Journal Reading

*Kepaniteraan Klinik senior/ Juli 2015

**Pembimbing/ dr. Elda Kurniasih, Sp.A

EXTRAPULMONARY TUBERCULOSIS IN ADMITTED CHILDREN AT BAHAWAL VICTORIA HOSPITAL

BAHAWALPUR

Oleh :

Ferdian Mei Sandra, S. Ked,

Sulistya Ningsih, S.Ked

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN SMF ANAK RSUD RADEN MATTAHER JAMBI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JAMBI

2015

1

Tuberkulosis Ekstrapulmonal pada Pasien Anak di Rumah Sakit

Bahawal Victoria BahawalpurABDUL REHMAN, SHAHZADI ASMA TAHSEEN, TAUSEEF ASMA CHAUDHRY

ABSTRAK

Tujuan : Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui spektrum dari tuberkulosis

ekstrapulmonal dan jumlah kasus yang berhubungan dengan total kasus tuberkulosis yang

masuk ke bagian anak di area endemis yang tinggi.

Bahan dan Metode : Penelitian ini dilakukan di Bagian Pediatric-I, Rumah Sakit Bahawal

Victoria Bahawalpur. Catatan medis pasien anak yang berusia 1 bulan hingga 15 tahun

dengan diagnosis TB ekstrapulmonal pada tahun 2007-2012 akan ditinjau ulang dan

dimasukkan ke dalam penelitian. Data (usia, jenis kelamin, riwayat kontak, vaksinasi BCG,

uji tuberkulin, tingkat diagnosis) akan dimasukkan ke dalam penelitian. Data kemudian akan

dimasukkan ke dalam paket SPSS 13 dan akan ditampilkan dalam skala tingkat dan jumlah

kasus.

Hasil : Terdapat 1099 anak yang didiagnosa sebagai kasus tuberkulosis pada periode

penelitian (2007-2012). 689 anak (62.7%) didiagnosa dengan tuberkulosis ekstrapulmonal.

Terdapat 340 (49.3%) anak laki-laki. Scar (bekas luka/jaringan parut) BCG hanya terlihat

pada 270 kasus (39.2%). Riwayat kontak dengan kasus TB dewasa ditemukan pada 243 kasus

anak (35.3%). Hasil uji tuberkulin kulit yang menunjukkan hasil positif (≥10 mm) terlihat

pada 101 (14.7%) kasus. Tuberkulosis ekstrapulmonal yang paling sering terjadi pada kasus

anak adalah meningitis tuberkulosis. Diantara 689 kasus tuberkulosis ekstrapulmonal, 128

(18.58%) meninggal sementara 25 (3.63%) tidak terpantau dalam follow-up. Diantara 128

anak yang meninggal, 89 (69.5%) berusia dibawah 5 tahun sementara 101 kasus lainnya

(78.8%) disertai dengan malnutrisi (kurang gizi).

Kesimpulan : TB Ekstrapulmonal yang paling sering ditemukan pada penelitian ini adalah

meningitis tuberkulosis. TB Ekstrapulmonal dihubungkan dengan peningkatan mortalitas

yang bermakna dan pemantauan yang buruk.

Kata Kunci : Meningitis Tuberkulosis, Tuberkulosis ekstrapulmonal, kontak, uji tuberkulin,

TB abdominal, TB Kelenjar Getah Bening (Lymph Node).

2

PENDAHULUAN

Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit infeksi terbesar dalam masalah kesehatan di

dunia. Setiap tahunnya, terdapat sekitar 9 juta kasus baru TB, dan sekitar 2 juta kematian

yang diakibatkan TB, di seluruh dunia. Semua negara mengalami penyakit ini. Pakistan

termasuk sebagai salah satu dari 5 negara dengan jumlah kasus terbanyak di dunia. Beban

serta tingkat mortalitas pada tuberkulosis anak (dijelaskan sebagai tuberkulosis yang

mengenai anak berusia kurang 15 tahun) di Pakistan sangat sulit untuk dinilai karena tidak

ada pemeriksaan akurat dan diagnosis yang mudah dilakukan untuk kasus TB pada anak-

anak.

TB anak dibagi berdasarkan manifestasi yang terjadi yaitu pulmonal (paru) dan

ekstrapulmonal. TB Ekstrapulmonal dijelaskan sebagai TB yang mengenai organ lain selain

paru-paru (anak yang terkena TB pulmonal dan ekstrapulmonal diklassifikasikan ke dalam

definisi kasus TB pulmonal. Tuberkulosis ekstrapulmonal terhitung pada 1/3 dari seluruh

kasus TB. Anak-anak mempunyai faktor predisposisi yang lebih tinggi untuk mengalami

tuberkulosis ekstrapulmonal dibandingkan orang dewasa, dimana biasanya akan menjadi

kasus berat. Pada daerah endemis, limfadenitis tuberkulosis, tuberkulosis abdominal, dan

kulit (cutis) merupakan kasus yang paling sering terjadi dan sulit untuk dibedakan – pada

bagian klinis – dari kondisi non-tuberkulosis yang membutuhkan jenis pengobatan berbeda.

Data yang pernah dipublikasikan biasanya berasal dari negara-negara maju. Tujuan dari

penelitian ini adalah untuk mengetahui spektrum dari tuberkulosis ekstrapulmonal pada anak

dan rasio dalam hubungannya dengan total kasus TB yang masuk ke bagian pediatrik di

negara endemis.

BAHAN DAN METODE

Penelitian ini dilakukan di bagian pediatrik-I, Rumah Sakit Bahawal Victoria

Bahawalpur. Catatan medis dari anak berusia 1 bulan sampai 15 tahun dengan diagnosis

tuberkulosis ekstrapulmonal pada tahun 2007-2012 akan ditinjau ulang. Pasien kemudian

akan diklassifikasikan menjadi pasien dengan tuberkulosis ekstrapulmonal TB (tuberkulosis

pada bagian lainnya selain KGB hilar atau parenkim paru) jika pasien memenuhi ≥2 kriteria

berikut:

Hasil uji kulit tuberkulin positif (dengan durasi ≥10 mm)

Gambaran klinis yang sesuai dengan gambaran TB

Kontak langsung dengan individu yang diketahui mengalami infeksi TB

3

Gambaran histologis dari bahan biopsi granulomatous tuberculosis atau caseous

necrosis)

Pemeriksaan lain seperti biopsi kelenjar getah bening atau fine needle aspiration

biopsi (FNAB), punksi lumbal dan computerized tomography, pleural tap untuk

analisis biokimiawi (kosentrasi glukosa dan protein), dan hitung jumlah sel,

abdominal ultrasound (USG) dan ascitic tap, X-ray ostearticular, joint tap atau biopsi

synovial, ultrasound pericardial dan pericardial tap yang dilakukan karena pasien

dicurigai mengalami tuberkulosis

Respon yang baik setelah pemberian ≥ 2 obat anti-TB

Anak berusia 1 bulan hingga 15 tahun yang mengalami TB ekstrapulmonal akan

dimasukkan ke dalam penelitian. Anak dengan rekam medis yang tidak lengkap atau dengan

kasus TB yang sudah dipastikan atau dicurigai dan sudah menerima pengobatan, atau anak

yang mengalami TB pulmonal dan ekstrapulmonal akan dikeluarkan dari penelitian. Data

(usia, jenis kelamin, riwayat kontak, vaksinasi BCG, uji tuberkulin, diagnosis, dan efek/hasil)

akan dimasukkan ke dalam proforma. Data kemudian akan dimasukkan ke dalam SPSS versi

13. Data akan ditampilkan dalam batasan tingkat dan jumlah kasus.

HASIL

Terdapat 1099 anak yang didiagnosa sebagai kasus tuberkulosis pada saat periode

penelitian (2007-2012), dari jumlah tersebut, 689 (62.7%) didiagnosa dengan tuberkulosis

ekstrapulmonal. Detail terkait data tahunan akan ditunjukkan di Tabel 1.

4

Dari 689 kasus TB ekstrapulmonal, terdapat 340 (49.3%) pasien laki-laki. Nilai rata-

rata usia pasien adalah 3.5 tahun (3 bulan – 15 tahun). Scar BCG hanya terlihat pada 270

kasus (39.2%). Riwayat kontak dengan kasus TB dewasa ditemukan pada 243 kasus (35.3%).

Hasil uji tuberkulin kulit yang positif (≥10 mm) terlihat pada 101 (14.7%) kasus. Berbagai

jenis tipe ekstrapulmonal tuberkulosis yang masuk ke bagian pediatric akan ditampilkan di

Tabel 2, dimana kasus TB ekstrapulmonal yang paling sering adalah meningitis tuberkulosis.

Diantara 689 kasus dari tuberkulosis ekstrapulmonal, 128 (18.58%) pasien meninggal

sementara 25 (3.63%) tidak terpantau [loss of follow-up]. Diantara 128 anak yang meninggal,

89 anak (65.9%) berusia dibawah 5 tahun sementara 101 (78.9%) anak memiliki status

malnutrisi. Mortalitas terjadi karena berbagai bentuk dari tuberkulosis ekstrapulmonal dan

ditampilkan di Tabel 3.

5

PEMBAHASAN

Kasus yang dimasukkan ke dalam penelitian adalah kasus dengan “probable

tuberculosis” [kemungkinan mengalami TB] dan juga “confirmed tuberculosis” [sudah

dipastikan mengalami TB] namun bukti pemeriksaan mikrobiologis masih dibutuhkan,

sementara fasilitas rumah sakit di penelitian ini memiliki pemeriksaan tersebut, dimana

penelitian lain memasukkan kasus TB dengan bukti kultur yang positif serta kasus yang

dicurigai TB.

Secara keseluruhan, tuberkulosis ekstrapulmonal terhitung mengenai 62.7% dari

seluruh total kasus TB dalam penelelitian ini. Di tahun 2009, Tinsa et al melaporkan 57.9%

dari seluruh kasus TB merupakan TB ekstrapulmonal, sementara Baghaie et al hanya

mendapatkan 21.5% kasus TB sebagai TB ekstrapulmonal.

Peneliti menemukan bahwa TBM [tuberculosis meningitis] merupakan bentuk TB

ekstrapulmonal yang paling sering terjadi, dan bertanggung jawab pada 59.9% kasus TB

ekstrapulmonal. Penelitian lainnya menunjukkan bahwa lymph node TB [TB KGB]

merupakan bentuk TB esktrapulmonal yang paling sering terjadi di Tabel 4. Penjelasan

terkait perbedaan ini bisa dijelaskan, dimana anak dengan lymphadenitis tidak bisa langsung

dimasukkan ke dalam rumah sakit dan biasanya diobati secara rawat jalan.

Terdapat 50.7% pasien perempuan dimana pola terkait distribusi jenis kelamin

ditunjukkan di Tabel 4. Di tahun 2000, Maltezou et al lebih banyak mendapatkan kasus pada

pria. Alasan untuk hal ini masih belum bisa dijelaskan.

Nilai rata-rata usia pasien adalah 3.5 tahun (3 bulan – 15 tahun) dimana angka ini lebih

rendah dibandingkan penelitian lainnya (Tabel 4). Alasannya, kasus berat biasanya terjadi

pada usia yang lebih dini dan lebih dari 50% kasus di penelitian ini merupakan TBM. Scar

BCG hanya terlihat pada 270 (39.2%) kasus dan angka ini lebih rendah dibandingkan

penelitian lainnya (Tabel 4). Riwayat kontak dengan kasus TB dewasa ditemukan pada

35.3% kasus dan hasil ini beragam, yaitu 22.5%-47% pada kasus lainnya.

Uji tuberkulin yang positif (≥10 mm) hanya terlihat pada 14.7% kasus dimana angka ini

lebih rendah dibandingkan penelitian lainnya (Tabel 4). Alasan untuk hal ini, dimana

6

kebanyakan kasus pada penelitian ini tergolong bentuk TB berat yang dapat memberikan

hasil negatif palsu [false negative] untuk pemeriksaan tuberkulin.

Terdapat tingkat kematian yang bermakna (18.58%) pada penelitian ini, jika

dibandingkan dengan penelitian lainnya. Alasan dari tingkat mortalitas ini adalah pasien

datang dengan TB stadium lanjut atau berat seperti TBM dan pemantauan yang kurang baik

karena pemahaman terkait penyakit ini yang kurang diketahui oleh keluarga pasien.

KESIMPULAN

Bentuk TB ekstrapulmonal yang paling sering terjadi di rumah sakit adalah Meningitis

Tuberkulosis. TB Ekstrapulmonal dikaitkan dengan tingkat kematian yang tinggi dan

pemantauan [follow-up] yang kurang baik.

7

TELAAH JURNAL

PICO

1. PATIENT OF PROBLEM

Untuk mengetahui spektrum dari tuberkulosis ekstrapulmonal pada anak dan

rasio dalam hubungannya dengan total kasus TB yang masuk ke bagian pediatrik di

negara endemis.

2. INTERVENTION

a. Intervensi yang dilakukan adalah anak berusia 1 bulan sampai 15 tahun dengan

diagnosis tuberkulosis ekstrapulmonal pada tahun 2007-2012 yang akan ditinjau

ulang.

b. Pasien kemudian akan diklassifikasikan menjadi pasien dengan tuberkulosis

ekstrapulmonal TB (tuberkulosis pada bagian lainnya selain KGB hilar atau

parenkim paru) jika pasien memenuhi ≥2 kriteria berikut:

1. Hasil uji kulit tuberkulin positif (dengan durasi ≥10 mm)

2. Gambaran klinis yang sesuai dengan gambaran TB

3. Kontak langsung dengan individu yang diketahui mengalami infeksi TB

4. Gambaran histologis dari bahan biopsi granulomatous tuberculosis atau

caseous necrosis)

5. Pemeriksaan lain seperti biopsi kelenjar getah bening atau fine needle

aspiration biopsi (FNAB), punksi lumbal dan computerized tomography,

pleural tap untuk analisis biokimiawi (kosentrasi glukosa dan protein), dan

hitung jumlah sel, abdominal ultrasound (USG) dan ascitic tap, X-ray

ostearticular, joint tap atau biopsi synovial, ultrasound pericardial dan

pericardial tap yang dilakukan karena pasien dicurigai mengalami tuberculosis

6. Respon yang baik setelah pemberian ≥ 2 obat anti-TB

3. COMPARE

a. Kasus yang dimasukkan ke dalam penelitian adalah kasus dengan “probable

tuberculosis” [kemungkinan mengalami TB] dan juga “confirmed tuberculosis”

[sudah dipastikan mengalami TB] namun bukti pemeriksaan mikrobiologis masih

dibutuhkan, sementara fasilitas rumah sakit di penelitian ini memiliki pemeriksaan

8

tersebut, dimana penelitian lain memasukkan kasus TB dengan bukti kultur yang

positif serta kasus yang dicurigai TB.

b. Data (usia, jenis kelamin, riwayat kontak, vaksinasi BCG, uji tuberkulin,

diagnosis, dan efek/hasil) akan dimasukkan ke dalam proforma. Kemudian akan

dimasukkan ke dalam SPSS versi 13. Data akan ditampilkan dalam batasan

tingkat dan jumlah kasus.

4. OUTCOME

a. Terdapat 1099 anak yang didiagnosa sebagai kasus tuberkulosis pada saat periode

penelitian (2007-2012), dari jumlah tersebut, 689 (62.7%) didiagnosa dengan

tuberkulosis ekstrapulmonal.

b. Dari 689 kasus TB ekstrapulmonal, terdapat 340 (49.3%) pasien laki-laki.

c. Nilai rata-rata usia pasien adalah 3.5 tahun (3 bulan – 15 tahun).

d. Scar BCG hanya terlihat pada 270 kasus (39.2%).

e. Riwayat kontak dengan kasus TB dewasa ditemukan pada 243 kasus (35.3%).

f. Hasil uji tuberkulin kulit yang positif (≥10 mm) terlihat pada 101 (14.7%) kasus.

g. Diantara 689 kasus dari tuberkulosis ekstrapulmonal, 128 (18.58%) pasien

meninggal, sementara 25 (3.63%) tidak terpantau [loss of follow-up]. Diantara

128 anak yang meninggal, 89 anak (65.9%) berusia dibawah 5 tahun sementara

101 (78.9%) anak memiliki status malnutrisi

Berdasarkan penelitian ini, bentuk TB ekstrapulmonal yang paling sering

terjadi di rumah sakit adalah Meningitis Tuberkulosis. TB Ekstrapulmonal dikaitkan

dengan tingkat kematian yang tinggi dan pemantauan [follow-up] yang kurang baik.

9

VIA

1. VALIDITY

Apakah hasil sistematik tinjuan ini valid?

- Penelitian ini merupakan penelitian yang valid dimana data akan dimasukkan ke

dalam SPSS versi 13 dan akan ditampilkan dalam batasan tingkat dan jumlah

kasus. Penelitian ini juga mengumpulkan persetujuan medis tertulis sebelum

sampel dimasukkan ke dalam penelitian.

- Sampel diambil berdasarkan kriteria inklusi dan pasien akan dieklusikan jika

mereka memenuhi satu saja dari kriteria eksklusi.

o Kriteria Inklusi : sebagai berikut : anak berusia 1 bulan sampai 15 tahun

dengan diagnosis tuberkulosis ekstrapulmonal, dengan criteria hasil uji kulit

tuberkulin positif (dengan durasi ≥10 mm), gambaran klinis yang sesuai

dengan gambaran TB, kontak langsung dengan individu yang diketahui

mengalami infeksi TB, gambaran histologis dari bahan biopsi granulomatous

tuberculosis atau caseous necrosis), pemeriksaan lain seperti biopsi kelenjar

getah bening atau fine needle aspiration biopsi (FNAB), punksi lumbal dan

computerized tomography, pleural tap untuk analisis biokimiawi (kosentrasi

glukosa dan protein), dan hitung jumlah sel, abdominal ultrasound (USG) dan

ascitic tap, X-ray ostearticular, joint tap atau biopsi synovial, ultrasound

pericardial dan pericardial tap yang dilakukan karena pasien dicurigai

mengalami tuberculosis dan respon yang baik setelah pemberian ≥ 2 obat anti-

TB

o Kriteria Eklusi : Anak dengan rekam medis yang tidak lengkap atau dengan

kasus TB yang sudah dipastikan atau dicurigai dan sudah menerima

pengobatan, atau anak yang mengalami TB pulmonal dan ekstrapulmonal akan

dikeluarkan dari penelitian.

- Dalam aspek etika, penelitian ini tidak di paparkan persetujuannya oleh komite

etik Rumah Sakit Bahawal Victoria Bahawalpur.

10

2. IMPORTANT

Apaka h hasil penelitian ini penting?

Hasil dalam penelitian ini sangat penting karena untuk menilai batasan tingkat

dan jumlah kasus penderita TB Ektrapulmonal. Dokter membutuhkan alternatif

pemeriksaan akurat dan diagnosis yang mudah dilakukan untuk kasus TB pada anak-

anak. Jadi hasil penelitian ini yang menyatakan TB Ekstrapulmonal yang paling

sering ditemukan pada penelitian ini adalah meningitis tuberkulosis. TB

Ekstrapulmonal dihubungkan dengan peningkatan mortalitas yang bermakna dan

pemantauan yang buruk.

3. APPLICABLE

Ya, Jurnal ini dapat diterapkan di RSUD Raden Mattaher, karena untuk

menentukan diagnosa berdasarkan dari gambaran klinis yang sesuai dengan gambaran

TB, pemeriksaan lain seperti biopsi kelenjar getah bening atau fine needle aspiration

biopsi (FNAB), punksi lumbal dan computerized tomography, pleural tap untuk

analisis biokimiawi (kosentrasi glukosa dan protein), dan hitung jumlah sel,

abdominal ultrasound (USG) dan ascitic tap, X-ray ostearticular, joint tap atau biopsi

synovial, ultrasound pericardial dan pericardial tap juga dapat dilakukan di RSUD

mattaher untuk memastikan diagnose TB Ekstrapulmonal.

11