PendahuluanSakit kepala (Headache) adalah keluhan yang sering diutarakan oleh orang dewasa. Headache menimbulkan dampak negatif dalam kehidupan, aktivitas sosial dan kapasitas kerja. Hal ini berakibat pada penurunan derajat kualitas hidup. (1; 2)Headache terbagi dua yaitu primer dan sekunder. Headache primer seringkali ditemui di masyarakat. Tipe headache primer yaitu simple headache, migrain, tension-type headache (TTH) dan cluster headache. (1; 3)TTH adalah bentuk paling umum headache primer yang mempengaruhi hingga dua pertiga populasi. Sekitar 78% orang dewasa pernah mengalami TTH setidaknya sekali dalam hidupnya. (4)Prevalensi TTH adalah 38-74% per tahun. Prevalensi TTH di Korea sebesar 16,2% sampai 30,8%, di Kanada sekitar 36%, di Jerman sebanyak 38,3%, di Brazil hanya 13%. Insiden di Denmark sebesar 14,2 per 1000 orang per tahun. Survei di USA menemukan prevalensi tahunan TTH episodik sebesar 38,3% dan TTH kronis sebesar 2,2%. (1; 3; 2)TTH ditemukan pada segala usia dengan puncak prevalensi meningkat di usia 30-39 tahun. Sekitar 40% penderita TTH memiliki riwayat keluarga dengan TTH. Prevalensi seumur hidup pada perempuan mencapai 88%, sedangkan pada laki-laki mencapai 69%. (3; 5)

Diskusi DefinisiTTH adalah nyeri kepala bilateral yang menekan (pressing/sequeezing), mengikat, tidak berdenyut, tidak dipengaruhi dan tidak diperburuk oleh aktivitas fisik, bersifat ringan hingga sedang, tidak disertai (atau minimal) mual dan/atau muntah, serta disertai fotofobia atau fonofobia.. (2)

EtiopatofisiologiEtiologi TTH diklasifikasikan sebagai berikut (2):1. Organik, seperti: tumor serebral, meningitis, hidrosefalus dan sifilis2. Gangguan fungsional, seperti: lelah, bekerja tak kenal waktu, anemia, gout, ketidaknormalan endokrin, dan nyeri yang direfeleksikan.Penyebab utama TTH belum diketahui. Aspek dan patofisiologi TTH yang dipercaya sebagai penyebab TTH dalam beberapa dekade terakhir adalah karena adanya interaksi proses multifaktorial yang melibatkan faktor myofascial perifer dan komponen CNS. Mekanisme myofasial perifer sangat penting untuk menjelaskan kejadian ETTH (Episodic Tension-type Headache), sedangkan jalur sensitisasi nosiseptif central terlihat berhubungan dengan mekanisme kejadian CTTH (Chronic Tension-type Headache). (4)TTH terjadi karena adanya asosiasi positif antara nyeri kepala dan stress. Nyeri kepala terjadi akibat cetusan dari faktor resiko yaitu: gangguan tidur, perubahan pola tidur, kelaparan, dehidrasi, caffein withdrawal, dan fluktuasi hormonal wanita. Stress menjadi faktor pemicu tersering TTH. Tidak ada yang dapat menjelaskan mekanisme yang mendasari hal tersebut dapat terjadi. (3) (5)Sensitisasi jalur nyeri (pain pathways) terjadi di sistem saraf pusat karena perpanjangan rangsang nosiseptif (prolonged nociceptive stimuli) dari jaringan-jaringan miofasial perikranial. (2)Penelitian menunjukkan aktivitas myofascial sebagai sumber potensial dari TTH dimana terjadi aktivasi persisten dari trigger poin yang memimpin sensitisasi pada nosiseptor perifer dan pada neuron kedua di nukleus spinal trigeminus. (5) Pada beragam sinap ini, terjadi konvergensi nosiseptif primer dan neuron-neuron mekanoreseptor yang dapat direkrut melalui fasilitasi homosinaptik dan heterosinaptik sebagai bagian dari plastisitas sinaptik yang memicu terjadinya sensitisasi sentral. Pada tingkat molekuler, sinyal nyeri dari perifer menyebabkan pelepasan beragam neuropeptida dan neurotransmitter (misalnya: substansi p dan glutamat) yang mengaktivasi reseptor-reseptor di membran postsynaptic, membangkitkan potensial-potensial aksi dan berakumulasi pada plastisitas sinaptik serta menurunkan ambang nyeri (pain thresholds. (3)Ambang nyeri tampak normal pada infrequent ETTH tetapi tampak menurun pada frequent ETTH dan CTTH. Penderita dengan CTTH memiliki tingkat hipersensitivitas tinggi terhadap stimulus dari tekanan (pressure), panas (thermal), dan modalitas listrik. Sensitivitas ini juga terlihat pada jaringan (otot, tendon dan saraf) selama nyeri kepala dan diantara nyeri kepala. (5)Pada penderita TTH episodik, peningkatan konsentrasi substansi P jelas terlihat di platelet dan penurunan konsentrasi beta-endorphin dijumpai di sel-sel mononklear darah perifer. Peningkatan konsentrasi metenkephalin dijumpai pada CSF (Cairan serebrospinal) penderita TTH kronis, hal ini mendukung hipotesis ketidakseimbangan mekanisme pronociceptive dan antinociceptive pada TTH. (2)

Gejala & tandaGejala klinis yang dapat ditemukan pada tension-type headache (TTH) adalah (2) (4):a. Tidak ada gejala prodromal berupa mual, muntah dan demam.b. Nyeri dapat ringan hingga sedang maupun beratc. Kualitas nyeri khas, yaitu menekan (pressing) atau mengikat (tightening), nyeri tidak berdenyut (non-pulsating).d. Menyeluruh atau difus, tidak hanya pada satu titik atau satu sisi), nyeri lebih hebat di daerah kulit kepala, oksipital dan belakang leher.e. Terjadi secara spontan disertai anoreksia f. Iritabilitas yaitu tidak nyaman melihat cahaya (photopphobia) atau tidak nyaman dengan rangsang suara (phonophobia).g. Memburuk atau dicetuskan oleh stres, dan kelelahanh. Kadang-kadang disertai vertigoi. Beberapa orang mengeluhkan rasa tidak nyaman di daerah leher, rahang dan temporomandibular.j. Terjadi dalam waktu relatif singkat dengan durasi berubah-ubah (episodik) atau terus-menerus (kronis).

KlasifikasiTTH dibedakan menjadi empat subklasifikasi (Gambar) (6) :1. TTH episodik yang jarang (infrequent episodic): 1 serangan per bulan atau kurang dari 12 sakit kepala per tahun.2. TTH episodik yang sering (frequent episodic): 1-14 serangan per bulan atau antara 12 dan180 hari per tahun.3. TTH menahun (chronic): lebih dari 15 serangan atau sekurangnya 180 hari per tahun. 4. Kemungkinan TTH (probable)

TTH episodik dibagi berdasarkan asosiasi dengan nyeri perikranial atau tidak. Asosiasi dengan yeri periranial dikatakan postif apabila ditemukan peningkatan kualitas nyeri perikranial pada saat dilakuan palpasi manual. (6) (7)

TTH episodik jarang Kriteria diagnosis (7):(1) Minimal 10 episode nyeri kepala < 1 hari per bulan atau < 12 hari per tahun dan memenuhi kriteria (2) hingga (4).(2) Dirasakan selama 30 menit hingga 7 hari(3) Memenuhi minimal 2 dari 4 kriteria berikut:a. Lokasi bilateralb. Kualitas nyeri berupa rasa mengikat atau menekan tidak disertai denyutc. Intensitas ringan hingga sedangd. Tidak dipengaruhi oleh aktivitas fisik misalnya berjalan atau naik tangga.(4) Memenuhi 2 kriteria berikut:a. Tidak ada mual muntahb. Hanya memiliki salah satu dari fotofobia atau fonofobia.

TTH episodik seringKriteria diagnosis (7):(1) Minimal 10 episode nyeri kepala dalam 1- 14 hari per bulan atau 12 180 hari per tahun dan memenuhi kriteria (2) hingga (4).(2) Dirasakan selama 30 menit hingga 7 hari(3) Memenuhi minimal 2 dari 4 kriteria berikut:a. Lokasi bilateralb. Kualitas nyeri berupa rasa mengikat atau menekan tidak disertai denyutc. Intensitas ringan hingga sedangd. Tidak dipengaruhi oleh aktivitas fisik misalnya berjalan atau naik tangga.(4) Memenuhi 2 kriteria berikut:a. Tidak ada mual muntahb. Hanya memiliki salah satu dari fotofobia atau fonofobia.

TTH kronisKriteria diagnosis (7):(1) Minimal 10 episode nyeri kepala dalam >15 hari per bulan atau >3 bulan per tahun dan memenuhi kriteria (2) hingga (4).(2) Dirasakan selama 30 menit hingga 7 hari(3) Memenuhi minimal 2 dari 4 kriteria berikut:a. Lokasi bilateralb. Kualitas nyeri berupa rasa mengikat atau menekan tidak disertai denyutc. Intensitas ringan hingga sedangd. Tidak dipengaruhi oleh aktivitas fisik misalnya berjalan atau naik tangga.(4) Memenuhi 2 kriteria berikut:a. Tidak ada mual muntahb. Hanya memiliki salah satu dari fotofobia atau fonofobia.

Kemungkinan TTH (7)Probable TTH adalah TTH yang tidak memenuhi satu kriteria yang menjadi kriteria diagnosis dari sub-type TTH dan tidak memenuhi kriteria lain dari Headache Disorders.

Penegakan diagnosaanamnesaNyeri kepala (Headache) merupakan salah satu penyebab tersering permasalahan di bidang neurologi. Nyeri kepala merupakan keluhan subjektif, dimana hanya penderita saja yang bsia merasakannya. Hal ini menyebabkan anamnesis menjadi hal paling penting dalam mendiagnosa nyeri kepala. (7)Anamnesis mesti meliputi riwayat perjalan nyeri kepala penderita, dimulai dari lokasi, onset, kualitas dan intensitas. Selain itu juga harus diperhatikan apakah ada gejala neurologis seperti muntah, mual atau perubahan sensoris. Cidera kepala dalam 48 jam juga mesti ditanyakan. (7)

Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik generalis dan lokalis biasanya menunjukkan tidak ada kelainan apapun. (2) (4)Pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan adalah palpasi manual. Palpasi manual dilakukan untuk menilai perikranial tenderness. Palpasi manual dilakukan di daerah delapan pasang otot dan insersi tendon yaitu frontal, temporal, masetter, processus coronoid, sternocleidomastoid, suboccipital, mastoid dan otot-otot trapezius. Cara melakukan palpasi manual adalah dengan melakukan gerakan memutar kecil dengan tekanan kuat menggunakan jari ke dua dan ke tiga di daerah-daerah tersebut selama 4-5 detik. Penilaian palpasi manual dibantu dengan palpometer. (2)(4)Pericranial tenderness dicatat dengan Total Tenderness Score. Tenderness dinilai dengan empat poin yatu 0,1,2 dan 3 di setiap lokasi otot. Nilai dari sisi kiri dan kanan dijumlahkan menjadi total skor (maksimum skor 48 poin). Penderita TTH diklasifikasikan sebagai terkait (asosiasi) dengan pericranial tenderness apabila skor total > 8 poin dan dikatakan tidak terkait (asosiasi) dengan pericranial tenderness apabila skor < 8 poin. (2) (4)

Pemeriksaan penunjangPemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan darah, rontgen, CT-Scan kepala atau MRI tidak perlu dilakukan jika tidak ada indikasi apapun. (8) Neuroimaging yaitu pecitraan otak atau cervical spine, terutama direkomendasikan untuk (2) (4):(1) Nyeri kepala dengan pola atipikal(2) Riwayat kejang(3) Dijumpai tanda/gejala neurologis(4) Penyakit simptomatis, seperti: AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome), tumor, atau neurofibromatosis.Pemeriksaan funduskopi untuk papiloedema atau abnormalitas lainnya penting untuk evaluasi nyeri kepala sekunder. (2)

PenatalaksanaanManajemen terapi untuk TTH adalah kombinasi dari gaya hidup, fisik dan terapi farmakologi. Kombinasi dari gaya hidup dan fisik adalah bentuk terapi non-farmakologis. Tujuan penatalaksanaan adalah reduksi frekuensi dan intensitas nyeri kepala (terutama TTH) dan menyempurnakan respon terhadap abortive. Tetapi dapat dimulai lagi jika nyeri kepala berulang. (1) (2) (6)

Pendekatan multidisiplin adalah strategi efektif mengatasi TTH. Edukasi baik untuk anak dan dewasa disertai intervensi nonfarmakologis dan dukungan psikososial amat diperlukan. (2)

Non-farmakologisTerapi non-farmakologis berupa latihan relaksasi, relaksasi progresif, terapi kognitif, biofeedback training, cognitive-behavioural therapy atau kombinasi. Solusi lain adalah modifikasi perilaku dan gaya hidup berupa (2) (5):(1) Istirahat di tempat tenang dan gelap(2) Peregangan leher dan otot bahu 20-30 menit, idealnya di pagi hari, selama minimal seminggu(3) Hindari terlalu lama bekerja di depan komputer. Beristirahat setiap 15 menit setiap 1 jam berkerja, berselang-seling, iringi dengan instrumen musik alam/klasik.(4) Tidur dengan posisi yang benar(5) Hindari suhu dingin(6) Bekerja, menonton dan membaca dengan pencahayaan yang tepat(7) Terapi psikologi (menuliskan pengalaman bahagia, terapi tawa dan beribadah)

farmakologisTTH biasanya diberikan pengobatan selama episode akut. Analgetik tipikal merupakan obat awal yang diberikan. Berdasarkan evidence, analgetik yang direkomendasikan adalah golongan NSAID (Non Steroid Anti Inflammatory Drugs) seperti ibuprofen, ketoprofen, dll (Tabel 2.1). Banyak studi kontrol yang membuktikan bahwa golongan NSAID dan kombinasi agen memiliki efikasi yang bagus dalam memperbaiki episode akut TTH. Penggunaan kombinasi ini dibatasi rata-rata 2-3 hari per minggu untuk mencegah pengobatan nyeri kepala berlebihan dan mencegah transformasi ETTH menjadi CTTH. (6)

Kategori NSAID yang digunakan sebagai lini pertama dalam mengatasi TTH akut adalah simple analgetic berupa ibuprofen dan naproxen, karena toleransinya terhadap gastrointestinal yang baik. Jika simple analgetic tidak memberikan efek yang maksimal maka bisa ditambahkan dengan caffeine, karena penelitian Controlled Clinical Trials menunjukkan peningkatan efikasi simple analgetic dengan penambahan caffeine 130 mg 200 mg. Butalbital dapat digunakan pada penderita dengan kontraindikasi konsumsi simple analgetic, tetapi memiliki resiko tinggi dalam transformasi ETTH menjadi CTTH. (2) (6)

Suntikan botulinum toxin (Botox) diduga efektif untuk nyeri kepala primer, seperti TTH, migren kronis, nyeri ekpala harian kronis. Botulinum toxins adalah sekelompok protein produksi bakteri Clostridium botulinum. Mekanisme kerjanya adalah menghambat pelepasan asetilkolin di sambungan otot, menyebabkan kelumpuhan flaksid. Botox bermanfaat mengatasi kondisi dimana hiperaktivitas otot berperan penting. Riset tentang Botox ini masih berlangsung3.

Terapi farmakologi preventif digunakan apabila minimal penderita mengalami 2 hingga 3 hari nyeri kepala setiap minggu. Meskipun penangan dari nyeri kepala TTH ini mungkin menyebakan meningkatnya resiko transformasi menjadi CTTH. Penatalaksanaanya menggunakan agen tricyclic antidepressant amintryptiline yang dimulai dengan dosis terendah dan ditingkatkan secara bertahap hingga tercapai dosis terapi. Berdasarkan penelitian, dimulai dari 10 mg-25 mg dan mencapai final dose hingga 50 mg-75 mg untuk penderita CTTH. Pemberian agen ini di malam hari, 1-2 jam sebelum tidur untuk meminimalkan pening saat terbangun. Jika dosis terapi telah tercapai, maka mesti dipertahankan selama 6-12 bulan. Bila tidak efektif, bisa diganti dengan mirtazepine. Selain itu juga bisa digunakan Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI). (2) (6) (7) Jenis agen yang efektif tercantum pada Tabel 2.2.

KomplikasiTTH berhubungan dengan gangguan psikiatri dan kondisi medis, meskipun penelitian menunjukkan komplikasi tersebut lebih banyak pada migrain. Gangguan psikiatri teramati lebih dari dua pertiga penderita nyeri kepala kronis. (2) (3) (7)Komplikasi psikiatri yang sering dijumpai adalah cemas (38,5%), depresi mayor (32,7%), stres psikososial, gangguan panik, dan tingginya frekuensi bunuh diri. Gangguan ini lebih banyak dijumpai pada penderita TTH kronis dibandingkan TTH episodik. (2)

PrognosisInformasi mengenai prognosis TTH adalah terbatas. Penelitian di Denmark dengan desain potong lintang selama 2 tahun menyatakan rata-rata remisi 45% diantara penderita ETTH atau CTTH, 39% berlanjut menjadi ETTH dan 16% CTTH6. Secara umum dapat dikatakan prognosis TTH adalah baik. (1) (3)

SimpulanTTH adalah nyeri kepala bilateral yang menekan (pressing/sequeezing), mengikat, tidak berdenyut, tidak dipengaruhi dan tidak diperburuk oleh aktivitas fisik, bersifat ringan hingga sedang, tidak disertai (atau minimal) mual dan/atau muntah, serta disertai fotofobia atau fonofobia. TTH mempengaruhi hingga dua pertiga populasi. Prevalensi TTH 1-tahun sekitar 38-74%.Usia terbanyak adalah 25-30 tahun. TTH terjadi karena adanya asosiasi positif antara nyeri kepala dan stress. TTH terjadi karena adanya asosiasi positif antara nyeri kepala dan stress. Penatalaksanaan bertujuan untuk reduksi frekuensi dan intensitas nyeri kepala (terutama TTH) dan menyempurnakan respon terhadap abortive, dengan manajemen terapi adalah kombinasi dari gaya hidup, fisik dan terapi farmakologi. Prognosis TTH adalah baik.

References1. Clinical practice guideline for the mnagement of headache disorders in adults. Federation, The. s.l.: online: www.chiropracticcanada.ca, January 2012.2. Personality characteristics in migraine and tension type headache. al, Sharareh Saghafi et. s.l.: J Psychiatry, 2014, Vol. 17. 5.3. The International classification of headache disorders, 3rd edition (beta version). IHS. 9, The international headache society: Cephalgia, 2013, Vol. 33. 629-808.4. Galeata: chronic migraine independently considered in a medieval headache classification. al, Guerrero-Peral et. 16, s.l.: The hournal of headache and pain, 2014, Vol. 15.5. Tension type headache. D, Anurogo. 3, s.l.: Cermin Dunia Kedokteran, 2014, Vol. 41. 186-191.6. Headache. NINDS. s.l.: National Institute of Neurological Disorders and Stroke, U.S. Departement of Health and Human Service.7. Has the prevalence of Migraine and tension type headache changed over a 12-year period? A danish population survey. Lynberg et al. s.l.: eur J Epidemiol, 2005, Vol. 20. 243-9.8. Tension type headache. RG, Kaniecky. 4, s.l.: Continum: Life long learning neurol, 2012, Vol. 18. 823-834.9. Diagnosis dan tata laksana penyakit saraf. al, dewanto G et. Jakarta: EGC, 2009.10. A guide to the primary care of neurological disorders. al, Pop AJ et. New york: Thieme, 2007.11. EHMTI-0212. Possible dependence of primary headache intensity on enviromental factor as nuclear plant. AS, Harutyunyan. suppl 1, s.l.: The journal of headache and pain, 2014, Vol. 12. 813.