LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA CONTINUES

PEMBIMBING :

Dr. Agus Susanto, Sp.KJ

Dr. Pramudya, Sp.KJ

Dr. Eunice P.N., Sp.KJ

Dr. Rudyhard E. Hutagalung, Sp.KJ

Dr. Fery N, Sp.KJ

DISUSUN OLEH :

Henny Wijaya

030.08.119

KEPANITRAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

PERIODE 13 JANUARI 2014 s.d 8 FEBRUARI 2014

RSAL DR.MINTOHARDJO

JAKARTA

IDENTITAS PASIEN

- Nama : Tn. Ishak

- Jenis Kelamin : Laki-laki

- Usia : 38 tahun

- Bangsa/suku : Indonesia/Jawa

- Pendidikan : STM

- Pekerjaan : Bekerja membantu ibu pasien jualan

- Status Perkawinan : Menikah

- Alamat : Ulujambi no.65, Jakarta Selatan

- Tanggal Pemeriksaan : 23 Januari 2014

I. RIWAYAT PSIKIATRI

Diperoleh secara autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 23 Januari 2014 pukul

07.00 WIB serta secara alloanamnesis pada ibu pasien pada tanggal 24 Januari 2014

pukul 14.00 WIB.

Keluhan Utama

Pasien diantar oleh orangtua pasien ke RSAL dengan keluhan tidak mau tidur sejak 2 hari

SMRS.

A. Keluhan Tambahan

Pasien sering berbicara sendiri.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Autoanamnesa

Pasien diantar oleh orangtuanya ke IGD RUBT RSAL dr.Mintohardjo, karena

pasien tidak mau tidur sejak 2 hari SMRS, bicara sendiri, tidak mau minum obat

skizofrenia. Menurut pasien, ia diganggu oleh ‘bos’nya yang sudah meninggal sehingga

tidak bisa tidur. Gangguannya berupa bisikan untuk tetap bekerja di perusahaan ‘b38’

tempat pasien ‘bekerja’. Menurut keterangan pasien, ia adalah karyawan yang dipercayai

‘bos’nya untuk mengambil ahli perusahaan ‘b38’ sehingga ‘bos’nya mencari pasien.

Penyebab kematian nya menurut pasien karena dibunuh oleh pegawainya sendiri yang

merupakan orang India dengan cara ditenggelamkan.

Selain itu saat di rumah, pasien juga melihat ada wanita yang berbaju putih dengan paras

cantik duduk menemani pasien makan. Menurut pasien sendiri, ia tidak tahu siapa wanita

tersebut namun wanita tersebut menemaninya seharian.

Pasien mengatakan sebelum diganggu ‘bos 38’ dan di temani wanita cantik,

pasien merasa sedih karena saat dari pav 5 RSAL pulang ke rumah, pasien tidak melihat

istrinya dirumah dan merasa kangen istri. Namun pasien kebingungan tidak punya uang

untuk bertemu istri di Bogor.

Pasien mengatakan yakin kenal baik dengan ‘Ahok’ sering berbicara dengan

‘Ahok’, kenal baik dengan ‘ketua PAN’, keluarganya memiliki banyak tanah yang akan

di jual ke Agung Sedayu buat di bangun taman bermain.

Alloanamnesa

Dilakukan kepada ibu pasien pada tanggal

Menurut keterangan ibu pasien, pasien telah sakit skizofrenia sejak tahun 1994,

saat pasien menduduki kelas STM 3. Saat itu pasien juga mengalami sulit tidur, bicara

sendiri, marah-marah dan di rawat di RSAL. Setelah itu pasien sering mengalami sakit

yang serupa dan mendapatkan terapi obat skizofrenia.

Menurut keterangan ibu pasien sejak pasien pulang dari perawatan di Pav 5 RSAL

pasien pergi hingga larut malam, tidak mau tidur, bila di minta ibunya tidur pasien

membentak ibu pasien. Pasien jadi banyak bicara dan sering terlihat bicara sendiri. Bicara

nya tidak nyambung. Pasien juga tidak mau minum obat.

Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik

- Pasien mengatakan pertama kali sakit adalah saat pasien mau ujian Negara STM

pada tahun 1994. Menurut pasien, ia sakit karena di guna-guna oleh guru ilmu

hitam dan saat hari ujian pasien yakin melihat guru ilmu hitam pasien di kamar

pasien dan mengambil jiwa pasien keluar dari tubuh pasien hingga pasien menjadi

mati suri. Pasien mengatakan ia mengikuti ajaran ilmu hitam ‘macan 41’ di

Banten. Awalnya pasien mengikuti ajaran ilmu hitam karena ingin belajar bela

diri dan lulus ujian negara. Pasien juga mengatakan ingin lulus ujian negara

dengan nilai terbaik karena merasa di keluarganya pintar-pintar. Pasien menulis

rumus pada dinding kamar sebagai bentuk upaya pasien belajar. Namun karena

pasien sakit saat hari ujian maka pasien tidak lulus.

Menurut keterangan pasien saat mati suri, ia dirawat di pav 5 RSAL. Saat di rawat

pasien di beritahu ada gangguan jiwa, namun ia merasa akibat mati suri tersebut.

Saat keluar rumah sakit, pasien ingin kembali sekolah di tempat yang sama.

Namun saat hari ujian pasien kembali sakit dan melihat guru ilmu hitam pasien

melakukan beberapa jurus ke pasien hingga membuat pasien tidak berdaya, pasien

juga mendengar murid ilmu hitam yang lain yang telah mati membisikkan ke

pasien untuk membalas jurus tersebut.

Menurut ibu pasien saat hendak ujian negara, pasien menjadi lebih sering di

kamar, tidak membiarkan orang masuk kekamar pasien, kamar pasien penuh

coretan rumus, dan pasien sering berbicara sendiri serta mengatakan melihat guru

pasien.

- Setelah tidak lulus STM dua kali, pasien menjadi sekuriti di komplek perumahan

yang jaraknya dua jam dari rumah pasien. Setelah kerja tiga bulan, pasien ditawari

kontrak kerja selama dua tahun. Namun saat itu pasien merasa diganggu orang

yang sudah mati hingga pasien tidak dapat bekerja.

Menurut keterangan ibu pasien, saat pasien ditawari kontrak kerja pasien sempat

membincangkan hal tersebut pada pasien dan ibu mengatakan terserah pasien mau

atau tidak menandatangani kontrak tersebut. Menurut ibu pasien, pasien bimbang

karena jarak yang jauh. Namun saat berpikir pasien kembali banyak bicara, bicara

sendiri, tidak minum obat.

- Menurut keterangan pasien setelah itu pasien sering keluar masuk RSAL karena

sering diganggu oleh orang mati. Menurut keterangan ibu pasien, pasien telah

lebih dari sepuluh kali masuk RSAL sejak tahun 1996 – 2013.

- Menurut keterangan ibu pasien sejak tahun 2013, pasien berulang kali masuk Pav

5 RSAL karena kambuh dan saat pulang kondisi pasien masih berbicara banyak,

kalimat masih sulit dipahami,(tiap anak kalimat tidak nyambung), sewaktu-waktu

mengatakan kenal orang penting namun pasien bisa tidur dan tidak berbicara

sendiri.

- Menurut pasien saat masuk yang terakhir, pasien tidak melihat atau mendengar

bisikan. Tapi pasien merasa pusing dan meminta ibu pasien mengantar ke RSAL.

Menurut keterangan ibu pasien, saat desember 2013 pasien di beri obat

skizofrenia dalam bentuk suntikan satu bulan satu kali, yang di suntik di rumah

sakit. Namun pasien sering tidak suntik dan mengambil uang obat tersebut

diberikan ke istri pasien, hingga pasien kembali kambuh. Saat itu pasien menjadi

banyak bicara dan tidak mau tidur.

2. Riwayat Gangguan Medik

o Menurut keterangan ibu pasien, pasien sering kejang demam saat masih kecil.

o Riwayat trauma kepala pada saat pasien menjadi sekuriti.

o Riwayat sakit gula sejak tiga minggu lalu

o Riwayat penyakit lain disangkal.

3. Riwayat Penggunaan Zat

- Pasien merokok sejak SMP tiga bungkus/hari namun sekarang telah berkurang

menjadi sepuluh batang/hari. Pasien juga pernah memakai ganja lebih kurang

seperempat gram, putau dan ekstasi yang merupakan pemberian teman saat STM

3 namun sudah berhenti sejak sakit.

C. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Menurut pasien, selama mengandung pasien, ibunya tidak pernah sakit dan tidak

ada riwayat penggunaan obat-obat terlarang maupun alkohol. Pasien dilahirkan

secara normal (saat lahir usia kandungan cukup bulan dan tercatat tidak ada cacat

bawaan).

2. Masa Kanak Awal

Pasien tergolong anak yang sehat proses tumbuh kembang dan tingkah laku normal

seperti anak seusianya. Pasien disenangi oleh orang sekitar pasien.

3. Masa Kanak Pertengahan

Saat sd menurut ibu pasien, pasien memiliki sifat yang sangat penurut dan rajin

sholat.

4. Masa Kanak Akhir

Pasien saat SMP memiliki pribadi yang ceria dan mudah bergaul.

Namun menurut pasien sejak STM, pasien merasa sering dijauhin oleh orang

sekitar, sering merasa orang lain bermaksud buruk.

5. Riwayat Dewasa

Pasien pernah bekerja sebagai sekuriti. Pasien sudah menikah 3 tahun dengan

istrinya janda anak 1. Menurut pasien, ia menikah karena dijodohkan orangtuanya.

Istri pasien telah pindah ke Bogor tinggal bersama orangtuanya sejak satu setengah

tahun lalu setelah mengetahui sakit pasien, sampai saat ini istri pasien sering

meminta uang sama pasien, sehingga pasien sering mengambil uang obat suntik

untuk sang istri.

D. Riwayat Keluarga

Pasien adalah anak pertama. Kedua orang tua masih ada, adik-adik pasien sudah

berkeluarga. Menurut ibu pasien, di keluarga pasien yang mempunyai keluhan yang sama

dengan pasien adalah kakek buyut pasien serta paman pasien.

Genogram

Keterangan:

: Ibu Pasien

: Ayah Pasien

: Pasien / Skizofrenia

: Adik Pertama Pasien

: Paman pasien/Skizofrenia

: Tante Pasien : Adik kedua Pasien

: Kakek Pasien/Alm

: Nenek Pasien/Alm

: Paman Pasien

56 Tahun

55 Tahun

35 tahun

30 tahun

28 tahun

: Adik ketiga Pasien

E. Situasi Sekarang

Pasien tinggal bersama ayah dan ibu pasien. Pasien hanya bekerja membantu ibu jualan

di pasar.

F. Persepsi (tanggapan) pasien tentang dirinya dan kehidupannya

Pasien mengetahui dirinya sedang berada di RSAL dibawa oleh orang tuanya dan

mengetahui alasannya dibawa ke RSAL, namun pasien mengatakan sakit yang sekarang

adalah akibat mati suri pada tahun 1994.

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Pasien seorang laki-laki 38 tahun, wajah dan penampilan fisik sesuai dengan usianya.

Postur tubuh pasien tegap, tinggi pasien kurang lebih 170cm dengan berat kurang

lebih 65kg. Pasien memakai kaos loreng-loreng berwarna hijau dan celana panjang

berwarna hitam dan oren, baju dan celana terdapat bekas makanan, pasien tidak

menggunakan sandal. Secara umum pasien tampak tidak bersih.

2. Kesadaran

Kuantitatif : Compos mentis

Kualitatif : Berubah

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Selama wawancara berlangsung pasien bersikap kooperatif. Terdapat kontak mata

dengan pemeriksa saat berbicara.

4. Pembicaraan

Komunikasi dapat dilakukan, pasien menjawab pertanyaan pemeriksa dengan

intonasi jelas, volume bicara jelas.

5. Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif, pasien menjawab apa yang di tanya oleh pemeriksa.

B. Kesadaran Afektif (Mood), Perasaan, Ekspresi Afektif serta Empati

1. Afek : Hipertim

2. Ekspresi afektif : dangkal

3. Keserasian : Tidak serasi

4. Empati : Tidak dapat diempati

C. Fungsi Intelektual

1. Taraf Pendidikan

Taraf pendidikan formal : STM

Taraf pengetahuan umum : baik

Taraf kecerdasan : cukup

2. Daya Konsentrasi

Baik

3. Orientasi

Waktu : Baik, pasien tahu saat dilakukan wawancara adalah pagi dan sekarang

bulan Januari

Tempat : Baik, pasien tahu bahwa ia sedang berada di Bengkalis RSAL Jakarta

Orang : Baik, pasien tahu siapa yang membawa pasien ke rumah sakit

4. Daya ingat

Jangka panjang : Baik, pasien ingat tahun saat pertama sakit

Jangka pendek : Baik, pasien ingat hari apa masuk Pav 5 RSAL

Segera : baik, pasien ingat sudah makan sebelum wawancara

5. Pikiran Abstrak

Pikiran dapat berpikir abstrak, hal ini ditandai dengan pasien mengerti peribahasa

‘ada udang di balik batu’.

D. Gangguan Persepsi

Halusinasi : Halusinasi Auditorik 2nd order(pasien mendengar ‘bos’ pasien

yang telah meninggal berbisik pada pasien, meminta pasien tetap

tinggal di perusahaan)

Halusinasi Visual, (pasien melihat ada seorang wanita yang

berbaju putih menemani pasien)

Ilusi : Tidak ada

Depersonalisasi : Tidak ada

Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Berpikir

1. Arus Pikiran

a. Produktivitas : Logorrhea

b. Kontinuitas : Terdapat asosiasi longgar, flight of idea

c. Hendaya berbahasa : tidak terganggu

2. Isi Pikiran

a. Preokupasi : tidak ada

b. Gangguan isi pikiran : ada waham

F. Pengendalian Impuls

Pasien dapat mengendalikan impuls untuk tetap kooperatif saat wawancara.

G. Daya Nilai

1. Daya nilai sosial : Terganggu, Pasien menunjukkan celana dalam kotor saat

diwawancara

2. Uji daya nilai : Terganggu, pasien merasa istri tinggal di Bogor karena istri orang

Bogor dan dia tidak ikut istri karena pasien orang Jakarta.

3. Daya nilai realitas : Terganggu, terdapat waham dan halusinasi.

H. Tilikan

Derajat 3, pasien sadar bahwa dirinya sakit tetapi menyalakan guru ilmu hitam atas

sakitnya.

I. Taraf Dapat Dipercaya

Hal hal yang dilakukan oleh pasien secara keseluruhan dapat dipercaya dan tidak terkesan

di buat-buat

III. PEMERIKSAAN LAINNYA

a. Interna

Keadaan umum : Baik

Tekanan darah : tidak dilakukan

Pernapasan : 20x/menit

Nadi : 80x/menit

Suhu : Afebris

GDP : 159 (Nilai Normal : 70-115)

Glukosa 2 jam PP : 241 (Nilai Normal : <140)

b. Neurologi

Tidak dilakukan

IV IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

a. Karakteristik symptom

Adanya halusinasi auditorik dan visual

Disorganized speech berupa asosiasi longgar, Flight of Idea

b. Terdapat gangguan yang bermakna pada kehidupan pasien yang terlihat pasien

tidak dapat membantu jualan ibu.

c. Gejala berlangsung selama 1 tahun dengan minimal 1 bulan fase aktif dan selama

fase residual terdapat gejala sisa.

d. Tidak ada gangguan mood yang tampak

e. Gangguan tidak disebabkan karena zat maupun alcohol

f. Pasien tidak mengalami gangguan autism atau gangguan berbicara.

IV. DAFTAR PROBLEMA

1. Problema Organobiologik : Diabetes mellitus

2. Problema Psikologik/Perilaku: Skizofrenia

3. Problema Keluarga/Sosial : Pisah rumah dengan istri, tidak memiliki

perkerjaan, bergantung pada orangtua.

V. DIAGNOSIS

Skizofrenia serangan multiple sekarang akut.

VI. RENCANA TERAPI

1. Psikofarmaka : Aripiprazole 1 x 30mg peroral.

Metformin 3 x 500mg

Glibenklamid 1 x 5mg

2. Psikoterapi :

a. Membangun relasi dengan pasien, membuat pasien merasa nyaman dan

memperhatikan wawancara.

b. Membimbing pasien mengenai pentingnya meminum obat secara rutin dan

tepat waktu.

2. Sosioterapi

Edukasi kepada seluruh keluarga inti pasien mengenai keadaan pasien

sesungguhnya dan bagaimana menyikapi pasien dalam keseharian.

VII. PROGNOSIS

Ad vitam : Ad bonam

Ad fungsionam : Dubia ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad malam

VIII. SARAN

o Memberikan informasi kepada keluarga mengenai kondisi yang dialami oleh

pasien, kemungkinan penyebabnya, terapi yang harus dilakukan, serta efek

samping yang mungkin muncul.