ONDANSENTRON ORAL UNTUK PASIEN GASTROENTERITIS DI INSTALASI GAWAT DARURAT PEDIATRI

ABSTRAKLatar Belakang : Muntah dapat membatasi keberhasilan keberhasilan rehidrasi oral pada anak dengan gastroenteritis. Kami melakukan percobaan dengan double blind untuk menentukan apakah dosis tunggal oral ondansentron, sebagai terapi antiemetic akan meningkatkan hasilnya pada anak dengan gastroenteritis.Metode : Kami mengikutsertakan 215 anak usia 6 bulan sampai 10 tahun yang menderita gastroenteritis dan dehidrasi yang diobati di Instalasi Gawat Darurat Pediatri. Setelah peserta diacak dengan pemberian terapi tablet ondansentron atau placebo, setiap anak mendapat terapi rehidrasi oral sesuai dengan standar protocol yang ditetapkan. Hasil utamanya adalah jumlah anak yang muntah ketika diberi rehidrasi oral. Hasil sekunder adalah jumlah episode muntahnya dan berapa banyak anak yang diterapi dengan rehidrasi intravena atau dirawat inap. Hasil : Dibandingkan dengan anak-anak yang menerima placebo, anak-anak yang menerima ondansentron memiliki kemungkinan yang lebih kecil untuk muntah ( 14 percent vs 35 percent; resiko relativitas, 0,40; tingkat kepercayaan 95 percent, 0,26 sampai 0,61), muntah lebih jarang ( rata-rata episode tiap anak, 0,18 vs 0,65; P< 0,001), yang mendapatkan intake oral terbanyak ( 239 ml vs 196 ml, P=0,001), dan jumlah terapi rehidrasi intravenanya lebih sedikit (14 percent vs 31 percent; resiko relativitas 0,46; tingkat kepercayaan 95 percent, 0,26 sampai 0,79). Meskipun rata rata lama perawatan di Instalasi Darurat berkurang 12 percent pada kelompok ondansentron, perbandingan kelompok yang diberikan placebo dengan jumlah rawat inap (4 percent dan 5 percent, respectively; P=1,00) dan jumlah kunjungan balik ke Instalasi Gawat Darurat (19 percen dan 22 persen) perbedaannya tidak terlalu signifikan diantara kedua kelompok. Kesimpulan : Pada anak dengan gastroenteritis dan dehidrasi, terapi dosis tunggal oral ondansentron mengurangi jumlah muntah dan memudahkan rehidrasi oral sehingga cocok digunakan di Instalasi Gawat Darurat.

PENDAHULUANDi Amerika Serikat, Gastroenteritis terhitung lebih dari 1,5 miliar kunjungan anak dan 200,000 di rawat inap setiap tahunnya. Walaupun terapi rehidrasi oral direkomendasikan untuk anak dengan dehidrasi ringan hingga sedang, dirasakan masih kurang manfaatnya. Para klinisi yang bekerja di Instalasi Gawat Darurat lebih memilih intravena rehidrasi dibandingkan dengan oral rehidrasi ketika keluhan utamanya adalah muntah. Pada satu survey, 36 persen dokter anak melaporkan bahwa muntah adalah kontraindikasi pada rehidrasi oral. Dengan demikian, sebuah metode yang aman dan efektif mengatasi muntah adalah dengan meningkatkan penggunaan dan tingkat kesuksesan rehidrasi oral. Dalam sebuah penelitian sebelumnya dari ondansentron oral (Zofran, GlaxoSmithKline) pada anak dengan gastroenteritis, enam dosis obat oral atau placebo diberikan selama 48 jam. Meskipun muntah berkurang antara anak anak yang menerima ondansentron di bagian kegawatdaruratan, tingkat diare dan kunjungan kembali ke bagian kegawatdaruratan meningkat. Kami melakukan penelitian untuk menentukan apakah pemberian dari disintegrasi ondansentron tablet oral untuk anak anak dengan muntah dan dehidrasi akibat gastroenteritis akan dapat mengontrol muntah dengan efek samping yang minimal.MetodePasienStudi ini adalah jenis studi prospective, double blind, dan secara random dengan membandingkan ondansentron dan placebo untuk mengontrol muntah pada anak usia 6 bulan hingga 10 tahun. Penelitian ini dilakukan di Kegawatdaruratan anak Rumah Sakit Memorial di Chicago dari bulan 1 Januari 2004, hingga 11 April 2005. Penelitian ini telah disetujui oleh dewan peninjau rumah sakit.Semua anak dengan gejala gastroenteritis yang diskrining dilakukan uji kelayakan oleh supervisor klinisi. Anak yang layak diikutsertakan adalah yang setidaknya satu kali dilaporkan episode muntahnya tidak berisi darah dan cairan empedu dalam waktu 4 jam penilaian awal, paling sedikit satu episode diare selama sakit dan mengalami dehidrasi ringan hingga sedang. Kriteria eklusinya adalah berat badan kurang dari 8 kg, dehidrasi berat, penyakit penyerta yang bisa mempengaruhi penilaian terhadapa hidrasi (seperti gagal ginjal atau hipoalbuminemia), memiliki riwayat operasi abdomen, hypersensitivitas terhadap ondansentron, dan yang sebelumnya sudah pernah diikutsertakan pada penelitian. Juka anak tersebut dianggap layak untuk diikutsertakan, asisten penelitian akan dihubungi. Asisten penelitian menerima panggilan dari 08.00 sampai tengah malam, dan cakupan semalaman diberikan oleh peneliti utama. Data dari semua anak disimpan dan diminta untuk mendaftarkan diri dalam penelitian, dan setiap alas an penolakan dicatat. Informasi persetujuan diperoleh dari orang tua atau wali dari semua anak. Semua 33 dokter yang bekerja di departemen darurat mengawasi dan berpartisipasi dalam skrinning, dan terdapat 10 asisten peniliti yang terlibat dalam penelitian ini.Sebuah skor dasar dehidrasi (Tabel 1) dicatat untuk semua anak. Skor tersebut bisa berkisar 6-21, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan dehidrasi yang lebih berat. Anak dibawah usia 24 bulan dievaluasi semua tujuh indicator yang digunakan untuk menentukan skor, dan semua anak usia 24 bulan atau lebih dievaluasi sebanyak enam kali (kemampuan mereka untuk memproduksi airmata tidak dievaluasi). Hal ini ditentukan secara prioritas bahwa anak anak dibawah 24 bulan dengan nilai 10 17 dan semua anak berusia 24 bulan atau lebih dengan nilai 8-15 dianggap memilihi dehidrasi ringan hingga sedang dan membutuhkan rehidrasi. Untuk analisa, nilai dehidrasi untuk anak usia 24 bulan atau lebih telah distandarisasi sehingga mereka memiliki skala yang sama dengan anak dibawah 24 bulan.

Tabel 1

RandomisasiPasien ditempatkan secara acak di enam blok untuk menerima ondansentron atau placebo dan dikelompokkan berdasarkan dosis obat pengobatan. Sebuah statistic independen menyediakan kode kepada farmasi, yang dibagikan dalam kantong buram, jumlah berat sesuai dosis obat aktif atau placebo dan rasa yang sama maupun penampilannya. Berat dasar dosis adalah 2 mg untuk anak dengan berat badan 8 sampai 15 kg, 4 mg untuk anak dengan berat badan lebih dari 15 kg dan sampai 30 kg, dan 8 mg untuk anak anak beratnya lebih dari 30 kg. GlaxoSmithKline disediakan dalam bentuk tablet tapi tidak memiliki peran dalam konsepsi, desai atau melakukan penelitian atau analisis maupun interpretasi data.IntervensiPerawat pendamping memberikan obat sedangkan asisten peneliti berada di luar ruangan untuk memastikan bahwa asisten peneliti, dokter, anak dan pengasuh tetap menyadari tugas pengobatan. Tablet ditempatkan diatas lidah masing-masing anak, dan anak itu diperintahkan menelan lima detik kemudian.Anak-anak yang muntah dalam waktu 15 menit setelah menerima obat diberikan dosis kedua. Periode 1 jam dari rehidrasi oral intensi dimulai 15 menit setelah pemberian obat; periode rehidrasi oral kemudian dilanjutkan sampai disposisi ditentukan (yaitu, apakah anak menerima atau dikirim pulang)Sesuai dengan Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) rekomendasi pada rehidrasi oral, pengasuh diperintahkan untuk membatasi jumlah cairan yang diberikan yaitu 30 ml larutan elektrolit oral (Enfalyte, Nutrisi Mead Johnson) setiap lima menit. Setelah periode rehidrasi oral selesai, dokter melanjutkan manajemennya. Jika dokter memilih untuk memasukkan cairan secara intravena, protocol spesifiknya adalah 20 ml secara bolus dari 0,9 persen normal salin perkilogram berat badan, diberika tiap periode 30 menit. Follow UpPada hari 3 dan 7 setelah pengacakan, asisten penelitian menelepon keluarga anak dan bertanya, menggunakan naskah standar, apakah anak kembali ke bagian Kegawatdaruratan, telah menerima pengobatan cairan intravena, mempunyai tambahan gejala, atau dirawat di rumah sakit. Catatan dari Rumah Sakit Anak Memorial merupakan catatan untuk mengkonfirmasi laporan pengasuh. Jika asisten penelitian tidak mampu menghubungi pengasuh dihari yang telah ditentukan, upaya dilanjutkan setiap hari selama dua minggu setelah pendaftaran anak.Hasil PengobatanHasil utamanya adalah proporsi anak-anak dalam setiap kelompok yang muntah saat menerima terapi rehidrasi oral. Setiap episode muntah dicatat oleh asisten peneliti ketika pengeluaran isi perut terjadi. Episode muntah yang dipisahkan tidak lebih dari dua menit dihitung sebagai satu episode. Muntah yang tidak produktif, mengeluarkan isi mulut, dan air liur tidak dianggap muntah. Hasil sekundernya adalah jumlah episode muntah selama terapi rehidrasi oral, tingkat rehidrasi intravena dan rawat inap.

Efek SampingAsisten peneliti, dokter yang merawat, dan perawat memantau pasien untuk efek samping dari pendaftaran menjadi disposis dari bagian Kegawatdaruratan. Sebuah efek samping terkait pengobatan dianggap oleh setidaknya dua dari tiga dokter peneliti menjadi mungkin, mungkin (lebih pasti), atau pasti terkait dengan penelitian obat, meskipun peningkatan signifikan frekuensi diare pada bagian Kegawatdaruratan dianggap sebagai efek samping, gejala umum yang terkait dengan penyakit yang mendasari (demam, muntah, diare, atau kelelahan) tidak dianggap menjadi efek samping. Sebuah data pemantauan dan keamanan mendapat hasil yang merugikan dalam sebuah penelitian blinded.Analisis StatistikKami memperkirakan bahwa pendaftaran 214 anak akan memberikan penelitian dengan kekuatan statistic 90 persen untuk mendeteksi perubahan dari 35 persen pada grup control hingga 15 persen pada grup pengobatan pada proporsi anak yang muntah selama rehidrasi oral. Diberikan dua sisi kesalahan tipe 1 sebesar 0,5. Perhitungan termasuk 10 persen sebagai penyesuaian kesalahan dari pengasuh terhadap terapi.Karakteristik dasar dari kedua kelompokdibandingkan dengan chi-square atau uji Fisher untuk proporsi dan t-test untuk variabel kontinyu. Kami menggunakan perkiraan persamaan umum untuk memperhitungkan efek acak dari keputusan -keputusan dokter secara individu yang mungkin memiliki ketertarikan terhadap hasilnya, karena asumsi kebebasan mungkin belum berlaku terhadap semua hasilnyaModel logistik digunakan untuk hasil dikotomis dari muntah dan hidrasi secara intravena . Sebuah model logit kumulatif digunakan untuk hasil ordinal dari jumlah episode muntah, dengan jumlah episode didefinisikan sebagai nol, satu, dua, atau lebih besar dari atau sama dengan tiga. Karena hanya sembilan anak yang dirawat di rumah sakit, Fisher test digunakan untuk membandingkan proporsi antar kelompok.Karena usia anak , ras, dan jenis kelamin, waktu, ada atau tidak adanya demam, skor hidrasi, dan jumlah cairan yang diberikan dapat mempengaruhi respon terhadap penelitian obat, faktor-faktor ini termasuk dalam semua model. Variabel lain yang disertakan saat diperlukan adalah jumlah episode muntah dan diare selama terapi rehidrasi oral dan dalam 24 jam sebelum triase, perubahan berat badan, lamanya dirawat di ruangan Kegawat daruratan dan tipe dokter yang menangani anak tersebut ( dokter Kegawat daruratan pediatric vs dokter umum Kegawat daruratan).Karena keterbatasan ukuran sampel, pengaruh masing-masing variabel tersebut ditentukan secara individual. Mereka dengan efek yang signifikan berlaku pada tingkat 0,2 dimasukkan dalam model multiple predictor . Kelompok perlakuan (ondansetron atau plasebo) termasuk dalam semua model. Untuk hasil utama adalah muntah, empat prediksi terbaik berdasarkan statistik penyimpangan pada model yang telah ditentukan.Model Poisson digunakan untuk lamanya dirawat dibagian Kegawat daruratan dan jumlah episode diare selama dibagian Kegawat daruratan. Sebuah efek campuran dari model regresi linear digunakan untuk hasil jumlah volume cairan rehidrasi oral dan volume cairan intravena yang diberikan, dengan dokter sebagai random efek. Variabel dengan interaksi yang signifikan ditentukan bersama-sama.Model statistik yang digunakan untuk hasil primer dari muntah, hasil dari efek model campuran berdasarkan pengambilan keputusan dokter dan termasuk aturan untuk beberapa prediktor pada model regresi yang ditentukan di awal. Untuk jumlah episode muntah , kami awalnya mengusulkan menggunakan model Poisson, namun dari analisis data mengungkapkan bahwa distribusi Poisson tidak memberikan hasil yang cocok dan penggunaan model logit kumulatif lebih tepat.Resiko related dan 95 persen interval konfiden muncul disemua hasil. Analisa dilakukan dengan software SAS(versi 9.1). Berdasarkan tujuan dari pengobatan. Semua P values memiliki dua sisi, dengan P values kurang dari 0,06 digunakan sebagai indikasi secara signifikan dalam statistic, tanpa pengaturan dari pembanding lainnya.

HasilPesertaSelama masa penelitian, 243 pasien diidentifikasi berpotensi memenuhi syarat oleh dokter supervise. (fig.1). Seorang anak tidak memenuhi kriteria untuk dehidrasi setelah dievaluasi oleh asisten penelitian, dan satu anak yang ditarik oleh dokter karena dehidrasi berat.Para pengasuh dari 26 anak menolak untuk berpartisipasi. Sebanyak 215 anak-anak secara acak dimasukkan untuk pengobatan, 108 dengan ondansetron dan 107 dengan plasebo. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam karakteristik awal antara tiap kelompok. (Tabel 2)Tiga anak dalam kelompok ondansetron yang dikeluarkan sebelum menerima pengobatan dalam penelitian. Analisis database mengungkapkan bahwa salah satu anak di kelompok plasebo tidak memenuhi kriteria kelayakan. Satu-satunya pasien yang datanya tidak dianalisis adalah seorang anak yang sengaja dimasukkan ke bagian ondansetron sebelum persetujuan orang tua diperoleh dan keluarga yang memilih untuk tidak berpartisipasi.Lima anak yang menerima ondansetron muntah dalam waktu 15 menit. Masing-masing anak-anak ini diberikan dosis kedua, yang dapat ditoleransi. Tiga anak yang menerima plasebo muntah dalam 15 menit. Orang tua dari dua anak ini menolak untuk mengizinkan dosis kedua yang diberikan; Anak tersisa diberikan dosis kedua, yang mana dapat ditoleransi.

HasilDari 107 anak di masing-masing kelompok yang datanya dianalisis, 15 yang menerima ondansetron muntah saat menerima terapi rehidrasi oral , dibandingkan dengan 37 yang menerima plasebo (14 persen vs. 35 persen, P