiagnosing jaundice, modest correlation with severityALPDiagnosing disorder of metabolism & disorder of the newbornBilirubin fractinationDiagnosing cholestasis & space-occupying lesionsASTSensitive test of hepatocellular disease; AST>ALT in alcoholic diseaseALTSensitive & more spesific test of hepatocellular diseaseAlbuminIndicator of chronic & severityPTIndicator of severity of cholestasisSumber: Burtis. 20155/26/2015WS_Hepatobilier_1551AlogaritmaAST > 3 x URLALP < 2 x URLAST > 3 x URLALP > 2 x URLAlbumin NAlbumin Albumin NAlbumin Sumber: Burtis. 20155/26/2015WS_Hepatobilier_1552HEPATITISHepatitis AHepatitis BHepatitis CHepatitis DHepatitis EHepatitis G

5/26/2015WS_Hepatobilier_15535/26/2015WS_Hepatobilier_1554

Sumber: Burtis. 20155/26/2015WS_Hepatobilier_1555

Sumber: Burtis. 20151. HEPATITIS A- Biomarker : IgM atau IgG anti HAV- Metode : ELISA- Sampel : serum- Tanpa persiapan khusus, puasa (-)- (+) infeksi HAV5/26/2015WS_Hepatobilier_15562. HEPATITIS BBiomarker : HBsAg, Ab anti HBs, HBcAg, Ab anti HBc, HBeAg, Ab anti Hbe, DNAMetode : ELISA >>, ELISA kompetitifSampel : serumTanpa persiapan khusus, puasa (-)WS_Hepatobilier_15575/26/20155/26/201558WS_Hepatobilier_15Petanda serologisInterpretasiHBsAgInfeksi HBV atau carrier sehatAnti HbsSembuh dan imunHbe AgReplikasi aktif HBVAnti HbeReplikasi tidak aktif Anti HBc IgMInfeksi akut atau kronik aktifAnti HBc IgGRiwayat kontak dgn HBVHBV DNAReplikasi aktifDNA polimeraseReplikasi aktifInterpretasi petanda serologis HBV3. HEPATITIS CBiomarker : anti HCV (IgM, IgG), HCV RNA Metode : ELISASampel : serumTanpa persiapan khusus, puasa (-)

5/26/201559WS_Hepatobilier_15UJI SARINGALT, AST > 2-3 x NHBsAg, anti HCV, anti HAVWS_Hepatobilier_15605/26/2015ENZIM PENCERNAAN5/26/2015WS_Hepatobilier_156162Amilum ( pati )molekul KHOrgan penting yg punya aktivitas amilase : kelenjar air ludah pankreasPankreatitis Akut :ke amilase serum 6 24 jamkembali normal 2 7 haridalam urin masih bertahan bbrp hari lagi

AMILASE5/26/2015WS_Hepatobilier_1563Kondisi yang meningkatkan amilase dalam serumPeningkatan tegas ( 5 X/> nilai normal )Pankreatitis akutPseudokista dalam pankreasPemberian morfinePeningkatan sedang ( 3 - 5 kali nilai normal )Karsinoma pankreas di kepala pankreas ( tahap akhir )Parotitis ( gondongan )Radang kelenjar air liurUlcus pepticum perforans ( kadang-kadang )

5/26/2015WS_Hepatobilier_1564LIPASE Trigliserid Lipase Asam lemak + gliserol Pankreas Sumber tunggal lipase Ke Lipase :Radang pankreas ke > lama dibanding dgn amilase , tidak disekresikan dalam urinCarcinoma pancreas ke lipase sedang & terus menerusPemakaian morfine

5/26/2015WS_Hepatobilier_15TERIMA KASIH5/26/2015WS_Hepatobilier_1565