PENANDA MAKROMOLEKUL PADA CEDERA MIOKARD

Kehadiran penanda baru diidentifikasi pada cedera miokard telah disetujui sebagai strategi baru untuk digunakan dalam mengevaluasi pasien dengan nyeri dada akut, namun ada pembiasan tentang penggunaan tes ini secara optimal. Tingkat isoenzyme creatine kinase MB (CK-MB) biasanya naik di atas kisaran normal dalam 4 jam setelah timbulnya infark miokard, dan penanda CK-MB selama 12 sampai 24 jam memungkinkan untuk mendeteksi hampir semua infark miokard akut (Gambar. 1). Namun, CK-MB elevasi merupakan hasil dari penyebab lain dari cedera miokard. Selain itu, pengetahuan tentang tingkat CK-MB tidak membantu untuk menentukan prognosis pada pasien dengan angina tidak stabil.Para troponin jantung, T dan I, yang dikodekan oleh gen yang berbeda dalam otot jantung, otot rangka lambat, dan otot rangka cepat, maka, tanda tersebut lebih spesifik daripada CK-MB untuk cedera miokard. Setelah cedera miokard, tingkat troponin jantung meningkat setelah kira-kira pada jumlah waktu yang sama seperti tingkat CK-MB dan tetap tinggi selama beberapa hari. Setelah ditinggikan, namun, troponin jantung tidak berguna dalam mendeteksi episode berulang dari cedera miokard. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa peningkatan kadar dari troponin jantung mengindikasikan peningkatan risiko komplikasi pada pasien yang tidak memenuhi kriteria klinis lain untuk infark miokard akut. Bedside tes darah lengkap digunakan untuk penilaian kualitatif troponin T jantung dan troponin T sekarang digunakan di beberapa bagian gawat darurat untuk mendapatkan informasi cepat apakah tanda tersebut meningkat. Dalam salah satu penelitian terhadap pasien yang masuk ke unit perawatan koroner, sensitivitas tes sangat cepat untuk mendeteksi infark miokard berkisar dari 33 persen untuk pasien yang diajukan dalam waktu dua jam setelah timbulnya gejala hingga 86 persen untuk pasien yang disajikan setelah mengalami gejala selama delapan jam; spesifisitas berkisar dari 86 persen menjadi 100 persen. Dalam sebuah studi dari tes cepat untuk troponin T dan I pada 773 berturut-turut pasien dengan nyeri dada akut tetapi tidak ada segment St elevasi, 94 persen dari pasien dengan infark miokard memiliki hasil positif untuk troponin T dan semua pasien memiliki hasil positif untuk troponin T dalam waktu enam jam setelah onset nyeri dada. Kekhasan dari dua tes adalah 89 persen dan 83 persen, masing-masing. Oleh karena itu, tes ini tampaknya memiliki kinerja diagnostik yang sama.

Meskipun keuntungan yang ditawarkan oleh tes troponin jantung, hasil interpretasi tidak selalu langsung. Hasil untuk troponin yang positif palsu pada pasien dengan tidak ada bukti iskemia yang umumnya dikaitkan dengan nonischemic atau subklinis cedera iskemik miokard. Hasil negatif palsu dapat terjadi pada pasien yang memiliki hidup yang mengancamkarena pecahnya plak atau komplikasi aritmia.Dalam enam jam pertama setelah infark miokard akut, CK-MB subform tampaknya lebih sensitif dan lebih spesifik daripada CK-MB massa atau CK-MB aktivity atau troponin I dan troponin T(Gambar. 1). Namun, sensitivitas untuk infark miokard akut dinilai pada semua tes ini sifatnya terbatas untuk nyeri pasien yang dimulai lebih dari 12 jam sebelum presentasi. Dengan demikian, hasil pemeriksaan penanda satu tidak boleh digunakan untuk mendeskripsikan infark miokard akut.Strategi yang paling tepat untuk penggunaan penanda gabungan yang tersedia masih belum jelas. Pada banyak rumah sakit, tes untuk kedua CK-MB dan troponin jantung secara rutin dilakukan untuk semua pasien dengan nyeri dada akut. Tes untuk CK-MB murah dan memungkinkan deteksi reinfarction pada CK-MB diagnostik. Satu analisis terbaru menunjukkan bahwa CK-MB harus terus menjadi tes pertama untuk pasien yang diduga dengan penyakit jantung iskemik, dengan tes jantung troponin I atau T disediakan untuk risiko pasien yang memiliki tingkat CK-MB normal tapi terjadi perubahan elektrokardiografi yang konsisten dengan adanya iskemia.KEPUTUSAN YANG DI IZINKAN : PERTOLONGAN DAN PEDOMAN

Algoritma multivariate telah dikembangkan dan prospektif divalidasi dengan tujuan meningkatkan risiko stratifikasi pada pasien dengan iskemik akut pada kemungkinan penyakit jantung. Algoritma ini dapat digunakan untuk memperkirakan kemungkinan infarkmiokard akut atau penyakit jantung iskemik akut atau risiko komplikasi jantung pada individu pasien. Meskipun algoritma tersebut dapat secara teori meningkatkan identifikasi pasien yang beresiko tinggi untuk mengalami komplikasi atau manfaat dari trombolisis, mereka telah digunakan terutama untuk mengidentifikasi pasien yang beresiko komplikasi rendah. Oleh karena itu tidak perlu masuk ke rumah sakit atau unit perawatan koroner.

Goldman et al. telah menerbitkan protokol keputusan prospektif divalidasi dalam bentuk alur diagram; yang temuan elektrokardiografi dan data klinis yang dimasukkan ke dalam flowchart dan digunakan untuk memprediksi risiko pasien infark miokard akut. Dalam evaluasi, algoritma ini memiliki sensitivitas untuk mendeteksi infark miokard yang mirip dengan mengevaluasi diagnosis dokter dan berkaitan dengan masuk ke unit perawatan koroner (88 persen dan 87,8 persen, masing-masing) dan memiliki spesifisitas lebih tinggi secara signifikan (74 persen vs 71 persen).

Para penulis juga telah menggunakan data prospektif pada 15.358 pasien untuk menggambarkan dan memvalidasi faktor klinis yang dapat digunakan untuk memprediksi risiko komplikasi yang memerlukan perawatan intensif dan menempatkan pasien menjadi salah satu dari empat kelompok di mana risiko utama komplikasi dalam 72 jam pertama setelah masuk berkisar dari 0,7 persen menjadi 20 persen (Gambar 2). Pozen et al. mengembangkan sebuah model yang menggunakan data yang sama untuk memprediksi risiko penyakit jantung iskemik akut. Baru-baru ini, Selker telah melakukan pengambilan keputusan dengan memasukkan ke dalam laporan komputerisasi electrocardiograms untuk membantu dokter membuat keputusan tentang pengakuan dan untuk membantu mereka menilai risiko dan manfaat menggunakan terapi trombolitik dalam kasus-kasus individu.Namun, percobaan prospektif telah menunjukkan bahwa algoritma memiliki efek sedikit dalam praktek klinis rutin dari dokter yang belum menerima pelatihan. Hal ini menunjukkan bahwa dokter praktek sering tidak menggunakan algoritma karena mereka terlalu sibuk, tidak yakin nilai mereka, atau prihatin tentang konsekuensi hukum dan klinis yang tidak tepat dalam diagnosis pasien yang kemudian ditemukan telah memiliki infark miokard.The American College of Emergency Physicians mengembangkan aturan dan pedoman tentang data yang harus dicatat sebagai bagian dari evaluasi pasien dengan nyeri dada akut dan tindakan yang seharusnya diikuti temuan klinis tertentu (Tabel 1). Tindakan dengan prinsip-prinsip umum dari praktek yang baik yang disebut aturan. Tindakan yang harus dipertimbangkan yang disebut pedoman, kegagalan untuk mengikuti pedoman tidak selalu mengindikasikan sebagai perawatan yang tidak tepat. Badan Kebijakan Kesehatan dan Penelitian (AHCPR) dan Program Serangan Jantung Siaga Nasional juga telah menerbitkan pedoman merekomendasikan pengakuan bahwa ke rumah sakit harus dipertimbangkan untuk pasien dengan mungkin atau kemungkinan infark miokard akut, tetapi pedoman AHCPR menyatakan bahwa pasien dengan angina tidak stabil yang beresiko rendah untuk terjadinya infark miokard akut tidak selalu mengharuskan masuk ke rumah sakit (Tabel 2). Pedoman ini merekomendasikan bahwa pasien dengan angina tidak stabil yang mengaku dipantau dengan electrocardiografi selama evaluasi dan pasien dengan nyeri sedang berlangsung saat istirahat ditempatkan pada fase istirahat ditempat tidur selama fase awal stabilisasi.

Di mana tempat perawatan dan berapa lamaPedoman AHCPR menunjukkan bahwa pasien dengan angina yang tidak stabil dengan resiko tinggi infark miokard harus dirawat di ruangan intensive care unit dan bahwa pasien dengan angina tidak stabil yang beresiko sedang harus mendapat perawatan di ruangan intensive care unit atau tempat perawtan yang memiliki kapasitas electrocardiographic-monitoring (table 2).. Pasien dengan resiko rendah biasanya dapat dirawat di ruang perawatan non intensif jika mereka tidak memiliki indikasi lain untuk perawatan intensif, seperti diseksi atau pulmonary embolism. Kami telah mengembangkan rekomendasi yang mencerminkan analisis efektivitas yang mendukung penggunaan rutin unit perawatan koroner untuk pasien yang menggunakan electrocardiograms menunjukkan perubahan konsisten dengan iskemia yang tidak bertambah parah(tabel 3).Menurut analisis ini, kebanyakan pasien lain beresiko cukup rendah untuk mendapatkan komplikasi apabila mereka dapat diamati dengan aman,dipantau, menjalani latihan tes awal atau dipulangkan ke rumah mereka.

Unit untuk evaluasi dari nyeri dadaUnit Instalasi nyeri dada di pusat medis telah muncul sebagai pendekatan yang penting untuk meningkatkan kualitas dan efisiensi perawatan.Unit-unit ini sering berdekatan atau dalam departemen darurat dan melayani fungsi diagnostik untuk pasien tanpa sakit yang berkelanjutan, ketidakstabilan peredaran darah, atau penyakit serius lainnya. Pasien yang ditemukan memiliki infark miokard, yang memiliki nyeri iskemikyang sedang berlangsung atau berulang, atau yang memiliki komplikasi dapat segera ditransfer ke tempat perawatan lebih intensif.Dalam kebanyakan unit nyeri dada, tingkat myocardial infarction bisa sekitar 1 sampai 2 persen. Unit ini telah terbukti aman untuk pasien dalam tahap awal dan tindak lanjut jangka panjang. Sebagai hasilnya, dapat menekan biaya.Dalam unit tersebut, pedoman manajemen diimplementasikan secara mudah, ini dikarenakan lebih sedikit personil terlibat daripada di unit perawatan koroner dan ada penekanan eksplisit pada pendekatan berbasis protokol.Sebuah tren baru ini telah diakui pada pasien berisiko moderat (orang-orang dengan penyakit jantung koroner ) untuk unit nyeri dada. Dalam percobaan secara random pasien dengan angina tidak stabil , masuk ke unit nyeri dada akan bisa menekan biaya tanpa mengorbankan hasil pasien selama periode enam bulan tindak lanjut.

Mengurangi lama tinggalMenggunakan intervensi di mana resensi pemanfaatan (seorang dokter yang mencari untuk meningkatkan efisiensi) menelepon dokter yang bertanggung jawab untuk pasien yang berisiko rendah untuk komplikasi dan yang tetap di rumah sakit selama lebih dari 24 Jam, Weingarten et al. mencapai 26 persen pengurangan lama tinggal di rumah sakit.Nichol et al. telah menggambarkan pedoman manajemen yang menggunakan latihan pengujian untuk pasien berisiko rendah setelah periode pengamatan yang berakhir enam jam setelah onset gejala mereka. pendekatan ini, meskipun masih awal, tambahan menarik untuk tes yang lebih baru dan untuk pengambilan keputusan.

LATIHAN TES, SKINTIGRAFI, EKOKARDIOGRAFI DAN AWAL ANGIOGRAFI KORONERKarena keprihatinan tentang keselamatan pasien, latihan pengujian, dengan Elektrokardiografi atau teknik lain untuk mendeteksi iskemik miokardium, secara tradisional telah digunakan hanya setelah pasien telah diobservasi selama satu hari atau lebih dan telah ditemukan untuk bebas dari rasa sakit dan kelainan jantung enzim. Namun, penelitian telah menunjukkan bahwa pasien yang memiliki risiko rendah klinis komplikasi dengan aman dapat menjalani latihan pengujian dalam waktu 6-12 jam setelah di rumah sakit atau bahkan segera setelah pasien memiliki hasil tes negatif danhasil yang sangat baik di enam bulan. Secara umum, protokol untuk pengujian awal atau segera latihan tidak berlaku untuk pasien dengan electrocardiographic perubahan konsisten dengan iskemia atau mereka yang memiliki miokard tidak diketahui menjadi tua, nyeri dada berkelanjutan, atau bukti jantung kongestifDi beberapa pusat medis, pencitraan infark perfusi digunakan untuk memperbaiki stratifikasi risiko. Idealnya, injeksi perunut radionuklida harus dilakukan saat sakit terjadi. Relatif sedikit Fasilitas yang memiliki kapasitas untuk menyediakan staf yang diperlukan untuk melakukan layanan ini secara 24 jamEkokardiografi, dengan atau tanpa stres untuk menginduksi iskemia, juga dapat mendeteksi kelainan dinding-motion konsisten dengan substansial infark ischemia.Namun, lama myocardial infarctions dapat menyebabkan kelainan yang serupa, dan derajat lebih rendah miokard mungkin tidak menimbulkan perubahan echocardiographic yang dapat dideteksi. Pendekatan yang lebih baru adalah untuk mempertimbangkan angiografi koroner prompt pada pasien yang tidak memenuhi kriteria untuk miokard akut meskipun sugestif gejala.Analisis baru menunjukkan bahwa strategi ini akan memekan biaya secara efektif pada pasien dengan probabilitas tinggi dari penyakit jantung koroner. Di beberapa pusat medis, kateterisasi melalui arteri radialis digunakan untuk mengurangi lama tinggal dan untuk meminimalkan risiko postprocedural perdarahan.Radionuklida pencitraan, ekokardiografi stres dan prompt angiografi koroner semua mungkin berguna untuk mendiagnosa penyakit arteri koroner dalam beberapa subkumpulan pasien.Namun demikian, latihan Elektrokardiografi tetap alat yang paling tersedia untuk stratifikasi risiko pada pasien tanpa nyeri dada berkelanjutan yang segmen ST yang dapat ditafsirkan selama latihan pengujian.

KESIMPULAN

Kemajuan terbaru menawarkan cara untuk meningkatkan kualitas dan efisiensi dari evaluasi pasien dengan nyeri dada akut, tetapi kesempatan ini memerlukan pendekatan yang terintegrasi. Dokter harus menggunakan divalidasi aids untuk pengambilan keputusan untuk membantu mereka membuat keputusan dalam perawatan pasienPedoman manajemen harus digunakan untuk mempercepat pelaksanaan terapi untuk pasien dengan sindrom iskemik akut dan mempercepat evaluasi pasien berisiko rendah. Biaya rendah dengan lokasi unit nyeri dada harus diperhatikan bagi pasienClinicians harus mengambil keuntungan dari tes untuk memperbaiki stratifikasi risiko pada saat presentasi ( tanda-tanda makromolekul ) atau segera sesudahnya ( latihan pengujian ). Akhirnya, tindak lanjut harus dilakukan untuk pasien yang telah dirawat dirumah sakit dan unit gawat darurat dengan komunikasi yang tepat pada pasien