Bab I Pendahuluan

Trauma masih menjadi salah satu penyebab kematian anak-anak di Amerika bagian utara. Trauma tumpul di kepala akibat kecelakaan berkendara menyebabkan kematian dan cedera. Kematian terbanyak disebabkan oleh kegagalan respirasi akut karena penyumbatan jalan nafas atau pneumothorax, pengobatan perdarahan intraabdominal yang tidak memadai, atau cedera otak sekunder karena perluasan hematoma intracranial, hipoksia atau shock. Tujuan dari pengobatan kegawatan adalah mendeteksi dan mengobati secara cepat agar tetap hidup. Penanganan yang tepat pada kondisi ini merupakan tindakan yang dapat menyelamatkan banyak nyawa, hal itu semua tak terlepas dari kerjasama antar tim penanganan trauma yang baik serta triage yang tepat. Dalam jurnal ini akan dibahas lebih mendetail tentang tatalaksana gawat darurat trauma tumpul pada anak.

Bab II Isi jurnalManajemen kegawatan trauma tumpul pada anak-anakTrauma masih menjadi salah satu penyebab kematian anak-anak di Amerika bagian utara. Trauma tumpul di kepala akibat kecelakaan berkendara menyebabkan kematian dan cedera. Kematian terbanyak disebabkan oleh kegagalan respirasi akut karena penyumbatan jalan nafas atau pneumothorax, pengobatan perdarahan intraabdominal yang tidak memadai, atau cedera otak sekunder karena perluasan hematoma intracranial, hipoksia atau shock.Tujuan dari pengobatan kegawatan adalah mendeteksi dan mengobati secara cepat agar tetap hidup. AssesmentDefinisi dan Trauma scoreMultipel trauma sudah pasti dikatakan sebagai cedera utama yang melibatkan lebih dari satu organ. Pediatric Trauma Score dan Revised Trauma Score digunakan di lapangan atau di rumah sakit untuk memprediksi keparahan dari cedera. Anak-anak dengan Pediatric Score Trauma 8 atau Revised Trauma Score 11 harus di obati di trauma center.Tim TraumaKebanyakan pediatric trauma center memiliki tim yang betanggung jawab untuk merawat anak-anak dengan trauma. Spesialis bedah umum merupakan pemimpin tim dan anastesiologi, radiologi, bedah orthopedic, perawat termasuk didalamnya.Pengiriman antar rumah sakitPengiriman ke trauma center harus diawali dengan konsultasi melalui telepon. Kondisi dari pasien harus stabil. Pasien dengan resiko pernafasan yang membahayakan, khususnya penurunan kesadaran, intubasi endotrakea biasanya harus digunakan.

Anatomi dan FisiologiKranium pada anak-anak lebih tipis dibandingkan dengan orang dewasa, sedangkan pada anak-anak otak lebih sedikit myelum dibandingkan dengan orang dewasa. Jalan nafas pada anak-anak lebih sempit, sehingga endotracheal tubes sesuai sampai usia 8 tahun. Ini berhubungan dengan pendeknya jalan nafas pada anak-anak sehingga dapat meningkatkan resiko dari accidental intubation. Keberhasilan resusitasi dapat dinilai dan harus dilakukan berdasarkan berat badan dan umur.Tata laksanaPenanganan trauma membutuhkan pendekatan kombinasi antara diagnose dan pengobatan. Selama primary survey dan resusitasi kondisi pasien harus stabil, meliputi airway, breathing dan circulation. Pada secobdary survey sangat penting untuk dilakukan head to toe examination serta perencanaan pengobatan.Primary survey dan resusitasiAirway dan cervical spinePenyumbatan jalan nafas merupakan salah satu penyebab dari kegagalan nafas. Penilaian airway dengan melihat kondisi seperti apakah pasien dapat bernafas spontan? Apakah pasien mengorok? Apakah ada udara yang bergerak masuk dan keluar? Apakah terdapat sianosis?. Penegakan airway dengan posisi mengangkat dagu dan mendorong rahang BreathingSetelah penyumbatan jalan nafas, pneumothorax dan hemothorax merupakan penyebab terbanyak dari kegagalan nafas. Penilaian breathing dengan melihat kondisi seperti apakah pengembangan dada saat nafas kuat? Apakah trakea tepat ditengah? Apakah pernafasannya sesuai? Apakah terdapat sianosis?. Tanda dari gangguan pernafasan seperti takipneu sedangkan untuk sianosis merupakan tanda yang paling akhir muncul.Tension Pneumothorax dapat menyebabkan sianosis, peningkatan vena leher, pergeseran mediastinal dan penurunan suara nafas. Diagnosa pneumothorax harus sesegera mungkin sebelum mendapatkan foto radiologi. Pertama untuk memudahkan, dilakukan needle catheter kedalam sela iga dada kedua di garis midclavicular. Lalu pasang chest tube dari depan sampai garis midaxillary.CirculationShock merupakan karakteristik dari perfusi jaringan yang tidak adekuat untuk mencukupi kebutuhan metabolik. Penyebab shock pada anak-anak seperti perdarahan, tension pneumothorax dan cedera pada otak. Kompensasi dari shock terjadi ketika saat kehilangan darah tetapi tekanan darah dipertahankan dengan takikardia dan vasokonstriksi. Tekanan darah pada anak-anak tidak mungkin turun sampai kehilangan lebih dari 25% volume sirkulasi. Diagnosa shock sesuai dengan tanda klinis seperti haus, takikardia, nadi lemah dan perfusi yang buruk.Teknik yang paling efektif dilakukan pada anak-anak apabila terjadi shock adalah dengan memasang infus pada daerah tibial intraosseus. Menggunakan bolus 20 ml/kgBB selama 10 menit, dapat diulangi lagi dalam satu kali apabila dibutuhkan. Gunakan packed red cell bolus dalam 10 ml/kgBB dengan normal saline, plasma, 5% albumin atau resusitasi whole blood bolus dalam 20ml/kgBB untuk penggantian cairan yang hilang. Pada anak-anak yang mengalami shock harus dipantau tanda vital, produksi urin, suhu dan saturasi oksigen.Melengkapi Survey PrimerLakukan pemeriksaan neurologis singkat, termasuk pengukuran ukuran pupil, respon terhadap cahaya, dan tingkat responsif (waspada, responsif hanya terhadap rangsangan lisan atau nyeri, atau tidak responsif). Lepaskan semua pakaian yang tersisa untuk memeriksa seluruh tubuh. Karena anak-anak kecil sangat rentan terhadap hipotermia, masukkan thermometer rectal pada dubur untuk terus memantau suhu tubuh. Menjaga normothermia, menggunakan pemanas diatas kepala, pemanas kasur, selimut, infus hangat, dan penghangat darah yang diperlukan. Gunakan elektroda untuk pemantauan elektrokardiografi secara terus menerus. Melakukan pemeriksaan dubur untuk menilai dubur dan lokasi, ukuran, dan konsistensi prostat. Periksa feses untuk darah. Dengan tidak adanya kontraindikasi yang spesifik, masukkan selang nasogastrik atau orogastric dan kateter kandung kemih. Produksi 1 sampai 2 ml urin per kilogram berat badan per jam menunjukkan resusitasi cairan yang adekuat. Jika ada tanda-tanda cedera uretra (ketidakmampuan untuk batal, darah di meatus uretra, perineum atau skrotum memar, atau elevasi dari prostat), jangan memasukkan kateter kandung kemih. Sebaliknya, mendapatkan urethrogram retrograde menggunakan fluoroskopi. "Lakukan hitung darah lengkap, hitung jenis, uji crossmatch, dan mengukur amilase, elektrolit, glukosa, urea, dan kreatinin. Studi analisa gas darah arteri, koagulasi, dan enzim-enzim hati sebagai klinis yang ditunjukkan.Mendapatkan riwayat singkat menggunakan cukup: alergi, obat-obatan, riwayat medis masa lalu, makanan terakhir, dan peristiwa yang menyebabkan cedera. waspada terhadap kemungkinan pelecehan anak, terutama pada bayi. Tanyakan kru ambulans tentang mekanisme cedera, respon anak, pengobatan yang diberikan, dan waktu sejak cedera. Akhirnya, menjaga keluarga memberitahu, dan memungkinkan kunjungan singkat dengan anak yang cedera sesegera mungkin.

Survei Sekunder dan Pengobatan DefinitifSurvei sekunder adalah pemeriksaan fisik sistematis seluruh organ tubuh, dilengkapi dengan pencitraan diagnostik yang tepat. Penilaian berulang sering dari tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran sangat penting setiap saat. Pemeriksaan Memeriksa dan meraba wajah dan kulit kepala dengan hati-hati untuk memar, luka, dan patah tulang. Tanda Battle (memar dari proses mastoid), mata rakun, cerebrospinal otorrhea cairan atau rhinorrhea, dan hematotympanum menunjukkan basal patah tulang tengkorak. Periksa mata untuk perdarahan, ketajaman visual, dan refleks kornea. Periksa gigi untuk patah tulang dan avulsions. Dokumen fungsi kortikal menggunakan Skala Koma Glasgow (Tabel 3) .31 Beberapa modifikasi dari skala telah disarankan untuk anak-anak yang belum bicara, 32'33 meskipun tidak ada telah divalidasi. Indikator yang paling penting dari perdarahan intrakranial dan kebutuhan untuk intervensi bedah saraf langsung adalah penurunan tingkat kesadaran.Table 3. Glasgow Coma Scale.VARIABLESCOREOpening of the eyesSpontaneously4To speech3To pain2None1Best verbal response*Oriented5Confused4Inappropriate words3Incomprehensible sounds2None1 Best motor responseSpontaneous (obedience to commands)6Localization of pain5Withdrawal4Abnormal flexion to pain3Abnormal extension to pain2None1*The Children's Coma Scale, for use with children who do not yet talk, modifies the "best verbal response" section of the Glasgow Coma Scale as follows: smiles, is oriented to sound, follows objects, and interacts, 5 points; is consolable when crying and interacts inappropriately, 4; is inconsistently consolable and moans, 3; is inconsolable, irritable, and restless, 2; and makes no response, I.

Dokumentasi oleh penurunan Glasgow skor koma. Jangan kesalahan fleksor intermiten atau sikap ekstensor untuk kejang. Sikap abnormal adalah sebuah tanda buruk yang menunjukkan kenaikan tajam dari tekanan intrakranial. 'Periksa leher karena luka, memar, dan pembengkakan vena. Meraba seluruh dinding dada untuk mendeteksi deformitas tulang, dan krepitasi. Dengarkan nafas dan suara jantung untuk tanda-tanda pneumothorax atau tamponade perikardial dan hemothorax. Periksa abdomen untuk memar sabuk pengaman, yang sering dikaitkan dengan usus, pankreas, atau cedera tulang belakang lumbal-. '"Palpasi abdomen dan dengarkan bising usus. perdarahan intraabdominal peritonitis atau substansial (didefinisikan sebagai kebutuhan> 40 ml darah utuh atau setara per kilogram ditambah meningkatnya lingkar perut) menunjukkan indikasi untuk laparotomi.Tanyakan pasien sadar tentang leher atau sakit punggung. Palpasi leher posterior dengan perlahan dan adanya deformitas menunjukkan cedera tulang belakang leher. Tanda-tanda lain dari cedera tulang belakang yang priapism, hipotensi dengan relatif bradikardi, penurunan daya motor dan sensasi di bawah tingkat lesi, dan penurunan tonus anal-sphincter. ' Dengan tidak adanya cedera tulang belakang, logroll pasien untuk memeriksa kembali. Jika cedera tulang belakang-kabel dicurigai, meminta ortopedi langsung atau konsultasi bedah saraf (atau keduanya). Periksa ekstremitas untuk memar, luka, dan cacat yang jelas, dan palpasi untuk kelembutan tulang. Tes untuk ketidakstabilan panggul.Pencitraan DiagnostikSetelah menyelesaikan pemeriksaan fisik, mendapatkan foto rongtsen lateral dan anteroposterior serviks tulang belakang dan anteroposterior radiografi dada. Orde radiografi tengkorak, wajah, panggul, tulang belakang torakolumbalis, dan ekstremitas dan pandangan lain dari tulang belakang leher hanya untuk indikasi klinis tertentu "Meskipun nilai radiografi tengkorak pada anak dengan trauma kepala ringan sampai sedang masih controversia1, 36. - 38 anak-anak dengan cedera kepala berat sangat membutuhkan CT scan untuk menyingkirkan diobati intrakranial hematoma.39 '"Pada pasien dengan tanda-tanda vital stabil, sebuah CT scan perut dengan pencernaan dan intravena pewarna kontras ditunjukkan ketika hasil pemeriksaan perut samar-samar atau tidak dapat diandalkan karena gangguan neurologis. CT juga diindikasikan untuk mengkonfirmasi diagnosis klinis hati, limpa, ginjal atau cedera, meskipun sebagian besar ini dapat aman diobati tanpa operation.41 '42 Pemantauan terus menerus dari fungsi vital, termasuk skor koma Glasgow, dan sering penilaian ulang gas pertukaran dan sirkulasi sangat penting dalam suite radiologi.

Perawatan definitifSiapkan daftar awal cedera didokumentasikan dan diduga, dan mengembangkan rencana pengobatan dengan jasa konsultasi yang tepat. Evaluasi dan stabilisasi harus diselesaikan di departemen gawat darurat dalam waktu satu jam, dengan waktu yang pasien harus telah dipindahkan ke ruang operasi atau rawat inap. Jika perlu, mengatur cepat transfer ke pusat trauma pediatrik regional.

Pertimbangan khusus untuk Sistem Organ Terpilih KepalaAnak-anak memiliki lesi intrakranial-massa yang relatif lebih sedikit tetapi hipertensi intrakranial relatif lebih daripada orang dewasa. ' Kecenderungan untuk memiliki menyebar pembengkakan otak menempatkan anak pada peningkatan risiko cedera otak sekunder. Semua anak-anak dengan koma Glasgow skor membutuhkan pemantauan khusus status neurologis mereka. Mereka dengan skor 5-8 harus dirawat di unit perawatan intensif. Karena sedikit yang bisa dilakukan untuk mengubah tingkat cedera primer, pengobatan diarahkan untuk mencegah cedera sekunder dengan memperhatikan pertukaran gas dan sirkulasi dan mengevakuasi hematoma jika mereka terjadi. "Jauhkan anak-anak cedera otak baik oksigen dan darah normal. Hiperventilasi (tekanan parsial karbon dioksida arteri, 3,3-4,0 kPa [25 sampai 30 mm HO dengan oksigenasi yang memadai adalah metode utama untuk mengurangi tekanan intrakranial. Oleh karena itu, intubasi trakea jika skor koma Glasgow adalah = 0,8 atau jika ada tanda-tanda cedera batang otak atau sikap. intravena manitol (0,5 g per kilogram) atau furosemide (1 mg per kilogram) dapat diberikan tanpa adanya kejutan untuk mengurangi tekanan intrakranial dengan cepat ketika ada bukti herniasi dekat meskipun hiperventilasi yang memadai. "Jauhkan kepala di ketinggian dari 30 derajat dan lurus terhadap tubuh untuk memaksimalkan drainase vena serebral. Perlakukan kejang benar dengan agen antikonvulsan (0,1 mg lorazepam per kilogram, diikuti oleh 10 sampai 20 mg fenitoin per kilogram diresapi pada tingkat 1 mg per kilogram per menit). fenitoin profilaksis direkomendasikan untuk trauma kepala berat. "Baik steroid atau" koma barbiturat "meningkatkan survival.45 46VertebraInsiden cedera tulang belakang servikal pada anak 1 sampai 15 tahun telah diperkirakan 18,2 per juta, 22 dibandingkan dengan perkiraan 1.850 cedera otak pediatrik per juta. ' Tingkat fatalitas kasus cedera tulang belakang serviks adalah 59 persen, 22 dibandingkan dengan sekitar 6 persen 'untuk cedera kepala. Dari semua pasien dirawat di rumah sakit dengan cedera tulang belakang serviks, hanya 4,8 persen children.22 Data ini menunjukkan bahwa kerusakan tulang belakang serviks jarang pada anak-anak yang bertahan hidup cedera, terutama dibandingkan dengan cedera kepala, tetapi bahwa tingkat fatalitas kasus untuk serviks cedera tulang belakang yang tinggi. Anak-anak berusia kurang dari delapan tahun cenderung mengalami kerusakan pada tulang belakang tengkuk bagian atas (vertebra C 1 sampai C3), mungkin karena pengaruh proporsi tubuh yang belum matang pada pusat gravitasi. "Sebanyak 50 hingga 60 persen anak-anak dengan trauma cedera tulang belakang-kabel tidak memiliki kelainan radiografi terkait. " Karena sebagian besar anak-anak ini sementara parasthesia, mati rasa, atau kelumpuhan setelah cedera, evaluasi tulang belakang leher yang tidak terbatas untuk mendapatkan radio-grafik, tetapi harus mencakup penilaian klinis yang spesifik. Pandangan anteroposterior dan lateral umumnya memadai untuk mendeteksi patah tulang belakang serviks ': pandangan tambahan (mulut terbuka, miring, lengkung, dan ekstensi) dan magnetic resonance imaging dapat membantu menggambarkan sepenuhnya cedera, namun''.' Methylprednisolone (bolus 30 mg per kilogram, diikuti dengan 5,4 mg per kilogram per jam untuk 23 jam) ditemukan untuk meningkatkan beberapa tindakan dari hasil neurologis dalam perbandingan dengan plasebo. " Meskipun pentingnya klinis hasil ini tetap terbuka untuk pertanyaan, praktek saat ini di kalangan ahli bedah saraf di institusi kami adalah menggunakan rejimen ini untuk dikonfirmasi cedera tulang belakang.ThoraxKarena dinding dada anak sangat lentur, patah tulang rusuk kurang umum daripada pada orang dewasa, dan cedera yang mengancam jiwa intratorasik dapat terjadi tanpa tanda-tanda eksternal. ' Struktur mediastinum bergeser lebih mudah, sehingga tension pneumothorax atau hemothorax dapat menyebabkan baik syok dan kegagalan pernafasan. Cedera dada yang paling umum adalah memar paru, patah tulang rusuk, pneumotoraks, dan hemotoraks, dalam urutan itu. ' Hampir semua menyelesaikan dengan langkah-langkah dukungan, dan beberapa memerlukan torakotomi.Perlakukan pneumotoraks sederhana dan hemothorax dengan drainase interkostal. Hemothorax besar mendadak dan dapat menyebabkan kebodohan pada perkusi di samping tanda-tanda pneumotoraks. Thoracotomy diindikasikan untuk perdarahan intrathoracic besar atau sedang berlangsung, yang kadang-kadang hasil dari laserasi paru-paru atau pembuluh interkostal.Cedera langsung pada laring, trakea, bronkus atau besar dapat menyebabkan obstruksi jalan nafas atau kebocoran udara besar-besaran. Tanda-tanda cedera saluran napas utama termasuk stridor, aphonia, hemoptisis, subkutan atau emfisema mediastinum, kebocoran udara bervolume besar melalui tabung dada, atau pneumotoraks persisten meskipun satu atau dua tabung dada baik ditempatkan. Cedera seperti ini membutuhkan bronkoskopi dan perbaikan bedah langsung.Cedera jantung tumpul dapat menyebabkan aritmia dan tamponade. Untungnya, mereka jarang. "Tanda-tanda radiografi polos cedera aorta dada dan cabang-cabangnya adalah sama pada anak-anak seperti pada orang dewasa (melebar mediastinum, kabur tombol aorta, meninggalkan cap pleura, penyimpangan struktur mediastinum, obliterasi ruang antara aorta dan arteri pulmonalis kiri, dan fraktur pertama atau kedua rusuk atau tulang belikat). ' Sebuah aortogram adalah diagnostik.Thoracotomy di departemen darurat jarang diindikasikan dan hampir tidak pernah berhasil. "Anggap saja dalam trauma dada tembus untuk meringankan tamponade jantung dan kontrol perdarahan pada pasien yang sebaliknya tidak dapat diresusitasi, dan trauma tumpul dengan besar, perdarahan intraabdominal klinis jelas untuk menjepit descending aorta sebelum laparotomi.AbdomenMeskipun kurang umum daripada sistem saraf pusat dan cedera muskuloskeletal, injuriesare tumpul abdomen mungkin kedua penyebab kematian paling sering dicegah setelah kegagalan untuk mengontrol jalan napas. Hati, limpa, dan ginjal cedera yang paling umum, tetapi tidak memerlukan operasi pada saat tanda-tanda vital dan hematokrit stabil. 'Usus, pankreas, dan kandung kemih cedera jarang terjadi namun dapat mengakibatkan morbiditas substansial jika terjawab. Deteksi cedera perut pada anak-anak bisa sangat sulit, dan indeks kecurigaan harus tinggi. Tanda-tanda eksternal mungkin beberapa. Seorang anak tidak sadar tidak mampu untuk menunjukkan kelembutan, dan seorang anak sadar mungkin tidak bekerja sama. Ketika diagnosis diragukan, sebuah CT scan perut sangat membantu dalam diagnosis, memberikan tanda-tanda vital stable.57 cedera Kebanyakan intraabdominal yang memerlukan laparotomi diakui secara klinis karena mereka menghasilkan peritonitis atau sengatan membutuhkan lebih dari 40 ml darah per kilogram dan melibatkan peningkatan lingkar perut. Meskipun peritoneal lavage diagnostik jarang dilakukan pada anak-anak, mungkin membantu jika pasien hemodinamik tidak stabil dan karena itu tidak layak untuk CT atau jika situs kehilangan darah belum terdeteksi. Para ahli bedah yang akan beroperasi harus melakukan peritoneal lavage diagnostik.Limbs Injuries ke tungkai memerlukan perhatian bukan karena mereka sering mengancam kehidupan tetapi untuk membuat pasien nyaman dan untuk menghindari hilangnya fungsi. Terapkan dressing steril untuk semua luka terbuka. Meraba semua pulsa perifer dan daya motor uji dan sensasi. Belat semua klinis didiagnosis patah tulang. Ketika ada insufisiensi arteri distal fraktur, lembut mencoba untuk meluruskan tungkai dan mencari konsultasi ortopedi segera.

Bab IIIKesimpulan

RINGKASANTerlepas dari kecenderungan untuk pengobatan nonoperative cedera tumpul abdomen, berdasarkan diagnosis CT scan yang akurat, sebagian besar perubahan terbaru dapat diantisipasi dalam trauma pediatrik. termasuk resusitasi dan triase sebelum rawat inap, penggunaan pusat yang ditunjuk trauma, resusitasi oleh tim trauma, diagnosis noninvasif dan pemantauan, perawatan intensif pediatrik yang komprehensif, penggunaan langkah-langkah tujuan hasil, dan program rehabilitasi dapat meningaktkan angka keberhasilan terapi (Templeton JM: komunikasi pribadi).Pengobatan kasus-kasus individu didasarkan pada prinsip-prinsip sederhana namun mapan. Langkah-langkah kunci dalam manajemen untuk mengenali anak-anak dengan cedera yang mengancam nyawa (berdasarkan mekanisme cedera atau Pediatric Trauma Score 8 atau Skor Trauma Revisi untuk mendukung fungsi organ vital dengan membangun dan mempertahankan pertukaran gas pernapasan yang memadai dan sirkulasi, dan untuk mengidentifikasi semua luka penting dengan penilaian menyeluruh dan berkelanjutan.

Daftar Pustaka1. Division of Injury Control, Centers for Disease Control. Childhood injuries in the United States. Am J Dis Child 1990; 144:627-46.2. Chan BSH, Walker RI, Cass DT. Urban trauma: an analysis of 1,116 paediatric cases. J Trauma 1989; 29:1540-7.3. Tepas JJ III, DiScala C, Ramenofsky ML, Barlow B. Mortality and head injury: the pediatric perspective. J Pediatr Surg 1990; 25:92-6.4. Cooper A, Barlow B, Niemirska M, Gandhi R. Fifteen years' experience with penetrating trauma to the head and neck in children. J Pediatr Surg 1987; 22:24-7.5. Beaver BL, Moore VL, Peclet M, Haller JA Jr, Smialek J, Hill JL. Characteristics of pediatric firearm fatalities. J Pediatr Surg 1990; 25:97- 100.6. Dykes EH, Spence Li, Bohn DJ, Wesson DE. Evaluation of pediatric trauma care in Ontario. J Trauma 1989; 29:724-9.7. Bushore M. Children with multiple injuries. Pediatr Rev 1988; 10:49- 57.8. The abbreviated injury scale, 1990 revision. Des Plaines, Ill.: Association for the Advancement of Automotive Medicine, 1990.9. Baker SP, O'Neill B, Haddon W Jr, Long WB. The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma 1974; 14:187-96.10. Tepas JJ III, Mollitt DL, Talbert JL, Bryant M. The pediatric trauma score as a predictor of injury severity in the injured child. J Pediatr Surg 1987; 22:14-8.11. Hospital and prehospital resources for optimal care of the injured patient and appendices F and J. Chicago: American College of Surgeons, 1986.12. Haftel AJ. Pediatric Trauma Center - an atypical model: a temporal and outcome analysis. Pediatr Emerg Care 1990; 6:226-7. abstract.13. Harris BH, Latchaw LA, Murphy RE, Schwaitzberg SD. A protocol for pediatric trauma receiving units. J Pediatr Surg 1989; 24:419-22.14. Kissoon N, Dreyer J, Walia M. Pediatric trauma: differences in pathophysiology, injury patterns and treatment compared with adult trauma. Can Med Assoc J 1990; 142:27-34.15. Walker ML, Storrs BB, Mayer TA. Head injuries. In: Mayer TA, ed. Emergency management of pediatric trauma. Philadelphia: W.B. Saunders, 1985:272-86.16. Textbook of pediatric advanced life support. Dallas: American Heart Association, 1988:5, 28, 30.17. Subcommittee of Advanced Trauma Life Support of the American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced trauma life support student manual. Chicago: American College of Surgeons, 1989:267-8.18. Mem. Advanced trauma life support student manual. Chicago: American College of Surgeons, 1989:11-3, 108, 219.19. King DR. Trauma in infancy and childhood: initial evaluation and management. Pediatr Clin North Am 1985; 32:1299-310.20. Nakayama DK, Gardner MJ, Rowe MI. Emergency endotracheal intubation in pediatric trauma. Ann Surg 1990; 211:218-23.21. Kewalramani LS, Kraus JF, Sterling HM. Acute spinal-cord lesions in a pediatric population: epidemiological and clinical features. Paraplegia 1980; 18:206-19.22. Hubbard DD. Injuries of the spine in children and adolescents. Clin Orthop 1974; 100:56-65.23. Nakayama DK, Ramenofsky ML, Rowe MI. Chest injuries in childhood. Ann Surg 1989; 210:770-5.24. Fiser DH. Intraosseous infusion. N Engl J Med 1990; 322:1579-81.25. Miner WF, Corneli HM, Bolte RG, Lehnhof D, Clawson JJ. Prehospital use of intraosseous infusion by paramedics. Pediatr Emerg Care 1989; 5: 5-7.26. Mattox KL, Bickel! W, Pepe PE, Burch I, Feliciano D. Prospective MAST study in 911 patients. I Trauma 1989; 29:1104-12.27. McSwain NE Jr. Pneumatic anti-shock garment: state of the art 1988. Ann Emerg Med 1988; 17:506-25.28. Bohn D, Armstrong D, Becker L, Humphreys R. Cervical spine injuries in children. J Trauma 1990; 30:463-9.29. Driscoll P. Skinner D. ABC of major trauma: initial assessment and management - II: secondary survey. BMJ 1990; 300:1329-33.30. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale. Lancet 1974; 2:81-4.31. Pascucci RC. Head trauma in the child. Intensive Care Med 1988; 14:185- 95.32. Hahn YS, Chyung C, Barthel MJ, Bailes J, Flannery AM, McLone DG. Head injuries in children under 36 months of age: demography and outcome. Childs Nerv Syst 1988; 4:34-40.33. Reid AB, Letts RM, Black GB. Pediatric chance fractures: association with intra-abdominal injuries and seatbelt use. J Trauma 1990; 30:384-91.34. Roshkow JE, Haller JO, Hotson GC, Sclafani SJA, Mezzacappa PM, Rachlin S. Imaging evaluation of children after falls from a height: review of 45 cases. Radiology 1990; 175:359-63.35. Bell RS, Loop JW. The utility and futility of radiographic skull examination for trauma. N Engl J Med 1971; 284:236-9.36. Leonidas JC, Ting W, Binkiewicz A, Vaz R, Scott M, Pauker SG. Mild head trauma in children: when is a roentgenogram necessary. Pediatrics 1982; 69:139-43.37. Ferry PC. Skull roentgenograms in pediatric head trauma: a vanishing necessity? Pediatrics 1982; 69:237-8.38. Lillehei KO, Hoff IT. Advances in the management of closed head injury. Ann Emerg Med 1985; 14:789-95.39. Duncan CC, Ment LR. Management of pediatric head injury. Conn Med 1984; 48:282-6.40. Ein SH, Shandling B, Simpson IS, Stephens CA. Nonoperative management of traumatized spleen in children: how and why. J Pediatr Surg 1978; 13:117-9.41. Hoelzer DJ, Brian MB, Balsara Vi, Varner WD, Flynn TC, Miner ME. Selection and nonoperative management of pediatric blunt trauma patients: the role of quantitative crystalloid resuscitation and abdominal ultrasonography. J Trauma 1986; 26:57-62.42. Muizelaar JP, Lutz HA III, Becker DP. Effect of mannitol on ICP and CBF and correlation with pressure autoregulation in severely head-injured patients. J Neurosurg 1984; 61:700-6.43. Temkin NR, Dikmen SS, Wilensky AJ, Keihm J, Chabal S, Winn HR. A randomized, double-blind study of phenytoin for the prevention of post- traumatic seizures. N Engl J Med 1990; 323:497-502.44. Dearden NM, Gibson JS, McDowall DG, Gibson RM, Cameron MM. Effect of high-dose dexamethasone on outcome from severe head injury. J Neurosurg 1986; 64:81-8.45. Ward JD, Becker DP, Miller JD, et al. Failure of prophylactic barbiturate coma in the treatment of severe head injury. J Neurosurg 1985; 62:383-8.46. Kraus JF, Fife D, Cox P, Ramstein K, Conroy C. Incidence, severity, and external causes of pediatric brain injury. Am J Dis Child 1986; 140:687-93.47. Jaffe DM, Binns H, Radkowski MA, Barthel MJ, Engelhard HH III. Developing a clinical algorithm for early management of cervical spine injury in child trauma victims. Ann Emerg Med 1987; 16:270-6.48. Pang D, Pollack IF. Spinal cord injury without radiographic abnormality in children - the SCIWORA syndrome. J Trauma 1989; 29:654-64.49. Shaffer MA, Doris PE. Limitation of the cross table lateral view in detecting cervical spine injuries: a retrospective analysis. Ann Emerg Med 1981; 10:508-13.50. Streitwieser DR, Knopp R, Wales LR, Williams JL, Tonnemacher K. Accuracy of standard radiographic views in detecting cervical spine fractures. Ann Emerg Med 1983; 12:538-42.51. Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF, et al. A randomized, controlled trial of methylprednisolone or naloxone in the treatment of acute spinal-cord injury: results of the Second National Acute Spinal Cord Injury Study. N Engl J Med 1990; 322:1405-11.52. Langer JC, Winthrop A, Wesson DE, et al. Diagnosis and treatment of blunt cardiac injury in children with blunt thoracic trauma. J Pediatr Surg 1989; 24:1091-4.53. Eddy AC, Misbach GA, Luna GK. Traumatic rupture of the thoracic aorta in the pediatric patient. Pediatr Emerg Care 1989; 5:228-30.54. Rothenberg SS, Moore EE, Moore FA, Baxter BT, Moore JB, Cleveland HC. Emergency department thoracotomy in children - a critical analysis. J Trauma 1989; 29:1322-5.55. Breaux CW Jr, Smith G, Georgeson KE. The first two years' experience with major trauma at a pediatric trauma center. J Trauma 1990; 30:37-43.56. Kane NM, Cronan JJ, Dorfman GS, DeLuca F. Pediatric abdominal trauma: evaluation by computed tomography. Pediatrics 1988; 8