Divisi Perinatologi

Departemen Ilmu Kesehatan AnakFK USU/RSHAM

Hiperbilirubinemia Pada Neonatus

Ikterus klinis

60% dari neonatusIkterus yang nyata: Bilirubin serum > 5

mg/ dl

Ikterus pada neonatus: MENGAPA KITA KHAWATIR ?

bilirubin bilirubin ensepalopati Kernikterus

Tahap 1: Letargi, hipotonia, refleks isap burukTahap 2: Demam, hipertonia, opistotonusTahap 3: Kondisi terlihat membaikSekuele: Kehilangan pendengaran

sensorineural Serebral palsi koreoatetoid Abnormalitas daya pandang

Neuropatologi kernikterusPewarnaan kuning dan nekrosis neuronalganglia basal: globus palidus

nukleus subtalamiknukleus syaraf kranial: vestibulokoklear okulomotorik

fasialis nukleus serebral

Ikterus neonatorumMekanisme

fisiologis vs non fisiologis

Ikterus non- fisiologis:

diagnosis diferensial

tatalaksana

Metabolisme Bilirubin

HEME + Globin

BILIVERDIN

BILIRUBINAlb

UCB

HATI

CO(Heme Oksigenase)

Bilirubin terkonyugasi

Bilirubin bebas/ tidak terkonyugasi

BilirubinTidak terkonyugasi

(indirek):Bilirubin indirekTidak larut dalam airBerikatan dengan

albumin untuk transport

Komponen bebas larut dalam lemak

Komponen bebas bersifat toksik untuk otak

Terkonyugasi (direk):

Bilirubin direkLarut dalam airTidak larut dalam

lemakTidak toksik untuk otak

BILIRUBIN

’ Unconjugate

d’

’ Conjugated ’

Bilirubin Indirek Direk

Larut dalam air ( - ) ( + )

Larut dalam lemak

( + ) ( - )

Bersenyawa dengan albumin

( + ) ( - )

Bilirubin bebas Toksik di otak Tidak

Keracunan Bilirubin

Kadar bilirubin indirek 20 mg/dl ? > 25 mg/dl ? > 30 mg/dl ?

Usia kehamilanHemolisisMorbiditas lain: asfiksia, hipoglikemia,

asidosis, sepsisObat yang menggantikan bilirubin dari

ikatan dengan albumin

Mengapa bayi mengalami ikterus pada minggu pertama kehidupan?

Meningkatnya produksi bilirubinTurnover sel darah merah yang lebih tinggiPenurunan usia sel darah merah

Menurunnya ekskresi bilirubinPenurunan uptake dalam hatiPenurunan konyugasi oleh hatiPeningkatan sirkulasi bilirubin enterohepatik

Ekskresi bilirubin membaik setelah 1 minggu

IKTERUS FISIOLOGISPerhatikan riwayat penyakit ikterus

fisiologis pada bayi cukup bulan Awitan terjadi setelah 24 jamMemuncak pada 3 sampai 5 hariMenurun setelah 7 hari.

Bayi cukup bulan rata-rata memiliki kadar bilirubin serum puncak 5-6 mg/dl.

Ikterus fisiologis berlebihan ketika bilirubin serum puncak adalah 7-15 mg/dl pada NCB.

Selalu pertimbangkan usia bayi dan kadar bilirubin

Ikterus Fisiologis

0

2

4

6

8

10

12

14

HARI 1 HARI 3 HARI 5 HARI 7

S.Bili mg/dl

Kadar bilirubin berdasarkan waktu

Kadar bilirubin sebesar 10 mg/dl, pada usia 72 jam, pada bayi cukup bulan mungkin merupakan kadar fisiologis

Kadar bilirubin 10 mg/dl pada usia 10 jam BUKAN kadar fisiologis dan memerlukan perhatian segera (lihat riwayat penyakit dari ikterus fisiologis)

Ikterus pada bayi prematur Awitan terjadi lebih diniPuncak lebih lambatKadar puncak lebih tinggiMemerlukan lebih banyak waktu untuk

menghilang – sampai dengan 2 mingguKadar seperti apa yang dianggap seperti

fisiologis?

Kadar bilirubin serum pada bayi cukup bulan dan prematur

0

2

4

6

8

10

12

14

16

hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7

Cukup bulannormal

Prematur

Hiperbilirubinemia fisiologis vs non-fisiologis

02468

101214161820

hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7

fisiologis

non- fisiologis

IKTERUS NON FISIOLOGISAwitan terjadi sebelum usia 24 jamTingkat kenaikan > 0,5 mg/dl/jamTingkat cutoff > 15 mg/dl pada bayi cukup bulan? > ? mg/dl pada bayi prematur?Ikterus bertahan > 8 hari pada bayi cukup bulan > 14 hari pada bayi prematurTanda penyakit lain

ETIOLOGIPenyebab yang sering :

1. Hiperbilirubinemia fisiologis

2. Inkompatibilitas golongan darah ABO

3. ’Breast Milk Jaundice’

4. Inkompatibilitas golongan darah rhesus

5. Infeksi

6. Hematoma sefal, hematoma subdural, ’excessive bruising’

7. IDM (’Infant of Diabetic Mother’)

8. Polisitemia / hiperviskositas

9. Prematuritas / BBLR

10. Asfiksia (hipoksia, anoksia), dehidrasi-asidosis, hipoglikemia

11. Lain-lain

ETIOLOGIPenyebab yang jarang :

1. Defisienasi G6PD (Glucose 6 – Phosphat Dehydrogenase)

2. Defisiensi piruvat kinase

3. Sferositosis kongenital

4. Lucey – Driscoll syndrome (ikterus neonatorum familial)

5. Hipotiroidism

6. Hemoglobinopathy

HIPERBILIRUBINEMIA – PENYEBAB PRODUKSI BERLEBIHAN (HEMOLISIS)

Hematoma darah ekstravaskuler, memarKetidaksesuaian golongan darah feto-

maternal Ibu Rh neg / bayi Rh pos

Ibu golongan darah O/ bayi A atau BKelainan sel darah merah intrinsik Defisiensi G-6-PD

Sferositosis herediter Polisitemia

HIPERBILIRUBINEMIA – PENYEBAB KEKURANGAN SEKRESI (undersecretion)

PrematuritasHipotiroidismeBayi dari ibu penderita diabetesDefisiensi enzim konyugasi uridin difosfat

glukuronil transferase herediterKelainan metabolisme lain

HIPERBILIRUBINEMIA – PENYEBABdisekresi, tetapi diabsorbsi kembali dari lambung/ sal cerna

SIRKULASI ENTEROHEPATIKPenurunan asupan enteralStenosis pilorikAtresia/stenosis ususIleus mekoniumSumbatan/plug mekoniumPenyakit Hirschsprung

GANGGUAN OBSTRUKTIF :Hiperbilirubinemia Direk

KolestasisAtresia biliarisKista koledokus

#Bilirubin direk > 2 mg/dL#Waktu timbul#Warna tinja#Warna urine

HIPERBILIRUBINEMIA- PENYEBAB Campuran berbagai sebab

Sepsis bakterialInfeksi intra uterus: TORCHAsfiksia

HIPERBILIRUBINEMIA — Diagnosis

RiwayatPemeriksaan fisis:

Usia kehamilanAktivitas/pemberian minumKadar ikterus PucatHepatosplenomegaliMemar, hematoma sefal

DIAGNOSIS : Laboratorium : bilirubin total dan direk

golongan darah ibu dan Rh

golongan darah bayi dan Rh

tes Coombs direk

hemoglobin

darah lengkap dan hapusan darah

hitung retikulosit

skrining G6PD

kadar albumin

Ikterus yang berkembang secara cepat pada hari ke-1

Kemungkinan besarRhesus, ABO, atau penyakit hemolitik

lainSferositosis

Kemungkinan yang lebih jarangInfeksi kongenital Defisiensi G-6-P-D

Ikterus yang berkembang secara cepat setelah usia 48 jam

Kemungkinan besarInfeksiDefisiensi G-6-P-D

Kemungkinan yang lebih jarangRh, ABO, sferositosis

Tatalaksana Hiperbilirubinemia pada Neonatus Usia Kehamilan 35 Minggu atau Lebih

Mempromosikan dan mendukung pemberian ASI

Melakukan penilaian sistematik sebelum bayi pulang untuk menilai risiko hiperbilirubinemia yang berat

Melakukan penilaian dini dan tindak lanjut terfokus berdasarkan risiko

Ketika diindikasikan, beri terapi pada neonatus dengan fototerapi atau transfusi tukar, untuk mencegah perkembangan ikterus yang berat dan mungkin, kernikterus.

PENATALAKSANAAN : Terapi sinar

Status hidrasi dan pemberian minum

Monitoring kadar bilirubin

Transfusi Tukar

Obat-obatan : Phenobarbital

Intra venous immunoglobulin

Mettaloporphyrins

Cholestyramine

Pemberian minum untuk mencegah dan mengobati Ikterus Neonatorum

Ibu harus menyusui bayinya setidaknya 8 sampai 12 kali setiap hari untuk beberapa hari pertama

asupan kalori/dehidrasi Ikterus

Suplementasi dengan air atau air dekstrosa tidak akan mencegah atau mengobati hiperbilirubinemia

Pemeriksaan sistematis ikterus pada neonatus

Ibu hamil – golongan darah dan jenis RhJika ibu Rh negatif atau memiliki golongan darah

O: periksa golongan darah/jenis Rh/DAT tali pusat bayi

Memantau ikterus pada bayi setidaknya setiap 8 sampai 12 jam

Jika tingkat ikterus kelihatannya terlalu tinggi untuk usia bayi, lakukan pengukuran bilirubin transkutan atau bilirubin serum total

Tabel 1 : Perkiraan klinis derajat ikterus

PEMERIKSAAN FISIK

Usia Ikterus terlihat pada

Klasifikasi

Hari 1Hari 2Hari 3 dst

Setiap ikterus yang terlihatLengan dan tungkaiTangan dan kaki

Ikterus berat

(Peter Cooper, A. Suryono, Indarso F., Managing Newborn Problems : A Guide for doctor, nurses and midwises, WHO, 2003)

Tabel 2 : Klasifikasi IkterusTanya dan Lihat Tanda / Gejala KlasifikasiMulai kapan ikterus?

Daerah mana yang ikterus?Bayi kurang bulan?Warna tinja?

Ikterus segera setelah lahirIkterus pada hari pertamaIkterus pada usia ≥ 14 14 harihariIkterus lutut/siku/lebihBayi kurang bulanTinja pucat

Ikterus patologis

Ikterus usia 3-13 hariTanda patologis (-)

Ikterus fisiologis(Buku Bagan MTBM, Depkes RI, 2001)

PEMERIKSAAN FISIK

Penilaian klinis untuk beratnyaikterus

Laju sefalokaudalWajah: 5 mg/dl (kurang lebih)Dada atas: 10 mg/dl (kurang lebih)Abdomen dan paha atas: 15 mg/dl (kurang

lebih)Telapak kaki: 20 mg/dl (kurang lebih)

Pemeriksaan secara visual mungkin membuat kita kurang tepat memahami situasi

Bilirubinometer Transkutan•Berguna sebagai alat penapisan•Pengukuran TcB cukup akurat pada sebagian besar bayi dengan TSB < 15mg/ dL.•Tidak bergantung pada usia, ras, dan berat badan•Tidak akurat setelah fototerapi

Menilai Faktor Risiko IkterusKetidaksesuaian golongan darah dengan DAT

positifUsia kehamilan 35-36 mingguPemberian ASI eksklusif – ibu dengan anak

pertamaHematoma sefal atau memar yang nyataRas AsiaKakaknya juga mengalami ikterus yang nyataIkterus pada 24 jam pertama Kadar bilirubin sebelum bayi pulang pada

zona berisiko tinggi

Nomogram untuk penentuan risiko berdasarkan kadar bilirubin serum spesifik berdasarkan waktu, pada saat bayi pulang (Bhutani et al., Pediatrics 1999)

Panduan untuk fototerapi pada bayi dengan usia kehamilan 35 minggu atau lebih (American Academy of Pediatrics, Juli 2004)

FOTOTERAPI

BUKAN SINAR UV!

Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460 nm

Gelombang sinar biru: 425 sampai 475 nmGelombang sinar putih: 380 sampai 700 nmSpectral Irradiance: 30 W/cm2 /nm

Macam Unit Terapi Sinar:

Fluorescent tube lights - blue F20T12/BBHalogen lamps: quartz or tungstenFiberoptic blanket systemsGallium nitride light emitting diode

(Ramasethu J. : Neo Intensive Care Workshop, RSAB Harapan Kita, Jkt, 2002)

Fototerapi Intensif Sumber cahaya: cahaya alami siang hari,

cahaya putih, cahaya biru, neon fluoresen biru khusus, lampu halogen tungten, selimut serabut optik, dioda yang memancarkan cahaya galium nitrida.

Jarak dari cahaya:cahaya fluoresen harus berada sedekat mungkin (sampai 10 cm dari bayi), sinar halogen dapat menyebabkan panas berlebihan

Daerah permukaan: maksimal, lepas semua pakaian kecuali popok, popok juga dapat dilepas. Mata ditutup.

Berkala versus kontinyuHidrasi

Komplikasi fototerapi

Komplikasi bermakna jarang sekali terjadiPemisahan ibu dengan bayiPeningkatan insensible water loss dan

dehidrasi pada bayi prematurBronze-baby syndrome (bayi dengan

ikterus kolestatik)

Penurunan bilirubin serum yang bagaimana yang diharapkan terjadi dengan fototerapi?

Kecepatan penurunan bergantung pada efektivitas fototerapi dan penyebab yang mendasari ikterus.

Dengan fototerapi intensif, penurunan awal dapat mencapai 0,5 sampai 1,0 mg/dl/jam pada 4 sampai 8 jam pertama, kemudian menjadi lebih lambat.

Dengan fototerapi standard, penurunan yang diharapkan adalah 6% sampai 20% dari kadar bilirubin awal pada 24 jam pertama.

Kapan fototerapi harus dihentikan?

Bergantung kepada: usia bayipenyebab hiperbilirubinemia

PENGHENTIAN TERAPI SINAR :

Bayi cukup bulan bilirubin ≤ 12 mg/dL (205 mol/dL)

Bayi kurang bulan bilirubin ≤ 10 mg/dL (171 mol/dL)

Bila timbul efek samping

EFEK SAMPING TERAPI SINAR :

Enteritis Hipertermia Dehidrasi Kelainan kulit Gangguan minum Bronze baby syndrome Kerusakan retina

Tabel 3 : Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin

Usia

Terapi sinar Transfusi Tukar

Bayi sehat Faktor Risiko*

Bayi sehat Faktor Risiko*

mg/dL

mol/L

mg/dL

mol/L mg/dL

mol/L

mg/dL

mol/L

Hari 1

Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220

Hari 2

15 260 13 220 25 425 15 260

Hari 3

18 310 16 270 30 510 20 340

Hari 4 dst

20 340 17 290 30 510 20 340

* (American Academy of Pediatrics, Subcommittee on hyperbilirubinemia, Management of

hyperbil in NB, 2004)

Transfusi Tukar

Transfusi Tukar

Produk sisa

Partially packedRed Blood Cells

Volume GandaTransfusi Tukar2 X 85 mL/ kg