Fitur Jurnal diawali dengan Gambaran kasus yang menyoroti masalah klinis yang umum. Bukti yang mendukung berbagai strategi kemudian disajikan, diikuti oleh tinjauan pedoman formal, ketika mereka eksis. Artikel ini diakhiri dengan rekomendasi klinis penulis.Seorang gadis 10 tahun dengan laporan dermatitis atopik gatal yang baru-baru ini menjadi tanpa henti, sehingga kurang tidur. Ibunya telah enggan untuk mengobati gadis dengan kortikosteroid topikal, karena dia diberitahu bahwa mereka merusak kulit, tapi dia habis dan ingin bantuan untuk anaknya. Bagaimana seharusnya masalah dikelola?KLINIS MASALAH Dermatitis atopik (eksim atopik atau) adalah, kondisi kulit inflamasi gatal dengan kecenderungan untuk kulit flexures.1 Hal ini ditandai dengan eritema buruk didefinisikan dengan edema, vesikel, dan menangis dalam tahap akut dan penebalan kulit (likenifikasi) di kronis tahap (Gambar 1 1AFIGURE Dermatitis Atopik. dan Gambar 1B). Meskipun disebut atopik, hingga 60 persen anak-anak dengan fenotip klinis tidak memiliki dibuktikan sensitivitas IgE-mediated terhadap alergen, 2 pengamatan yang memimpin Organisasi Alergi Dunia untuk mengusulkan revisi nomenclature.3 Sekitar 70 persen kasus dermatitis atopik start pada anak di bawah usia lima tahun, 4 meskipun 10 persen kasus yang terlihat dalam pengaturan rumah sakit mulai di adults.5 Asma berkembang pada sekitar 30 persen anak-anak dengan dermatitis atopik, dan rinitis alergi di 35 percent.6

Diagnostic Criteria

Prevalensi , Biaya , dan PrognosisMenurut Studi Internasional Asma dan Alergi in Childhood , prevalensi gejala dermatitis atopik pada anak-anak enam atau tujuh tahun selama periode satu tahun bervariasi dari kurang dari 2 persen di Iran dan China untuk sekitar 20 persen di Australia , Inggris , dan Scandinavia.13 Sebuah prevalensi tinggi juga telah ditemukan di States.14 Inggris di Inggris , satu survei penduduk 1760 anak yang terkena dari satu sampai lima tahun menemukan bahwa 84 persen kasus adalah ringan , 14 persen moderat , dan 2 persen severe.15Studi menunjukkan bahwa dermatitis atopik membebankan beban ekonomi yang tinggi , 16 dengan biaya out-of - saku dan biaya keseluruhan yang mirip dengan yang untuk pengobatan Penyebab asthma.17 stres keluarga yang terkait dengan merawat anak-anak dengan dermatitis atopik sedang atau berat ( misalnya , kurang tidur , kehilangan pekerjaan , perawatan memakan waktu , dan biaya keuangan ) dapat menyaingi yang terkait dengan merawat anak-anak dengan diabetes mellitus tipe 1.18Sekitar 60 persen pasien dengan dermatitis atopik masa bebas gejala pada awal masa remaja , meskipun 19 sampai 50 persen mungkin memiliki kambuh di adulthood.20 Awal-awal penyakit , penyakit dini berat , asma dan demam secara bersamaan, dan riwayat keluarga dermatitis atopik dapat memprediksi course.4 lebih gigih satu studi kohort terbaru 1314 anak-anak Jerman menunjukkan bahwa prognosis itu terkait dengan keparahan penyakit dan sensitisasi atopik , sebagaimana dibuktikan oleh kadar serum antibodi IgE terhadap makanan dan alergen inhalan pada usia dua tahun .21

penyebabDermatitis atopik mungkin merupakan penyakit kompleks mengandalkan interaksi beberapa factors.22 Beberapa gen telah diidentifikasi yang dapat menjelaskan beberapa Genetika cases.23 saja, bagaimanapun , tidak dapat menjelaskan hasil studi populasi migran yang menunjukkan , misalnya, bahwa Jamaican anak yang tinggal di London dua kali lebih mungkin untuk memiliki dermatitis atopik sebagai anak-anak Jamaika yang tinggal di Jamaika ; peningkatan risiko dermatitis atopik pada keluarga yang lebih kecil dan di antara kelas-kelas sosial yang lebih tinggi ; dan meningkatnya prevalensi dermatitis atopik di beberapa negara . Observasi ini menunjukkan peran kunci untuk lingkungan dalam mediasi expression.24 penyakit Sedangkan alergen seperti tungau debu rumah dan makanan mungkin penting dalam beberapa kasus , faktor nonallergic seperti pakaian kasar , infeksi Staphylococcus aureus , paparan mikroba pada masa bayi , berlebihan panas , dan paparan iritasi yang mengganggu fungsi penghalang kulit mungkin juga penting . Mekanisme dan implikasi dari kemungkinan pencegahan dermatitis atopik ditinjau tempat lain .

STRATEGIES AND EVIDENCEDiagnosis

Biopsi kulit adalah nilai yang kecil dalam diagnosis dermatitis atopik; sebaliknya, diagnosis didasarkan pada klinis features7-9 (Tabel 1). Diagnosis tergantung pada usia dan negara tempat tinggal (Gambar 2 2FIGURE Diskoid (Nummular) Eksim dalam Infant. dan Tabel 2 2TABLE Diferensial Diagnosis Dermatitis Atopik. ). Karena nilai mereka tinggi prediktif negatif (di atas 95 persen), kulit-tusukan atau radioallergosorbent tes negatif untuk makanan dan alergen lingkungan mungkin berguna untuk menilai kontribusi alergi terhadap ekspresi penyakit pada anak-anak dengan berat disease.27 tes positif kurang berguna, dengan nilai prediktif positif sekitar 40 percent.27Alergi makanan bersamaan dapat dimanifestasikan sebagai urtikaria dan gejala gastrointestinal dan belum tentu memperburuk dermatitis atopik. Double-blind, tantangan pangan plasebo-terkontrol adalah standar untuk mendiagnosis alergi makanan terkait, tetapi mereka memakan waktu dan tidak tersedia di banyak rumah sakit. Kegunaan klinis pengujian patch dengan alergen udara masih tes patch unclear.28 sangat berguna untuk menyingkirkan diagnosis dicurigai ditumpangkan dermatitis.29 kontak alerg FIGURE 2Discoid (Nummular) Eczema in an Infant.andTable 2TABLE 2Differential Diagnosis of Atopic Dermatitis.

pengobatanTopical KortikosteroidSatu review sistematis mengidentifikasi 83 percobaan acak terkontrol penggunaan kortikosteroid topikal dalam studi Kendaraan dikendalikan dermatitis.30 atopik berlangsung kurang dari satu bulan menunjukkan bahwa sekitar 80 persen orang melaporkan baik, sangat baik , atau tanggapan yang jelas dengan kortikosteroid topikal , sedangkan 38 persen orang dalam kelompok kontrol dilaporkan tanggapan tersebut .Potensi kortikosteroid topikal diklasifikasikan oleh potensi vasokonstriksi - pengganti untuk efikasi klinis dan kulit menipis ( Tabel 3 3TABLEIntervensi terapi untuk Dermatitis Atopik .) . Secara umum, hanya persiapan yang memiliki kekuatan yang sangat lemah atau sedang digunakan pada wajah dan area genital , sedangkan orang-orang yang memiliki kekuatan sedang atau kuat digunakan pada area lain dari body.31 kortikosteroid rendah - potensi mungkin cukup pada semua bidang tubuh pada anak-anak muda . Persiapan biasanya digunakan dalam semburan tiga sampai tujuh hari dalam rangka mencapai kontrol . Ada sedikit perbedaan dalam hasil antara penggunaan jangka pendek persiapan kuat atau penggunaan yang lebih lama dari persiapan yang lebih lemah pada anak dengan disease.32 ringan sampai sedang dermatitis atopik lichenified membutuhkan persiapan lebih kuat untuk waktu yang lama .Studi jangka panjang persiapan sedang sampai kuat pada anak-anak yang langka . Satu studi dari 231 anak-anak dengan dermatitis atopik stabil acak menerima dua kali seminggu 0,05 persen flutikason propionat ( ditambah emolien ) atau kendaraan sendiri ditambah emolien selama 16 minggu menunjukkan bahwa pasien dalam kelompok kontrol lebih mungkin , dengan faktor 8 , untuk mengalami kekambuhan ( interval kepercayaan 95 persen , 4,3-15,2 ) .33 sebuah percobaan empat bulan orang 12-64 tahun dengan penyakit sedang sampai berat menunjukkan bahwa penerapan flutikason ke situs yang sebelumnya aktif dan baru dermatitis atopik selama dua hari berturut-turut setiap minggu mengurangi flare secara signifikan , dibandingkan dengan kelompok yang menerima only.34 emolienPenurunan efisiensi dari kortikosteroid topikal mungkin berhubungan dengan keparahan penyakit daripada resistance.35 glukokortikoid Ada sedikit bukti bahwa penerapan kortikosteroid topikal dua kali sehari lebih efektif daripada aplikasi sekali sehari , 36 dan lebih sering digunakan dapat menyebabkan sisi yang lebih lokal efek .Sebuah perhatian utama dengan penggunaan kortikosteroid topikal adalah penipisan kulit ireversibel . Meskipun menipis adalah mungkin , perhatian pada bagian dari pasien ( dan orang tua ) sering juga keluar dari proporsi risk.37 benar Meskipun penggunaan yang tidak tepat dari persiapan ampuh dapat menyebabkan penipisan kulit , empat 16 - minggu percobaan acak tidak menunjukkan klinis kulit yang signifikan menipis ,32 - 34 , 38 dan sebuah studi 1 tahun menunjukkan tidak berpengaruh signifikan terhadap kolagen synthesis.39 sebuah studi satu tahun penggunaan terus-menerus tak terbatas kortikosteroid poten pada tungkai dan batang , persiapan yang lemah pada wajah , atau keduanya menunjukkan bahwa striae dikembangkan dalam 3 dari 330 orang dewasa dengan atopik sedang hingga berat dermatitis.40 studi serupa pada anak-anak masih kurang. Kemungkinan efek samping lain dari kortikosteroid termasuk telangiectasia wajah dan glaukoma dari penggunaan periokular ( jarang dilaporkan pada orang dewasa ) .Supresi adrenal sekunder dan penindasan pertumbuhan akibat penyerapan sistemik kortikosteroid topikal juga kekhawatiran , meskipun penekanan adrenal yang relevan secara klinis sangat rare.41 Satu penelitian yang melibatkan anak-anak dengan dermatitis atopik tidak menemukan hubungan antara kecepatan tinggi dan penggunaan ringan potensi dibandingkan dengan sedang - potensi corticosteroids.42 topikal studi lain menunjukkan bukti biokimia penekanan dari sumbu hipotalamus-hipofisis - adrenal hanya pada anak dengan dermatitis atopik yang menggunakan kortikosteroid topikal poten atau sangat kuat dan pada mereka yang telah menerima glukokortikoid dari rute lain , dan tidak pada mereka yang telah menggunakan kortikosteroid topikal kekuatan ringan atau sedang selama rata-rata 6,9emolien Tidak ada bukti bahwa emolien meningkatkan dermatitis atopik secara langsung. Namun, emolien yang banyak digunakan karena mereka memperbaiki penampilan dan gejala kulit kering (xerosis) terkait dengan condition.30 ini, 31,43 Satu studi telah menunjukkan bahwa emolien dapat mengurangi kebutuhan untuk kortikosteroid topikal sekitar 50 persen, 44 dan penelitian lain menemukan bahwa emolien meningkatkan respon terhadap pengobatan dengan corticosteroids.45 topikal Ada sedikit dasar untuk menyarankan penggunaan satu emolien atas yang lain, dan preferensi pasien mungkin adalah yang paling penting factor.31Topical Calcineurin Inhibitor Tacrolimus topikal dan pimecrolimus memiliki keduanya telah terbukti efektif dalam studi kendaraan dikendalikan. Untuk 1 persen pimecrolimus, rasio tingkat untuk proporsi pasien yang jelas atau hampir jelas dermatitis atopik pada tiga minggu di lima uji coba kendaraan dikendalikan melibatkan 783 pasien adalah 2,72 (interval kepercayaan 95 persen, 1,84-4,03) .46 Untuk 0,03 persen dan 0,1 persen tacrolimus, rasio tingkat untuk proporsi pasien yang jelas atau yang mengalami perbaikan yang sangat baik pada 12 minggu adalah 4,50 (interval kepercayaan 95 persen, 2,91-6,96) dan 5,62 (95 persen interval kepercayaan, 3,67-8,61), masing-masing, dalam tiga uji kendaraan terkontrol melibatkan 656 patients.46 studi jangka pendek menunjukkan bahwa 0,1 persen tacrolimus topikal mungkin mirip dalam kekuatan terhadap kortikosteroid topikal poten, 46 sedangkan pimecrolimus topikal jauh weaker.40, 47Beberapa studi jangka panjang membandingkan penggunaan intermiten inhibitor kalsineurin topikal dengan penggunaan intermiten kortikosteroid topikal . Sebuah studi kendaraan dikendalikan 12 - bulan anak-anak dengan dermatitis atopik menunjukkan bahwa penggunaan awal pimecrolimus mengurangi frekuensi flare dari 51 persen menjadi 28 persen , 48 meskipun penggunaan awal kortikosteroid topikal ringan mungkin telah menunjukkan efek yang sama .Inhibitor kalsineurin topikal tidak menyebabkan penipisan kulit . Kedua tacrolimus pimecrolimus dan berhubungan dengan sensasi terbakar ringan bila diterapkan ke kulit ( Tabel 3 ) . Penelitian lima tahun menunjukkan profil keamanan yang baik untuk agents.49 ini Di Inggris , National Institute of Clinical Excellence menyetujui penggunaan tacrolimus topikal untuk anak-anak dari dua tahun dengan atopik sedang hingga berat dermatitis tidak dikontrol oleh kortikosteroid topikal , dan pimecrolimus topikal sebagai pilihan kedua untuk dermatitis tahan kepala dan neck.50 Di Amerika Serikat , kedua inhibitor kalsineurin topikal disetujui sebagai agen lini kedua , dan situs aplikasi tidak dibatasi untuk pimecrolimus .Pada bulan Maret 2005, Food and Drug Administration mengeluarkan peringatan untuk profesional perawatan kesehatan mengenai hubungan potensial antara pimecrolimus topikal dan tacrolimus dan kanker (terutama limfoma dan kanker kulit) berdasarkan studi pada hewan, laporan kasus, dan pengetahuan tentang bagaimana ini obat work.51, 52 peringatan menekankan pentingnya menggunakan persiapan ini hanya sebagai label dan ketika pengobatan lini pertama telah gagal atau tidak dapat ditoleransi.Antihistamin oral Bukti yang kurang untuk mendukung penggunaan antihistamin untuk pengobatan dermatitis atopik, 55 meskipun mereka kadang-kadang dianjurkan untuk Laporan effects.56 penenang mereka pada antihistamin nonsedative adalah conflicting.30, 56,57 Studi terbesar gagal untuk menunjukkan manfaat keseluruhan dari penggunaan jangka panjang cetirizine pada anak-anak dengan dermatitis.58 atopik

Topical Doxepin Doksepin topikal menghasilkan beberapa bantuan dari gatal dalam waktu 48 jam. Namun, efek yang menguntungkan yang berguna secara klinis pada keparahan penyakit belum ditampilkan, dan kantuk mungkin problem.30 aAgen antibiotik Infeksi sekunder dengan S. aureus adalah umum (Gambar 3 3FIGURE Akut, Infeksi Sekunder dalam Bayi dengan Dermatitis Atopik. ) Dan biasanya diperlakukan dengan kursus singkat antibiotik seperti floxacillin, sefaleksin, atau amoksisilin-klavulanat. Salah satu uji coba secara acak tidak menemukan manfaat untuk resep floxacillin terus selama empat minggu dibandingkan dengan plasebo, dan strain methicillin-resistant lebih umum pada orang-orang yang diberi resep antibiotics.59 Meskipun kombinasi kortikosteroid topikal dan antibiotik digunakan untuk dermatitis atopik, tidak ada bukti yang baik menunjukkan bahwa mereka menawarkan manfaat tambahan dibandingkan dengan kortikosteroid topikal alone.30 Acute, Secondary Infection in an Infant with Atopic Dermatitisultraviolet Cahaya Uji klinis acak telah menunjukkan bahwa sinar ultraviolet (ultraviolet B, sempit-band ultraviolet B, dan intensitas tinggi ultraviolet A) bermanfaat untuk dermatitis atopik dalam term.30 Pembakaran pendek dan gatal-gatal dapat terjadi, dan carcinogenicity merupakan keprihatinan jangka panjang . Fototerapi biasanya digunakan sebagai treatment.31 kedua atau ketiga-line

Agen imunosupresif Sebuah kursus singkat kortikosteroid oral (kurang dari tiga minggu) dapat digunakan untuk mengontrol suar penyakit parah, meskipun data dari uji klinis acak masih kurang. Penggunaan berkelanjutan dari agen imunosupresif sistemik (kortikosteroid oral, siklosporin, azathioprine, mycophenolate, dan interferon gamma) dibatasi oleh efek samping dan biasanya diperuntukkan bagi orang dengan penyakit parah yang tidak merespon measures.30 lainnya, 43

Pendekatan nonfarmakologisMenghindari makanan yang diduga menyebabkan flare dapat membantu pada anak-anak dengan penyakit berat , tetapi biasanya tidak membantu dalam adults.30 , 60 Sedikit bukti mendukung pengecualian diet susu dan telur di cases.61 tidak dipilih Beberapa bukti mendukung diet telur - bebas pada bayi dengan dermatitis atopik yang menghasilkan antibodi IgE untuk protein.60 telur ada bukti yang baik mendukung diet yang sangat ketat , yang kadang-kadang dapat menyebabkan Studi malnutrition.62 telah gagal untuk menunjukkan manfaat klinis bermanfaat dari suplemen seperti minyak evening primrose , borage oil , 63 seng , piridoksin , atau vitamin E , 30 atau dari lactobacilli yang layak ( probiotik ) .30,64Uji acak Kecil mendukung pendekatan psikologis seperti terapi perilaku ( untuk mengurangi kebiasaan menggaruk ) dan relaksasi therapy.30 program Parental pendidikan dan demonstrasi perawatan topikal oleh pengasuh mungkin helpful.65 , 66 Pengurangan rumah - debu tungau alergen dapat mengurangi keparahan skor untuk dermatitis atopik , tetapi relevansi klinis dan keberlanjutan pengurangan tersebut unknown.30 kasur kedap penutup sangat efektif dalam mengurangi kadar antigen tungau , tetapi mereka tidak memiliki benefit.67 klinis yang jelasTidak ada bukti yang baik mendukung penggunaan perban yang mengandung zinc paste. Penggunaan " membungkus basah " ( pembalut kering luar atasnya pembalut lembab batin digunakan di kedua emolien atau kortikosteroid topikal ) telah menjadi populer ukuran kedua atau ketiga -line untuk anak-anak dengan dermatitis atopik resisten tetapi tidak didukung oleh uji acak , dan penyerapan sistemik ditingkatkan tetap concern.41 ada baik dukungan data alternatif atau terapi komplementer seperti homeopati dan bioresonance.30

KESIMPULAN DAN REKOMENDASIPasien dan keluarga , seperti gadis dan ibunya yang dijelaskan dalam sketsa , sering memiliki kekhawatiran tentang kortikosteroid topikal yang dapat diatasi dengan tepat education.68 Pasien dan keluarga harus diajarkan tentang perjalanan dermatitis atopik ; yaitu, bahwa penyebab tunggal dan penyembuhan tidak mungkin , meskipun kontrol yang baik hampir selalu mungkin . Diskusi harus dilengkapi dengan informasi tertulis dan demonstrasi penggunaan pengobatan topikal .Untuk gadis dalam sketsa , saya akan merekomendasikan menginduksi remisi dengan aplikasi sekali sehari kortikosteroid topikal ampuh untuk tungkai dan batang selama 10 hari sebelum menjadwalkan kunjungan kedua untuk mengevaluasi kemajuan . Meskipun data untuk mendukung penggunaan emolien yang terbatas , saya akan berusaha untuk mempertahankan remisi dengan menggunakan emolien saja, dengan jalan lain untuk program lima hari poten atau sedang - kekuatan kortikosteroid topikal untuk flares.33 Jika rejimen tersebut gagal mempertahankan kualitas kehidupan yang memadai , saya akan memperkenalkan " terapi weekend " - yaitu , penerapan kortikosteroid ampuh untuk situs-situs baru dan sebelumnya aktif dermatitis atopik setiap hari Sabtu dan Minggu malam untuk mengurangi flares.34 atau , penggunaan intermiten tacrolimus topikal atau pimecrolimus dapat digunakan untuk mengurangi flares.50 Jika dermatitis wajah membutuhkan penggunaan terus menerus kortikosteroid topikal ringan , saya akan merekomendasikan penggunaan tacrolimus topikal , 0,03 persen , dua kali sehari selama tiga minggu dan kemudian sekali sehari sampai dermatitis atopik membersihkan up.50