K U L I A H Tatalaksana Ketoasidosis Diabetik pada Anak (The Management of Diabetes Ketoacidosis in Children) Muhammad Faizi, Netty EP Divisi Endokrinologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIR RSU Dr. Soetomo Surabaya. Continuing Education XXXV Tatalaksana Ketoasidosis Diabetik pada Anak Netty EP, dr., SpA(K) Korespondensi : Muhammad Faizi, dr Sp A Divisi Endokrinologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIR- RSU Dr. Soetomo Jl. Mayjen. Prof. Dr. Moestopo no. 6-8 Surabaya Telp. : (031) 70983162 E-mail : fay@pediatrik.com ABSTRACT Diabetic ketoacidosis is life-threatening condition that is due to decrease of effective circulating insulin concentration, in association with insulin resistance and increased production of counter-regulatory hormones such as glucagon, cathecolamine, cortisol and growth hormone. The biochemical criteria for the diagnosis include: hyperglycaemia, defined by a blood glucose (> 200 mg/dL), venous pH < 7, bicarbonate < 15 mmol/L. The most common precipitating factors in the development of DKA include infection, stress or injury often as a result of inadequate insulin therapy during intercurrent illness and insulin omission. Children with DKA should be considered for immediate treatment in an intensive care unit. The therapeutic goals for the treatment of DKA consist of 1) improving circulatory volume and tissue perfusion, 2) clearing the serum and urine of ketones at a steady rate 3) preventing complication, 4) correcting electrolyte imbalances, and 5) identifying and treating precipitating events Keywords : Tipe 1 DM, ketoacidosis, DKA, hyperglycemia, keton ABSTRAK KAD didefinisikan sebagai kondisi yang mengancam jiwa yang disebabkan penurunan kadar insulin efektif didalam tubuh, atau berkaitan dengan resistensi insulin, dan disertai peningkatan produksi hormon-hormon kontra regulator yakni: glukagon, katekolamin, kortisol dan growth hormon. Diagnosis KAD didasarkan atas trias biokimia yaitu: hiperglikemia, ( glukosa darah > 200 mg/dL), asidosis (pH darah < 7,3), kadar bikarbonat < 15 mmol/L. Beberapa faktor yang sering menjadi pencetus KAD adalah: infeksi, stress/trauma, penghentian atau tidak adekwatnya terapi insulin. Anak-anak dengan KAD sebaiknya dikelola di rumah sakit, di ruang perawatan intensif.. Tujuan penatalaksanaan KAD adalah : 1) Memperbaiki sirkulasi dan perfusi jaringan (resusitasi dan rehidrasi), 2) Menghentikan ketogenesis (insulin), 3) Koreksi gangguan elektrolit, 4) Mencegah komplikasi, 5) Mengenali dan menghilangkan faktor pencetus Continuing Education XXXV Tatalaksana Ketoasidosis Diabetik pada Anak Netty EP, dr., SpA(K) 3Kata kunci : DM tipe-1, ketoasidosis, KAD, hiperglikemia, keton PENDAHULUAN Ketoasidosis diabetik (KAD) merupakan komplikasi akut yang paling serius yang dapat terjadi pada anak-anak dengan diabetes mellitus (DM) tipe-1, dan merupakan kondisi gawat darurat yang sering menimbulkan morbiditas dan mortalitas, walaupun telah banyak kemajuan yang diketahui baik tentang patogenesisnya maupun dalam hal diagnosis dan tatalaksananya.1 Diagnosis KAD didapatkan sekitar 16-80% pada penderita anak baru dengan DM tipe-1, tergantung lokasi geografi. Di Eropa dan Amerika utara angkanya berkisar 15-67%, sedangkan di Indonesia dilaporkan antara 33-66%.2-5 Prevalensi KAD di Amerika serikat diperkirakan sebesar 4,6-8 per 1000 penderita diabetes, dengan mortalitas < 5% atau sekitar 2-5%. KAD juga merupakan penyebab kematian tersering pada anak dan remaja penyandang diabetes tipe-1, yang diperkirakan setengah dari penyebab kematian penderita DM dibawah usia 24 tahun. 1,5,6 Sementara itu di Indonesia belum didapatkan angka yang pasti mengenai hal ini. Diagnosis dan talaksana yang tepat sangat diperlukan pada pengelolaan kasus-kasus KAD untuk mengurangi morbiditas dan mortalitasnya. Penulisan makalah ini ditujukan untuk meninjau aspek diagnosis dan tatalaksana KAD pada anak agar dapat dipakai sebagai salah satu rujukan pengelolaan kasus-kasus KAD pada anak. DEFINISI KAD didefinisikan sebagai kondisi yang mengancam jiwa yang disebabkan penurunan kadar insulin efektif di dalam tubuh, atau berkaitan dengan resistensi insulin, dan peningkatan produksi hormon-hormon kontra regulator yakni: glukagon, katekolamin, kortisol dan growth hormone.2,5 PATOGENESA Adanya defisiensi insulin baik secara relatif maupun absolut yang disertai peningkatan hormon-hormon kontra regulator yakni: glukagon, katekolamin, kortisol, dan growth hormone, menyebabkan hiperglikemia disertai peningkatan lipolisis dan Continuing Education XXXV Tatalaksana Ketoasidosis Diabetik pada Anak Netty EP, dr., SpA(K) 4produksi keton. Defisiensi insulin absolut atau relatif menyebabkan hiperglikemia melalui 3 proses: peningkatan glukoneogenesis yang terjadi di hati dan ginjal, peningkatan glikogenolisis, dan gangguan utilisasi glukosa oleh jaringan perifer.1,6,7 Adanya hiperglikemia menyebabkan diuresis osmotik, hal ini akan menyebabkan dehidrasi dan kehilangan mineral dan elektrolit (Na, K, Ca, Mg, Cl, dan PO4). Nilai ambang ginjal terhadap kadar glukosa darah (+200 mg/dL) dan keton akan terlampaui, sehingga terjadi ekskresi glukosa melalui ginjal yang mencapai 200 g/hari dan keton urine yang mencapai + 2030 g/hari, dengan total osmolaritas urine + 2000 mOsm. Efek osmotik dari glukosuria menyebabkan terganggunya reabsorbsi NaCl dan H2O tubulus proksimal dan loop of Henle.1 Kombinasi defisiensi insulin dan peningkatan hormon kontra regulator menyebabkan aktifasi "hormone-sensitive lipase" pada jaringan lemak. Peningkatan aktifitas lipase pada jaringan lemak ini menyebabkan pemecahan trigliserida menjadi gliserol dan asam lemak bebas. Gliserol merupakan prekursor glukoneogenesis di jaringan hati, sedangkan asam lemak bebas setelah mengalami oksidasi di hati dengan melalui stimulasi glukagon akan diubah menjadi keton yang terdiri atas: asetoasetat, -hidroksibutirat dan aseton.1,6,7 -hidroksibutirat dan asetoasetat merupakan merupakan asam kuat yang dapat menyebabkan asidosis metabolik.1,8 Secara lebih utuh patogenesis terjadinya KAD dan SHH terlihat pada gambar 1. Insulin sendiri pada kadar yang rendah lebih merupakan anti-lipolisis daripada untuk uptake glukosa. Keberadaan insulin inilah yang merupakan salah satu faktor penentu terjadinya KAD atau status hiperglikemi hiperosmolar (SHH) pada penderita DM. 1,6 Continuing Education XXXV Tatalaksana Ketoasidosis Diabetik pada Anak Netty EP, dr., SpA(K) 5 Pathogenesis of DKA and HHS Stress, Infection and/or Insufficient Insulin Intake glukagon catecholamin cortisol growth hormones Lipolysis FFA to liver Proteolysis Ketogenesis Protein synthesis Alkali reserve Glukoneogenesis substrates Triacylglycerol Glukosuria (osmotic diuresis) Loss of water and electrolyte Dehydration Impaired renal function HHS DKA Gambar 1: Patogenesis KAD dan SHH. Dikutip dari: Kitabchi AE, et al. Management of Hyperglycemic Crises in Patients With Diabetes. Diabetes Care 2001; 24(1): 131-53 GEJALA KLINIS DAN DIAGNOSA Gejala klinis KAD biasanya berlangsung cepat dalam waktu kurang dari 24 jam. Poliuri, polidipsi dan penurunan berat badan yang nyata biasanya terjadi beberapa hari menjelang KAD, dan seringkali disertai gejala mual, muntah dan nyeri perut. Adanya nyeri perut sering disalahartikan sebagai 'acute abdomen', dan dilaporkan dijumpai pada 40-75% kasus KAD.1,6,7 Walaupun penyebabnya belum diketahui secara pasti, asidosis metabolik diduga menjadi penyebab utama gejala nyeri Absolute insulin Relative insulin deficiency Absent or minimal ketogenesi Glykogenolysis Glukoneogenesis Glukose utilization Ketoacidosis Hyperlidpidemia Hyperglycemia Hyperosmolality Continuing Education XXXV Tatalaksana Ketoasidosis Diabetik pada Anak Netty EP, dr., SpA(K) 6abdomen 1,6,7, gejala ini akan menghilang dengan sendirinya setelah asidosisnya teratasi.1,6,7. Pada pemeriksaan klinis sering dijumpai penurunan kesadaran, dan bahkan koma (10% kasus), tanda-tanda dehidrasi dan syok hipovolemia (kulit/mukosa kering dan penurunan turgor, hipotensi dan takikardi). Tanda klinis lain adalah napas cepat dan dalam (Kussmaul) yang merupakan kompensasi hiperventilasi akibat asidosis metabolik, disertai bau aseton pada napasnya.6,9 Walaupun amat jarang terjadi, pada anak yang lebih besar (remaja) keadaan klinis di atas harus dibedakan dengan status hiperglikemi hiperosmolar (SHH) atau yang dahulu disebut sebagai hiperglikemi-hiperosmolar non-ketotik .1,9 Pada SHH sering didapatkan tanda klinis antara lain: hiperglikemia (sering melebihi 600 mg/dL), tanpa ketosis atau hanya ringan, asidosis non-ketotik, dehidrasi yang berat, gangguan kesadaran yang berat, kejang, hemiparesis, refleks Babinski positif, hipertemia, dan sering disertai napas Kussmaul (asidosis laktat). Osmolaritas serum sering melebihi 350 mOsm/kg.1,9 Tabel1: Kriteria diagnostik KAD dan SHH.1,6 DKA __________________________________ Mild Moderate Severe HHS ________________________________________________________________ Plasma glucose (mg/dl) >250 >250 >250 >600 Arterial pH 7.25-7.30 7.00-10 >12 >12 11 mmol/L (> 200 mg/dL). Asidosis, bila pH darah < 7,3, kadar bikarbonat < 15 mmol/L). Derajat berat-ringannya asidosis diklasifikasikan sebagai berikut: Ringan : bila pH darah 7,25 7,3, bikarbonat 10 15 mmol/L. Sedang : bila pH darah 7,1 7,24, bikarbonat 5 10 mmol/L. Berat : bila pH darah < 7,1, bikarbonat < 5 mmol/L. Gambar 2: Trias KAD (hiperglikemia, asidosis, dan ketonemia) dan kemungkinan diagnosis bandingnya Dikutip dari: Kitabchi AE, et al. Management of Hyperglycemic Crises in Patients With Diabetes. Diabetes Care 2001; 24(1): 131-53 FAKTOR PENCETUS Beberapa faktor yang sering menjadi pencetus KAD adalah: infeksi, stres/trauma, penghentian terapi insulin atau terapi insulin yang tidak adekuat, dan gangguan psikologis yang berat.5,8-10 Demikian juga beberapa obat-obatan telah dilaporkan dapat mencetuskan KAD pada penderita DM tipe-1 yakni: kortikosteroid dosis tinggi, Continuing Education XXXV Tatalaksana Ketoasidosis Diabetik pada Anak Netty EP, dr., SpA(K) 8anti-psikotik, diazoxide, dan imunosupresan.5,10 Sedangkan faktor-faktor yang meningkatkan resiko terjadinya KAD pada DM tipe-1 adalah: penderita dengan kontrol metabolik yang buruk atau telah mengalami KAD sebelumnya, penderita baru DM tipe-1 usia muda (kurang dari 5 tahun), pubertas dan remaja putri, anak-anak dengan gangguan psikiatri (termasuk gangguan pola makan), dan status sosial ekonomi rendah.2,5 TATALAKSANA Semua kasus KAD sebaiknya dikelola di rumah sakit, di ruang perawatan intensif untuk dapat melakukan monitoring klinik dan laboratorium yang ketat serta dengan melihat respon penderita secara individual yang sangat penting untuk dapat memberikan penanganan yang optimal.11 Tujuan penatalaksanaan KAD adalah sebagai berikut:1,6,8,11 1) Memperbaiki sirkulasi dan perfusi jaringan (resusitasi dan rehidrasi). 2) Menghentikan ketogenesis (insulin). 3) Koreksi gangguan elektrolit. 4) Mencegah komplikasi. 5) Mengenali dan menghilangkan faktor pencetus. Berikut adalah beberapa tahapan tatalaksana KAD (secara garis besar dapat dilihat pada gambar 3): Penilaian klinik awal a. Riwayat polidipsi, poliuri (biasanya tidak didapatkan pada anak < 5 tahun). b. Pemeriksaan fisik (termasuk berat badan), tekanan darah, tanda asidosis (hiperventilasi), derajat kesadaran (GCS), dan derajat dehidrasi. Konfirmasi biokimia: darah lengkap (sering dijumpai gambaran lekositosis), kadar glukosa darah, glukosuria, ketonuria, dan analisa gas darah.5,12 Resusitasi 5% : turgor kulit menurun, mukosa kering. 10% : capillary refill > 3 detik, mata cowong. >10% : syok, nadi lembut, hipotensi. Continuing Education XXXV Tatalaksana Ketoasidosis Diabetik pada Anak Netty EP, dr., SpA(K) 9a. Pertahankan jalan napas. b. Pada syok berat berikan oksigen 100% dengan masker. c. Jika syok berikan segera larutan isotonik (saline 0,9%) 20 cc/KgBB secara bolus, dan bisa diulang bila diperlukan. d. Bila terdapat penurunan kesadaran perlu pemasangan naso-gatric tube untuk menghindari aspirasi lambung. Pada kebanyakan protokol, perhitungan cairan resusitasi tidak dimasukkan kedalam perhitungan cairan rehidrasi defisit dari dehidrasinya.11,12 Pemeriksaan Dasar 11,12 a. Kadar glukosa darah. b. Elektrolit darah (tentukan corrected Na) dan osmolalitas serum. c. Analisis gas darah, BUN dan kreatinin. d. Darah lengkap (pada KAD sering dijumpai gambaran lekositosis), HbA1c, urinalisis (dan kultur urin bila ada indikasi). e. Foto polos dada. f. Keton urin (dan atau keton darah). Observasi Klinik Penanganan yang aman dari KAD pada anak-anak bergantung pada observasi klinik yang cermat dari waktu ke waktu. Pemeriksaan dan pencatatan harus dilakukan atas:2,5,7,11,13 a. Frekuensi nadi, frekuensi napas, dan tekanan darah setiap jam. b. Suhu badan dilakukan setiap 2-4 jam. c. Pengukuran balans cairan setiap jam (pemasangan kateter urine mutlak diperlukan pada kasus-kasus yang berat). d. Kadar glukosa darah kapiler setiap jam (kurang akurat pada perfusi perifer yang jelek dan asidosis, perlu dikonfirmasi dengan darah vena setiap 2-4 jam). e. Tanda klinis dan neurologis atas edema serebri: Sakit kepala. Penurunan frekwensi denyut jantung. Perubahan status neurologis (gelisah, iritabel, drowsiness, kejang inkontinensia urine/alvi, reflek cahaya menurun, palsi nervus kranial) Peningkatan tekanan darah. Penurunan saturasi oksigen. Continuing Education XXXV Tatalaksana Ketoasidosis Diabetik pada Anak Netty EP, dr., SpA(K) 10 Potensi terjadinya edema serebri terutama pada anak < 5 tahun, penderita baru (new onset), kadar urea darah yang tinggi, dan pCO2 yang rendah. f. EKG: pada kasus-kasus berat akan sangat membantu untuk menilai gelombang T, menentukan tanda hipo/hiperkalemia. g. Keton urine sampai negatif, atau keton darah (saat ini lebih dianjurkan). Rehidrasi Walaupun patogenesis terjadinya edema serebri pada KAD masih belum jelas, namun penurunan osmolalitas cairan intravaskular yang terlalu cepat dapat meningkatkan resiko terjadinya edema serebri. Telah disepakati bahwa rehidrasi pada anak dengan KAD harus diberikan lebih lambat daripada rehidrasi oleh karena penyebab lain.2,5,8,9,11 Tujuan rehidrasi pada KAD adalah: 1) Memperbaiki sirkulasi dan perfusi jaringan, 2) Mengganti cairan dan elektrolit dalam 36-48 jam, 3) Memulihkan GFR dan meningkatkan klirens glukosa dan keton di dalam darah, 4) Menghindari edema serebri akibat pindahnya cairan ekstrasel kedalam intrasel.2,5,8,9,11 Langkah-langkah yang harus dilakukan adalah: a. Tentukan derajat dehidrasi penderita. b. Gunakan cairan normal salin 0,9%. Interpretasi kadar keton darah: Normal : < 0,5 mmol/L. Hiperketonemia : > 1 mmol/L. KAD : > 3 mmol/L. Jumlah cairan yang dibutuhkan = defisit + rumatan (48 jam) Prakiraan defisit: % dehidrasi x 10 x berat badan (kg) = ml Prakiraan cairan rumatan per hari = 1500 ml/m2 atau dapat juga menggunakan formula Holliday-Segar. Luas permukaan tubuh (m2) = [TB (cm) x BB (kg)] 3600 Continuing Education XXXV Tatalaksana Ketoasidosis Diabetik pada Anak Netty EP, dr., SpA(K) 11 c. Total rehidrasi dilakukan 48 jam, bila terdapat hipernatremia (corrected Na) rehidrasi dilakukan lebih perlahan bisa sampai 72 jam. d. 50 - 60% cairan dapat diberikan dalam 12 jam pertama. e. Sisa kebutuhan cairan diberikan dalam 36 jam berikutnya. f. Bila kadar gula darah mencapai < 250 mg/dL, ganti dengan D5 salin. Penggantian Natrium a. Koreksi Natrium dilakukan secara individual tergantung pengukuran serum elektrolit. b. Monitoring serum elektrolit dapat dilakukan setiap 4 6 jam. c. Kadar Na yang terukur adalah lebih rendah, akibat efek dilusi hiperglikemia yang terjadi d. Artinya adalah sesungguhnya terdapat peningkatan kadar Na sebesar 1,6 mmol/L setiap peningkatan kadar glukosa sebesar 100 mg/dL di atas 100 mg/dL. e. Bila corrected Na > 150 mmol/L (hipernatremia), rehidrasi dilakukan dalam > 48 jam. f. Bila corrected Na < 125 mmol/L atau cenderung menurun lakukan koreksi dg NaCl dan evaluasi kecepatan hidrasi. g. Kondisi hiponatremia merupakan indikasi overhidrasi dan meningkatkan resiko edema serebri.5,9,11,12 Penggantian Kalium Corrected Na = Na terukur + 1,6 ( glukosa 100 ) 100 Osmolalitas efektif plasma (mOsm/kg) = 2 (Na+K) + glukosa + BUN 18 3 Catatan: glukosa dan BUN dalam mg/dL Continuing Education XXXV Tatalaksana Ketoasidosis Diabetik pada Anak Netty EP, dr., SpA(K) 12Pada saat asidosis akan terjadi kehilangan kalium dari dalam tubuh walaupun konsentrasi di dalam serum masih normal atau meningkat akibat berpindahnya kalium intrasel ke ekstrasel. Konsentrasi kalium serum akan segera turun dengan pemberian insulin dan asidosis teratasi.1,7,11,12 a. Pemberian kalium dapat dimulai bila telah dilakukan pemberian cairan resusitasi, dan pemberian insulin. Dosis yang diberikan adalah 5 mmol/kg BB/hari atau 40 mmol/L cairan. b. Pada keadaan gagal ginjal atau anuria, pemberian kalium harus ditunda. Penggantian Bikarbonat Asidosis yang berat pada KAD akan membaik dengan pemberian cairan dan insulin. Pemberian insulin akan mencegah produksi dan meningkatkan metabolisme keton. Metabolisme anion keton akan memicu pembentukan bikarbonat yang dapat mengoreksi asidosis. Di samping itu terapi hipovolemi akan memperbaiki perfusi jaringan dan fungsi ginjal, sehingga meningkatkan ekskresi asam organik dan mengurangi asidosis laktat. 1,5,8,11,12 a. Tidak terdapat cukup bukti bahwa terapi bikarbonat diperlukan dan aman pada anak dengan KAD. b. Bikarbonat sebaiknya tidak diberikan pada awal resusitasi. c. Terapi bikarbonat berpotensi menimbulkan: a. Terjadinya asidosis cerebral. b. Hipokalemia. c. Excessive osmolar load. d. Hipoksia jaringan. d. Terapi bikarbonat hanya diindikasikan pada asidossis berat (pH < 6,9 dengan bikarbonat serum < 5 mmol/L) sesudah dilakukan rehidrasi awal, dan pada syok yang persisten. e. Jika diperlukan dapat diberikan 1-2 mmol/kg BB dengan pengenceran dalam waktu 1 jam, atau dengan rumus: 1/3 x (defisit basa x KgBB), cukup diberikan dari kebutuhan. Pemberian Insulin 7,11,12 a. Insulin hanya dapat diberikan setelah syok teratasi dengan cairan resusitasi. Continuing Education XXXV Tatalaksana Ketoasidosis Diabetik pada Anak Netty EP, dr., SpA(K) 13b. Insulin yang digunakan adalah jenis short acting/rapid insulin (RI). c. Dalam 60-90 menit awal hidrasi, dapat terjadi penurunan kadar gula darah walaupun insulin belum diberikan. d. Dosis yang digunakan adalah 0,1 unit/kg BB/jam atau 0,05 unit/kg BB/jam pada anak < 2 tahun. e. Pemberian insulin sebaiknya dalam syringe pump dengan pengenceran 0,1 unit/ml atau bila tidak ada syringe pump dapat dilakukan dengan microburet (50 unit dalam 500 mL NS), terpisah dari cairan rumatan/hidrasi. f. Penurunan kadar glukosa darah (KGD) yang diharapkan adalah 70-100 mg/dL/jam. g. Bila KGD mencapai 200-300 mg/dL, ganti cairan rumatan dengan D5 Salin. h. Kadar glukosa darah yang diharapkan adalah 150-250 mg/dL (target). i. Bila KGD 300 mg/dl Asidosis metabolik Pemeriksaan lain: Elektrolit darah, BUN, SC Diabetes Ketoasidosis Syok +, Dehidrasi berat Penurunan kesadaran Dehidrasi > 5% Asidosis (hiperventilasi) Syok Muntah Klinis sedang Bisa makan/minum Resusitasi: Airway/nasogastric tube Berikan oksigen masker 100% Terapi syok: NS 20ml/kg (bisa diulang) IVFD: Tentukan kebutuhan cairan + defisit Koreksi defisit dalam 48 jam. Menggunakan Normal Salin EKG Tambahkan KCl 40 mmol/L cairan Berikan insulin sc Rehidrasi oral Tidak ada perbaikan Insulin iv: 0,1 u/kg/jam (0,05 u/kg/jam bila < 2th)* Oservasi ketat: Kadar gula darah setiap 1 jam Balans cairan setiap 1 jam Status neurologis Elektrolit darah EKG: perubahan gel T ? Asidosis tidak membaik Evaluasi kembali: Balans cairan? Insulin: dosis, macet? Infeksi, sepsis? KGD 200-300 mg/dl atau Penurunan KGD > 100 mg/dl/jam Kesadaran menurun, sakit kepala, penurunan HR, iritable/gelisah, inkontinensia, specific neurological sign. Pastikan bukan hipoglikemia Edema cerebri? Konsul Neurologi Anak Pertimbangkan: Manitol 1g/kg BB dalam 20 menit Restriksi cairan 50% IVFD: Ganti cairan dengan D5 0,45 Salin Turnkan dosis insulin (jangan < 0,05 u/kg/jam) Periksa elektrolit darah koreksi bila perlu Klinis membaik, bisa makan/minum per-oral Perubahan Insulin: berikan sc stop insulin iv 60 menit kemudian * Larutkan insulin 5 unit dalam NS add 50 ml Continuing Education XXXV Tatalaksana Ketoasidosis Diabetik pada Anak Netty EP, dr., SpA(K) 16KOMPLIKASI TERAPI . a. Hipoglikemia dan hipokalemia Sebelum era penggunaan insulin dosis rendah seperti saat ini kedua komplikasi ini sering dijumpai dengan angka kejadian sampai +25%.1 Dengan penggunaan insulin dosis rendah seperti era sekarang hipoglikemia akan dapat dihindari dengan monitoring dan evaluasi yang lebih ketat, serta penggantian cairan rehidrasi dengan dekstrosa 5% salin bila KGD