Jurnal-contracting Out Bhisma Murti

Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006 l 109

Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan

CONTRACTING OUT PELAYANAN KESEHATAN:SEBUAH ALTERNATIF SOLUSI KETERBATASAN

KAPASITAS SEKTOR PUBLIK

CONTRACTING OUT FOR HEALTH SERVICE;AN ALTERNATIVE SOLUTION

TO THE CAPACITY CONSTRAINT OF PUBLIC SECTOR

Bhisma MurtiBagian Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran,

Universitas Sebelas Maret,Surakarta, Jawa Tengah

ABSTRACTContracting out is the practice of public sector or private firms ofemploying and financing an outside agent to perform somespecific task rather than managing it themselves. The rationalefor contracting is that public providers lack the incentive to useresources efficiently, and that private (or autonomous) providersare more efficient than public providers. Contracting out clearlyseparates the roles of purchaser and provider, and tightly linkspayment to performance of the provider. According to classicaleconomic theory, contracting stimulates competition amongproviders in managed markets, induces cost awareness amongproviders and purchasers, and enhances transparency innegotiations. Providers are forced to minimize production costand adjust the prices to meet the demand and requirements ofpurchasers. All these factors contribute to efficiency. In addition,contracting would promote decentralization managerialresponsibility, a shift that would translate in efficiency gains incontrast to the old highly-centralized, bureaucratic structure,considered insensitive of the cost implications of allocativedecisions. As is the case with any model, contracting out approachis not a panacea to all health problems. But in light of the limitedabsorptive capacity of the public sector, it is an alternative strategyworth considering for increasing the coverage and the quality ofservices in developing countries such as Indonesia. Monitoringand evaluation is an indispensible instrument for contracting outto exhibit its relative advantages.

Keywords : contracting, health services, public, private, managedmarket

ABSTRAKContracting out merupakan praktik yang dilakukan pemerintahatau perusahaan swasta untuk mempekerjakan dan membiayaiagen dari luar untuk menyediakan pelayanan tertentu daripadamengelolanya sendiri. Alasan mengontrakkan adalah bahwapenyedia pelayanan publik kurang memiliki motivasi untukmenggunakan sumber daya dengan efisien, dan bahwa penyediaswasta (atau mandiri) lebih efisien daripada penyedia publik.Contracting memisahkan dengan jelas peran sebagai pembayaratau pembeli dan peran sebagai penyedia pelayanan, sertamengaitkan pembayaran dengan kinerja penyedia pelayanan.Menurut teori ekonomi klasik, contracting merangsang kompetisidi antara penyedia pelayanan dalam pasar terkelola, mendorongkesadaran biaya di antara penyedia maupun pembeli pelayanan,dan memperbaiki transparansi dalam negosiasi. Penyediapelayanan dipaksa untuk meminimalkan biaya produksi, sertamenyesuaikan harga-harga untuk memenuhi permintaan dan

keperluan pembeli pelayanan. Semua ini memberikansumbangan ke arah efisiensi. Selain itu, contracting meningkatkantanggung jawab manajerial desentralisasi, suatu pergeseran yangakan menghasilkan efisiensi dibandingkan dengan strukturbirokratik lama yang sangat sentralistis, yang tidak peka terhadapimplikasi biaya dari setiap keputusan alokasi. Sebagaimana modelpenyediaan pelayanan kesehatan apapun, pendekatan kontrakbukan merupakan panasea (=obat mujarab bagi segalapenyakit) untuk semua masalah kesehatan. Tetapi sehubungandengan keterbatasan kapasitas absorbsi di sektor pemerintah,contracting out merupakan sebuah alternatif strategi yangpantas dipertimbangkan untuk meningkatkan cakupan dankualitas pelayanan di negara-negara berkembang sepertiIndonesia. Monitoring dan evaluasi merupakan instrumen pentinguntuk menunjukkan keunggulan relatif contracting out.

Kata kunci: contracting, pelayanan kesehatan, pemerintah,swasta, managed competition

PENGANTARSejak dekade 1980-an terdapat dorongan

kebijakan internasional yang kuat untukmemperkenalkan mekanisme pasar dalampelayanan kesehatan di negara-negara berkembangdan mengurangi peran negara. Alasan yang melataridorongan itu adalah tidak memadainya sumber-sumber daya pemerintah untuk menyediakanpelayanan kesehatan universal. Selain itu, strukturtipikal di sektor pemerintah atau publik di negara-negara berkembang tidak selalu kondusif untukmemperluas akses, meningkatkan kualitaspelayanan, maupun memastikan efisiensipenggunaan dana.1 Upaya untuk memperbaikikualitas pelayanan publik umumnya gagal karenaterbentur oleh keterbatasan kapasitas pemerintah,campur tangan politik, sumber daya yang tidakmemadai, kekakuan pemanfaatan tenaga kerja.1,2,3,4

Sebagai contoh, sebagian besar fasilitas kesehatandi Kamboja menunjukkan kinerja yang buruk karenakekurangan dana, manajemen tidak adekuat,penggunaan sumber daya tidak efisien, dan motivasiyang buruk di kalangan pegawai negeri.5 Di sisi lain,

JURNAL MANAJEMEN PELAYANAN KESEHATAN

VOLUME 09 No. 03 September l 2006 Halaman 109 - 117

Makalah Kebijakan

110 l Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006

Bhisma Murti: Contracting Out Pelayanan Kesehatan: ...

sektor swasta berkembang dengan pesat dalampenyediaan pelayanan kesehatan. Timbul minatuntuk memobilisasi sumber-sumber daya sektorswasta dalam rangka memperluas danmeningkatkan skala pelayanan kesehatan (misalnya,Global Fund, PEPFAR, MDGs).3

Dengan konteks keterbatasan kapasitaspemerintah di satu pihak dalam memperluas aksespelayanan kesehatan dan pesatnya perkembangansektor swasta di lain pihak, salah satu isu kebijakanreformasi kesehatan yang hangat dibicarakan akhir-akhir ini adalah model penyelenggaraan pelayanankesehatan yang disebut contracting out. Dengancontracting out, pihak pemerintah tidak menyediakansendiri pelayanan kesehatan, melainkan melakukankontrak dengan agen luar yang disebut kontraktoruntuk menyediakan barang atau pelayanankesehatan kepada penerima pelayanan(beneficiary).6 Dengan contracting out, pemerintahdapat memobilisasi sumber daya sektor swastauntuk kepentingan tercapainya tujuan-tujuankesehatan nasional. Secara teoretis contracting outmemberikan sejumlah keuntungan, dengan caramengaitkan pembiayaan pemerintah dan kinerjapenyedia pelayanan dalam memberikan pelayanan.7

Mengontrakkan pelayanan sektor publik merupakanpraktik lumrah di negara-negara maju.Pertanyaannya, dapatkah model contracting outditerapkan di negara berkembang seperti Indonesiauntuk menyediakan pelayanan kesehatan? Jika yajawabannya, untuk kondisi permasalahan dan jenispelayanan bagaimana contracting out tepat untukditerapkan?

Makalah ini menyajikan definisi contracting,mengupas alasan rasional melakukan contracting,menyajikan jenis pelayanan, serta kemampuannyauntuk dikontrakkan, menguraikan sejumlah kasuspengalaman implementasi contracting di negara-negara lain, dan mengulas sejumlah isu berkaitandengan contracting pelayanan kesehatan.

DEFINISIHarding dan Preker8 mendefinisikan contracting

“a purchasing mechanism used to acquire a specifiedservice, of a defined quantity, quality, at an agreed-on price, from a specific provider, for a specifiedperiod”. Artinya, contracting adalah suatumekanisme pembelian yang digunakan untukmendapatkan pelayanan tertentu, dengan kuantitasdan kualitas tertentu, dan harga yang disepakati,dari suatu penyedia pelayanan tertentu, selamasuatu periode waktu tertentu. Berbeda dengantransaksi sesaat antara pembeli dan penjual, istilah“contracting” mengandung arti sebuah hubungan

terus - menerus selama suatu periode, didukungdengan kesepakatan kontrak. Kontrak formal (formalcontracting) menyebutkan dengan eksplisit jenis,kuantitas, dan periode waktu pemberian pelayananoleh sebuah penyedia pelayanan swasta atas namapemerintah, disertai aturan pembayaran, dalamformat yang mengikat secara hukum.6 Tetapimenurut Palmer sebagaimana dikutip Waters, et al.6

ada juga kontrak “informal” (informal contracting)yang berisikan perjanjian implisit antara pemerintahdan agen sektor swasta, biasanya berdasarkankepercayaan (trust) dan hubungan jangka panjang.Gambar 1 menyajikan pola umum contractingpelayanan.

Berdasarkan jenis pelayanan kesehatan yangdikontrakkan, contracting dapat dibedakan menjadi(Rosen seperti dikutip Waters et al.,6: (1) pelayanankesehatan; (2) pelayanan penunjang (ancillary ser-vices); dan (3) manajemen. Mills2 membagi duajenis pelayanan yang dikontrakkan: (1) pelayananklinis; (2) pelayanan nonklinis. Berdasarkan desainperjanjian kontrak itu sendiri, contracting dibedakanmenjadi1,9: (1) contracting out; (2) contracting in;(3) franchising; (4) leasing.

Pavignani dan Colombo10 memberikan batasancontracting out “the practice of public sector orprivate firms of employing and financing an outsideagent to perform some specific task rather thanmanaging it themselves”. Artinya, contracting outadalah praktik yang dilakukan oleh sektor pemerintahatau perusahaan swasta untuk mempekerjakan danmembiayai agen dari luar untuk melakukan sejumlahtugas-tugas tertentu daripada mengelolanya sendiri.Liu, et al.3 mendefinisikan contracting out “theimplementation of an agreement between thegovernment (purchaser) and providers in whichproviders are paid for the provision of defined servicesto specified target populations for defined results”.

NGO

Penerima pelayanan (Beneficiary)

Kontrak M&E Pembayaran

Pelayanan

Mengelola & membayar

Mengelola & membayar M

Depkes

Gambar 1. Contracting Pelayanan



Artinya, contracting out adalah implementasi darisuatu perjanjian antara pemerintah (pembeli) danpenyedia pelayanan yaitu penyedia pelayanandibayar untuk memberikan pelayanan tertentukepada populasi sasaran tertentu dengan hasil - hasiltertentu. Sebagai contoh, pemerintahmengontrakkan fungsi-fungsi dinas kesehatan sepertipelayanan preventif dasar, atau kampanyependidikan kesehatan, kepada organisasi swasta,yang beroperasi di luar fasilitas pemerintah ataupublik. Gambar 2 menyajikan desain dan mekanismekerja contracting.

Perhatikan, karakteristik kunci dalamcontracting adalah adanya pernyataan eksplisittentang elemen-elemen kontrak yang disepakati olehpihak pemberi kontrak dan kontraktor untukdiwujudkan dalam periode waktu tertentu. Kontraktormemiliki tanggung jawab penuh dalam halmanajemen internal untuk menyediakan pelayanan,baik dalam mengangkat pekerja, memecat pekerja,menentukan upah dan gaji, maupun mengadakandan mendistribusikan barang dan pelayanan.Karakteristik penting lainnya adalah adanyaketerikatan yang jelas antara pembayaran (payment)dan kinerja (performance) pemberi pelayanan3, yangdidukung oleh sistem monitoring dan evaluasi (M&E).Indikator kinerja mencakup akses, efisiensi, kualitas,dan keadilan, yang ditunjukkan oleh kontraktor,tercantum dalam perjanjian kontrak. Dengandemikian, M&E merupakan instrumen yang sangatvital dalam contracting out.

Pavignani dan Colombo10 mendefinsikan con-tracting in “a subdivision of the parent organization(such as a hospital, a number of doctors, etc) sub-contracted for the provision of goods or services”.Artinya, contracting in adalah melakukan subkontrakkepada sebuah divisi yang berada di bawah strukturorganisasi yang bersangkutan (misalnya sebuahrumah sakit, sejumlah doktor, dan sebagainya) untuk

menyediakan barang atau pelayanan. Dengan katalain, kontraktor dalam contracting in adalah bagianatau divisi dari organisasi itu sendiri. Sebagai contoh,sebuah rumah sakit pemerintah mengontrak sebuahorganisasi swasta untuk menyediakan prosedur-prosedur rutin (pelayanan laboratorium), ataupelayanan spesialistik (radiologi) di dalam rumahsakit, untuk melengkapi pelayanan yang dilakukanoleh rumah sakit sendiri. Tetapi contracting in bisajuga berarti memasukkan manajemen swasta dariluar untuk menjalankan pelayanan pemerintah.Sebagai contoh, sebuah rumah sakit menyewaperusahaan swasta untuk menjalankan pekerjaankebersihan dan penyediaan makanan (catering) didalam fasilitas rumah sakit tersebut.

Franchising adalah suatu bentuk contractingyaitu pemerintah memberikan hak kepadakontraktor (hak tersebut bisa eksklusif ataunoneksklusif), untuk memberikan pelayanan-pelayanan tertentu yang akan dibayar oleh pasiendari suatu populasi.9 Leasing adalah bentuk con-tracting yaitu pemerintah mengadakan fasilitas atauperalatan dari sumber luar berdasarkanpersetujuan sewa, bukan memiliki fasilitas atauperalatan itu.1

MENGAPA CONTRACTING OUT?Terdapat sejumlah alasan teoretis untuk

melakukan contracting out. Pertama, contractingout memisahkan dengan jelas peran sebagaipembayar atau pembeli dan peran sebagaipenyedia pelayanan, serta mengaitkanpembayaran dengan kinerja penyedia pelayanan.Di banyak negara berkembang, yang selama inikerap terjadi adalah sebagian besar fasilitas-fasilitas kesehatan khususnya rumah sakitpemerintah, dibiayai melalui alokasi anggaran(disebut global budget) yang tidak secara langsungberhubungan dengan jumlah maupun kualitaspelayanan kesehatan yang diberikan. Meskipunfasilitas-fasilitas itu diawasi departemen kesehatan,tetapi biasanya bersifat sangat umum, normatif,dan tidak efektif. Hukuman terhadap kinerja burukmerupakan kejadian langka.11 Akibatnya, staf disektor pemerintah tidak berkepentingan untukmenunjukkan kinerja yang baik. Model contractingout membedakan dengan jelas peran pihakpembayar dan penyedia pelayanan, sehinggatanggung jawab dan akuntabilitas manajerial dipihak pemberi pelayanan maupun di pihak pembayarakan meningkat.7,10,11 Desentralisasi pengambilankeputusan membuat para penyedia pelayanankesehatan lebih leluasa untuk membuat keputusanalokasi yang lebih efisien daripada yang dihasilkan

Gambar 2. Desain dan Mekanisme KerjaContracting Out

Elemen-elemen kontrak: 1. Jenis pelayanan 2. Kuantitas pelayanan 3. Kualitas pelayanan 4. Penerima pelayanan

(beneficiary) 5. Syarat pembayaran 6. Metode pembayaran 7. Harga 8. Waktu pembayaran 9. Sistem M&E 10. Durasi 11. Pemecahan masalah

perselisihan 12. Syarat penghentian

kontrak

Pemberi pelayanan

Pembayaran

Penerima pelayanan

(beneficiary)

M&E Kontrak

Pelayanan

Pembayar



melalui birokrasi yang sangat sentralistis dan kurangpeka terhadap implikasi biaya dari keputusan-keputusan alokasi.4,10 Keterikatan pembayarandengan kinerja membuat penyedia pelayanankesehatan bekerja dengan lebih keras.11 Dengancara demikian, contracting out mendorong terjadinyaefisiensi alokatif, yaitu situasi yang input ataupunoutput digunakan sebaik mungkin dalam ekonomisedemikian sehingga tidak mungkin lagi dicapaipertambahan output ataupun kesejahteraan yanglebih baik.12

Kedua, contracting out memaparkan parapenyedia pelayanan kepada pasar kompetitif.Struktur pasar memberikan pengaruh besar terhadapperilaku penyedia pelayanan. Menurut teori ekonomiklasik, kompetisi menimbulkan tekanan kepadapemberi pelayanan pemerintah maupun swastauntuk meningkatkan kinerja, baik dalam pelayananmaupun harga.8,10,13 Kompetisi memaksa pemberipelayanan untuk menyesuaikan harga (disebut pricetaking, bukannya price setting seperti dalam situasimonopoli), sesuai dengan permintaan dan kebutuhanpembeli pelayanan. Hubungan kontraktual dalamcontracting out mendorong para manajer penyediamaupun pembeli pelayanan untuk sadar terhadapbiaya tinggi. Tanpa menurunkan kualitas yang sudahdisepakati dalam perjanjian kontrak, para manajerakan berusaha meminimalkan biaya produksi. Dalampasar kompetitif sempurna, bidding kompetitif akanmenghasilkan tingkat harga yang secara sosialoptimum, artinya optimum dari perspektif masyarakatkeseluruhan. Contoh, penelitian Keeler et al., sepertidikutip Waters dan Hussey14 menunjukkan, hargapelayanan medik rumah sakit lebih murah diCalifornia, sebab tingkat konsentrasi rumah sakit diCalifornia lebih rendah daripada negara bagianlainnya.

Salah satu cara penyedia pelayananmeminimalkan biaya produksi adalah mengadopsiteknologi inovatif. Gambar 3 menyajikan perubahanbiaya produksi sebagai implikasi penerapanteknologi inovatif, dengan asumsi tidak adaperubahan kualitas pelayanan.12,15 Gambar 3Amenunjukkan keadaan yang adopsi teknologimenurunkan biaya produksi, sehingga barang ataupelayanan yang dihasilkan menjadi lebih murah.Sebaliknya, Gambar 3B menunjukkan keadaan yangadopsi teknologi membuat produk menjadi lebihmahal tanpa meningkatkan kualitas.

Manajer penyedia pelayanan tentu memilih teknologiyang menurunkan, bukannya meningkatkan ongkosproduksi, untuk menghasilkan tingkat output yangsama. Dengan demikian, contracting out mendorongterjadinya efisiensi teknis, yaitu keadaan yangkuantitas output tertentu diproduksi dengankombinasi biaya terendah.16 Implikasi dari efisiensiteknis di tingkat mikro, contracting out dalamlingkungan pasar kompetitif membawa kepadaalokasi sumber daya yang lebih efisien daripadayang dapat diharapkan dari ekonomi terpimpin(command economy) ataupun solusi nonpasar ditingkat makro.13 Di sisi lain, contracting jugamenumbuhkan pasar dan merangsang kompetisi.3

Ketiga, contracting out mendorong perencanaanyang lebih baik, di pihak pembayar/ pembelipelayanan maupun kontraktor penyedia pelayanan.Sebab dengan contracting, kuantitas pelayanan,kualitas pelayanan, daya tanggap (responsiveness),populasi sasaran pelayanan, kebutuhan kesehatan,dan berbagai isu lainnya, perlu diidentifikasi denganjelas. Baik pemberi kontrak maupun kontraktormemfokuskan kepada pencapaian hasil-hasil yangterukur dengan objektif. Implikasinya, pemberikontrak maupun kontraktor terdorong untukmembuat perencanaan dengan lebih baik.

Keempat, contracting out mengurangi kerepotanpemerintah dalam pemberian pelayanan, sehinggapemerintah dapat lebih memfokuskan kepada peranpenting stewardship, seperti perencanaan,penetapan standar mutu, regulasi, dan pembiayaan.4

Pemerintah dapat memanfaatkan contracting outuntuk penyediaan pelayanan kelompok masyarakatrawan di daerah-daerah yang kurang atau tidakmendapatkan pelayanan (unserved atauunderserved). Dengan demikian memperbaikikeadilan akses pelayanan.2,17 Kelima, contractingmembantu pemerintah mengatasi keterbatasan

E E’

Pekerja (L)

Modal (K)

Q=100 Q=100

0

Isocost= Rp 1,000,000

Isocost= Rp 750,000

E E’

Pekerja (L)

Modal (K)

Q=100

Q=100

0



A. Teknologi menurunkan biaya produksi B. Teknologi meningkatkan biaya produksi

Gambar 3. Perubahan Teknologi MengakibatkanPenurunan (A) atau Peningkatan (B) Biaya Produksi



“absorptive capacity”3,18 Victora et al.19

mendefinisikan kapasitas absorpsi, “the degree towhich additional funds can be effectively spent”.Artinya, kapasitas absorpsi adalah derajatkemampuan membelanjakan tambahan danadengan efektif. Asumsi yang digunakan lembagadonor, aliran bantuan luar negeri memberikan dampakpositif terhadap laju pertumbuhan negara resipien.Demikian pula Tujuan-Tujuan PembangunanMilenium (MDGs) mengasumsikan, tujuan-tujuanpembangunan kesehatan dapat dicapai dengan lebihcepat jika skala intervensi kesehatan ditingkatkan(scaling-up).20 Tetapi benarkah demikian? Temuankontroversial akhir-akhir ini menunjukkan, efektivitasbantuan luar negeri terhadap pertumbuhantergantung kualitas institusi dan kebijakan negarapenerima donor.21 Sebagaimana disajikan Gambar4, sampai pada titik saturasi tertentu, “aid saturationpoint”, yaitu sekitar 15% - 45% dari PDB, manfaatmarginal dari pertambahan aliran bantuan akanmenjadi negatif!20 Menurut de Renzio20, makin besardan cepat peningkatan aliran bantuan, makin cepatpula terjadi dampak marginal yang makin menurun(diminishing return), dan makin cepat terjadi saturasi(kejenuhan), sebab “hujan bantuan” akan membuatsistem berada di bawah tekanan alias “kewalahan”atau “kedodoran”.

(3) Hambatan teknis dan manajerial; (4) Hambatanyang ditimbulkan oleh perilaku donor. Contohhambatan teknis dan manajerial, Oliviera-Cruz et al.22

mengatakan, kapasitas absorpsi berhubungan eratdengan beberapa isu institusional dan administratif,seperti ber”tele-tele”nya (over-cumbersome) aturan,regulasi, dan prosedur, rendahnya kemampuan danmotivasi staf, larangan rekrutmen (kekakuanpenggunaan tenaga kerja), kontrak yang tidakmemungkinkan pemecatan staf, dan rendahnyakomitmen manajer. Pertanyaannya, apakah karenaefektivitas penggunaan dana menjadi negatif setelahtitik saturasi, lalu aliran sumber daya perlu dikurangiatau distop? Vademoortele dan Roy23 tidakberpendapat demikian. Penyerapan dana yang tidakmemadai memang mengakibatkan inefisiensi.Tetapi, kapasitas absorpsi, seperti disebutkan dimuka, dipengaruhi oleh banyak faktor dan tidakbersifat tetap, bisa berubah dalam jangka pendek.Reformasi struktural dan peningkatan kapasitasinstitusi yang dibutuhkan untuk memperbaikimanajemen dan melawan korupsi, yang diperlukanuntuk memperbaiki kapasitas absorpsi, semuanyamembutuhkan uang ekstra. Ketidakmemadaianpenyerapan dan inefisiensi bukan merupakankeadaan yang berdiri sendiri, melainkan sangatsaling tergantung. Artinya, hambatan kapasitasabsorpsi terjadi juga karena kurangnya dana. Jadi,tambahan sumber daya merupakan prasyarat untukmengurangi keterbatasan kapasitas absorbsi, bukansebaliknya, kapasitas absorpsi dapat ditingkatkandengan mengurangi sumber daya.23

JENIS PELAYANAN DAN TINGKATKEMAMPUANNYA UNTUK DIKONTRAKKAN

Menjawab pertanyaan di awal artikel ini tentangdapatkah model contracting out diterapkan di negaraberkembang seperti Indonesia untuk menyediakanpelayanan kesehatan, dan jika ya, untuk kondisipermasalahan dan jenis pelayanan bagaimana con-tracting out tepat untuk diterapkan. Berikut disajikanTabel 1 tentang jenis pelayanan dan kemampuannyauntuk dikontrakkan.2,3

De Renzio20 menyebut sejumlah kemungkinan faktorpenyebab keterbatasan kapasitas absorpsi: (1)hambatan makroekonomi (misalnya, “Dutch DiseaseEffect”); (2) hambatan institusional dan kebijakan;

Dampak positif, tetapi pertambahan

marginal menurun

Kurva datar, dampak nol

Dampak negatif

Aliran bantuan (%PDB)

Tingkat pertumbuhan

15% 45%

Titik saturasi bantuan

Gambar 4. Kapasitas Absorpsi Aliran BantuanOleh Sektor Publik



Tabel 1. Jenis Pelayanan dan Kemampuannyauntuk Dikontrakkan

Karakteristik pelayanan

Lebih mudah dikontrakkan

Lebih sulit dikontrakkan

Pelayanan tunggal versus pelayanan majemuk

Pelayanan tunggal (misalnya, imunisasi dengan antigen tunggal, program DOTS untuk tuberkulosis)

Pelayanan majemuk yang melibatkan berbagai penyakit (misalnya, MTBS, manajemen terpadu balita sakit)

Tingkat kebutuhan

Pelayanan yang kuantitas kebutuhannya dapat didefinisikan dengan jelas (misalnya, ANC)

Pelayanan yang kuantitas kebutuhannya tidak dapat didefinisikan dengan jelas (misalnya, kunjungan rawat jalan)

Korelasi pelayanan dengan hasil

Pelayanan yang berhubungan erat dengan hasil

Pelayanan yang penyediaan maupun hasilnya sulit diukur

Ketersediaan petunjuk teknis

Pelayanan yang memiliki protokol yang jelas dan standar

Pelayanan tanpa protokol yang jelas dan standar

Kompleksitas teknis

Pelayanan yang secara teknis sederhana (misalnya, pelayanan nonklinis)

Pelayanan yang secara teknis kompleks (misalnya, pelayanan klinis)

PENGALAMAN CONTRACTINGDI NEGARA LAIN

Mengontrakkan pelayanan kesehatanmerupakan hal lumrah di negara-negara maju,misalnya AS, Finlandia, Kanada, Belanda, danInggris. Sebagai contoh, sejak 1948 National HealthService (NHS) di Inggris telah melakukan negosiasi,merumuskan dan membuat perjanjian kontrakdengan General Practitioners (GP) sebagaikontraktor independen, untuk memberikan pelayanankesehatan primer.24 Demikian pula pendekatankontrak pelayanan kesehatan merupakan modelyang lumrah dilakukan dalam sistem managed caredi AS .

Dalam 15 tahun terakhir, contracting pelayanankesehatan mulai dilakukan di sejumlah negaraberpendapatan menengah maupun rendah. Sebagaicontoh, Senegal dan Madagascar mengontrak NGOuntuk memberikan program pelayanan gizikomunitas dalam skala besar di daerah sangatmiskin perkotaan maupun pedesaan yang tidakmendapatkan pelayanan kesehatan pemerintahmaupun swasta.6,25 Kedua proyek bertujuanmemperbaiki keadilan akses pelayanan, denganfokus pemberian pelayanan untuk populasi rawan,seperti anak-anak, wanita hamil, dan wanitamenyusui.

Di Senegal dan Madagascar, NGO lokaldikontrak melalui tender, dengan kriteria eligibilitasyang jelas. Proses bidding mencakup tiga area: (1)Pelaksanaan keseluruhan proyek; (2) Seleksi NGO/GIE yang akan melakukan supervisi; (3) Seleksi

pekerja gizi komunitas (Community NutriitionWorkers, CNW). Di Senegal, Agetip ditunjuk melaluitender nonkompetitif sebagai pelaksana proyekkeseluruhan atas nama pemerintah. Di Madagascar,sebuah unit proyek dibentuk oleh pemerintah dengannama Secaline sebagai pelaksana proyekkeseluruhan. Kontrak yang diberikan kepada NGOdan GIE menyebutkan dengan eksplisit pekerjaanyang harus dilakukan dan kinerja yang diharapkan.Untuk memonitor kualitas pelayanan dibangunsistem informasi manajemen yang sederhana tetapiefektif, dengan indikator monitoring antara lain: (1)persen anak yang ditimbang setiap bulan di antarakohor penerima pelayanan; (2) persen wanita yangmenghadiri tes mingguan pendidikan kesehatan dangizi. Tabel 2 menyajikan, jenis pelayanan yangdikontrakkan tidak hanya pelayanan kesehatantetapi juga manajemen, supervisi, pelatihan, danriset. Di Senegal, pelayanan nutrisi dikontrakkankepada Groupement d’Interet Economique (GIE),Tiap-tiap GIE terdiri dari empat kawula muda,biasanya tidak memiliki pekerjaan, tinggal dilingkungan komunitas sasaran. Di Madagaskar,pelayanan nutrisi dikontrakkan kepada CNW,biasanya seorang wanita dari desa sasaran, yangdilatih oleh staf proyek (di Madagaskar), konsultanlokal atau lembaga pelatihan lokal (di Senegal).

Tabel 2. Jenis Pelayanan yang Dikontrakkan padaMasing-Masing Proyek

Menurut Marek et al.25 contracting out diSenegal dan Madagaskar berhasil menurunkanmalnutrisi dan memanfaatkan keterlibatanmasyarakat. Kedua proyek membuktikan bahwapelayanan gizi preventif dapat dikontrakkan kepadatenaga kerja nonspesialis. Tulis Marek, et al.25

tentang faktor-faktor yang melatari keberhasilanproyek contracting out di kedua negara tersebut, “In

Jenis pelayanan yang dikontrakkan

Senegal Madagascar

Pemberian pelayanan

GIE CNW

Pelatihan Konsultan lokal, lembaga pelatihan lokal

-

Supervisi GIE atau NGO NGO

Riset operasional Konsultan lokal, lembaga penelitian lokal

Konsultan lokal, lembaga penelitian lokal, universitas

Manajemen proyek keseluruhan

Agetip Secaline (Project’s Unit)

GIE= Groupement d’Interet Economique; CNW= Commnity Nutrition Worker; NGO= Non-Government Organization (Sumber: Marek et al)25



many African countries, competition for service pro-viders exists, especially in urban areas where un-employment rates are high, and the unemployed areoften highly educated and can put their skills to theservice of the community if they are given a chance.In Madagsacar, for example, 40% of medical doc-tors are unemployed. This untapped pool of humanresources, as well as local associations, institutions,and traditional NGOs, can be mobilized and orga-nized if the rules of the game are clear, understood,and transparent”. Marek et al.,25 menyimpulkan,meskipun pendekatan kontrak bukan merupakanpanasea (=obat mujarab bagi segala penyakit) untukmemecahkan masalah nutrisi yang dihadapi Afrika,pendekatan tersebut memberikan alternatif yangperlu dipertimbangkan untuk meningkatkan cakupandan kualitas pelayanan. Bagaimanapun, klaimkeberhasilan proyek di Senegal dan Madagascartersebut harus ditanggapi dengan kritis, sebabsecara metodologis kesimpulan tersebut ditarikberdasarkan survei cross-sectional tanpa kontrol.

Di bagian Afrika lainnya, Mills et al.sebagaimana dikutip Waters et al.6

membandingkan biaya dan kualitas di dua rumahsakit pemerintah dan dua rumah sakit misi dipedalaman yang menerima hibah jumlah besar daripemerintah. Eksperimen terkontrol menunjukkan,kedua rumah sakit misi memberikan pelayanandengan kualitas serupa dengan rumah sakitpemerintah, tetapi dengan unit cost yang jauh lebihrendah. Artinya, rumah sakit misi yang dikontrakpemerintah bekerja dengan lebih efisien.

Di Asia Tenggara, pada tahun 1999 DepartemenKesehatan di Kamboja melakukan contracting outdan contracting in dengan NGO dan perusahaanswasta nirlaba untuk memberikan paket pelayanankesehatan esensial di 12 rumah sakit distrik,menggunakan desain eksperimen random.1,5,6

Pemberi pelayanan swasta dipilih melalui biddingkompetitif berdasarkan proposal teknis dan proposalkeuangan, dan dibayar per kapita yang diliput sesuaiharga bidding. Bukti awal menunjukkan, pelayananyang dikontrakkan menghasilkan cakupan antenatal,cakupan imunisasi, penggunaan pelayanankesehatan, dan kualitas pelayanan, yang lebih tinggi,serta biaya out-of-pocket yang lebih rendah daripadapelayanan pemerintah.

Di Amerika Tengah, pemerintah El Salvadordan Guatemala melakukan eksperimen,menandatangani kontrak dengan NGO danorganisasi swasta sukarela (Private VoluntaryOrganizaion, PVO) untuk penyediaan pelayanankesehatan primer di daerah dengan cakupanpelayanan kesehatan formal rendah.6 Di El Salva-

dor, Project Management Unit (PMU) membuatkontrak atas nama pemerintah dan BankPembangunan dengan NGO untuk penyediaanpelayanan kesehatan primer. Sebuah lembaga risetindependen, PHRplus, melakukan evaluasi apakahcontracting out memberikan pelayanan lebihbanyak dan berkualitas untuk dana yangdikeluarkan.17 Temuan evaluasi menunjukkan,NGO memberikan pelayanan lebih banyak, tetapidengan biaya lebih banyak pula. Selain ituditemukan kelemahan M&E “internal” olehkontraktor dan keengganan pemerintah untukmempertahankan model. Project Management Unit(PMU) tidak menganalisis data yang diperoleh dariNGO, dan pembayaran dilakukan otomatis tanpamengaitkan dengan kinerja. Kesimpulannya, M&Eperlu diperbaiki jika model contracting out akanditeruskan.

Dana Asuransi Sosial Costa Rica (CCSS)membeli pelayanan kesehatan primer dari KoperasiCosta Rica, disebut COOPESALUD.26 Abramson26

menganalisis M&E yang dilakukan CCSS. Temuan-temuan Abramson menunjukkan, data M&E yangdikumpulkan CCSS tidak mampu memberikankepada pembeli pelayanan informasi yanglangsung berkaitan dengan tujuan kontrak maupunkinerja kontraktor. Indikator dalam kontrak tidakmengukur hasil secara kuantitatif. Abramson26

menyimpulkan, M&E yang dilakukan CCSSsuperfisial, didasarkan pada cakupan populasi,bukan pada efektivitas dan kualitas perlakuan,maupun efisiensi penggunaan sumber daya.

Di Republik Dominika, tahun 1999 tiga buahdirektorat kesehatan provinsi mengontrak NGOuntuk mendistribusikan alat kontrasepsi,melakukan program kampanye pendidikankeluarga berencana, dan melatih petugaskesehatan dalam kesehatan reproduksi.Mengontrakkan fungsi pelatihan petugaskesehatan kepada NGO terbukti efektif. Sebuahperusahaan swasta yang didanai oleh USAIDmelakukan supervisi terhadap kontrak, atas namapemerintah.1

BEBERAPA ISU DALAM CONTRACTINGPengalaman penerapan contracting out di

negara-negera berkembang beragam. Para kritikusmencatat beberapa masalah berkaitan dengancontracting out6,10,14,27: (1) biaya transaksi; (2)kapasitas pemerintah; (3) kapasitas pemberipelayanan; (4) kompleksitas penentuan harga; (5)monitoring dan evaluasi (M&E). Pertama, menurutteori, dengan adanya kompetisi, penyedia



pelayanan akan berusaha meminimalkan biayaproduksi, sehingga mendorong terjadinya efisiensiteknis. Tetapi jika terjadi biaya transaksi yang tinggi,berkaitan dengan desain, penulisan, negosiasi,implementasi, M&E kontrak, ataupun penyelesaianmasalah perselisihan, maka pemerintah tidak dapatmemperoleh efisiensi yang diharapkan daricontracting.

Kedua, M&E merupakan instrumen vital dalamcontracting. Jika pemerintah tidak mengalokasikansumber daya yang cukup untuk M&E terhadapkinerja kontraktor, pemerintah tidak akan dapatmenegakkan kontrak dengan efektif, dan tidakmemperoleh hasil strategis yang diharapkan.Sebagai contoh, pelaksanaan contracting outpelayanan preventif di Senegal dan Madagaskar,menganggarkan 13%-17% dari anggaran total proyekuntuk membiayai monitoring dan evaluasi.25

Ketiga, jika jumlah penyedia pelayanan sedikit,maka sifat kompetisi terbatas. Keterbatasankompetisi bisa terjadi karena faktor politis, ekonomi,dan manajerial. Sebagai contoh, biaya modal (start-up cost) yang besar untuk memenuhi kebutuhanpelayanan sesuai perjanjian kontrak, kualifikasipendidikan tinggi yang dibutuhkan dari petugaskesehatan profesional, dan lisensi regulasi,merupakan barier pendatang baru untuk memasukimaupun keluar dari pasar kompetitif. Implikasi darirendahnya kompetisi, kontrak akan diberikan kepadapenyedia pelayanan yang suboptimal, dan penyediapelayanan menggunakan kekuatan monopolinyauntuk mendapatkan harga yang lebih tinggi daripadajika terdapat sejumlah kompetitor.

Keempat, hubungan kontraktual biasanyabersifat jangka panjang agar biaya transaksi dapatditekan rendah. Akibat yang tidak diharapkan,pemberi pelayanan dapat menunjukkan perilakuoportunistik (“aji mumpung”), misalnya, pilih-pilihpasien (disebut adverse selection), ataumengendorkan semangat untuk berkinerja efisien.Kontrak jangka panjang juga berarti mengunci dana-dana publik hanya untuk suatu penggunaan tertentu,dan membatasi fleksibilitas realokasi untuk keperluanlain pada keadaan tidak terduga (misalnya, terjadinyaepidemi, bencana alam), sehingga mempengaruhiefisiensi dan keadilan alokasi sumber daya.

Kelima, di banyak negara berkembang, pemberikontrak tidak memiliki informasi yang cukup tentangunit cost, volume kerja, dan biaya total pelayananyang akan dikontrakkan.14 Jika pemerintah menaksirterlalu tinggi kebutuhan sumber daya yang

diperlukan untuk menyediakan suatu pelayanan,maka pemerintah akan terlalu tinggi membayarkontraktor, dengan demikian membuang-buangsumber daya. Jadi diperlukan studi biaya sebelumperjanjian kontrak pelayanan.

Keenam, dalam contracting pelayanan bukantidak mungkin terjadi hubungan yang tidak diinginkanatau “kolusi” antara pembeli dan penyedia pelayanan,tipikal di negara-negara berkembang dengan tingkatkorupsi tinggi.3

KESIMPULANContracting out merupakan praktik yang

dilakukan pemerintah atau perusahaan swasta untukmempekerjakan dan membiayai agen dari luar untukmenyediakan pelayanan tertentu daripadamengelolanya sendiri. Dengan menggunakanparadigma pasar terkelola (managed market), secarateoretis mengontrakkan pelayanan publik kepadapenyedia swasta membawa kepada efisiensi yanglebih baik daripada dilakukan sendiri olehpemerintah. Sebab contracting memisahkan denganjelas peran sebagai pembayar/ pembeli dan peransebagai penyedia pelayanan, serta mengaitkanpembayaran dengan kinerja penyedia pelayanan.Penawaran kompetitif akan memaksa pemberipelayanan untuk meminimalkan biaya dalammemproduksi pelayanan dengan kualitas yangsudah ditetapkan. Pemerintah dapat memanfaatkanmodel contracting out untuk penyediaan pelayanankesehatan populasi rawan, khususnya yangbertempat tinggal di daerah terpencil, dengandemikian memperbaiki keadilan akses pelayanan.Sebagaimana model penyediaan pelayanankesehatan apapun, pendekatan kontrak memangbukan merupakan panasea (=obat mujarab bagisegala penyakit) untuk semua masalah kesehatan.Tetapi fakta keterbatasan kapasitas absorpsipemerintah di banyak negara berkembang dantersedianya teori yang kuat, merupakan alasan yangrasional untuk mempertimbangkan pendekatantersebut sebagai sebuah model alternatif untukmeningkatkan cakupan dan kualitas pelayanan.Mengontrakkan penyediaan jenis pelayanan tertentu,misalnya pelayanan nonklinis atau pelayanan klinisyang tunggal dan sederhana, merupakan opsi yangfeasible untuk penerapan tahap awal contracting out.Monitoring dan evaluasi merupakan instrumen pentinguntuk menunjukkan keunggulan relatif contractingout.



KEPUSTAKAAN1. Marek, T., Yamamoto, C., Ruster J . Private

health: Policy and regulatory options for privateparticipation. The World Bank Group – PrivateSector and Infrastructure Network. 2003.

2. Mills, A . To contract or not to contract? Issuesfor low and middle income countries. HealthPolicy and Planning, 1998; 13(1): 32-40.

3. Liu, X., Hotchkiss, D., Bose, S., Bitran, R.Contracting out for primary health services:evidence of its effects and a framework forevaluation. PHRPlus Project unded by USAID.http://www.phrplus.org. 2004.

4. Loevinsohn, B. Contracting for the delivery ofprimary health care in Cambodia: Desaign andinitial experience of a large pilot-test.Washington, DC: The World Bank. 2006.

5. Soeters, R., Griffiths, F . Improving governmenthealth services through contract management:a case from Cambodia. Health Policy andPlanning, 2003; 18(1): 74-83.

6. Waters, H., Hatt, L., Peters, D. Working withthe private sector for child health. Health Policyand Planning, 2003; 18(2): 127-37.

7. Mc. Pake, B., Banda, N.E. Contracting Out ofHealth Services in Developing Countries.Health Policy and Planning. 1994;9(1):25-30.

8. Harding, A., Preker, A., Private Participationin Health Services. Washington DC. 2003.

9. Ruster, J., Yamamoto, C., Rogo, K. Franchisingin health: Emerging models, experiences, andchallenges in primary care. The World BankGroup – Private Sector and InfrastructureNetwork. 2003.

10. Pavignani, E., Colombo, A. Contracting forHealth Services.2006. www.who.org. DiaksesApril 2006.

11. Gauri, V., Cercone, J., Briceno, R. Separatingfinancing from provision: evidence from 10years of partnership with health cooperativesin Costa Rica. Health Policy and Planning,2004; 19(5): 292-301.

12. Folland, S., Goodman, A.C., Stano, S. Theeconomics of health and health care.Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall, Inc. 1993.

13. Preker, A.S., Harding, A., Travis, P. “Make orbuy” decisions in the production of health caregoods and services: new insights frominstitutional economics and organizationaltheory. Bulletin of World Health Organization,2000; 78(6): 779-790.

14. Waters, H.R., Hussey, P. Pricing health servicesfor puirchasers- a review of methods andexperiences. Health Policy, 2004; 70: 175-84.

15. Clewer, A., Perkins, D. Economics of health caremanagement. London: Prentice Hall. 1998.

16. Bitran, R. Contracting-out of primary health care:Rationale and evidence from of El Salvador.PHRplus Project (USAID funded). 2006.

17. Folland, S., Goodman, A.C., Stano, S. Theeconomics of health and health care.Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall, Inc. 2001.

18. Hanson, K., Ranson, M.K., Oliviera-Cruz, V.,Mills, A. Expanding access to priority healthinterventions: A framework for understandingthe constraints to scaling up. InternationalJournal of Development, 2003; 15: 1- 14.

19. Victora, C.G., Hanson, K., Bryce, J., Vaughn,J.P. Achieving universal coverage with healthinterventions. Lancet, 2004; 364: 1563-48.

20. De Renzio, P. Scaling up versus absortivecapacity: Challenges and opportunities forreaching the MDGs in Africa. Briefing Paper.Overseas Development Institute.www.odi.org.uk. Diakses Oktober 2005. 2005.

21. Burnside, C., Dollar, D. Aids, policies, andgrowth: Revising the evidence. PolicyResearch Working Paper 3251. Washington,DC: World Bank. 2004

22. Oliviera-Cruz, V., Kurowski, C., Mills, A.Delivery of priority health services: searchingfor synergies within the vertical versushorizobtal debate. Journal of InternationalDevelopment, 2003; 15: 67-86.

23. Vandermoortele, J., Roy, R. Making sense ofMDG costing. New York: Bureau forDevelopment Policy. 2004.

24. Sheaff, R., Lloyd, A. From compeition tocooperation: service agreements in primarycare. Manchester, UK: The University ofManchester. 1999.

25. Marek, T., Diallo, I., Ndiaye, B., Rakotosalama,J. Successful contracting of preventionservices: fighting malnutrition in Senegal andMadagascar. Health Policy and Planning,1999; 14(4): 382-9.

26. Abramson, W.B. Monitoring and evaluation ofcontracts for health service delivery in CostaRica. Health Policy and Planning, 2001; 18(4):404-11.

27. World Bank. Contracting. The World BankGroup. 2006.

Jurnal-contracting Out Bhisma Murti

Documents

Transcript of Jurnal-contracting Out Bhisma Murti