EPIDEMILOGI(Riwayat Alamiah Penyakit)EditorHibsah Ridwan1. PendahuluanSecara umum, ada empat tujuan epidemiologi yaitu : Pertama, menjelaskan status kesehatan masyarakat dengan cara rnenghitung kejadian penyakit, frekuensi relatif berbagai masalah kesehatan di dalam kelompok serta kecenderungan-kecenderungan tertentu. Kedua, menjelaskan etiolosi penyakit /masalah kesehatan, dengan menentukan berbagai faktor yang menyebabkan penyakit dan menemukan mekanisme penyebarannya. Ketiga, mempridiksi jpmlah kasus-kasus penyakit yang terjadi dan distribusi status kesehatan di dalam populasi. Keempat, mengendalikan ,penyebaran penyakit di dalam populasi dengan cara mencegah terjadinya kasus baru dan memberantas kasus yang telah ada, memperpanjang hidup atau memperbaiki status kesehatan si pengidap penyakit.Sehubungan dengan keempat tujuan tersebut di atas, level pelaksanaan studi epidemiologi dibedakan atas dua kelompok yaitu level pemahaman dan level intervensi. Beberapa ahli menggunakan istilah dichotomi berikut, oreantasi, explanatori atau scientific untuk level pemahaman dan orientasi, pragmatik atau aksi untuk level intervensi. Level pemahaman bermula dari pengamatan sampai penarikan keputusan (inference) yang menghimpun pengetahuan tentang kejadian dan etiologi penyakit. Pada level intervensi, berbagai informasi empirik dikumpulkan untuk digunakan dalam membuat berbagai keputusan di bidang kesehatan masyarakat. Kedua level tersebut dapat dipahami melalui serangkaian hubungan hipotesis antara empat peristiwa yang berhubungan dengan riwayat alami penyakit yaitu: 1) inisiasi proses etiologi dengan masuknya faktor penyebab. 2) Inisiasi proses patologik dengan tercapainya keadaan yang irreversible. 3. Terdeteksinya penyakit melalui tanda dan gejala klinik, 4. Akhir dan penyakit yang meliputi sembuh, remisi, perubahan tingkat keganasan atau mati.Tujuan penelitian pada tingkat pemahaman adalah untuk membuat signifikan generalisasi yang tentang riwayat alami penyakit, yang dibedakan atas 3 sekuensi proses, yaitu induksi, promosi dan ekspresi yang masing masing ditandai oleh lamanya periode kempat peristiwa tersebut diatas. Mengingat periode penyakit menjadi irreversible umumnya tidak diketahui, maka pada penelitian empiris biasanya promosi dan expresi dianggap sebagai satu proses. Selain itu, masuknya penyebab-pertama kali ,biasanya terjadi pada .saat bersamaan., dengan terjadinya proses patologis atau sebelum itu. Maka untuk menandai periode antara onset masuknya agen peyebab dan terdeteksinya penyakit, para ahli epidemiologi menggunakan istilah latency. Pada penyakit infeksi parameter empirik ini disebut masa inkubasi yang sepadan dengan latensi. Periode expresi yang terentang antara saat terdetekSinya penyakit sampai dengan terminasi penyakit secara khusus disebut juga sebagai periode durasi penyakit.Gambar 1. Elaborasi Konscp Level EpidemiologiLEVEL PEMAHAMAN Latensi Ekspresi Induksi Promosi (Durasi) Dampak penyakit (sembuh, cacad atau mati)Penyakit terdeteksi secara klinik (onset, tanda-tanda dan gejala)Inisiasi proses patologi (penyakit menjadi irreversibel)Inisiasi proses etiologi (onset kausa pertama)

Pencegahan Primer Pencegahan Sekunder Pencegahan tertierLEVEL INTERVENSIAda kecenderungan untuk memandang keadaan sehat dan sakit sebagai variabel dichotomi, seperti cahaya lampu listrik, yang hanya mernpunyai dua alternatif pilihan, menyala atau tidak. Banyak studi epiderniologi yang mernandang kesehatan sebagai dua alternatif pilihan sederhana yaitu sakit dan sehat. Padahal, analog kehadiran matahari yang hadir setiap hari akan lebih tepat digunakan. Matahari terbit di ufuk timur dan secara bertahap muncul pada pagi, siang, sore, untuk kemudian tenggelam di ufuk barat ketika menjelang malam. Penyakit pada dasarnya terjadi melalui proses yang berkembang melalui suatu seri pentahapan yang terangkai dalam simpul-simpul perjalanan penyakit yang sinambung. Penyetaraan ini dinapikan ketika melihat kenyataan perkembangan penyakit sangat bervariasi, berbeda dengan sikius pedalanan matahari yang rutin dan seragam. Pada kasus tertentu penyakit berkembang sangat perlahan sehingga memerlukan waktu bertahuntahun. Sementara, pada kasus yang lain penyakit berkembang sangat cepat hanya dalam bilangan hari dan pekan. Ada masanya penyakit berkembang sempurna melampaui garis imagener horizon klinik, menampilkan gejala/ tanda klinik, cacad atau bahkan sampai berakhir dengan kematian. Ada masanya pula penyakit tampil sebagai kasus abortif yang tidak sempurna, karena tak mampu.menggapai-garis horison klinik, dan akhirnya sembuh sempurna sebelum sempat memperlihatkan tanda dan gejala2. Dimensi KesehatanMengacu pada definisi kesehatan Badan Kesehatan Dunia (WHO); sehat ternyata merupakan kondisi yang ideal secara fisik psikis, dan tidak hanya terbatas pada keadaan bebas dari penyakit dan cacad. Ternyata, kesehatan yang merupakan variabel penting yang perlu diamati dan dikaji berulangkali, terlalu ideal untuk ditangkap dan diukur. Karena kesulitan itu, banyak akhli epidemioiogi menyederhanakan masalah kesehatan dengan cara mengukurnya dari aspek negatif yaitu sakit yang relatif lebih mudah dan objektif untuk diukurj Berdasarkan definisi WHO tersebut di atas, secara utuh epidemiologi memandang kesehatan dari tiga dimensi yang berbeda yaitu dimensi fisik biologik, dimensi persepsi (psikis), dan dimensi sosial. Kesehatan dari dimensi fisik-biologik yang juga disebut sebagai diseases dinilai dari kaca rnatatenaga profesional (dokter) yang dirangkum dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaanpenuniang yangyang secara sistematis dan objektif dilakukan. Selanjutnya kesehatan dari dimensi persepsi yang disebut sebagai illness dilihat dari titik pandang si penderita, yaitu berdasarkan sikap si penderita terhadap penyakit yang dideritanya. Terakhir, kesehatan dari aspek sosial yang juga disebut sickness ditentukan berdasarkan pandangan orang lain terhadap penderita. Seorang anggota masyarakat yang mampu mernenuhi funsinya sesuai dengan norma, nilai dan kepercayaan yang berlaku di dalam suatu masyarakat, dari aspek sosial akan dianggap sakit.Bagaimanapun diagnosis para dokter terhadap penyakit yang diderita oleh seorang pasien akan sangat tergantung pada kemampuan, pengalaman dan dukungan berbagai alat perneriksaan yang tersedia. Akan tetapi ketulusan seorang dokter akan sangat berpengaruh terhadap keputusan yang di utarakan dan juga akan sangat berpengaruh terhadap sikap dan persepsi pasien. Hubungan dokter pasien tidak indentik dengan hubungan antara konsumen dan pedagang. Dokter terlalu dominan untuk menentukan diagnosis dan pengobatan pasien yang dilayaninya, sebaliknya pasien berada pada posisi yang paling lemah. Tidak jarang para pasien menyerahkan sepenuhnya keputusan tentang pengobatan mereka pada dokter yang dipercaya. Dan persepsi penderita terhadap penyakit yang dideritanya akan sangat dipengaruhi oleh pengetahuan, sikap dan praktek dokter dalam menjelaskan hasil temuan penyakit pada penderita. Sesuatu yang sangat penting tetapi umumnya disampaikan secara singkat dan tergesa-gesa.Berhadapan dengan penyakit-penyakit tidak menular yang tidak dapat disembuhkan dan ganas, kesehatan dari aspek persepsi dapat menjadi benteng pertahanan terakhir penderita. Banyak fakta yang memperlihatkan bahwa penderita yang mengidap penyakit yang sama mempunyai kualitas hidup berbeda sesuai dengan persepsi si penderita terhadap penyakit yang dideritanya. Penderita yang sama-sama menginap penyakit kanker payudara akan memperlihatkan prognosis yang berbeda sesuai dengan persepsi mereka terhadap penyakitnya. Keberhasilan pengobatan penderita stroke akan sangat ditentukan oleh sikap mereka terhadap penyakit yang diidap. Para pasieri yang putus asa dan kehilangan gairah akan memperlihatkan prognosis yang lebih jelek ketimbang pasien yang bersemangat dan menghadapi kehidupan penuh gairah. Sampai sedemikian jauh, kesehatan dari dimensi persepsi belum mendapat perhatian yang layak dari para ahli. Padahal, menghadapi era penyakit tidak menular yang umumnya tidak dapat disembuhkan ini, aspek persepsi merupakan alternatif yang memberikan harapanSelanjutnya, salah satu indikator penting yang juga merupakan tolok ukur keserhatan dari aspek sosial adalah produktifitas dan kemandirian Berhadapan dengan kelompok usia lanjut, kemendirian dan produktifitas merupakan indikator yang sangat penting. Mengingat ada aspek fisik biologic kesehatan usila yang umumnya mengidap berbagai penyakit tergolong sudah rapuh, sementara dari aspek persepsi sering tidak tepat karena kemampuan penilaian diri yang justru menurun. Selain itu, dari dimensi sosial tak jarang seseorang yang secara fisik biologik justru dinyatakan sehat, tergantung pada penilaian masyarakat disekitarnya. Seorang penderita kusta berat yang mampu menciptakan lapangan kerja dan membiayai kebutuhan hidup keluarganya secara sosial akan dianggap sehat, meskipun secara fisik biologis jelas-lelas sakit.3. Gambaran Pcrjalanan penyakitAda dua metoda yang dikenal dan biasanya digunakan untuk menggambarkan riwayat perjalanan penyakit mulai dari sehat, sakit dan sampai akhir perjalanan penyakit, sembuh , cacad dan mati. Metoda pertama adalah dengan menampilkan grafik dua dimensi antara intensitas dan tingkat kronisitas penyakit. Metoda kedua dengan memandang perjalanan penyakit sebagai suatu rangkuman simpul simpul perjalanan penyakit sebagai suatu rangkaian seri yang sinambung (Duncan et all 88).3.1. Grafik Dua DirnensiDonal Bedian. (1973) dikutip dari. dari Duncan, menjelaskan proses kejadian dan tingkat keganasan penyakit dalam suatu grafik dua dimensi intensitas dan kronisitas penyakit. Menurutnya, ketika pertama kaii berkembang, penyakit tampak sebagai suatu gangguan ringan pada strulctur mikroskopis atau fungsi sekelompok sel pada organ tubuh pejam. Segera setelah proses berlanjut, pengaruhnya terhadap pejamu meningkat sesuai dengan jumlah sel yang terpengaruh dan luasnya kelainan yang terjadi. Pada mulanya kelainan tersebut tidak terlihat dan tidak dirasakan oleh pasien tetapi segera setalah pengaruhnya meningkat, pejamu mulai merasakan gejala penyakit. Akhirnya, jika intensitas kelainan tersebut berlanjut penderita merasakan dan mengidentifikasi gejalagejala penyakit yang dialami dan kemudian berupaya mencari pengobatan.Proses penyakit berjalan mengikuti periode waktu atau tingkat kronisitas yang berbeda-beda. Seperti telah diurakan sebelumnya, secara sederhana perjalanan penyakit , dapat dilihat melalui dua periode yaitu masa latensi dan masa durasi. Masa latensi adalah periode dari masuknya agent penyakit sampai timbulnya gejala klinrk. Sedangkan masa durasi adalah periode dari timbulnya gejala klinik sampai berakhirnya perjalanan penyakit, berupa sembuh sempurna, cacad ,Untuk itu seperti terlihat pada tabel -1 berikut kronisitas dikelompokkan atas tiga kelompok; yaitu-kelompok-penyakit yangi masa latensi dan masa durasinya akut, masa latensinya akut dan masa durasinya kronis; masalatensinya kronis dan masa durasinya akui, serta masalatensi dan durasinya akut. Dengan demikian perjalanan penyakit bervariasi ada yang mulai dengan cepat berakhir dengan cepat pula. Ada yang mulai cepat berakhir perlahan, ada yang rnulai perlahan berakhir cepat dan ada yang mulai perlahan dan berakhir sccara perlahan Secara lebih rinci berikut contoh setiap kelornpok dapat dilihat pada tabel-1Tabcl 1. Kronisitas penyakit Berdasarkan Latensi dan DurasiDurasiLatensi

AkutKronik

AkutInfluenzaBotolismeToxic Shock SyndromeKanker PankreasLeukemia Lympathic AcutP J K

KronikSyphilisTBCFilariasisHypertensiDemensia senilisOsteoarthritis

cacad dan mati. Suatu penyakit dapat meningkat sampai menyebabkan kematian atau memcapai puncaknya dan semakin berkurang sampai penderita sembuh sempurna atau sembuh dengan cacad. Ada pula penyakit yang tidak pernah mencapai tingkat intensitas yang memadai yang mampu menyadarkan penderita bahwa dia sedang sakit. Pada beberapa penyakit, seperti multiple sclerosis atau relapsing fever, perjalanan penyakit terlihat sebabagai serangan sporadis dengan periode yang bebas gejala diantaranya. Perjalanan berbagai penyakit yang tidak mendapat pengobatan seperti yang diutarakan sebut di atas disebut sebagai riwayat alami penyakit.3.2. Status Kesehatan yang SinambungIntensitas penyakit dapat dijelaskan sebagai simpul perjalanan penyakit yaitu sehat, sakit sub klinik, sakit klinik, cacad dan mati. Ketidakhadiran penyakit sering diperlakukan sebagai suatu keadaan tunggal yang disebut- sehat. Padahal keadaan tersebut, dapat dibedakan atas keadaan sehat tingkat sempurna, sehat tingkat netral dan sehat tingkat rentan (suseptibel). Konsep tentang kesehatan tingkat tinggi (wellmess) diperkenalkan oleh Holbert L. Dunn, direktur pertama dari Pusat Statistik Kesehatan, yang pada dasarnya menjelaskan suatu tingkat kesehatan yang lebih dari hanya sekedar bebas penyakit atau rentan Dun (1991) mendefinisiskan kesehatan tingkat tinggi sebagai suatu keadaan yang terintegrasi dengan segala potensi kemampuan individu berfungsi maksimal. Definisi Dunnn sama dengan konsep psychologi Maslow tentang aktualisasi diri (1995). Dengan pengertian tersebut, kesehatan pada adasarnya bukanlah kondisi yang negatif yang ditampilkan sebagai keadaan seorang individu yang tidak sakit dan tidak rentan atau mempunyai atau tidak mempunyai faktor risiko. Dia adalah kondisi yang positif dan interaktif dengan lingkungan yang optimal bagi pertumbuhan. Ardel (1982) rnenggunakan istilah yang lebih sederhana dari yang digunakan oleh Dunn tetapi secara esensial menyatakan hal yang sama ketika dia mendifinisikan kesehatan sebagai suatu pendckatan gaya hidup untuk merealisasikan alternatif kesehatan yang terbaik. Ardell menekankan bahwa kesehatan tidak terfokus pada penolakan penyakit, tetapi mentargetkan kehidupan usia lanjut yang nyaman sebagai akibat pencapai puncak scluruh fungsi individu sabagai imbalan terhadap diri sendiri. Jhon Travis 1981, memandang kesehatan dan sakit sebagai keadaan yang sinambung dibedakan pada tingkatan pendidikan, pertumbuhan, dan aktualisasi diri. Ardell, sebaliknya mcmbagi akhir kontinum ini dalam dua tingkatan: Level kesehatan tingkat intermediate dan kesehatan tingka tinggi. Level intermediate ditandai dengan upaya- upaya berkala yang ditujukan pada peningkatan kesehatan ke arah yang lebih baik, sementara kesehatan tingkat tinggi adalah perpaduan dari seluruh keistimewaan personal. Bagaimanapun pembagian level kesehatan merupakan gagasan yang baik, meskipun sampai saat ini belum banyak ditemukan dasar empiris guna mengidentifikasi tingkat kesehatan yang mengarah kepada kesehatan tingkat tinggi. Untuk sementara pandangan Travis atau Ardell, dapat diterima sampai ditemukan cukup bukti tentang kondisi kesehatan yang sempurna.Titik NetralKosep sehat-sakit Travis yang sinambung bagaikan anak panah berkepala dua yang terterarah pada simpul netral "neutra point" yang menyatakan suatu keadaan kesehatan seorang individu yang tanpa kehadiran penyakit dan tanpa faktor risiko. Dalam konsep perjalanan penyakit yang sinambung simpul-netral tersebut ditempatkan di antara dua simpul sehat lainnya yaitu simpul rentan dan simpul sehat sempurna. Travis membuat simpul-simpul perjalanan penyakit-dari aspek sementara epidemiologi secara tradisional hanya melihat dari aspek sakit. Pemeriksaan epidemiologi tentang status kesehatan yang positif biasanya hanya dilakukan pada bayi

Tingkat RentanPada tingkat rentan proses penyakit: belum terjadi tetapi faktor-faktor yang mendahului kejadiari penyakit telah hadir. Sebagai contoh dalam perjalanan penyakii jantung koroner (PJK), seseorang yang berada dalam tingkat rentan belum pernah rnendapat serangan PJK tetapi berbagai faktor seperti, kebiasaan merokok, tekanan darah tinggi, penyimpangan kadar kolesterol darah yang menyediakan dasar bagi terjadinya PJK telah ada. Faktor-faktor yang mengisaratkan tantang kehadiran penyakit ini. disebut sebagai faktor risiko. Meskipun kehadiran faktor risiko tidak menjamin untuk terjadinya penyakit, tetapi kehadiran tersebut akan memperbesar kemungkinan terjadinya penyakitPenyakit Tingkat Sub-klinikSelama periode tingkat penyakit sublinik, penderita tidak menyadari tentang proses penyakit yang sedang berlangsung. Intensitas perubahan yang terjadi pada tubuh penderita belum cukup besar untuk dirasakan sebagai gejala penyakit. Karena penderita tidak merasakan gejala dan tidak sadar tentang kehadiran penyakit, maka tidak ada upaya penderita untuk mencari pengobatan. Penyakit dapat dideteksi melalui pemeriksaan pemeriksaan fiksik/ laboratoriumberkala atau melalui program skrining. Umumnya pengobatan yang diberikan pada level sub-klinik ini akan menghasilkan peluang kesembuhan yang lebih besar ketimbang pengobatan yang diberikan pada penyakit yang telah mencapai tingkat klinik. Intensitas penyakit tidak selalu berlanjut sampai tingkat klinik, adakalanya perkembangan penyakit terhenti tanpa sempat diketahui oleh penderita, yang dekenal sebagai kasus obortif.Penyakit tingkat klinikSelama penyakit tingkat klinik, penderita menyadari tentang kelainan fungsi dan struktur yang dihasilkan oleh proses penyakit yang dialaminya. Kelainan tersebut sekarang dipandang sebagai kumpulan gejala penyakit. Meskipun penderita merasakan adanya keluhan subjek-tif, tidak selalu mereka menganggap hal tersebut sebagai gejala penyakit tertentu. Mereka yang menyadarinya akan berupaya mencari pengobatan, yang dimulai dari upaya pengobatan sendiri, dan jika tidak sembuh baru mencari pertolongan pengobatan pada tenaga non-profesional ataupun dokter profesional. Jika penyakit tingkat klinik ini bertahan untuk suatu periode yang panjang (umumnya selam 60 hari) penyakit dinyatakan telah melampaui tingkat kronis. Selanjutnya, cacad dan kematian kemungkinan terjadi sebagai akibat ianjut dari penyakit tingkat klinik. Pada penyakit menular, setelah melampaui tingkat klinik, penyakit akan kembali pada tingkat sub-klinik dan pada gilirannya akan sembuh seperti semula. Sebaliknya pada penyakit-penyakit tidak menular, perjalanan penyakit akan berlanjut sampai waktu yang lama sampat mencapai kerusakan organ dan jaringan yang permanen yang menyebabkan cacad dan kematian4. Level Pencegahan Sejak lama literatur kesehatan masyarakat menjelaskan tentang upaya pencegahan penyakit dalam tiga level, yaitu pencegahan primer, sekunder dan tertier, Pencegahan primer adalah upaya menurunkan angka kesakitan dengan menurunkan jumlah kejadian kasus baru. Hal ini dilakukan dengan mencegah atau mernbatalkan kejadian kasus baru. Pencegahan sekunder adalah upaya menurunkan angka prevalen dengan cara melakukan diagnosis dini dan pengobatan yang tepat dan segera. Hal ini dapat mengurangi penularan penyakit dari pejamu yang satu pada pejamu lainnya dan juga mereduksi insiden penyakit. Pencegahan tertier adalah pencegahan jangka panjang terhadap cacad dan kematian yang dilakukan dengan cara pengobatan dan rehabilitasiTabel 3-Strategi PenccgahanUraianJenis IntervensiGoal Intervensi

Pencegahan PrimerMemodifikasi penyebaran determinan penyakit dalam populasiMencegah atau membatalkan kejadian penyakit

Pencegahan SekunderDeteksi dini penyakit dilanjutkan dengan pengobatanMemperbaiki prognosis penyakit, misalnya dengan memperpendek masa durasi atau memperpanjang kehidupan

Pencegahan TertierPengobatan dan rehabilitasiMengurangi atau mencegah cacad, memperpanjang hidup, mengurangi keparahan penyakit

Pencegahan PrimerPencegahan tingkat primer pada dasarnya adalah pencegahan yang dilakukan terhadap orang yang belum mengidap penyakit, yaitu pada tingkat netral dan tingkat rentan. Upaya pencegahan yang_ dilakukan di, tingkat netrai disebut promosi kesehatan yaitu berbagai upaya yang_dilakukan terhadaporang5ehaLyang belum mempunyai risiko untuk terkena penyakit. Selanjutnya upaya pencegahan yang dilakukan di tingkat rentan disebut perlindungan khusus yaitu berbagai upaya yang dilakukan pada orang-orang yang sehat tetapi mempunyai faktor risiko untuk terkena penyakit. Pcrlu diketahui bahwa level pencegahan primer ini tidak ditentukan oleh jenis tindakan yang dilakukan tetapi kepada simpul perjalanan penyakit. Misalnya diit rendah kolesterol yang diberikan kepada seseorang yang belum terserang penyakit jantung koroner dan kadar kolesterol darahnya rendah, merupakan upaya promosi kesehatan. Sebaliknya, upaya yang sama tapi dilakukan pada bukan penderita penyakit jantung koroner yang mempunyai kadar kolesterol darah tinggi disebut upaya perlindungan khusus.Termasuk dalam upaya pencegahan primer ini antara lain adalah:Mengeliminasi faktor risiko dari lingkungan,menempatkan penyangga antara faktor risiko dan pejamumengubah prilaku pejamu.mengurangi keterpaparan pejamu terhadaplaktor risikomengurangi pengaruh faktor risikomembuat pejamu lebih kuat dan lebih.reSisten terhadap penyakit.'Eliminasi faktor-faktor risiko dari lingkungan dan membangun penyangga antara faktor risiko dan pejamu merupakan upaya kesehatan masyarakat- tradisional. Upaya untuk mengendalikan polusi udara dan air rnerupakan contoh dari upaya ini. Sistim pembuangan air limbah, dan penggunaan seat belts pada pengemudi kendaraan rncrupakan contoh dari upaya membangun penyangga antara faktor risiko dan pejamu dan faktor risiko yang dapat mencelakakan manusia.Mengubah prilaku pejamu merupakan salah satu strategi pencegahan tingkat primer yang peling penting, untuk berbagai masalah kesehatan yang mengancam manusia pada masyarakat moderen. Misalnya menghilangkan kebiasaan merokok dan minum alkohol untuk mencegah penyakit kanker paru-paru dan sirosis hepatis. Upaya mengurangi keterpaparan faktor risiko dan pejamu dapat dilakukan dalam bentuk penyediaan air bersih dan menyarankan tidak berada diluar rumah ketika malam untuk mencegah gigitan nyamuk. Selanjutnya, contoh upaya menurunkan efek agen terhadap host antara lain adalah vaksinasi yang merupakan contoh pencegahan tingkat primer yang paling jelas. Program pengendalian stress yang mengajarkan releksasi dan meditasi yang progresif merupakan upaya pencegahan yang dilakukan untuk mengurangi dampak stress terhadap individu.4.2. Pencegahan SekunderPencegahan tingkat sekunder dilakukan ketika penyakit berada di tingkat sub-klinik. Pendekatan pencegahan ini dilakukan untuk menemukan penderita yang sakit pada tingkat yang sedini mungkin . Secara umum diasumsikan bahwa intervensi yang lebih dini akan memperpendek masa durasi dan akan mengubah tingkat keganasan penyakit dan kematian. Bagaimanapun, asumsi ini tidak selalu valid, pada beberapa penyakit, diagnosis dini akan berarti pengobatan yang lebih lama tampa memperpendek perjalanan penyakit dan mengurangi tingkat keganasan penyakit, misalnya pada penyakit Kanker. Dengan demikian pencegahan sekunder bukan strategi yang tcpat untuk semua penyakit. Pencegahan sekunder sering dilakukan dalam bentuk skrining masal dengan melakukan suatu test yang relatif sederhana pada sejumlah individu yang terlihat sehat. Hasil sekrining mengelompokkan mereka pada kelompok yang mungkin sakit dan yang mungkin tidak sakit. Kelompok yang diduga sakit dikirim kedokter untuk mendapat pemeriksaan lebih lanjut guna memastikan penyakit mereka.Pendekatan lain pada pencegahan sekunder adalah melakukan pendidikan kesehatan yang mengajarkan kepada_masyarakat gejala-gejala dini penyakit yang kemungkinan dapat dideteksi. Upaya masyarakat kanker amerika untuk mengenalkan kepada semua masyarakat anggota masyarakat dengan tujuh tanda peringatan dini penyakit kanker adalah contoh dari kegiatan ini. Pemeriksaan payudara sandiri merupakan salah satu cara pendekatan ini yang digunakan secara luas4.3. Pencegahan TertierUpaya pencegahan tingkat tertier dilakukan mulai dari penyakit tingkat klinik sampai tingkat cacad, yaitu ketika perjalanan penyakit yang telah Mencapai tingkat. kliriik tidak dapat di hentikan lagi. Itu berarti bahwa perjalanan penyakit telah niencapai tingkat lanjut, sehingga berbagai upaya tidak lagi mampu menghentikannya dan penderitamungkin lagi dibebaskan dari penyakit yang dideritanya. Oleh sebab itu, tujuan utarna upaya pencegahan tertier adalah memelihara orang sakit dari pengaruh jangka penjang penyakit. Kegiatan ini meliputi upaya-upaya untuk mengurangi atau mencegah terjadinya cacad, memperpanjang usia dan mengurangi tingkat keparahan penyakit. Hal ini dilakukan dengan cara menjaga kelangsungan hidup dengan penyakit; mencegah kerusakan-kerusakan organ dan jaringan Iebih jauh; meningkatkan percaya diri dan optimisme, memelihara kemandirian dan produktifitas. Hal ini dilakukan melalui pemberian pengobatan, tindakan dan kegiatan rehabilitasi. Pengobatan yang diberikan umumnya lebih bersifat simptomastis yang mengurangi penderitaan penderita. Seperti obat analgesik yang mengurangi rasa sakit obat anti emetik yang mengurangi rasa mual, dan olbat-obat penunjang yang, berupaya mengganti fungsi organ seperti insulin untuk menurunkan kadar gula darah dan lain sebagainya. Contoh tindakan dapat dilakukan pada pencegahan tertier adalah amputasi untuk menghentikan progrisifitas abses diabetik. Istilah rehabilitasi secara harfiah diartikan sebagai melakukan perubahan ke arah jalan kehidupan semula. Hal ini dimaksudkan untuk mengubah individu yang cacad menjadi seorang yang produktif, berpengharapan, dan mandiri didalam masyarakat.5. Spektrum Pelayanan kesehatanSuatu kerangka kerja yang dapat digunakan untuk menjelaskan rentang pelayanan kesehatan yang luas telah dikembangkan oleh beberapa petugas kesehatan . Kerangka kerja tersebut menjelaskan palayanan kesehatan dikelompokkan atas tiga jemis yaitu fasilitas pelayanan promosi kesehatan, pemeliharaan kesehatan dan kesehatan restorasi (lihat gambar 2). Konsep yang sama ditemukan pada laporan masyarakat sehat diajukan oleh Surgeon General Amerika Serikat, 1979, fasilitas kesehatan tersebut dibedakan atas promosi kesehatan , fasilitas pencegahan penyakit dan fasilitas pelayanan medis.

Promosi KesehatanPromosi kesehatan dimaksudkan sebagai upaya yang ditujukan pada orang-orang yang sehat dengan wjuan wank memperbaiki level kesehatan lebih lanjut. Tujuan dari upaya ini adalah untuk mencapai kesehatan tingkat tinggi (wellness). Promosi kesehatan sebagai diutarakan sebelumnya merupakan salah satu bentuk dari pencegahan primer, disamping perlindungan khusus yang lebih ditujukan pada orang orang yang telah mernpunyai risiko. Dengan semakin rneningkatnya rninat masyarakat dan para professional terhadap konsep wellness, maka fasilitas pelayanan health promotion akan mendapat perhatian yang lebih tinggi.5.2. Pemeliharaan KesehatanPelayanan pemeliharaan kesehatan berari berbagai pelayanan yang ditujukan pada orang-orang yang sehat (bebas penyakit) dengan tujuan untuk pencegah perkembangan penyakit. Penggunaan istilah organisasi pemeliharaan kesehatan atau health maintenance organization (HMO) bagi pelayanan medis prabayar mengacaukan pelayanan ini dengan pelayanan restorasi. Istilah ini tampaknya dipilih karena insentif pada dokter yang ikut perencanaan prabayar untuk melaksanakan pelayanan pencegahan. Dengan kata lain jika HMO dapat mempraktekkan pencegahan primer pada anggotanya, maka hal ini akan menghemat biaya, tetapi karena dilakukan pra bayar, hal ini tetap akan memberikan keuntungan yang sama besar.13. Restorasi KesehatanYang dimaksud dengan fasilitas pemeliharaan kesehatan adalah berbagai upaya yang ditujukan pada orang sakit dengan tujuan untuk mengubah kondisi penderita pada kondisi semula sebelum waktu cakit. Fasilitas pelayanan ini bekerjasama dengan secara sangat erat dengan pelayanan medis. Akan tetapi fasilitas pelayanan restorasi tidak didominasi oleh pelayanan medis semata. Hal ini bukan saja disebabkan oleh petugas pelayanan kesehatan seperti perawaty, otometris dan radiologis memainkan peranan yang panting dapam pelayanan kesehatan restorasi, tetapi juga pemberi pelayanan nonprofesional seperti suami, istri dan keluarga lainnya termasuk diri sendiri juga berperan.

ReferensiDuncan David F, The natural History of Health and The Spectrum of Health Services, Epidemiology Basis For Desease Prevention and Health Promotion, Macmillan Publishing Company, New York, 1988.Fundamental Epidemiologic Research, Epidemiologic Reseach Principle and Method, Klainboum David G, Van Nostrad Remhold, New York, 1982Kodim Nasrin, Himpunan Bahan Kuliah Epidemiologi Penyakit Tidak Menular, UITwdedle Andrew C and Hessler Richard M, Sosiology of health ,Macmillan Publishing. Company, New York, 1987