PENATALAKSANAAN TULI SENSORINEURAL MENDADAK

I. Review Sistematik

Anne Elizabeth Conlin, BA&Sc, MD; Lorne S. Parnes, MD, FRCSC

Objektif: Untuk mengidentifikasi, mengevaluasi, dan meninjau randomized controlled trials

(RCTs) pada penatalaksanaan tuli sensorineural mendadak (SSHL).

Sumber Data: penelitian MEDLINE yang diselenggarakan untuk mengidentifikasi RCTs

diterbitkan antara bulan Januari 1966 dan Februari 2006 mengenai penatalaksanaan SSHL.

Penelitian meliputi hilangnya pendengaran, sensorineural, tuli sensorineural, dan tuli

mendadak.

Seleksi Penelitian: Calon RCTs pada penatalaksaan tersebut dari pasien yang

terdiagnosis SSHL.

Pengambilan Data: pengambilan data penelitian dari pengamatan independen. Validitas

dievaluasi menggunakan kriteria standar. Karakteristik dan hasil ditinjau secara sistematis.

Pengolahan Data: Keseluruhan 21 RCTs diidentifikasi mengenai berbagai

penatalaksanaan, termasuk steroid sistemik dan intratimpani, antivirus, dan agen

hemodilusi, mineral, vitamin, obat herbal, batroxobin, carbogen, dan oksigen hiperbarik.

Semua penelitian menggunakan pengukuran hasil audiometrik. Hanya 2 penelitian

menggunakan kriteria yang sama untuk menentukan SSHL. Metode random diterapkan

pada kedua penelitian tersebut. Nilai validitas antara 2 sampai 8 (dari 9). Hasil positif

dilaporkan menyukai steroid sistemik, steroid intratimpani, batroxobin, magnesium, vitamin

E, dan oksigen hiperbarik, meskipun terdapat batasan serius pada masing-masing

penelitian dengan temuan positif. Tidak ada perbedaan pada hasil audiometric pada semua

penelitian terhadap antivirus dan agen hemodilusi, dan tidak ada perbedaan pada suatu

penelitian steroid sistemik terhadap placebo.

Kesimpulan: sebagai pengetahuan, tidak ada RCT valid yang ada untuk menentukan

penatalaksanaan yang efektif pada SSHL. Steroid sistemik tidak dapat dipertimbangkan

sebagai gold standard dari penatalaksanaan SSHL.

Salah satu topik yang paling kontroversial pada literature otolatingologi adalah

penatalaksanaan tuli sensotineural (SSHL). Institut Nasional Amerika Serikat untuk tuli dan

gangguan bicara menentukan SSHL sebagai hilangnya pendengaran lebih dari 30 dB pada

3 tes frekuensi yang berkelanjutan, yang dilakukan dalam 3 hari. Perkiraan keseluruhan

insiden SSHL berkisar 5 sampai 20 orang dari 100.000 per tahun

Penatalaksanaan SSHL sangat bervariasi dan biasanya spesifik secara regional.

Regimen treatment, dilakukan pemberian atau tidak, pasien rawat jalan atau rawat inap,

pernah menggunakan antivirus, agen hemodilusi, batroxobin, carbogen, dan oksigen

hiperbarik. Disamping itu, beberapa otolaringologis memilih untuk tidak melakuakan tata

laksana SSHL sama sekali, karena akan menimbulkan laju pemulihan spontan berkisar 32%

hingga 70%. Namun pendekatan yang paling umum untuk memberikan penatalaksanaan di

Amerika Utara adalah dengan steroid sistemik, yang telah dipertimbangkan sebagai gold

standard dari penatalaksanaan.

Untuk membantu klinisi mengidentifikasi penatalaksanaan SSHL yang paling baik

diantara banyak regimen penatalaksanaan, beberapa tinjauan telah di terbitkan. Beberapa

tinjauan naratif telah dikritik dikarenakan kurangnya alasan ilmiah yang kuat dan bukti nyata.

Maka dari itu, penelitian dilakukan untuk menyelesaikan 2 bagian dari tinjauan sistematik

dan meta analisis. Tujuan dari tinjauan tersebut adalah (1) untuk mengidentifikasi,

mengevaluasi, dan meninjau semua RCTs pada penatalaksanaan SSHL, dan (2) untuk

menyatukan dan melakukan meta analisis terhadap hasil individual RCTs, jika

memungkinkan untuk meningkatkan kekuatan statistic dan menghasilkan perkiraan yang

dapat dipercaya dari kemanjuran penatalaksanaan yang diberikan. Manfaat untuk praktek

klinik dan penelitian yang akan datang akan di diskusikan disini.

IDENTIFIKASI DAN INKLUSI RCTS

Sebuah studi literatur MEDLINE dilakukan untuk mengidentifikasi RCTs pada

penatalaksanaan SSHL diterbitkan menggunakan Bahasa Inggris antara Januari 1966 dan

Februari 2006. Terminologi pencarian yang digunakan adalah: hearing loss, sensorineural,

sensorineural hearing loss, dan sudden deafness. Terminology penelitian yang terbatas

adalah therapy dan clinical trials. RCTs tambahan teridentifikasi melalui studi pustaka dari

artikel asli dan artikel tinjauan.

Setiap sitasi diidentifikasi melalui penelitian literature, yang dilakukan oleh peneliti

tunggal secara independen mengkaji abstrak-abstrak untuk menentukan kesesuaian inklusi.

Agar dapat dimasukkan dalam tinjauan, masing-masing penelitian harus diidentifikasi

sebagai calon RCTs diterbitkan dalam bahasa inggris dan membandingkan grup kontrol

dengan grup tindakan dari pasien yang didiagnosis SSHL, SSHL idiopatik, dan tuli

mendadak. Penelitian tidak mengekslusi berdasarkan definisi SSHL secara kualitatif dan

kuantitatif, redimen terapi, dan pengukuran hasi.

Penelitian MEDLINE pertama menggunakan terminologi MeSH hearing loss,

sensorineural menghasilkan 35 kutipan, dimana 20 diantaranya gagal memenuhi kriteria

inklusi dan 18 yang lain tidak di terbitkan dengan bahasa Inggris. 15 penelitian sisanya

dimasukkan dalam tinjauan. Pencarian kata MEDLINE dan penelitain tertulis menghasilkan

5 penelitian tambahan yang tidak teridentifikasi melalui pencarian terminology MeSH,

sehingga jumlah total artikel yang memenuhi kriteria inklusi menjadi 20 artikel.

EVALUASI KUALITAS METODOLOGI

Kualitas metodologi dievaluasi secara independen oleh 1 peneliti untuk menentukan

validitas dari masing-masing penelitian. Peninjauan ini tidak buta terhadap pengarang,

institusi, penerbitan jurnal, atau hasil dari penelitian, sesuai metode Berlin’s. Kriteria validitas

menilai hasil penelitian diadaptasi dari Pedoman pengguna seri literatur medis, dimana

dipublikasi oleh American Medical Assosiation.

Pedoman Primer

Apakah pemberian terapi terhadap pasien dilakukan secara acak?

Apakah follow up dilengkapi setidaknya 85% dari pasien yang diikutkan dalam

penelitian?

Apakah pasien dianalisis dalam grup acak?

Pedoman Sekunder

Apakah pasien tidak tahu terapi yang diberikan padanya?

Apakah peneliti tidak tahu terapi yang diberikan kepada pasien?

Apakah penelitian tidak tahu terapi yang diberikan kepada pasien?

Apakah semua grup memiliki kemiripan pada awal penelitian?

Disamping intervensi penelitian, apakah semua grup di perlakukan secara adil?

Kriteria tambahan

Apakah distribusi pasien terhadap grup terapi tersembunyi?

Satu kriteria tambahan, tersembunyinya distribusi, diiklusikan pada kriteria validitas

dikarenakan efek yang sangat berlebihan pada penelitian dimana distribusi tersebut tidak

tersembunyi secara cukup.

PENGAMBILAN DATA

Data diambil dari trial yang terinklusi oleh satu peneliti. Informasi dari pasien,

investigasi, metode, intervensi, dan hasil akhir direkam dalam formulir pengambilan data

yang terstandar. Pengukuran outcome primer adalah dengan skor pure-tone average (PTA).

Pengukuran outcome tambahan adalah pengukutan objektif, seperti speech reception

threshold dan speech discrimination scores, dan subjective measures seperti keluhan

pasien terhadap tinnitus, vertigo, and kemajuan perbaikan pendengaran. Para peneliti

meminimalkan kurangnya informasi dan data yang tidak diterbitkan, meskipun tidak ada

satu pun yang menyediakan data tambahan.

Tabel 1. Klasifikasi Penelitian Berdasarkan Intervensi

Intervensi Sumber

Steroid vs Placebo Wilson et al, 1980

Cinamon et al, 2001

Steroid + agen antiviral vs

steroid + placebo

Tucci et al, 2002

Stokroos et al, 1998

Westerlaken et al, 2003

Uri et al, 2003

Steroid vs agen lain Kubo et al, 1988

Cinamon et al, 2001

Steroid intratimpani Ho et al, 2004

Vasoactive dan terapi

hemodilusi

Probst et al, 1992

Kronenberg et al, 1992

Reisser and Weidauer, 2001

Burschka et al, 2001

Magnesium vs agen lain Gordin et al, 2002

Nageris et al, 2004

Lain-lain Ogawa et al, 2002

Suckfüll, 2002

Mann et al, 1986

Joachims et al, 2003

Mora et al, 2003

Topuz et al, 2004

Tabel 2. Hasil Validitas Penelitian

Sumber

Kriteria Total

(dari

9)

R U IT

T

P

B

C

B

S

P

B

B

S

S

Rx

C

A

Wilson et al, 1980 N Y Y Y Y Y N N N 5

Cinamon et al,

2001

Y Y Y Y Y Y Y Y N 8

Tucci et al, 2002 Y N N Y Y Y Y Y Y 7

Stokroos et al,

1998

Y Y N Y Y Y N Y N 6

Westerlaken et al,

2003

Y N Y Y Y Y N Y N 6

Uri et al, 2003 Y Y Y N N N Y Y N 5

Kubo et al, 1988 Y Y N Y Y Y Y Y N 7

Ho et al, 2004 Y Y N N N N Y Y N 4

Probst et al, 1992 Y Y N Y Y Y Y Y N 7

Kronenberg et al,

1992

Y N N Y Y Y Y Y N 6

Reisser and

Weidauer, 2001

Y N Y Y Y Y Y Y N 7

Burschka et al, Y N Y Y Y Y Y Y Y 8

2001

Gordin et al, 2002 Y N N N N N Y N N 2

Nageris et al,

2004

Y Y N Y Y N N Y N 5

Ogawa et al, 2002 Y Y Y Y Y Y Y Y N 8

Suckfüll, 2002 Y Y Y N N Y Y Y Y 7

Mann et al, 1986 Y Y N N N N Y Y N 4

Joachims et al,

2003

Y Y Y Y Y Y Y Y N 8

Mora et al, 2003 Y Y N N N N Y N N 3

Topuz et al, 2004 Y N N N N N Y Y N 3

Bagaimanapun juga, tidak ada laporan secara statistic yang menunjukkan perbedaan signifikan antara kelompok terapi dan kelompok kontrol (lihat Tabel 3 [terapi vasoaktif dan hemodilusi] dan Tabel 4 [terapi vasoaktif dan hemodilusi] untuk keterangan lebih lanjut).

MAGNESIUM VS TERAPI LAIN

Dua RCT yang mengevaluasi pasien yang diterapi dengan tambahan Magnesium pada terapi konvensional dibandingkan dengan tanpa pemberian Magnesium. Gordin dkk 26 melaporkan angka kesembuhan secara signifkan tampak pada pasien yang diterapi dengan Magnesium dan Carbogen (n=73) dibandingkan dengan pasien yang diterapi dengan Carbogen saja (n=60); bagaimanapun juga, angka validitas yang buruk yaitu 2 dari 9, aplikasi hasil dari penelitian ini masih dipertanyakan. Nageris dkk 27 melaporkan angka kesembuhan yang tinggi secara signifikan pada pasien yang diterapi dengan steroid dan magnesium (n=14) dibandingkan dengan steroid dan placebo (n=14) seperti yang telah diukur oleh PTA 4 minggu setelah terapi. Bagaimanapun juga, mereka tidak menjelaskan secara rinci jenis steroid yang diberikan dan durasi pemberiannya.

TERAPI LAIN

Lima RCT meneliti penggunaan protocol terapi 5,28,31 dan hanya 2 yang dilaporkan secara statistic menunjukkan hasil yang signifikan. Joachims dkk 30 membandingkan pasien yang diterapi dengan vitamin E yang ditambahkan pada terapi konvensional (steroid, carbogen, dan magnesium) dibandingkan terapi konvensional yang tidak dikombinasi. Mereka tidak menemukan perbedaan pada derajat kesembuhan dengan penambahan vitamin E ketika PTA mengkatagorikan kesembuhan sempurna, baik, sedang, atau bahkan tanpa kesembuhan; bagaimanapun definisi kuantitatif, dalam desibel, dari beberapa kategori kesembuhan tidak dapat ditingkatkan. Bagaimanapun juga, penemuan statistic yang signifikan terhadap peningkatan angka kesembuhan, didefinisikan secara matematika sebagai pulihnya pendengaran setelah terapi dibagi dengan perbedaan tingkat pendengaran awal antara terlinga yang mengalami penurunan fungsi pendengaran dan teling normal, dikalikan 100.

Topuz dkk32 membandingkan 34 pasien yang menerima terapi oksigen hiperbarik yang dikombinasi dengan terapi konvensional (prednisone, Rheomacrodex [dextran 40; Medisan Pharmaceuticals, Uppsala, Swedia], diazepam, dan pentoxifylline) dibandingkan dengan 21 pasien yang menerima terapi konsvensional saja. Mereka menemukan adanya penigkatan angka kesembuhan yang lebih besar, yang dinyatakan dengan tercapainya pendengaran paling tidak 10 dB pada pemeriksaan PTA, pada kelompok yang diterapi dengan oksigen hiperbarik. Bagaimanapun juga, waktu setelah terapi dimana pengukuran dilakukan tidak dilaporkan.

Tersisa 3 RCT, mempelajari fibrinogen, activator plasminogen jaringan rekombinan, dan prostaglandin E1, tidak dilaporkan adanya hasil positif (lihat tabel 3 [terapi lain] dan tabel 4 [terapi lain] untuk keterangan lebih lanjut.

KOMENTAR

Ulasan sistematik telah mengungkap dan menyusun regimen terapi yang bertujuan untuk meningkatkan efektifitas terapi SSHL. Di Amerika Utara, terapi yang paling direkomendasikan adalah steroid oral 2,3,8,10. Bagaimanapun juga, hasil ulasan sistematik ini mengindikasikan, angka hasil penelitian untuk terapi ini masih dipertanyakan

Pada penelitian Wilson dkk 15, terapi dengan steroid menghasilkan angka ksembuhan yang signifikan pada data statistic dibandingkan kelompok dengan placebo roal. Ulasan berulang menyatakan bahwa penelitian merupakan bukti terbaik untuk terapi SSHL. Bagaimanapun juga, validitas metodologi penelitian ini sangat terbatas. Pertama, ketika penelitian Wilson dkk 15 telah menandai RCT pada beberapa ulasan SSHL 3,8,10, percobaannya sendiri tidak pernah menjelaskan lebih banyak lagi. Sekarang pada artikel penelitian dijelaskan seperti penelitian randomisasi. Inklusi ulasan sistematik ini hanya berdasarkan sitasi pada artikel ulasan yang lainnya. Dengan criteria metodologi (Schultz et al 33), penelitian yang dilakukan Wilson dkk 15 bukan merupakan RCT. Akibat model penelitian non random tidak diketahui dengan baik, dengan kejadian konsisten bahwa penelitian non random menghasilkan efek terapi yang berlebihan. 34 Oleh karena itu, satu hal yang tidak dapat dipastikan bahwa efek terapi yang positif yang dilaporkan oleh Wilson dkk 15 setelah terapi pasien dengan SSHL dengan steroid oral dapat dipertimbangkan sebagai nilai yang valid.

Kedua, tambahan karakteristik metodologi penelitian Wilson dkk 15 membuat para praktisi medis kesulitan untuk mengetahui bagaimana cara untuk mengobati pasien dengan SSHL dengan penggunaan steroid dan bagaimana hasil terapi yang diharapkan setelah pemberian steroid. Dosis steroid yang digunakan pada penelitian Wilson dkk 15 bervariasi pada setiap pasien; hal ini sesuai dengan pernyataan bahwa efek anti inflamasi beberapa dosis steroid bisa dipertimbangkan ekuivalent. Juga pada waktu setelah terapi tidak dilakukan pengukuran yang membuatnya tidak terspesifikasi. Penelitian ini tidak menginformasikan praktisi THT mengenai dosis steroid yang digunakan, dan tidak menjelaskan keadaan setelah terapi steroid untuk menilai derajat kesembuhan atau perbaikan klinis pada pasien.

Di sisi lain, Pseudorandomized Controlled Trial terhadap 20 pasien dengan SSHL 16 tidak ditemukan perbedaan signifikan secara data statistic antara kelompok yang diterapi dengan steroid dibandingkan dengan placebo oral. Secara pasti, jumlah sampel pada studi kecil, namun menarik bahwa, dengan tambahan beberapa derajat randomisasi, efek terapi positif melengkapi steroid oral tidak diproduksi

Ulasan sistematik kali ini juga memperkenankan tambahan kesimpulan untuk memperhitungkan bahwa terapi tersebut tidak efektif. Empat RCT menunjukkan tidak ada kejadian yang menyatakan kentungan terapi dengan obat antivirus terhadap terapi steroid 17,20. Dan juga, tanpa RCT, substansi vasoaktif dan hemodilusi seperti pentoxifylline, dextran, G biloba, atau nifedipine, Apheresis positif, 28 prostaglandin E1, 5 dan activator plasminogen jaringan rekombinan 31 tidak memiliki keuntungan pada terapi SSHL.

Ulasan sistematik ini juga mengidentifikasi beberapa RCT dengan hasil positif. Batroxobin, venom ular dengan komponen defrinogen, ditemukan memiliki hasil audiometric positif dibandingkan bethamethasone; bagaimanapun juga, criteria inklusi dari kasus ini tidak spesifik, sehingga satu saja tidak dapat memastikan bahwa subjek telah terdiagnosis SSHL yang konsisten dengan definisi NICDC. 21 Tambahan magnesium sulfat pada terapi Carbogen menunjukkan hasil audiometric yang positif; bagimanapun skor validitas 2 dari 9, hasil penelitian ini harus diinterpretasikan dengan sebabnya. 26 Tambahan magnesium pada terapi steroid juga menghasilkan PTA yang lebih besar, walaupun durasi terapi tidak dilaporkan. 27 Vitamin E menunjukkan efek menguntungkan pada terapi konvensional pasien dengan SSHL, tapi sekali lagi dibutuhkan untuk menunjukkan efek ini tidak dilaporkan. 30 Oksigen hiperbarik juga menunjang hasil PTA setelah terapi, tapi penelitian melaporkan temuan ini terbatas oleh kualitas metodologis (3 dari 9 kriteria). 32 Akhirnya, temuan positif ditemukan pada pasien yang diterapi dengan dexamethasone intratimpani setelah terapi dengan steroid dan carbogen gagal, walaupun definisi SSHL tidak secara kuantitatif diungkap pada penelitian ini. 22. Ulasan

sistematik ini memiliki keterbatasan yang harus dipertimbangkan ketika menginterpretasikan hasil. Pertama, hanya partikel yang dipublikasi dengan bahasa Inggris yang dilibatkan dalam ulasan ini. Bias pada bahasa inggris tercatat meluas bahwa mereka mengetahui perbedaan regional pada terapi SSHL. Akibat banyaknya RCT pada terapi SSHL dengan substansi vasoaktif dan hemodilusi dapat diekslusi. Bagaimanapun, Reisser dan Weidauer 4 menyatakan bahwa di Jerman, dimana banyak terapi hemodilusi digunakan untuk terapi SSHL, “Lebih jauh lagi, terapi hemodilusi telah ditolak di Amerika Utara karena efek samping yang berakibat fatal. 35 36 Signifikansi klinis pada penelitian ini masih dipertanyakan.

Ulasan sistematik ini dibatasi oleh beberapa RCT. Pertama, definisi SSHL bervariasi pada 20 penelitian yang berbeda, dengan hanya 2 penelitian yang memiliki definisi SSHL yang sesuai dengan definisi NICDC. Hal ini menunjukkkan keterbatasan praktisi THT, yang mana harus mencoba untuk mengambil keputusan apabila hasil penelitian ini diaplikasikan dan diberikan pada pasien dengan SSHL. Kedua, banyak hasil terapi yang harus diukur pada waktu yang berbeda setelah terapi, sekali lagi pembatasan validitas penelitian antara penelitian pembanding dan populasi pasien SSHL secara umum. Akhirnya secara keseluruhan angka validitas penelitian ini kecil, dengan tanpa temuan 9 kriteria validitas.

Bagaimanapun juga, ulasan ini memiliki fungsi yang penting. Ulasan sebelumnya telah dikritisi dalam hal ketepatan, dan pendekatan sistematik. 10 Ulasan ini menggabungkan antara ketepatan dan pendekatan ilmiah, ketika transparansi pencarian referensi, skor validitas metodologi, dan ringkasan dari semua penelitian. Ulasan ini akan bermanfaat untuk menambah pengetahuan kita, ini merupakan ulasan sistematik terlengkap mengenai RCT pada kasus SSHL.

KESIMPULAN

Secara konvensional, SSHL di Amerika Utara diterapi dengan steroid sistemik, sedangkan angka kesembuhannya masih dipertanyakan. Hasil positif telah dilaporkan pada RCT yang diadaptasi di luar Amerika Utara menggunakan beberapa protocol terapi, meliputi Batroxobin, Magnesium, Vitamin E, dan Oksigen Hiperbarik. Hal menariknya, injeksi steroid intratimpani menunjukkan hasil statistik yang signifikan terhadap angka kesembuhan pasien dibandingkan dengan 10 hari terapi dengan steroid sistemik, carbogen, nicametate, dan vitamin B yang gagal terapi. Bagaimanapun juga, penelitian ini juga menemukan beberapa kendala, dan penelitian kedepannya dibutuhkan untuk mengevaluasi temuan positif yang ditemukan pada penelitian ini. Sementara itu, sangat penting apabila hasil penelitian ini dapat diterima, definisi kuantitatif SSHL dan perbaikan klinis dengan mengukur perkembangannya dengan tujuan memudahkan aplikasi klinisnya oleh praktisi THT

Dikirim Sebagai Publikasi: 8 Agustus 2006; revisi akhir diterima 1 November 2006; diterima 24 Januari 2007

Correspondence: dr.Lorne S. Parnes, FRCSC, Departmen Otolaryngologi, Universitas Ontario Barat, 339 Windermere Rd, London, Ontario, Kanada N6A 5A5 (parnes@uwo.ca)..Penulis: Drs Conlin and Parnes had full access to all the data in the study and take responsibility for the integrity of the data and the accuracy of the data analysis. Study concept and design: Conlin and Parnes. Acquisition of data: Conlin. Analysis and interpretation of data:

Conlin and Parnes. Drafting of the manuscript: Conlin and Parnes. Critical revision of the manuscript for important intellectual content: Conlin and Parnes. Statistical analysis: Conlin. Administrative, technical, and material support: Conlin. Study supervision: Parnes.Financial Disclosure: None reported.Previous Presentation: This study was presented at the Canadian Meeting of Otolaryngology Head and Neck Surgery 59th Annual Meeting; June 22, 2005; St John’s, Newfoundland.

DAFTAR PUSTAKA1. National Institute of Health,  Sudden Deafness.  Bethesda, Md: National Institutes of

Health; 2000;. NIH publication 00-4757 2. Byl  FM. Sudden hearing loss: eight years' experience and suggested prognostic

table. Laryngoscope 1984;94647- 661 63258383. Chandrasekhar  SS. Updates on methods to treat sudden hearing loss. Oper Tech

Otolaryngol Head Neck Surg 2003;14288- 2924. Reisser  CH, Weidauer  H. Gingko biloba extract EGb 761 or pentoxifylline for the

treatment of sudden deafness: a randomized, reference-controlled, double blind study. Acta Otolaryngol 2001;121579- 584 11583389

5. Ogawa  K, Takei  S, Inoue  Y, Kanzaki  J. Effect of prostaglandin E1 on idiopathic sudden sensorineural hearing loss: a double-blind clinical study. Otol Neurotol 2002;23665- 668 12218617

6. Mattox  DE, Simmons  FB. Natural history of sudden sensorineural hearing loss. Ann Otol Rhinol Laryngol 1977;86463- 480 889223

7. Jones  N, Ludman  H. Acquired sensorineural hearing loss.  In: , , eds. Diseases of the Ear.6th ed. London, England: Arnold Publishers; 1998;:495-- 497

8. Haberkamp  TJ, Tanyeri  HM. Management of idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Am J Otol 1999;20587- 595 10503580

9. Koç  A, Sanisoglu  O. Sudden sensorineural hearing loss: literature review on recent studies. J Otolaryngol 2003;32308- 313 14974861

10. Rauch  SD. Invited comment to: Haberkamp TJ, Tanyeri HM. Management of idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Am J Otol 1999;20587- 595 10503580

11. Conlin  AE, Parnes  LS. Treatment of sudden sensorineural hearing loss, II: a meta-analysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007;133582- 586

12. Berlin  JA.University of Pennsylvania Meta-analysis Blinding Study Group,  Does blinding of readers affect the results of meta-analyses? Lancet 1997;350185- 186 9250191

13. Guyatt  GH, Sackett  DL, Cook  DJ.Evidence-Based Medicine Working Group,  Users' guides to the medical literature, II: how to use an article about therapy or prevention, A: are the results of the study valid? JAMA 1993;2702598- 2601 8230645

14. Schulz  KF, Chalmers  I, Hayes  RJ, Altman  DG. Empirical evidence of bias: dimensions of methodological quality associated with estimates of treatment effects in controlled trials. JAMA 1995;273408- 412 7823387

15. Wilson  WR, Byl  FM, Laird  N. The efficacy of steroids in the treatment of idiopathic sudden hearing loss. Arch Otolaryngol 1980;106772- 776 7002129

16. Cinamon  U, Bendet  E, Kronenberg  J. Steroids, carbogen or placebo for sudden hearing loss: a prospective double-blind study. Eur Arch Otorhinolaryngol 2001;258477- 480 11769996

17. Tucci  DL, Farmer  JC, Kitch  RD, Witsell  DL. Treatment of sudden sensorineural hearing loss with systemic steroids and valacyclovir. Otol Neurotol 2002;23301- 308 11981385

18. Stokroos  RJ, Albers  FWJ, Tenvergert  EM. Antiviral treatment of idiopathic sudden sensorineural hearing loss: a prospective, randomized, double-blind clinical trial. Acta Otolaryngol 1998;118488- 495 9726671

19. Westerlaken  BO, Stokroos  RJ, Dhooge  IJ, Wit  HP, Albers  FW. Treatment of idiopathic sudden sensorineural hearing loss with antiviral therapy: a prospective, randomized, double-blind clinical trial. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003;112993- 1000 14653370

20. Uri  N, Doweck  I, Cohen-Kerem  R, Greenberg  E. Acyclovir in the treatment of idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;128544- 549 12707659

21. Kubo  T, Matsunaga  T, Asai  H.  et al.  Efficacy of defibrinogenation and steroid therapies on sudden deafness. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988;114649- 652 3284549

22. Ho  HG, Lin  HC, Shu  MT, Yang  CC, Tsai  HT. Effectiveness of intratympanic dexamethasone injection in sudden deafness patients as salvage treatment. Laryngoscope 2004;1141184- 1189 15235345

23. Probst  R, Tschopp  K, Ludin  E, Kellerhals  B, Podvinec  M, Pfaltz  CR. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of dextran/pentoxifylline medication in acute acoustic trauma and sudden hearing loss. Acta Otolaryngol 1992;112435- 443 1279928

24. Kronenberg  J, Almagor  M, Bendet  E, Kushnir  D. Vasoactive therapy versus placebo in the treatment of sudden hearing loss: a double-blind clinical study. Laryngoscope 1992;10265- 68 1370568

25. Burschka  MA, Hassan  HAH, Reineke  T, van Bebber  L, Caird  DM, Mosges  R. Effect of treatment with Ginkgo biloba extract EGb 761 (oral) on unilateral idiopathic sudden hearing loss in a prospective randomized double-blind study of 106 outpatients. Eur Arch Otorhinolaryngol 2001;258213- 219 11548897

26. Gordin  A, Goldenberg  D, Golz  A, Netzer  A, Joachims  HZ. Magnesium: a new therapy for idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Otol Neurotol 2002;23447- 451 12170143

27. Nageris  BI, Ulanovski  D, Attias  J, Tikva  P. Magnesium treatment for sudden hearing loss. Ann Otol Rhinol Laryngol 2004;113672- 675 15330150

28. Suckfüll  M.Hearing Loss Study Group,  Finbrinogen and LDL apheresis in treatment of sudden hearing loss: a randomized multicentre trial. Lancet 2002;3601811- 1817 12480357

29. Mann  W, Beck  C, Beck  C. Calcium antagonists in the treatment of sudden deafness. Arch Otorhinolaryngol 1986;243170- 173 3753293

30. Joachims  HZ, Segal  J, Golz  A, Netzer  A, Goldenberg  D. Antioxidants in treatment of idiopathic sudden hearing loss. Otol Neurotol 2003;24572- 575 12851547

31. Mora  R, Barbieri  M, Mora  F, Mora  M, Yoo  TJ. Intravenous infusion of recombinant tissue plasminogen activator for the treatment of patients with sudden and/or chronic hearing loss. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003;112665- 670 12940661

32. Topuz  E, Yigit  O, Cinar  U, Seven  H. Should hyperbaric oxygen be added to treatment in idiopathic sudden sensorineural hearing loss? Eur Arch Otorhinolaryngol 2004;261393- 396 14586625

33. Schulz  KF, Chalmers  I, Hayes  RJ, Altman  DG. Empirical evidence of bias: dimensions of methodological quality associated with estimates of treatment effects in controlled trials. JAMA 1995;273408- 412 7823387

34. Chalmers  TC, Matta  RJ, Smith  H  Jr, Kunzler  AM. Evidence favoring the use of anticoagulants in the hospital phase of acute myocardial infarction. N Engl J Med 1977;2971091- 1096 909566

35. Kato  A, Yonemura  K, Matsushima  H, Ikegaya  N, Hishida  A. Complications of oliguric acute renal failure in patients treated with low-molecular weight dextran. Ren Fail 2001;23679- 684 11725914

36. Kuo  ST, Shu  WC, Young  YH. Dextran-induced pulmonary edema in patients with sudden deafness. Otol Neurotol 2002;23661- 664 12218616