7/21/2019 Jur Ding

http://slidepdf.com/reader/full/jur-ding-56d9831eb3e63 1/9

Pencegahan Kelanjutan Prehipertensi menjadi Hipertensi: Peran

Antihipertensi

Abstrak: Pedoman terkini untuk diagnosis dan manajemen hipertensi dibalik sejarah

untuk merekomendasikan ambang batas tekanan darah (BP) rendah untuk mendiagnosa

hipertensi pada individu berisiko tinggi, seperti pasien dengan diabetes dan pasien usia

lanjut. Keputusan untuk menaikkan ambang batas BP untuk diagnosis hipertensi pada

 pasien dengan diabetes yang sebagian besar didasarkan pada temuan percobaan

ACC!". #eskipun demikian, hasil percobaan ACC!" diprediksi berman$aat untuk 

mencegah penyakit arteri koroner dan stroke dengan meta analisis dari percobaan acak 

terkontrol (!C%), khususnya dalam hal pencegahan stroke. %he &ighth 'oint ational

Committee ('C ) tidak menja*ab prehipertensi. Banyak !C% sudah dilakukan pada

individu dengan prehipertensi dan penyakit kardiovaskular yang bersamaan,

menunjukkan man$aat pengobatan pada pasien tersebut. Percobaan ini menjelajahi

khasiat dari intervensi untuk mencegah penyakit kardiovaskular pada individu dengan

 prehipertensi, bebas dari penyakit kardiovaskular dengan risiko absolut rendah dari

individu tersebut. #engingat risiko prehipertensi untuk penyakit kardiovaskular dan

 perkembangan yang cepat menjadi hipertensi pada sebagian besar individu dengan prehipertensi, perlu untuk mempertimbangkan terapi obat untuk individu dengan

 prehipertensi. !C% menunjukkan bah*a perkembangan hipertensi sebagian dapat

dihentikan oleh agen penurun BP. +al ini dan uji klinis yang sedang berjalan direvisi.

Prehipertensi mungkin menjadi jendela kesempatan untuk mencegah hipertensi dan

konsekuensi kardiovaskular.

Kata Kunci: +ipertensi. Prehipertensi. Pencegahan. bat Antihipertensi

Pendahuluan

Konsep prehipertensi diusulkan oleh %he eventh 'oint ational Committee

('C-) /0 1aporan dan timbul kontroversi dan tempat2tempat baru untuk penelitian

tapi tidak dibahas dalam laporan %he &ighth 'oint ational Committee ('C) 30

Pedoman dari &ropa mempertahankan de$inisi tekanan darah tinggi normal (BP) 40

tetapi tidak merekomendasikan resep obat penurun BP pada tahap ini. Kami percaya

 bah*a ada bukti suara untuk mendiagnosa prehipertensi dan menyelidiki konsekuensi

7/21/2019 Jur Ding

http://slidepdf.com/reader/full/jur-ding-56d9831eb3e63 2/9

dan tindakan pengendalian prehipertensi, termasuk penggunaan antihipertensi pada

 pasien tertentu.

Ambang Batas Baru untuk Diagnosis Hipertensi dalam Pedoman Hipertensi di ASdan Eropa

Pedoman internasional untuk diagnosis dan manajemen hipertensi baru2baru ini dirilis

3,40. ebuah sejarah untuk merekomendasikan ambang batas BP rendah untuk 

mendiagnosa hipertensi pada individu yang berisiko tinggi tiba2tiba terbalik. BP target

dimodi$ikasi sesuai pengobatan. leh karena itu, individu yang memiliki hipertensi

sebelumnya dan sekarang normal. "i Amerika erikat, proporsi de*asa yang lebih tua

(567 tahun) yang memenuhi syarat pengobatan hipertensi menurun dari 6,89 (8:9

tara$ kepercayaan (C;), 66,82-7,9) di ba*ah 'C - 40 menjadi 6/,39 (8:9 C;, :8,42

64,79) sesuai pedoman BP 37/< <0.

Pedoman di &ropa menetapkan /<7=: mm+g sebagai target baru untuk 

mendiagnosa hipertensi pada pasien dengan diabetes 40, *alaupun /47=7 mm+g

direkomendasikan oleh pedoman sebelumnya :0. elain itu, pedoman saat ini

merekomendasikan bah*a terapi obat harus dimulai pada BP sama dengan atau lebih

dari /67 mm+g pada pasien usia lanjut. 1aporan 'C 30 menyajikan pergeseran

radikal dari 'C - /0 dalam beberapa aspek. "alam kaitan dengan mendiagnosis

ambang batas dan tujuan pengobatan, 'C melaporkan penetapan cut off   nilai

diagnostik yang lebih tinggi untuk BP di beberapa kondisi. >ntuk individu lebih dari 67

tahun, laporan itu menetapkan /:7 mm+g tekanan sistolik sebagai batas diagnostik baru

dan target pengobatan, menjaga diastolik BP 87 mm+g. >ntuk pasien dengan diabetes

dan penyakit ginjal kronis, rekomendasi saat ini sama dengan orang de*asa tanpa

diabetes (/<7=87 mm+g), dibandingkan dengan /47=7 mm+g yang direkomendasikan

dalam laporan 'C -. 'C melaporkan tidak mengatasi prehipertensi, kondisi ini

diusulkan dalam 'C - dan itu adalah $okus penelitian saat ini, baik dalam hal risiko

 penyakit kardiovaskular dan pendekatan terapi.

Para penulis dari Amerika erikat dan pedoman di &ropa berdasarkan target baru

mereka, merekomendasikan untuk pengobatan BP pada hasil uji klinis acak (!C%).

#ereka layak dipuji atas inisiati$nya yang mengakui keunggulan hasil !C% untuk 

7/21/2019 Jur Ding

http://slidepdf.com/reader/full/jur-ding-56d9831eb3e63 3/9

membenarkan keputusan medis. #eskipun demikian, hasil percobaan ACC!" bisa

memiliki interpretasi lain 60. elain itu, mereka meninggalkan banyak hasil pencobaan

yang dilakukan dengan pasien dengan BP normal dan penyakit kardiovaskular, dengan

asumsi bah*a uji coba ini tidak berlaku untuk pasien dengan hipertensi. +al ini dan isu2

isu lain yang berkaitan dengan tujuan dari pengobatan dan $enomena  J-shaped   baru2

 baru ini direvisi -0. "alam pandangan kami, ambang batas diagnostik untuk diagnosis

hipertensi tidak boleh dinaikkan, tetapi harus diturunkan. Ambang batas untuk 

mendiagnosa hipertensi pada tahun2tahun mendatang mungkin yan saat ini mereka

rekomendasikan untuk diagnosis prehipertensi.

Apa yang Sebenarnya Ditunjukkan pada Percobaan ACC!D

Percobaan ACC!" menguji hipotesis bah*a menurunkan tekanan darah

melampaui rekomendasi dari pedoman akan memberikan perlindungan kardiovaskular 

yang lebih tinggi 60. Percobaan menilai kejadian kardiovaskular pada pasien dengan

diabetes, untuk terapi intensi$ menargetkan tekanan sistolik di ba*ah /37 mm+g,

dibandingkan dengan terapi standar menargetkan tekanan sistolik kurang dari /<7

mm+g. ;nsiden penyakit jantung koroner secara statistik tidak berbeda di antara

kelompok pengobatan, dan e$ek samping yang serius tiga kali lebih sering pada

kelompok intensi$. Berdasarkan temuan ini, pedoman merekomendasikan /<7=87

mm+g sebagai tujuan dalam pengelolaan hipertensi untuk pasien dengan diabetes.

#eskipun demikian, temuan percobaan ACC!" mungkin memiliki interpretasi yang

 berbeda.

Penurunan risiko relati$ untuk kejadian kardiovaskular dalam percobaan

ACC!" adalah dapat diprediksi dengan risiko dari meta2analisis 0 dan dikon$irmasi

oleh uji klinis dari meta2analisis 80. Ada penurunan /49 dalam kejadian penyakit arterikoroner, dibandingkan dengan 339 yang diperkirakan oleh uji klinis dari meta2analisis

(?br. /). &stimasi meta2analisis didasarkan pada -/ studi dengan 8.// kejadian,

dibandingkan dengan /36 peristi*a pada percobaan ACC!". >ntuk stroke,

 penurunan risiko relati$ dalam percobaan ACC!" identik dengan yang diprediksi oleh

meta2analisis dari <: studi, dengan :.<37 kejadian (?br. /). >kuran man$aat luar biasa,

 penurunan risiko relati$ </9. ;nsiden mutlak stroke pada percobaan ACC!" tiba2tiba

rendah. "engan mempertimbangkan bah*a kejadian stroke tinggi di seluruh dunia dan

7/21/2019 Jur Ding

http://slidepdf.com/reader/full/jur-ding-56d9831eb3e63 4/9

yang mengarah ke konsekuensi yang menghancurkan, keputusan untuk menggunakan

/<7 mm+g sebagai tujuan terapi akan disangkal man$aat dalam mencegah sebagian

 besar stroke untuk pasien dengan diabetes.

"an#aat "engobati Pasien dengan $ekanan Darah !endah pada Pasien dengan

Penyakit Subklinis atau Klinis

Ada bukti dari konsep bah*a tekanan darah tinggi adalah risiko utama untuk 

 penyakit kardiovaskuler /70. >kuran man$aat dalam uji klinis mengenai kontrol

tekanan darah tinggi, estimasi risiko didapatkan melalui penelitian kohort. >ntuk 

 penurunan sistolik /7 mm+g atau tekanan diastolik : mm+g, penurunan risiko relati$ 

 penyakit jantung koroner adalah 339 (8:9 C; dari 3-2/-9) dalam uji klinis dari meta

analisis, mendekati estimasi penurunan 3:9 (3423-9) oleh penelitian kohort dari meta

analisis. ilai2nilai yang sesuai untuk stroke adalah </9 (442<9) dalam uji klinis

dibandingkan dengan prediksi risiko kohort 469 (4<249) /70.

>ji coba terkontrol secara acak dilakukan pada pasien dengan penyakit

kardiovaskular subklinis atau klinis (gagal jantung, stroke, in$ark miokard, bukti

aterosklerosis, dan diabetes) menunjukkan penurunan yang signi$ikan dari kejadian

kardiovaskular dengan penggunaan agen penurun tekanan darah secara independen dari

tekanan darah dasar //0. %abel / menyajikan hasil penelitian yang dapat me*akili /32

/80. #an$aat dari pengobatan sebagian besar dikaitkan dengan e$ek independen tekanan

darah dari agen diuji dalam penelitian ini, yang disebut e$ek pleiotropik. #eskipun

demikian, intensitas penurunan tekanan darah bisa menjelaskan dengan sendirinya

man$aat pengobatan.

7/21/2019 Jur Ding

http://slidepdf.com/reader/full/jur-ding-56d9831eb3e63 5/9

#eta analisis oleh +ukum dan asosiasi 80 menunjukkan bah*a pencegahan

 penyakit arteri koroner dan stroke dengan penurunan tekanan darah lebih lanjut tidak 

tergantung dari nilai2nilai a*al percobaan ini (?br. 3). #eta analisis lain dari 3: !C%

 pada pasien dengan prehipertensi dan penyakit kardiovaskular /80 menunjukkan bah*a

 peserta yang menerima obat antihipertensi dibandingkan dengan kontrol mengalami

 penurunan rata2rata 349 dalam kejadian stroke, 379 dalam kejadian in$ark miokard,

389 gagal jantung $atal dan non$atal, /:9 kejadian kardiovaskular komposit, /-9

untuk mortalitas kardiovaskular, dan /49 untuk semua penyebab kematian. %hompson

dan ka*an2ka*an 370 menyerukan uji coba secara acak sebagai tambahan untuk 

menilai hasil ini pada pasien tanpa penyakit kardiovaskular. #eskipun demikian,

 penelitian ini menjadi tidak layak, dalam menghadapi risiko absolut sangat rendah

 pasien dengan prehipertensi yang bebas dari penyakit kardiovaskular. ampel yang

 besar dan *aktu yang lama diperlukan untuk tindak lanjut, dan itu akan mempersulit

ketekunan untuk melakukan percobaan tersebut.

"encegah Hipertensi pada Pasien dengan Prehipertensi

elain risiko prehipertensi untuk penyakit kardiovaskular, itu adalah prekursor 

hipertensi pada proporsi yang tinggi dari individu. Banyak penelitian telah

mengidenti$ikasi risiko kardiovaskular pada prehipertensi dan kejadian hipertensi 3/2

3<0. "i Porto Alegre, empat dari lima orang <7 sampai <8 tahun dengan prehipertensi

akan menjadi hipertensi dalam /7 tahun 3:0.

ecara bersama2sama, bukti2bukti ini mendukung pandangan bah*a kebanyakan

 pedoman pindah ke arah yang salah. Bukti masih tidak menunjukkan keseluruhan

gambaran dan harus diselesaikan oleh bukti2bukti tidak langsung dan model analog

untuk membangun teori. 'ika seseorang ingin hidup lebih dari /77 tahun, ia harusmenjaga tekanan darah antara /37=7 mm+g, yang merupakan nilai2nilai BP yang

 biasanya di seluruh dunia.

7/21/2019 Jur Ding

http://slidepdf.com/reader/full/jur-ding-56d9831eb3e63 6/9

E#ikasi bat untuk "encegah Hipertensi pada Pasien dengan Prehipertensi

"ua uji klinis besar menunjukkan bah*a pencegahan hipertensi dengan terapi obat

layak dan ditoleransi dengan baik. "alam percobaan %!P+@ 360, --3 orang dengan

tekanan sistolik antara /472/48 mm+g atau tekanan diastolik antara :28 mm+g

diacak untuk menggunakan candesartan, /6 mg sehari atau plasebo, selain rekomendasi

untuk mengubah gaya hidup. etelah 3 tahun, kejadian hipertensi adalah 669 lebih

rendah pada individu yang diobati dengan candesartan (risiko relati$ 7.4<, 8:9 C; 7.3:2

7.<<). etelah 3 tahun, pengobatan terputus dan tekanan darah cenderung untuk kembali

ke tingkat kelompok kontrol. Pengobatan ditoleransi dengan baik.

+asil percobaan %!P+@ berasal dari perdebatan sengit, karena sebagian besar 

dari kriteria yang digunakan untuk mendiagnosa hipertensi. ecara total, -79 dari

7/21/2019 Jur Ding

http://slidepdf.com/reader/full/jur-ding-56d9831eb3e63 7/9

diagnosis didasarkan pada deteksi tingkat hipertensi pada tiga kunjungan yang berbeda,

 belum tentu berturut2turut, yang bisa dihasilkan dari pelanggaran secara acak dari

ambang batas yang sudah ditentukan pada tiga kesempatan, dibanding perubahan dalam

tekanan darah biasanya dari pasien 3-0. #enurut #elter 30, penelitian menunjukkan

hipertensi lambat yang tidak terdeteksi dan bukan pencegahan hipertensi. Para penulis

dari percobaan %!P+@ menganalisa kembali data sesuai dengan 'C - kriteria untuk 

de$inisi hipertensi, membenarkan temuan asli 380. Para penulis percobaan %!P+@

telah berulang kali menyatakan bah*a mereka tidak menganjurkan pengobatan jutaan

orang dengan prehipertensi seluruh dunia, merekomendasikan penelitian lebih lanjut.

"alam percobaan P+A!A 470, /77 orang dengan tekanan sistolik yang sama

dengan percobaan %!P+@ diacak untuk menggunakan ramipril : mg sehari atau

tanpa pengobatan. Pasien ditindaklanjuti selama 4 tahun. Pengurangan risiko relati$ 

untuk kejadian hipertensi adalah 4<9 (rasio haard 7,66 8:9 C; 7,:427,/). Batuk 

lebih sering pada individu yang diobati dengan ramipril (<, vs 7,<9). Keterbatasan

utama dari penelitian ini adalah desain terbuka, yang bisa meningkatkan resep obat

 penurun tekanan darah pada kelompok kontrol atau penurunan $rekuensi resep dalam

kelompok pengobatan akti$. !esep obat antihipertensi adalah salah satu kriteria untuk 

mendiagnosis kejadian hipertensi.

%idak ada percobaan lebih lanjut untuk melihat e$ek obat penurun tekanan darah

 pada kejadian hipertensi. Penelitian mengevaluasi e$ek dari obat dan intervensi selain

obat pada pasien dengan prehipertensi. @ang paling menarik dibandingkan e$ek aspirin

/77 mg yang diberikan saat bangun dan pada *aktu hendak tidur dan dengan kelompok 

dengan rekomendasi perubahan gaya hidup, dalam < jam BP diukur dengan

 pemantauan tekanan darah ambulatory (ABP) 4/0. Ada penurunan yang signi$ikan dari

BP dari pemantauan ABP di antara pasien yang diacak, dengan pemberian aspirin saathendak tidur dibandingkan dengan dua kelompok lainnya (sekitar - dan < mm+g

selama 3< jam sistolik dan diastolik BP masing2masing).

 ebivolol tampaknya menurunkan BP dibandingkan dengan plasebo dalam uji

coba terkontrol secara acak. amun, penulis tidak menguji perbedaan antarkelompok 

dan tidak melakukan penyesuaian untuk nilai2nilai dasar yang lebih tinggi dari

 pengukuran hemodinamik sentral pada pasien yang dialokasikan pengobatan akti$ 430.

7/21/2019 Jur Ding

http://slidepdf.com/reader/full/jur-ding-56d9831eb3e63 8/9

ebuah percobaan plasebo yang terkontrol secara acak menunjukkan tidak ada e$ek 

aliskiren pada perkembangan penyakit koroner pada pasien dengan prehipertensi 440.

%erapi antistress (berbasis kesadaran penurunan stres) dibandingkan dengan

 pelatihan relaksasi otot dalam uji coba terkontrol secara acak. Ada sedikit penurunan

 pada BP dalam terapi antistress, tapi itu tidak dikon$irmasi oleh pemantauan ABP 4<0.

"alam uji coba kecil secara acak, tekanan positi$ aliran udara yang berkelanjutan

menurunkan BP pada pasien dengan apnea obstrukti$ parah saat tidur dan prehipertensi

atau hipertensi bertopeng 4:0.

Percobaan yang Sedang Berlangsung

Penelitian yang meneliti man$aat dari terapi obat pada pasien dengan prehipertensi

yang bebas dari penyakit kardiovaskular, terjamin370. amun demikian, beberapa

 penelitian sedang berlangsung menangani masalah ini. ebuah pencarian di >, &ropa,

dan Cina menda$tar uji klinis mengidenti$ikasi hanya dua penelitian yang sedang

 berlangsung terkait langsung dengan man$aat klinis mengobati prehipertensi. Ada

 protokol untuk penelitian lain pada individu dengan prehipertensi, tetapi tidak secara

langsung berkaitan dengan pencegahan hipertensi, target kerusakan organ, atau hasil

klinis.

Percobaan dari C+; ( http==***.chictr.org=en=proj=sho*.aspDEprojF::<  )

 bertujuan untuk menyelidiki apakah di Cina dosis rendah pengobatan antihipertensi baik 

dengan indapamide, angiotensin receptor blocker (A!B), senya*a reserpin, atau

 plasebo mengurangi risiko kejadian kardiovaskular dan perkembangan hipertensi dan

diabetes pada individu dengan tekanan darah tinggi2normal dengan $aktor risiko

kardiovaskular. %otal, /7.76 subyek yang berusia <:2-8 tahun secara acak antara 377

dan 37/3. %itik akhir primer adalah kombinasi stroke yang tidak $atal, in$ark miokardyang tidak $atal, dan kejadian kardiovaskular $atal. %itik akhir sekunder mencakup

 perkembangan hipertensi dan diabetes. !incian tentang durasi penelitian tidak 

dilaporkan.

Kami sedang melakukan percobaan P!&G&!, double2blind, percobaan nasional

terkontrol dengan plasebon terknotrol yang diacak di Brasil 460, yang bertujuan untuk 

mengeksplorasi e$ektivitas dosis rendah yang berhubungan dengan diuretik pada

kejadian hipertensi pada individu dengan prehipertensi yang bebas dari penyakit

7/21/2019 Jur Ding

http://slidepdf.com/reader/full/jur-ding-56d9831eb3e63 9/9

kardiovaskular. Alasannya adalah bah*a diuretik bertindak atas mekanisme utama

 peningkatan BP sesuai usia dalam populasi, antagonis hilangnya kapasitas ginjal untuk 

mengekskresikan natrium yang berlebihan tanpa meningkatkan BP (tekanan natriuresis)

4-0. elain itu, diharapkan bah*a respon terhadap e$ek penurunan tekanan darah dari

diuretik mungkin lebih tinggi sebelum perkembangan kelainan struktural yang besar 

dan resistensi pembuluh dalam jantung. ;ntervensi bertujuan untuk menjelajahi jendela

kesempatan untuk mencegah perkembangan hipertensi. Pada percobaan ada -3< peserta

dengan prehipertensi setelah 4 bulan melakukan perubahan gaya hidup sesuai

rekomendasi. Pengobatan akti$ adalah menggunakan chlorthalidone /3,: mg dengan

amilorida 3,: mg. Pasien telah ditindaklanjuti selama / bulan. +asil utama adalah

kejadian hipertensi, e$ek samping, perkembangan mikroalbuminuria, hipertro$i ventrikel

kiri pada &K?, dan diabetes. Pengumpulan data selesai pada bulan eptember 37/< dan

hasilnya diharapkan akan dilaporkan pada bulan2bulan berikutnya.

Kesimpulan

Pedoman, pihak ber*enang, dan peneliti telah enggan untuk merekomendasikan

intervensi obat untuk individu dengan prehipertensi. +al ini tidak mungkin dalam masa

depan yang diramalkan akan ada bukti yang pasti bah*a intervensi obat pada individu

dengan prehipertensi adalah kunci untuk mengontrol beban hipertensi. ementara itu,

 bukti2bukti sebagian dan tidak langsung dapat digunakan untuk mendukung gagasan

 bah*a itu sangat pantas untuk mengganggu pada saat ini dari perjalanan hipertensi.

+asil uji klinis yang sedang berlangsung dapat berkontribusi untuk memperkuat

 pena$siran ini.