Jurnal Tentang Sistem Endokrin 2

Dokumen Artikel Penelitian ini milik penulis/peneliti yang diserahkan sebagian (judul dan Abstrak) hak ciptanya kepada Universitas Airlangga untukdigunakan referensi dalam penulisan artikel ilmiah.

Tim Peneliti : Prof. Dr. Agung Pranoto, dr.,MSc.Sp.PD-KEMD

Management Hyperthyroid and Hypothyroid

Abstrak :

MANAGEMENT HYPERTHYROID AND HYPOTHYROID

Agung PranotoDiabetes & Nutrition CentreDivision of Endocrine Metabolism, Department of Internal MedicineDr Soetomo Hospital, Medical Faculty of Airlangga University

HIPERTIROID Hipertiroidisme dan tirotoksikosis sering dipergunakan, dan maknanya sering dipertukarkan.Tirotoksikosis merupakan manifestasi klinik klasik terkait dengan jumlah hormon tiroid yang berlebihan. Tirotoksikosis tidak selalu terkait dengan hiperfungsi dari kelenjartiroid. Hipertiroid merupakan kondisi klinik terkait dengan peningkatan hormon tiroid yang terkait denganpeningkatan hormon yang dihasilkan oleh kelenjar tiroid yang berefek pada jaringan tubuh. Penyebabtersering dari hipertiroid adalah penyakit Graves. Tirotoksikosis yang terkait proses inflamasi kelenjartiroid atau tiroiditis, umumnya disebabkan proses otoimun atau pasca infeksi virus, atau goiter.Hipertiroidisme dan tiroiditis harus dibedakan dengan tirotoksikosis yang disebabkan hormon tiroideksogen, apakah hal ini terkait dengan efek minum obat hormon tiroid atau secara iatrogenik. Pengobatanmedik diperlukan untuk suatu manifestasi klinik dan keluhan simtomatik akibat tirotoksikosis, apapunpenyebabnya. Penyebab lain sering memberika gejala klinik yang minimal dan dirujuk untuk mendapatkanpengelolaan lebih lanjut disebabkan hormon thyroid stimulating hormone (TSH). Keluhan, Gejala & Patofisiologi

Manifestasi keluhan dan gejal klinik tergantung dari lama sakit dan derajat berat sakit. Manifestasi klinikumumnya sudah terjadi beberapa bulan pasien mengalami hipertiroidisme, dan gejala klinik munculsedikit demi sedikit secara gradual, terutama jika hormon tiroid meningkat ringan berrtahap dari mingguke minggu berikutnya, sehingga akhirnya manifestasi klinik menjadi ekstrem bahkan tanpa disadari olehpasien bersangkutan. Pasien bahkan seringkali mengeluhkan pertama kali penyakitnya terkait hal-hal yang disebabkan olehbukan penyakit tiroid, misalnya rasa lelah menghadapi keluarga atau pekerjaan atau tanggung jawab yangbiasa dihadapinya, tidak tahan terhadap udara panas, penurunan berat badan padahal jumlah makansudah cukup, sesak dan berdebar saat melakukan olahraga rutin. Sebaliknya, pasien tirotoksikosis yang terkait dengantiroiditis seringkali dapat menceritakan onset gejala simtomatik dengan tepat, umumnya didalam waktu 1bulan, dan ekses hormon tiroid umumnya ekivalen dengan total pengeluaran hormon tiroid ke sirkulasi 30 sampai 60 hari, dan dengan pengeluaran selama beberapa hariatau beberapa minggu saja. Anamnesis yang teliti dan kronologis diharapkan dapat mengenali spektrumgejala klinik pasien hipertiroid atau tirotoksikosis. Pasien usia muda umumnya lebih mudah dikenali gejalakaraktesitiknya. Apathetic Thyrotoxicosis atau masked thyrotoxicosis adalah sindrom yang seringditemukan pada orang tua yang mungkin disertai dengan payah jantung, aritmia, dan penurunan beratbadan tanpa disertai peningkatan nafsu makan seperti pasien usia muda.



Pada saat ini dengan telah tersedianya pemeriksaan sensitive serumTSH assay sangat membantu untukmendeteksi hipertiroidisme subklinik. Pada pasien yang asimptomatik dengan serum TSH subnormal,disertai dengan kadar tiroksin bebas yang (FT4 atau FT3) normal. Fasilitas laboratorium yang adamemungkinkan deteksi penyakit dalam tahap dini, dan bisa dihindari deteksi penyakit yang sudah padatahap lanjut. Berbagai kemungkinan manifestasi klinik seperti dibawah ini.

A. Sistem saraf. Pasien hipertiroid sering memberikan gejala kecemasan, perasaan kejiwaan yang tertekan.Depresi, emosional yang labil, konsentrasi yang menurun, mungkin mengalami penurunan prestasi sekolahdan pekerjaan. Pada beberapa kasus yang jarang gangguan mental bisa sangat berat meliputi gejalmanik-depresi, schizoid, atau reaksi paranoid. Gejala karakteristik pasien tirotoksikosis bisa menunjukkanhiperkinesia. Selama wawancara pasien bisa menunjukkan gejala sering mengubah posisi, pergerakanyang cepat, jerky, exaggerated, dan seringkali tanpa tujuan yang jelas. Peningkatan refleks dan tremormungkin pula didapatkan. Pada pasien anak-anak manifestasi gejala klinik cenderung lebih berat,misalnya tidak mampu berkonsentrasi, penurunan prestasi sekolah. Tremor halus tangan, lidah mungkinmenyerupai gejala parkinson. Pemeriksaan electroencephalogram menunjukkan peningkatan fast waveactivity, dan pada pasien dengan gangguan konvulsi, frekuensi kejang semakin meningkat.B. Sistem jantung. Hormon tiroid mempunyai efek langsung pada sistem konduksi jantung, sehingga mungkin terjadi efek takhikardi dan biasanya jenis supraventrikuler. Hipertiroidismedan mungkin pula disertai ada dasar penyakit jantung mungkin menjadi penyenab fibrilasi atrial. Kardiomegali dan payah jantung mungkin disebabkan tirotoksikosis yang telah berlangsung lama. Bisingjantung sering didapatkan. Jantung dalam keadaan hiperdinamik sering menunjukkan suara jantungekstrakardial. Suara jantung dapat meningkat, terutama S1 dan scratchy systolic sound sepanjang bataskiri sternum, menunjukkan adanya pleuropericardial friction rub (Mean-Lerman scratch). Manifestasi klinik ini membaik jika status metabolik normal bisa dipulihkan. Graves atau Hashimoto bisa terjadi prolaps katub mitral, dan proporsinya lebih tinggi dibandingkandengan orang normal. Aritmia kardial terutama jenis supraventrikuler, dan sering pada pasien usia muda.Atrial fibrilasi tercatat antara 2 – 20% , dan pada populasi pasien atrial fibrilasi sejumlah 15%diantaranya tergolong tirotoksik. Pada populasi diatas 60 tahun, pada kelompok yang TSHnya rendah atrial fibrilasi didapatkan pada 28%kasus.C. Sistem Muskuloskeletal. Katabolisme otot yang berlebihan menyebabkan otot atrofi, dan lemah.Kekuatan otot menjadi menurun sehingga kekuatan jalan, mendaki, mengangkat barang, posisi jongkok keberdiri mengalami penurunan. Hipertiroidisme mungkin disertai Myasthenia gravis, atau Paralisisperiodik hipokalemia. Proses resorbsi tulang lebih dominan dari proses pembentukan tulang, berakibatpada hipercalciuria dan kadang-kadang bisa terjadi hipocalcemia. Hipotiroidism yang berlangsung lamadapat menyebabkan osteopenia.D. Sistem Gastrointestinal. Nafsu makan meningkat, dan beberapa pasien nafsu makannya tidak terkendali.Meskipun demikian umumnya disertai penurunan berat badan. Motilitas usus besar meningkat, sehingga terkait hiperdefikasi, tetapi jarang didapatkan diare. Hipertiroidtahap lanjut akan menyebabkan bisa menyebabkan malnutrisi, dan berakibat fungsi hati abnormal.E. Mata. Perubahan pada mata sangat bervariasi, abnormalitas bisa baru tampak setelah dilakukanpemeriksaaan canggih, jika secara klinis mudah terdeteksi maka itu sidah kondisi yang mungkinmengancam penglihatan. Pada Graves mungkin terjadi retraksi pada kelopak mata, jika terjadi inflamasijaringan lunak maka bisa memberikan epifora, fotopobia, rasa ngeres pada kornea, dan nyeri retro orbita.Selain itu disertai dengan tanda-tanda edema, kelopak mata khemosis, lagopththalmus, lemak orbita keluar melalui septum orbita dan adanya inflamasi pada tempat inserasi dari muskulus rektus horisontal.Perubahan akibat inflamasi ini memegang peranan penting dalam menentuka aktifitasa penyakit. Proptosisterjadi pada 20 – 30% penderita penyakit Graves. Proptosisi terjadi pada 20-30% pasien Graves



da secara klinis tampak bilateral pada 80 – 90% pasien. Proptosis ialah apabila eksoptalmus yang terjadi melebihi > 2 mm daribatas atas harga normal. Proptosis adalah manifestasi dari abnormalitas oftalmopati Graves yang palingpersisten dan sulit ditangani. Proptosis, pembengkakan dan fibrosis menyebabkan keterbatasan pergerakan mata dan diplopia. Mata yang terpapar berwarna kemerahan. Tekanan pada nervus optikus dan keratitis dapat menyebabkanbuta. Pada Graves hipertiroidisme dan kelainan mata biasanya terjadi paralel, tetapi bisa pula berjalansendiri. Penyebab kelainan umumnya terkait otoimun. Sangat jarang oftalmopati terjadi pada Hashimotodan pada pasien eutiroid yang tidak terkait dengan gejala klinik penyakit tiroid, disebut sebagai PenyakitGraves Eutiroid.F. Manifestasi kulit. Kulit pasien adalah hangat, lembab, dan berminyak. Telapak tangan berkeringan danlebih terasa panas dibandingkan dengan dingin. Hipertiroidisme jangka lama bisa menyebabkanOnycholysis (kuku terangkat pada ujung jari). Bisa sekali-sekali ditemukan dermopati penyakit Graves, yaitu “orange-peel thickening”pada daerah pretibial.G. Sistem reproduksi. Hipertiroidisme mengganggu kesuburan pada wanita usia subur, dan mungkinmenyebabkan oligomenore. Pada Pria, jumlah absulut sperma menurun dan munkin terjadi impoten.Hormon testosterone yang tinggi disertai dengan peningkatan konversi androgen menjadi estrogenmenyebakan ginekomasti. Hormon tiroid meningkatkan sex-hormone binding globulin, sehinggamenyebabkan peningkatan kadar total testosteron dan estradiol. Hormon Folicle stimulating hormone(FSH), dan Leutenizing hormone (LH) mungkin meningkat atau normal.H. Sistem metabolik. Pasien usia lanjut bisa bisa timbul anoreksia, dan bisa menyebabkan penurunan berat badan. Pasiendewasa muda dan remaja bisa kehilangan kontrol dalam mengendalikan nafsu makan, bisa terjadipeningkatan berat badan. Hormon tiroid yang tinggi dapat meningkatkan produksi panas tubuh, peningkatan keringat tubuh danmungkin ada polidipsi ringan. Banyak pasien merasa tidak tahan dengan udara panas, dan lebih menyukaiudara yang dingin. Pasien diabetes mungkin kebutuhan insulin meningkat.I. Sistem respiratorik. Tirotoksikosis yang berat bisa menyebabkan dyspneu, dan beberapa faktor lainnyabisa terkait. Kekuatan otot pernafasan umumnya menurun, dan berakibat penurunan vital capacity.J. Kelenjar tiroid. Kelenjar tiroid umumnya membesar. Konsistensi dan pembesaran kelenjar tergantungproses patologis yang mendasarinya. Kelenjar yang sangat besardisertai dengan peningkatan aliran darahbisa menyebabkan bising tiroid.

Penyakit Graves adalah penyakit otoimun yang terkait dengan lebih dari 80% penyebab hipertiroidisme.Pada Graves ditemukan antibodi terhadap reseptor tirotropin pada sel folikuler tiroid mengakibatkanstimulasi pada reseptor, dinamakan sebagai thyroid stimulating immunoglobulin (TSI) atau TSH receptorantibody. Derajat berat hipertiroidisme terkait dengan kadar TSI. Faktor penyebab peningkatan TSI tidak diketahui, Antibodi terhadap struktur tiroid lainnya juga bisaterbentuk, khususnya antiperoxidase antibody. Graves sifatnya menurun atau familial. Pada populasi kulitputih terkait dengan HLA-B8,dan pada populasi Asia terkait dengan HLA-BW35. Klasifikasi etiologitirotoksikosis dapat dilihat pada Tabel 1.



Tabel 1. Penyebab Thyrotoxicosis (Davies & Larson, 2008)

SUSTAINED HORMONE OVERPRODUCTION (HYPERTHYROIDISM)

Low TSH High RAIUGraves disease (von Basedow’s disease)Toxic multinoduler goiterToxic adenomaChorionic gonadotropin-induced

Gestational hyperthyroidism

Physiologic hyperthyroidism of pregnancy

Familial gestational hyperthyroidism due to TSH receptor mutaions

Trophoblastic tumorsInherited nonimmune hyperthyroidism associated with TSH receptor or G protein

MutationsLow TSH, Low RAIUIodide-induced hyperthyroidism (Jod Basedow)Amiodarone-associated hyperthyroidism due to iodide releaseStruma OvariiMetastatic functioning thyroid carcinomaNormal or elevated TSHTSH-secreting pituitary tumors



Thyroid hormone resistance with pituitary predominance

TRANSIENT HORMONE EXCESS (THYROTOXICOSIS)

Low TSH, Low RAIUThyroiditis

Autoimmune

Lymphocytic thyroiditis (silent thyroiditis, painless thyroiditis,

post partum thyroiditis)Acute excacerbation of Hashimoto’s diseaseViral or postviral

Subacute (granulomatous, painful, postviral) thyroiditisDrug-induced or associated thyroiditis

Amiodarone

Lithium, interferron-α, interleukin-2, GM-CSFInfectious thyroiditisExogenous Thyroid HormoneIatrogenic overreplacementThyrotoxicosis factitiaIngestion of natural products containing thyroid hormone“Hamburger” thyrotoxicosis

Natural foodstuffs

Thyromimetic compounds (e.g. Tiracol)

Occupational exposure to thyroid hormone (e.g. pill manufacturing, veterinary



occupations

GM-CFS, Granulocyte-macrophage colony stimulating factor; RAIU, radioactive iodine uptake; TSH,thyroid-stimulating hormone.PENGOBATAN

Prinsip pengobatan: tergantung dari etiologi tirotoksikosis, usia pasien, riwayat alamiah penyakit,tersedianya modalitas pengobatan, situasi pasien (misalnya: apakah ia ingin punya anak dalam waktusingkat?), risiko pengobatan dan sebagainya. Perlu diskusi mendalam dengan pasien tentang carapengobatan yang dianjurkan. Pengobatan tirotoksikosis dapat dikelompokkan dalam: a). Tirostatika, b).Tiroidektomi, c). Yodium radioaktif.

Tirostatika (OAT – obat anti tiroid)Terpenting adalah kelompok derivat tioimidazol (CBZ, karbimazol 5 mg, MTZ, metimazol atau tiamazol 5,10, 30 mg) dan derivat tiourasil (PTU propiltiourasil 50, 100 mg) menghambat proses organifikasi danreaksi autoimun, tetapi PTU masih ada efek tambahan yaitu menghambat konversi T4àT3 diperifer. CBZ dalam tubuh cepat diubah menjadi MTZ. Waktu paruh MTZ 4-6 jam dan PTU 1-2 jam. MTZberada di folikel ± 20 jam, PTU lebih pendek. Tirostatika dapat lewat sawar plasenta dari air susuibu. Dibanding MTZ, kadar PTU 10x lebih rendah dalam air susu. Dengan propanolol dan tiamazolaktivasi endotel pulih menjadi normal, OAT juga menghambat ekspresi HLA-DR di sel folikel sehinggaimunologis membaik (lihat penggunaannya dalam metoda blok-suplemen di bawah ini). Pemakaian teraturdan lama dosis besar tionamid berefek imunosupresif intratiroidal. Dosis dimulai dengan 30 mg CMZ, 30mg MTZ atau 400 mg PTU sehari dalam dosis terbagi. Biasanya dalam 4-6 minggu tercapai eutiroidisme.Kemudian dosis dititrasi sesuai respons klinis. Lama pengobatan 1-1,5 tahun, kemudian dihentikan untukmelihat apakah terjadi remisi (Tabel 2).

Tabel 2. Efek Berbagai Obat yang Digunakan dalam Pengelolaan Tirotoksikosis

Kelompok obat

Efeknya



Indikasi

Obat Anti Tiroid

Propiltiourasi (PTU)

Metimazol (MMI)

Karbimazol (CMZ → MMI)

Antagonis adrenergik-β

• Menghambat sintesis hormon tiroid dan berefek imunosupresif (PTU juga menghambat konversi T4→ T3)

• Pengobatan ini pertama pada Graves• Obat jangka pendek prabedah/pra-RAI

B-adrenergic-antagonis

Propranolol

Metoprolol



Atenolol

Nadolol

• Mengurangi dampak hormon tiroid pada jaringan

• Obat tambahan, kadang sebagai obat tunggal pada tiroiditis

Bahan mengandung Iodine

Kalium Iodida

Solusi Lugol

Natrium Ipodat

Asam Iopanoat

• Menghambat keluarnya T4 dan T3• Menghambat T4 dan T3 serta produksi T3 ekstratiroidal



• Persiapan tiroidektomi• Pada krisis tiroid, bukan untuk penggunaan rutin

Obat lainnya

Kalium perklorat

Litium karbonat

Glukokortikoids

• Menghambat transpor yodium, sintesis dan keluarnya hormon

• Memperbaiki efek hormon di jaringan dan sifat imunologis

• Bukan indikasi rutin pada subakut tiroiditis berat dan krisis tiroid

Ada dua metoda yang dapat digunakan dalam penggunaan OAT ini. Pertama berdasarkan titrasi: mulaidengan dosis besar dan kemudian berdasarkan klinis/labotaroris dosis diturunkan sampai mencapai dosisterendah di mana pasien masih dalam keadaan eutiroidisme. Kedua disebut sebagai blok-substitusi, dalammetoda ini pasien diberi dosis besar terus menerus dan pabila mencapai keadaan hipotiroidisme, makaditambah hormon tiroksin hingga menjadi eutiroidisme pulih kembali. Rasional cara kedua ini yaitu bahwa



dosis tinggi dalam lama memberi kemungkinan perbaikan proses imunologik yang mendasari prosespenyakit Graves. Efek samping yang sering rash, urtikaria, demam dan malaise, alergi, eksantem, nyeri otot dan artralgia,yang jarang keluhan gastrointestinal, perubahan rasa dan kecap, artritis dan yang paling ditakuti yaituagranulositosis. Yang terakhir ini kalau terjadi hampir selalu pada 3 bulan pertama penggunaan obat.Yang amat jarang trombositopenia, anemia aplastik, hepatitis, vaskulitis, hipoglikemia (insulinautoimmune syndrome). Untuk evaluasi gunakan gambaran klinis, dengan misalnya indeks Wayne atauindeks New Castle (termasuk lingkar leher) dan kadang-kadang diperlukan pemeriksaan T4/FT4.

Tiroidektomi Prinsip umum: operasi baru dikerjakan kalau keadaan pasien eutiroid, klinis maupun biokimiawi.Plumerisasi diberikan 3 kali 5 tetes solusio lugol fortior 7-10 jam preoperatif, dengan maksud menginduksiinvolusi dan mengurangi vaskularitas tiroid. Operasi dilakukan dengan tiroidektomi subtotal dupleksmensisakan jaringan seujung ibu jari, atau lobektomi total termasuk ismus dan tiroidetomi subtotal lobuslain. Komplikasi masih terjadi di tangan ahli sekalipun, meskipun mortalitas rendah. Hipoparatiroidismedapat permanen atau sepintas. Setiap pasien pascaoperasi perlu dipantau apakah terjadi remisi,hipotiroidisme atau residif. Operasi yang tidak dipersiapkan dengan baik membawa risiko terjadinya krisistiroid dengan mortalitas amat tinggi. Di Swedia dari 308 kasus operasi, 91% mengalami tiroidektomisubtotal dan disisakan 2 gram jaringan, 9% tiroidektomi total, hipokalsemia berkepanjangan 3,1% danhipoparatiroid permanen 1%, serta mortalitas 0%.

Yodium radioaktif (radio active iodium – RAI) Untuk menghindari krisis tiroid lebih baik pasien disiapkan dengan OAT menjadi eutiroid, meskipunpengobatan tidak mempengaruhi hasil akhir pengobatan RAI. Dosis Rai berbeda: ada yang bertahap untukmembuat eutiroid tanpa hipotiroidisme, ada yang langsung dengan dosis besar untuk mencapaihipotiroidisme kemudian ditambah tiroksin sebagai substitusi. Kekhawatiran bahwa radiasi menyebabkankarsinoma, leukemia, tidak terbukti. Dan satu-satunya kontra indikasi ialah graviditas. Komplikasi ringan,kadang terjadi tiroiditis sepintas. Di USA usia bukan merupakan masalah lagi, malahan cut off-nya 17-20tahun. 80% Graves diberi radioaktif, 70% sebagai pilihan pertama dan 10% karena gagal dengan caralain. Mengenai efek terhadap optalmopati dikatakan masih kontroversial. Meskipun radioterapi berhasiltugas kita belum selesai, sebab kita masih harus memantau efek jangka panjangnya yaitu hipotiroidisme.Dalam observasi selama 3 tahun pasca-RAI, tidak ditemukan perburukan optalmopati (berdasarkan skorHerthel, OI, MRI, total muscle volumes [TMV]). Namun disarankan sebaiknya jangan hamil selama 6 bulan pascaradiasi. Setiap kasus RAI perlu dipantaukapan terjadinya hipotiroidisme (dengan TSH dan klinis). Titik tangkap berbagai obat yang digunakan dalam pengobatan hipertiroidisme dapat dilihat dalam skemaini. Jelas bahwa untuk menurunkan secara cepat, maka kran pelepasan hormon perlu ditutup segeradengan yodium dosis tinggi atau litium. Untung rugi dari masing-masing modus pengobatan dapat dilihatdalam Tabel 3 dan titik tangkap dari masing-masing pengobatan ditunjukkan dalam Gambar 1.

Tabel 3. Untung Rugi Berbagai Pengobatan Hipertiroidisme Graves



Cara Pengobatan

Keuntungan

Kerugian

Tirostatika

(OAT)

Tiroidektomi

YodiumRadioaktif(I131)

• Kemungkinan remisi jangka panjang tanpa hipotiroidisme

• Cukup banyak menjadi eutiroid• Relatif cepat• Relatif jarang residif• Sederhana• Jarang residif (tergantung dosis)

• Angka residif cukup tinggi• Pengobatan jangka panjang dengan kontrol yang sering• Dibutuhkan ketrampilan bedah

• Masih ada morbiditas

• 40% hipotiroid dalam 10 tahun• Daya kerja obat lambat• 50% hipotiroid pasca radiasi



Gambar 1. Skema titik tangkap kerja obat-obat yang digunakan pada pengelolaaan

hipertiroidismeHIPOTIROIDISMEHipotiroidisme merupakan terminologi manifestasi yang disebabkan oleh penurunan sekresi hormon tiroiddari kelenjar tiroid. Hipotiroidisme primer dapat disebabkan oleh proses kerusakan atau hilangnyakelenjar tiroid secara permanen, mungkin terkait dengan penyakit otoimun atau jejas radiasi. Gangguanbiosintesis hormon yang terjadi secara progresif mempunyai ciri terkait dengan mekanisme kompensasipembesaran kelenjar tiroid. Hipotiroidisme sentral atau sekunder disebabkan oleh kurangnya stimulasipada kelenjar yang normal akibat penyakit hipotalamik/pituitari atau defek pada molekulthyroid-stimulating hormone (TSH). Hipotiroidisme transien atau temporer dapat disebabkan oleh fasetiroiditis subakut. Hipotiroidisme umumnya disebabkan oleh hipotiroidisme primer (99% kasus), dandiperkirakan defisiensi TSH atau penyebab lainnya mempunyai proporsi kurang dari 1%.

Hipotiroidisme klinik dapat pula disebabkan oleh penurunan aksi hormon tiroid pada tingkat jaringan,meskipun kelenjar tiroid tetap dapat berproduksi dan kadar hormon tiroid dalam batas normal. Gangguanmetabolisme hormon tiroid dan defek pada tingkat proses nuclear signalling bisa menyebabkan penurunanproduksi hormon tiroid, tetapi gangguan ini jarang terjadi. Hipotiroidisme konsumtif dapat ditemui diklinik, sebagai akibat dari percepatan inaktifasi hormon tiroid oleh tipe 3 iodothyronine deidodinase. Hipotiroidismen juga dilaporkan terkait defek pada aktifasi prohormon T4 dalam bentuk aktif T3.Peningkatan kadar hormon tiroid juga bisa terkait dengan resistensi terhadap hormon tiroid, sebagaiakibat dari defek thyroid hormone nuclear receptor (TR) atau kofaktor nuklear. Hormon tiroid bisamenurun kemampuan aksinya jika ada mutasi reseptor pada beberapa jaringan tubuh dan berbagai bentuk



kompensasi lokal yang terjadi.Hipotiroidisme mempunyai insidens yang bervariasi tergantung dari populasi yang diteliti. Di Amerikahipotiroidisme tercatat 0,3% tergolong hipotiroidisme klinik, dengan definisi terdapat peningkatan hormonTSH dan penurunan hormon FT4, dan hipotiroidisme subklinik atau ringan sejumlah 4,3%. Hipotiroidisme subklinik dengan berjalannya waktu bisa berkembang mengarah ke hipotiroidisme klinik(overt), dimana sebenarnya intervensi saat dini bisa menguntungkan untuk pasien. Hipotiroidisme mempunyai prevalensi yang tinggi pada wanita, usia lanjut, pada beberapa ras dan etnis tertentu.Penyebab hipotiroidisme dapat dilihat pada Tabel 4.

Keluhan, Gejala & PatofisiologiHipotiroidisme bisa mengenai semua organ, dan manifestasi klinik umumnya tidak terkait dengan penyakitdasar, tetapi lebih terkait dengan fungsi dan derajat berat dsefisiensi hormon. Berbagai manifestasi klinik terkait dengan organ sangat bervariasi tergantung dari berbagai variasiderajat defisiensi hormon mulai yang ringan sampai sangat berat. Terminologi Myxedema dikaitkandengan kelainan kulit dan jaringan kulit pada pasien dengan defisiensi yang berat. Berbagai kemungkinanmanifestasi klinik seperti dibawah ini.

1. Sistem saraf. Pasien dengan hipotiroidism mungkin mengeluh mudah lupa, penurunan daya ingat,perlambatan mental, depresi, parastesian (sebagian terkait dengan kompresi saraf, misal carpal tunnelsyndrome), ataxia, penurunan daya pendengaran. Refleks tendon menurun.2. Sistem Kardiovaskuler. Mungkin terjadi bradikardia, penurunan cardiac output, suara jantung yangmenurun, flabby myocardium, efusi perikardium, penurunan voltase pada EKG dan gelombang Tmendatar, dan edema dependen. Pada toraks foto mungkin terdapat kardiomegali , dan biasanya terkaitdengan efusi yang tampak dengan ekhokardiografi.3. Sistem gastrointestinal. Konstipasi merupakan gejala yang cukup sering. Achlorhydria, sering disertaidengan anemia pernisiosa. Cairan asites, seperti halnya cairan efusi serosa pada myxedema, mempunyaikandungan protein yang tinggi.4. Sistem Renal. Fungsi ekskresi air menurun mungkin terkait dengan hiponatremia. Aliran darah ke arterirenalis dan GFR menurun, tetapi serum kreatinin tetap normal5. Sistem pulmonal. Respons ventilator terhadap hipoxia dan hiperkapnea menurun. Hipotiroidisme beratmungkin menyebabkan retensi karbondioksida. Efusi pleura mungkin mempunyai kadar protein yangtinggi.6. Sistem Muskuloskeletal. Artralgia, efusi sendi, otot kram, dan kaku otot. Serum kreatin fosfokinasemungkin meningkat tinggi.7. Hemopoiesis. Mungkin didapatkan anemia pernisiosa. Anemi megaloblastik mungkin terjadikemungkinan disertai pula dengan anemia pernisiosa.8. Rambut dan kulit. Kulit kering dan dingin sering didapatkan. Retensi air dan sodium terkait denganakumulasi glycosaminoglycans, terutama asam hialuronat. Material asam hialuronat mempunyai sifathigroskopik, menghasilkan edema mucinous yang bertanggung jawab untuk terjadinya penebalan danpembengkakan yang disebut myxidema. Wajah menjadi tampak kegemukan. Kulit bisa tampak kekuningan terkait akumulasi karoten.Pasien hipotiroidisme yang terkait dengan hashimoto juga mungkin menunjukkan lesi kulit yang disertaidengan hilangnya pigmentasi atau vitiligo, ciri khas untuk penyakit hipotiroid otoimun.9. Sietem reproduksi. Menstruasi menjadi jarang dan bisa tidak sama sekali disebabkan kekuranganhormon gonadotropin. Anovulatori bisa menyebabkan menorrhagia. Pada adolesen bisa terjadi amenorrhea primer.



Galactorrhea dan amenorrhea terkait dengan hiperprolaktinemia akibat hilangnya efek inhibisi hormon tiroid pada sekresi prolaktin.10. Perkembangan. Perkembangan dan pertumbuhan anak-anak menjadi terhambat. Epiphyse tetapterbuka. Sintesis Growth Hormone berkurang disebabkan sekresi hormon tersebut terkait dengan hormontiroid. Pada kehamilan dengan hipotiroidisme yang tidak diobati maka berakibat penurunan fungsi intelektual.11. Sistem Metabolik. Hipotermia sering didapatkan. Gejala spesifik adalah tidak tahan suhu dingin.Hiperlipidimia dengan profil peningkatan serum kolesterol dan trigliserida terkait dengan penurunanreseptor lipoprotein lipase, sehingga terjadi penurunan degradasi lipoprotein, dan penurunan aktifitaslipoprotein lipase. Hipotiroidisme bisa mencetuskan hiperlipidemia herediter. Berat badan seringmeningkat meskipun asupan makan menurun, tetapi sangat jarang sampai menjadi obesitas berat.12. Kelenjar tiroid. Defek biosintesis mungkin menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid pada anak-anakremaja. Tiroiditis Hashimoto dapat menyebabkan Goiter hipotiroid.13. Sistem respiratorik. Sesak nafas dapat timbul terkait dengan efusi pleura, yang dapat dideteksi dengan foto thorax. Volumeparu normal, tetapi maximal brathing capacity dan diffusing capacity menurun. Pada hipotiroidisme berat,myxedema dapat mengenai otot pernafasan dan depresi pada hypoxic and the hypercapnic ventilatory drive, dapat menyebabkan hipoventilasialveolar dan retensi karbondioksida, yang selanjunya dapat mencetuskan coma myxedema. ObstructiveSleep Apnea (OSA) sering didapatkan dan bisa reversibel jika pasien membaik kembali pada tingkataneutiroid.

Tabel 4. Etiologi Hipotiroid

Primary HypothyroidismAcquiredHashimoto’s thyroiditisIodine deficiency (endemic goiter)Drugs blocking synthesis or release of T4 (e.g. lithium, ethionamide, sulfonamides,

Iodide)Goitrogens in foodstuffs or as endemic substances or pollutantsCytokines (interferon-α, interleukin-2)Thyroid infiltration (amyloidosis, hemochromatosis, sarcoidosis, Riedel’s struma,

Cystinosis, scleroderma)Postablative due to 131I, surgery, or therapeutic irradiation for nonthyroidal



MalignancyCongenitalIodide transport or utilization defect (NIS or pendrin mutations)Iodotyrosine dehalogenase deficiencyOrganification disorders (TPO* deficiency or dysfunction)Defects in thyroglobulin synthesis or processingThyroid agenesis or dysplasiaTSH* receptor defectsThyroidal Gs protein abnormalities (pseudohypoparathyroidism type 1a)Idiopathic TSH unresponsivenessTransient (Post-thyroiditis) HypothyroidismFollowing subacute, painless, or postpartum thyroidismConsumptive HypothyroidismRapid destruction of thyroid hormone due to D3 expression in large hemangiomas orHemangioendotheliomasDefects of Thyroxine to Triiodothyronine Conversion

Selenocystein insertion sequence-binding protein (SECIS-BP2)Drug-Induced Thyroid Destruction

Tyrosine kinase inhibitor (sunitinib)Central HypothyroidismAcquired

Pituitary origin (secondary)

Hypothalamic disorders (tertiary)

Bexarotene (retinoid X receptor agonist)

Dopamine and/or severe illnessCongenital

TSH deficiency or structural abnormality

TSH receptor defectResistance to Thyroid HormoneGeneralized

“Pituitary dominant”

NIS, sodium-iodide symporter; TPO, thyroid peroxidase; TSH, thyroid-stimulating hormoneEvaluasi laboratorium hipotiroidisme primer dan sentralBerbagai bentuk hipotiroidisme umumnya ditandai dengan penurunan hormon tiroid, kecuali berbagai



kelainan yang diakibatkan kelainan daya kerja atau metabolisme hormon tiroid, misalnya consumptivehypothyroidism dan resisten terhadap hormon tiroid. Serum TSH dari 99% populasi pasien hipotiroidumumnya meningkat bermakna. Strategi evaluasi pasien yang diduga hipotiroidisme antara lain jugadidasarkan dengan kadar TSH (Tabel 3). Jika dugaan kilinik kearah hipotiroidisme sangat kuat, dandisertai goiter, atau jika hipotiroidism sentral merupakan salah satu diferensial diagnosis, makadiperlukan pemeriksaan FT4. Jika secara klinis kemungkinan kearah hipotiroidism sangat kecil, makapemeriksaan TSH sangat penting, mengingat hipotiroidisme sentral hampir selalu yang menjadi penyebab dari manifestasi klinik. Jika TSH meningkat,maka pemeriksaan FT4 juga diperlukan untuk konfirmasi seperti pada algoritma pada Gambar 1.

Seiring dengan progresifitas hipotiroidisme, maka serum TSH semakin meningkat, dan serum FT4 semakinmenurun, dan akhirnya pada tahap akhir dari perjalanan kilinik serum FT3 menjadi subnormal. KadarFT3 yang tetap dalam batas normal, terkait dengan sisa-sisa jaringan tiroid yang masih fungsional beradadidalam pengaruh peningkatan TSH. D2 juga berfungsi semakin efisien dan mempunyai andil dalammengubah T4 menjadi T3 seiring dengan penurunan kadar T4. Sebagai konsekuensi mekanismekompensasi tersebut, kadar FT3 mungkin selalu dalam batas yang normal.Perbedaan prinsip antara hipotiroidisme sentral dan primer adalah kadar serum TSH, yang secara umumdisebabkan hipotiroidisme sentral jika kadar TSH meningkat dengan disertai penurunan kadar tiroksinbebas. Suatu pengecualian, jika pasien mempunyai riwayat tirotoksikosis yang telah mendapatkanpengobatan beberapa bulan. Diagnosis Hipotiroidisme transien bisa ditegakkan jika hipotiroidisme primerdisertai dengan antibodi TPO negatif yang umumnya deisebabkan oleh Tiroiditis subakut atau post-viralyang tidak terdiagnosis.Penurunan kadar TSH menjadi penentu utama pada algoritma diagnosis untuk membedakanhipotiroidisme apakah disebabkan oleh penyakit pituitari/hipotalamus (hipotiroidisme sentral atausekunder) ataukah terkait oleh kegagalan tiroid intrinsik (Gambar 1). Hormon TSH rendah atau normaljika disertai dengan hormon tiroid yang rendah, harus diikuti dengan konfirmasi lanjutan apakah ada kemungkinan kegagalan sistem endokrin lainnyayang terkait dengan hormon tropik pituitari (Tabel 2). Post hypothyroid-hypothyroidism, merupakansatu-satunya perkecualian dimana hormon TSH tetap rendah selama beberapa bulan, meskipun pasienjatuh dalam keadaan hipotiroid, yang ditunjukkan dengan kadar FT4 yang rendah, setelah mendapatkanperlakuan tindakan bedah, obat anti tiroid, atau 131I (Tabel 3). Pada beberapa kasus hipotiroidismesentral, serum TSH basal (dan respons terhadap stimulasi TRH) mungkin agak meningkat, tetapi potensibiologis aktifnya menurun, meskipun menunjukkan reaksi immunologis.Pada pasien dengan peningkatan TSH dan disertai dengan penurunan FT4, harus dilakukan konfirmasikemungkinan adanya antibodi tiroid peroxidase (TPO) (Gambar 2). Hipotiroidisme disebabkan oleh prosespenyakit tiroid otoimun (Hashimoto) jika antibodi TPO positif. Jika antibodi TPO negatif, makakemungkinan penyebab adalah kasus-kasus yang lebih jarang misalnya hipotiroidisme transien, penyakittiroid infiltratif, radiasi eksternal. Meskipun demikia harus selalu diingat bawa kurang-lebih 10%Hashimoto mempunyai antibodi TPO negatif.Pemeriksaan radioactive iodine uptake (RAIU) sangat jarang diperlukan dalam evaluasi kasus hipotiroidisme.

Gambar 2. Strategi evaluasi pemeriksaan laboratorium pada pasien dengan dugaan hipotiroidism.Algoritme ini membedakan antara hipotiroidisme primer dan sentral. Serum TSH merupakan faktorpenentu utama, yang secara umum bisa membedakan keduanya. Jika terdapat riwayat thyrotoksicosisdisertai dengan TSH yang rendah, mungkin kadar FT4 yang rendah terkait dengan penurunan TSH yang



rendah setelah menjalani pengobatan tirotoksikosis selama beberapa waktu lamanya. Pada pasienhipotiroidisme primer yang disertai dengan kadar antibodi TPO negatif, maka mungkin pasien tersebutmengalami hipotiroidisme transien setelah mengalami episoda tiroiditis sub akut atau post infeksi virusyang tidak diketahui. Pada pasien demikian, dengan pengobatan Levotiroksin yang diturunkan bertahapselama jangka waktu 4 bulan akan memberikan kesempatan kelenjar tiroid pulih kembali dan menghindariterjadinya pemberian levotiroksin secara permanen.Tabel 3. Evaluasi Laboratorium dugaan hipotiroidisme atau pembesarn kelenjar tiroid

Test awal: Serum TSH*, serum FT4, TPO atau TG Ab

TSH, FT4

TPO Ab

Diagnosis

TSH > 10 mU/LFree T4

Rendah

Normal rendahRendah atau normal rendah

NormalMeningkat



TSH 5 - 10 mU/LFree T4

Rendah

Normal rendahNormal rendah

Meningkat

TSH 0,5 – 5 mU/LFree T4Rendah atau normal rendah

TSH < 0,5 μU/LFree T4Rendah atau normal rendah

++-



+, --

+-

- (+)

- (+)

- (+)



Hipotiroidisme primer terkait penyakit tiroid otoimunHipotiroidisme primer subklinik (otoimun)Proses penyembuhan dari penyakit sistemikRadiasi eksternal, drug-induced, hipotiroidisme kongenital, defisiensi yodium, penyakit tiroid otoimunseronegatif, penyakit tiroid yang jarang (amiloidosis, sarkoidosis, dll)Proses penyembuhan tiroiditis subakut granulomatosisPertimbangkan hasil artefak (kesalahan lab dari TSH atau T4Resistensi hormon tiroidBlokade konversi T4 ke T3 (amiodaron) atau defisiensi kongnital 5’-deiodinasePertimbangkan kesalahan lab

Hipotiroidisme primer otoimun diniHipotiroidisme non-otoimun yang ringanHipotiroidisme sentral dengan gangguan bioaktifitas TSHPertimbangkan resistensi hormon tiroidBlokade konversi T4 ke T3 (misal: Amiodaron)

Hipotiroidisme sentralTerapi salisilat atau phenytoin

Desiccated thyroid atau terapi substitusi T3

Hipotiroidisme post-hyperthyroid (131I atau pembedahan)Hipotiroidisme sentralT3 atau desiccated thyroid excessPost excess levothyroxine withdrawal



TSH, Thyroid-simulating hormone; TPOAb, thyroid peroxidase autoantibody; TgAb, anti-Thyroglobulinantibody

Derajat Gradasi Hipotiroidisme Hipotiroidisme merupakan fenomena klinik yang terkait dengan derajat gradasi yang bervariasi mulai dari tingkat yang paling ringan dimanaterdapat kelainan laboratorium tetapi tidak ada gejala klinik sampai pada keadaan klinik yang mengancamjiwa berupa koma myxedema. Hipotiroidisme primer pada perkembangannya dimulai dari peningkatanringan dari serum TSH yang diakibatkan dari penurunan ringan dari sekresi T4 yang tidak sampaimenurun pada ambang subnormal. Kelenjar tirotropik pituitari demikian sensitif, sehingga penurunanringan dari T4, yang ditunjukkan dengan hubungan log-linear antara serum TSH dan serum FT4.Penurunan yang lebih lanjut dari sekresi T4, yang jika mencpai kadar dibawah normal akan semakinmeningkatkan kadar TSH, tetapi serum T3 tetap didalam batas yang normal. Harga serum T3 baru turundibawah normal, jika kadar serum T4 sangat rendah dengan disertai peningkatan TSH sangat tinggi (Gambar 2). Hipotiroidisme, dengan demikianmerupakan fenomena proses yang berkelanjutan, diawali dengan tahap pertama yaitu hipotroidismesubklinik dan mungkin berkembang menjadi hipotiroidisme sedang dan akhirnya menjadi hipotiroidismeyang nyata (Tabel 4).

Gambar 2. Pasien dengan fungsi tiroid pada berbagai derajat hipotiroid. Garis patah-patah mencerminkan batas atas TSHdan batas bawah (FT4, T3 dari harga normal (dikutip: Wiersinga, 2004)

Kadar T3 akan tetap dipertahankan dalam batas yang normal sampai dimana pada tahap akhirperkembangan hipotiroidisme, dimana tubuh tidak bisa lagi mengimbanginya akibat menghilangnyaproduksi T4. Hal ini juga terkait dengan jalur alternatif sekresi T3, yaitu peningkatan serum TSH lebih dominanmeningkatkan kadar T3 dibanding peningkatann T4 dan memberikan stimulasi perubahan thyroidal5”-monodeiodination T4 menjadi T3. Mekanisme ini yang dapat menjelaskan mengapa pada tahapyang dini pada perkembangan hipotiroidisme kadar T3 malah meningkat ringan. T3 diperkirakan sejumlah 80% dari produksi hariannya berasal darijaringan ekstra tiroidal melalui konversi T4 menjadi T3. Jaringan perifer juga mempunyai mekanismepertahanan dengan kemampuannya untuk meningkatkan kecepatan konversi T4 menjadi T3.

Tabel 4. Derajat gradasi hipotiroidisme (dikutip: Wiersinga, 2004)



Derajat 1

Hipotiroidisme subklinik

TSH +

FT4 N

T3 N (+)

Derajat 2

Hipotiroidisme ringan

TSH +



FT4 -

T3 N

Derajat 3

Hipotiroidisme nyata (overt)

TSH +

FT4 -

T3 -

Differensial DiagnosisGambaran klinik suatu Hipotiroidism yang berkembang dengan jelas dan lengkap adalah sangatkarasteristik, tetapi jika tidak ada dugaan yang menjurus kearah hipotiroidisme, maka anomali klinik



kadang-2 tidak dikenali oleh klinisi yang telah berpengalaman sekalipun. Meskipun test yang spesifik tidakmahal dan tersedia, seringkali para klinisi tidak bisa mengenali gejala klinik hipotiroidisme primer.Diperlukan kecermatan yang tinggi agar tidak terjadi hal demikian.Hipotiroidisme yang ringan, seringkali menunjukkan gejala klinis yang tumpang tindih dengan penyakitlainnya. Orang usia lanjut sering mengidap hipotiroidisme, hal ini menyebabkan kekeliruan dan diagnosisyang kurang peka. Pada beberapa kasus menunjukkan penurunan aktifitas mental dan fisik, kulit kering,rambut mudah rontok, merupakan gejala yang mirip dengan hipotiroidisme. Orang tua seringkali mudahmengalami hipotermia jika terpapar udara dingin. Pasien dengan gagal ginjal kronik juga menunjukkangejala anoreksia, bengkak periorbital, anemia, torpor, warna kulit yagn kepucatan. Keadaan klinis sepertiini memerlukan pemeriksaan klinik yang lebih lanjut. Sindrom Nefrotik perlu dibedakan denganhipotiroidisme mengingat dari pemeriksaan klinik seringkali sulit dibedakan. Pada penyakit ini jikaterdapat waxy pallor, adema, hiperkolesterolemia, hipometabolesime mungkin mengarah kehipotiroidisme. Serum T4 total mungkin menurun, jika terjadi penurunan thyroid binding globulin melaluiurin tetapi FT4 dan TSH dalam batas normal.Pasien anemia pernisiosa, dan gangguan psikiatris kulit pucat, numbnes, dan tingling pada ekstremitasmungkin mirip dengan gejala klinis pada hipotiroidisme. Meskipun gejala klinik dan imunologis antarahipotiroidisme dan anemia pernisiosa tumpang tindih, tidak ada keterkaitannya antara keduanya. Padapasien kritis dan terutama pada usia lanjut seringpula disertai dengan hipotiroidisme. Pada pasien inikadar T4 total mungkin menurun, tetapi secara umum FT4 tetap normal, kecuali pasien dalam keadaanyang sangat kritis. Adanya gambaran klinik demikian jika disertai dengan tidak adanya peningkatan TSH,umumnya membedakan membedakan antara pasien kritis dalam keadaan eutiroid dengan hipotiroidismeprimer. Kadar serum TSH dapat meningkat sementara sampai mencapai 20 mU/L selama fase penywmbuhan dari sakit berat.Hipotiroidisme mungkin timbul akibat faktor extrinsik atau kondisi yang terkait dengan defek kongenital yang terkait dengan biosintesishormon insulin. Sintesis hormon yang tidak adekuat akan menyebabkan hipersekresi hormon TSH, yangakan menyebabkan Goiter dan stimulasi terhadap semua pentahapan sintesis hormon tiroid. Sebagianpasien peningkatan TSH akan mengkompensasi pembentuka hormon tiroid, pasien akan tetap eutiroid tetapi disertai Goiter (SimpleGoiter, atau nontoxic Goiter). Hipotiroidisme sebagian kecil terkait dengan kelenjar yang atrofi, kasus initerjadi abnormalitas kongenital, dimana kelenjar tiroid tidak pernah mengalami perkembangan yang sempurna.

Pengobatan Preparat obat

1. Sodium levothyroxine. Levothyroxine sodium sintetik merupakan pilihan utama, sebab bisa memberikankadar serum T3 & T4 yang stabil, penyerapan diusus diperkirakan bisa mencapai 75%.2. Desiccated thyroid extract. USP adalah ekstraksi tiroid yang terdiri dari campuran tiroid babi dan sapi, yang dilakukan standardisasiberdasarkan kandungan yodium. Komposisi diperkirakan terdiri dari rasio T4/T3 sebesar 4 : 1. Kadar T3dalam darah diperkirakan meningkat diatas normal setelah 4 atau 8 jam setelah dikonsumsi.DesiccatedThyroid mempunyai potensi yang equivalen dengan T4 sebesar 1:1.000 (1 mg Desiccated thyroid equivalendengan 1 μg tiroksin sintetik.3. Synthetic T3 (liothyronine, Cytomel). T3 sintetik tidak indikasikan untuk penggunaan jangka panjang.



Indikasi penggunaan adalah untuk beberapa prosedur test diagnostik dan penggunaan jangka pendek.Absorbsi diperkirakan 90%. Pasien pengguna terapi T3 dalam beberapa jam T3 akan mengalamipeningkatan dan secara gradual akan sangat menurun kadarnya setelah 24 jam kemudian. Penggunaansubstitusi T3 sebesar 12,5 μg pada setiap pemberian T4 sebesar 50 μg dapat memperbaiki parameter mood dan psikometrik.4. Kombinasi T4-T3 sintetik (liotrix). Preparat ini merupakan T4/T3 sintetik dengan komposisi rasio 4:1,dan tersedia dalam beberapa dosis. Preparat ini dikembangkan sebelum diketahui bahwa T4 dapatberkonversi menjadi T3 diluar kelenjar tiroid.

Pengobatan hipotiroidisme primer ataupun sentral, kesemuanya memberikan respons yang baik terhadaphormon tiroid. Hampir semua jenis hipotiroidisme dapat diobati baik dengan levothyroxine. TerapiLevothyroxine mempunyai keuntungan utama yaitu mekanisme deiyodonisasi perifer dapat tetapberlangsung memproduksi T3 dalam fungsi fisiologis yang normal. Yang perlu diperhatikan ialah: a). Dosis awal; b). Cara menaikkan dosis tiroksin. Tujuan pengobatanhipotiroidisme ialah: 1). Meringankan keluhan dan gejala; 2). Menormalkan metabolisme; 3). Menormalkan TSH (bukan mensupresi); 4). Membuat T3 (dan T4)normal; 5). Menghindarkan komplikasi dan risiko. Beberapa prinsip dapat digunakan dalammelaksanakan subsitusi: (a). Makin berat hipotiroidisme, makin rendah dosis awal dan makin landaipeningkatan dosis; (b) Geriatri dengan angina pektoris, CHF, gangguan irama, dosis harus hati-hati. Prinsip substitusi ialah mengganti kekurangan produksi hormon tiroid endogen pasien. Indikatorkecukupan optimal sel ialah kadar TSH normal. Dosis supresi tidak dianjurkan, sebab ada risiko gangguanjantung dan densitas mineral. Tersedia L-tiroksin (T4), L-triodotironin (T3), maupun pulvus tiroid. Pulvustak digunakan lagi karena efeknya sulit diramalkan. T3 tidak digunakan sebagai substitusi karena waktuparuhnya pendek hingga perlu diberikan beberapa kali sehari. Obat oral terbaik ialah T4. Akhir-akhir inidilaporkan bahwa kombinasi pengobatan T4 dengan T3 (50 ug T4 diganti 12.5 ug T3) memperbaiki mooddan faal neuropsikologis. Tiroksin dianjurkan diminum pagi hari dalam keadaaan perut kosong dan tidak bersama bahan lain yangmengganggu serapan usus. Contohnya pada penyakit sindrom malabsorbsi, short bowel syndrome, sirosis,obat (sukralfat, aluminium hidroksida, kolestiramin, formula kedele, sulfas ferosus, kalsium karbonat.Dilantin, rifampisin, fenobarbital dan tegretol meningkatkan ekskresi empedu. Dosis rerata substitusi L-T4ialah 112 ug/hari atau 1.6 ug/kg BB atau 100-125 mg sehari. Untuk L-T3 25-50 ug. Kadar TSH awalseringkali dapat digunakan patokan dosis pengganti: TSH 20 uU/ml butuh 50-75 ug tiroksin sehari, TSH44-75 uU/ml butuh 100-150 ug. Sebagian besar kasus membutuhkan 100-200 ug L-T4 sehari. Pasien dewasa muda. Tiroksin untuk terapi sulih dosis yang umum adalah 1,5 – 2,2 μg/kg berat badan ideal. Dosis penuh bisa diberikan sejak awal jika tujuannnya adalahuntuk terapi sulih total (full replacement therapy). Terapi awal bisa diberikan dosis 50% diberikan selama1 atau 2 minggu, dan dinaikkan bertahap bisa mengurangi gejala kecemasan atau nervousness yang terkaitdengan terapi sulih yang terlalu cepat. Pasien perlu mendapatkan informasi bahwa perbaikan klinis terjadi secara bertahap selama beberapaminggu dan efek eutiroid baru dicapai dengan pengobatan selama 2 atau 3 bulan. Laboratorium T4menunjukkan angka normal setelah beberapa hari pengobatan, serum T3 mencapai kadar normal setelah 2sampai 4 minggu, tetapi serum TSH mencapai normal memerlukan waktu 6 – 8 minggu. Penyesuaian dosis T4 dilakukan setelah waktuini dengan mengatur dosis antara 12,5 μg sampai 25 μg untuk mendapatkan respon klinik yangoptimal dan mendapatkan TSH dan T4 pada kadar normal. Evaluasi klinik dan pemeriksaan serum hormon merupakan kombinasi untuk menaksir optimasi



keberhasilan terapi. Pasien usia dewasa pertengahan. Hipotiroid pada individu sehat mungkin memerlukan dosis 1,5 – 2,0 μg/kg. Jika terdapat penyakit penyerta misal penyakit jangtung koroner, penyakit parukronikDosis dimulai dari kadar yang rendah yaitu T4 25 μg dan dinaikkan 25 μg per bulan tergantung dari respon klinik. Strategi “low show” dirancang untuk mencegah dampak negatif berupa: a) Pemulihankeadaan eutiroid meningkatkan kebutuhan dan angina menjadi lebih sering, dan b) jantung lebih rentanterhadap efek kronotropik hormon tiroid, sehingga pasien tertentu lebih rentan terjadin takhikardia yang bersifat fatal. Ketakutan dan kehati-hatian klinisibisa berlebihan menyebabkan pasien mengalami hipotiroid yang berkepanjangan, sehingga pertimbanganprosedur harus jelas. Pasien usia lanjut. Pada usia lanjut sebaiknnya harus selalu mempertimbangkan kemungkinankeberadaan penyakit jantung iskemik, mungkin dalam bentuk subklinik, pemberian dosis T4 harus serendah mungkin misalnya 12,5 – 25 μg/hari. Dosis ditingkatkan bertahap sebesar 25μg per 4 atau 6 minggu sampai mencapai TSH dalam batas yang normal.

Kehamilan. Pasien Hipotiroidisme wanita yang kemudian hamil, maka selama kehamilan hormon tiroid ditingkatkan sampai 25 atau 50 μg untuk mencapai TSH yang normal.

Hipotiroidisme Subklinis (HSK) Disebut demikian kalau TSH naik, kadar hormon tiroid dalam batas normal. Umumnya gejala dan tandatidak ada atau minimal. Banyak ditemukan pada wanita usia lanjut. Akibat jangka panjangnya yaituhiperkolesterolemia dan menurunnya faal jantung. Masih ada kontroversi tentang diobati atau tidakdiobati kasus hipotiroidisme subklinis ini. Pengalaman menunjukkan substitusi tiroksin pada kasus denganTSH > 10 mU/ml memperbaiki keluhan dan kelainan objektif jantung. Dosis harus disesuaikan apabilapasien hamil. Untuk mencegah krisis adrenal pada pasien dengan insufisiensi adrenal, glukokortikoidharus diberikan terlebih dahulu sebelum terapi tiroksin.

Pemberian substitusi tiroksin pada usia lanjut harus berhati-hati, mulai dengan dosis kecil, misalnya 25mg sehari dan ditingkatkan perlahan-lahan untuk menghindari terjadinya fibrasi maupun gagal jantung.Harus lebih hati-hati pada mereka dengan hipotiroidisme berat dan lama.

Koma myxedema sebagai fase terminal dari hipotiroidisme yang tidak diobati dalam jangka waktu yanglama Pasien menunjukkan gejala hipotermia, bradikardia, hipoventilasi alveolar, gambaran muka wajah dan kulit yang khas, gangguan kesadaran sampai koma. Faktor presipitasi adalahintercurrent illness, misalnya infeksi, stroke, penggunaan obat-obatan jenis sedative. Jika tidak diobati,mortalitas bias 100%. Mortalitas dapat dicegah dengan pengobatan yang agresif, dengan memberikansodium levothyroxine intra vena 250 – 500 μg. Dilanjutkan dengan pemberian T4 setiap haricara parenteral 100 μg per hari. Rekomendasi lainnya menganjurkan pemberian triiodothyronine intra vena sebesar 10 sampai 20 μg tiap 4 atau 8 jam selama beberapa hari mengingat ada penurunan konver T4 ke T3 yang terjadi pada myxedema. Pemberian terapi kombinasi T4 dan T3 perintra vena juga telah dipergunakan. Terapi awal T4 250 μg ditambah T3 20μg tiap 8 jam sampai



pasien menunjukkan respon perbaikan. Terapi suportif pada penyakit dasar penting diperhatikan.Menghangatkan pasien bisa membahayakan mengingat dapat menyebabkan vasodilatasi perifer dan diikutihipotensi.

Penyakit Jantung Koroner, operasi elektif, dan hipotiroidisme Hiperlipidemia pada hipotiroidisme apakah mempunyai predisposisi terhadap penyakit jantung koronermerupakan kemungkinan yang perlu diwaspadai. Dapat dijumpai seorang pasien hipotiroidismemempunyai penyerta penyakit jantung koroner, pada pasien ini jika ada indikasi untuk arteriografi ataubypass maka sebelum operasi dapat diberikan substitusi terapi hormone. Pasien lebih menunjukkantoleransi yang lebih baik terhadap obat golongan inotropik jika diberikan substitusi hormone tiroid yangcukup. Hipotiroidisme yang memerlukan operasi yang sifatnya darurat tidak ada kontraindikasi.

Kepustakaan

1. AACE, 2006 (Amended Version). American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelinesfor Clinical Practice for the Evaluation and Treatment of Hyperthyroidism and Hypothyroidism. EndocrPract. 2002 ; 8 (no.6) 459 – 4692. Brent GA, Larsen PR, and Davies TS, 2008. In: Williams Texbook of Medicine. Editors: KronenbergHM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR. 11th ed. 2008. Saunders Elsevier, Philadelphia, p 377 - 4103. Davies TF, Larsen PR, 2008. Thyrotoxicosis. In: Williams Texbook of Medicine. Editors: KronenbergHM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR. 11th ed. 2008. Saunders Elsevier, Philadelphia, p 333- 3754. Wiersinga(2004). Adult Hypothyroidism. http://www.thyroidmanager.org5. Sutjahjo A, Murtiwi S, 2006. Hipotiroidisme: Diagnosis dan pengelolaan. Naskah Lengkap SurabayaThyroid Symposium-1, Surabaya, 13 Mei 2006, 56-606. Sutjahjo A, Tjokroprawiro A, Hendromartono, Pranoto A, Murtiwi S, Adi S, Wibisono S, 2007. PenyakitKelenjar Gondok. Buku Ajar Penyakit Dalam. Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Rumah SakitPendidikan Dr.Soetomo Surabaya. Editor: Tjokroprawiro A, Setiawan PB, Santoso D, Soegiarto G. Airlangga University Press, hlm 86 – 92.7. Bo Youn Cho. Hyperthyroid disease. Recognition and management. Medical Progress 1988; 15:17-31.8. Hoffenberg R. The investigation of hyperthyroidism. In: Advanced Medicine. Newcastle-Upon-Tyne.Pitman Medical Limited. Great Britain, 1981:23-31.9. Bayer MF. Effective laboratory evaluation of thyroid status. Med Clin North Am 1991; 75:1-26.10. Djokomoeljanto R. Pengobatan medik hipertiroidisme. Dalam Adam JMF (Ed): Endokrinologi Praktis.Diabetes Melitus, Tiroid, Hiperlipidemia. Ujung Pandang 1989:185-194.11. Djokomoeljanto 2006. Kelenjar Tiroid, hipotiroidisme, dan hipertiroidisme. Dalam: Buku Ajar IlmuPenyakit Dalam. Editor: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Edisi keempat-JilidIII. Pusat Penerbitan Departemen Penyakit Dalam FK Universitas Indonesia, Hlm 1955 – 1965.12. McDougall IR. Graves’ disease: Current concepts. Med Clin North Am 1991; 75:79-96.13. Hashizume K, Ichikawa K, Sakurai et al. Administration of thyroxine in treated Graves’ disease.Effects on the level of antibodies to thyroid stimulating hormone receptors and on the risk of recurrence of



hyperthyroidism. N Engl J Med 1991; 324:947-53.14. Fankly JA. Hypertiroidism. Medicine International 1993; 6:164-9.15. Pandelaki K, Sumual A, 2002. Hipertiroidisme. In: Buku Ajar Penyakit Dalam jilid 1. Editor: WaspadjiS, Rachman M, Lesmana LA, Widodo D, Isbagio H, Alwi I, Husodo UB. Balai Penerbit FKUI, Edisi ketiga, Jakarta, hlm 766-77216. Hershman JM. 2002. Hypothyroidism and Hyperthyroidism. In: Manual of Endocrinology andMetabolism. Editor Lavin N. 3th edition. Lippincott Williams & Williams, p 396 – 40917. Tjokroprawiro, 2007. Thyroid storm: Pathogenesis and Treatment. (Formulas TS-41668.24.6 and CS– 7.3.3 as Practical guidelines. Naskah Lengkap Surabaya Thyroid Symposium-1, Surabaya, 13 Mei2006,

Keyword :

Hyperthyroid, Hypothyroid, TSH, Graves

Jurnal Tentang Sistem Endokrin 2

Documents

Transcript of Jurnal Tentang Sistem Endokrin 2