i PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI PADA KONDISILOW BACK PAIN MIOGENIKDI RSUD BOYOLALI Oleh: HANUNG PRIYAMBODO J 100 050 040 KARYA TULIS ILMIAH Diajukan Guna Melengkapi Tugas-Tugas dan Memenuhi Syarat-syarat Untuk Menyelesaikan Program Pendidikan Diploma III Fisioterapi PROGRAM STUDI FISIOTERAPI FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2008 ii HALAMAN PENGESAHAN DipertahankandidepanDosenPengujiKaryaTulisIlmiahMahasiswa JurusanFisioterapiUniversitasMuhammadiyahSurakartadanditerimauntuk melengkapi tugas-tugas dan memenuhi persyaratan untuk menyelesaikan program pendidikan Diploma III Fisioterapi. Pada hari: JumatTanggal: 1 Agustus 2008 Tim Penguji Karya Tulis Ilmiah (Nama Terang) (Tanda Tangan) Penguji I: Isnaini Herawati, SST.FT, S.Pd() Penguji II: Yoni Rustiana, SST.FT() Penguji III: Wahyuni, SST.FT, SKM() Disahkan Oleh Dekan Fakultas Ilmu KesehatanUniversitas Muhammadiyah Surakarta (Arif Widodo, A.Kep, M.Kes ) iiiHALAMAN PERSETUJUAN TelahdisetujuaipembimbinguntukdipertahankandidepanTimPenguji KaryaTulisIlmiahMahasiswaJurusanFisioterapiFakultasIlmuKesehatan Universitas Muhammadiyah Surakarta. Pembimbing (Isnaini Herawati, SST.FT, S.Pd) iv MOTTO )ccvnvnvvn[c,v[invnvvvvn[vn.ivvi.cnvv]v.vvn[cvnvvnvn nvi c.vv [iv cvn c.cvi [iv vnvn ( //^ I/^1 ) vv ,vn viv[v[vn vcnvn niv ,vn .vnvn -.vnvn v[vn ncvin nv.i ,vn nv[.inv cv.v[- -- -v.[n,vn[viv.i v[vnc.ivn]vvciv]vvvcnvn nvnv.iv.cinv-invn,vncn,cnvn,i[vnvnv.ivv.iv[vn cvn[v ]vv 1v ,vn vin cnvv vvvn [cnivvvn vvvvn nv ,vn ivv[ vvv [iv vn[v[vn vcnvn [vv[vv v PERSEMBAHAN Dengonmerendohkonhofi,keikhIosondonpikiron,kupersembohkon kepodo: Tuhon Yong Moho Eso sujud syukur ofos semuo Iimpohon rohmofmu yongfeIohmemberikonkesehofon,kekuofonhinggookubiso menyeIesoikon Ioryo TuIis ini. 8opokIbukufersoyongyongfeIohmemberikonIimpohonkosih soyong,pengorbonon,bimbingon, dukungon,doo,semongof,menjogo don mengorohkonokudengon fuIus donikhIos. Terimo kosih bopok Ibu ku do'o don kosih soyongmu sIoIu kuhoropkon . . . . seIomonyo. Iepodo kokok - kokokku fercinfoseIomo ini memberikon dukungon, kosihsoyongdonpengorbononunfukodikmuini,himggodopof mnyeIesoikon bongku peIojoron hinggo perguruon finggiIepodo femen - femen seperjuongon prokfek fori ,uci,rio jo kodicok supro& don musuhPS Qnero,simboh,jeki,kenfung sopfodonsmo femon -femon fisio feropi mokosih bomyok ofos smo wokfu nyo don kebersomoonnyo sIomo ini( SALAM DAMAIUnfuk ibu Erni seIoku pembimbing Iohon mokosih ofos bimbingonnyo Mos-mosdirenfoIIJOyongboikhofi,fidoksombongdonsuko menobung. Don mou di ufongi mf feIoh ngrepofin AImomoferku UMS. unfuk koIion semuo, I LOVE U ALLvi KATA PENGANTAR Assalamualaikum Wr. Wb. PujisyukurpenulispanjatkankepadaTuhanYangMahaEsayangtelah memberikan rahmat-Nya sehingga penulis bisa menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini dengan judul Penatalaksanaan Terapi pada Kondisi Low Back Paint Miogenik di RSUD Boyolali Untukitupenulismengucapkanterimakasihkepadapihakyangtelah memberikanbantuan,sarandanbimbingandalamkaryatulisilmiahinikepada yang terhormat: 1.BapakProf.Dr.BambangSetiadji,selakuRektorUniversitasMuhammadiyah Surakarta 2.BapakArifWidodoSST,M.KesselakuDekanFakultasIlmuKesehatan Universitas Muhammadiyah Surakarta. 3.Ibu Umi Budi Rahayu SST.FT. M.Kes selaku Ketua Program Studi Fisioterapi Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Surakarta.4.Ibu Isnaini Herawati SST. FT., SPd, selaku dosen pembimbing yang dengan sabar dan ikhlas membimbing penulis dalam pembuatan karya tulis ilmiah ini.5.BapakdanIbupembimbingpraktek,dansegenapdosenProgdiFisioterapi UMS yang telah mendidik penulis selama masa pendidikan. 6.Teman-teman akfis 05 semoga kalian sukses. Dalamhalinipenulismenyadarimasihbanyakkekurangandalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini. Oleh karena itu penulis berharap adanya kritik vii dansaranyangbersifatmembangunagarKaryaTulisIlmiahinimenjadi sempurna. Wassalamualaikum Wr. Wb. Surakarta, Juli 2008 Penulis xDAFTAR ISI HALAMAN JUDUL .................................................................................... i HALAMAN PENGESAHAN....................................................................... ii HALAMAN PERSETUJUAN...................................................................... iii HALAMAN MOTTO................................................................................... iv HALAMAN PERSEMBAHAN.................................................................... v KATA PENGANTAR.................................................................................. vi HALAMAN RINGKASAN.......................................................................... ix HALAMAN ABSTRAK............................................................................... xi HALAMAN DAFTAR ISI ........................................................................... xii DAFTAR TABEL ........................................................................................ xvi DAFTAR GAMBAR.................................................................................... xvii DAFTAR GRAFIK....................................................................................... xvii DAFTAR LAMPIRAN................................................................................. xix DAFTAR ARTI LAMBANG, SINGKATAN DAN ISTILAH...................... xx BAB IPENDAHULUAN A.Latar Belakang...................................................................... 1 B.Rumusan Masalah................................................................. 4 C.Tujuan Penulisan .................................................................. 4 1.Tujuan Umum.................................................................. 4 2.Tujuan Khusus................................................................. 4 D.Manfaat ................................................................................ 4 xi BAB IITINJAUAN PUSTAKA A.Diskripsi Kasus..................................................................... 6 1.Definisi ............................................................................ 6 2.Anatomi Fungsional......................................................... 6 3.Etiologi ............................................................................ 20 4.Patologi............................................................................ 21 5.Tanda dan Gejala ............................................................. 21 6.Prognosis ......................................................................... 22 7.Diagnosa Banding............................................................ 22 B.Obyek yang Dibahas ............................................................. 22 1.Sinar Infra Merah............................................................. 25 2.Massage........................................................................... 27 3.William Flexion Exercise................................................. 29 BAB IIIRENCANA PENATALAKSANAAN STUDI KASUS A.Rencanga Pengkajian Fisioterapi........................................... 33 B.Rencanaan Penatalaksanaan Fisioterapi................................. 39 C.Rencana Evaluasi .................................................................. 46 BAB IVHASIL DAN PEMBAHASAN A.Penatalakansaan Studi Kasus................................................. 47 1.Proses Pemecahan Masalah.............................................. 47 2.Protokol Studi Kasus........................................................ 57 3.Rencana Evaluasi ............................................................. 66 B.Hasil Penelitian..................................................................... 66 xii C.Pembahasan .......................................................................... 67 BAB VKESIMPULAN DAN SARAN A.Kesimpulan........................................................................... 72 B.Saran..................................................................................... 73 DAFTAR PUSTAKA................................................................................... 75 LAMPIRANxiii DAFTAR TABEL Tabel 4.1Evaluasi ...................................................................................... 56 Tabel 4.2Aktifitas Fungsional.................................................................... 63 xiv DAFTAR GRAFIK Grafik 4.1Skala Nyeri VDS ........................................................................ 67 Grafik 4.2Kekuatan Otot MMT .................................................................. 69 Grafik 4.3Grafik LGS Mid Line Normal..................................................... 70 Grafik 4.4LGS Mid Line Gerak .................................................................. 70 xv DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1Tulang belakang dilihat dari lateral dan anterior .................8 Gambar 2.2Vertebralumbal(a)dilihatdaridepan ;(b)dilihatdari belakang ..............................................................................10 Gambar 2.3Otot Perut ............................................................................14 Gambar 2.4Otot-otot punggung, tampak dorsal......................................16 Gambar 2.5Otot-otot punggung..............................................................18 xvi DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1Daftar Riwayat Hidup Lampiran 2Blanko Konsultasi KTI xvii DAFTAR ARTI LAMBANG, SINGKATAN DAN ISTILAH LGS : Lingkup Gerak Sendi MMT : Manual Muscle Testing VDS: Vebal Descriptive Scale BAB : Buang Air Besar BAK : Buang Air Kecil ISOM : International Standart Orthopedic Measurrement NPB : Nyeri Punggung Bawah viii PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI PADA KONDISILOW BACK PAIN MIOGENIKDI RSUD BOYOLALI (Hanung Priyambodo, 2008, 76 halaman) RINGKASAN Nyeripunggungbawahmiogenikberhubungandenganstress/strainotot punggung,tendon,ligamentyangbiasanyaadabilamelakukanaktivitassehari-hariberlebihan.Nyeribarsifattumpul,intensitasbervariasiseringkalimenjadi kronik,dapatterlokalisirataudapatmeluaskesekitarglutea.Nyeriinitidak disertai dengan hipertensi, parestesi, kelemahan atau defisit neorologis. Bila batuk ataubersintidakmenjalarketungkai(Paliyama,2003).Halinimengakibatkan terjadinyapermasalahankapasitasfisikberupanyeripadapunggungbawah, penurunanLGSdanpenurunankekuatanototfleksordanekstensorpunggung bawah.Untukmengetahuiseberapabesarpermasalahanyangtimbulperlu dilakukan pemeriksaan, misalnya untuk nyeri dengn VDS,penurunan LGS dengan midline,penurunankekuatanototdenganMMT. Dalam mengatasipermasalahan tersebutmodalitasIRMassagedanwilliamflrxidapatdiperolehadanya penurunannyeri,peningkatankekuatanotot,,peningkatanLGS,peningkatan kekuatan otot . PenelitianKaryaTulisinimenggunaknmetodestudikasusdengan pelaksanaanterapisebanyakenamkali.Adapun hasilsetelahdilaksanakanterapi selama enam kali adalah sebagai berikut: nyeri gerak dari T1 = 5 dan T6 = 4, nyeri tekan=4danT6=2,nyeridiam=3danT6=1.Kekuatanototpadapunggung bawahdariT1=fleksitrunk3ekstensitrunk3,menjadiT6=fleksitrunk4, ekstensortrunk,4.LGSpadatrunk,fleksiT1=46cmmenjadiT6=48 cm,.ekstensi trunk T1 =37cm menjadi T6 = 38 cm, slide fleksi kanan T1 = 45 cm menjadiT6=43cm,slifefleksikiriT1 =46cm,menjadiT6=44cm.Dalam mengurangi masalah-masalah yang timbul, fisioterapi dengan modalitas Terapi IR massage,danwilliamflexidapatmenguranginyeri,meningkatkanLGSdan meningkatkankekuatanototsehinggapasiendapatkembaliberaktifitasseperti sebelumnya. ix PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI PADA KONDISI LOW BACK PAINT M,IOGENIK I RSSSSSSUD BOYOLALI (Hanung Priyambodo, 2008, 76 halaman)J 100 050 040 ABSTRAK Nyeripunggungbawahmiogenikberhubungandenganstress/strainotot punggung,tendon,ligamentyangbiasanyaadabilamelakukanaktivitassehari-hariberlebihan.Nyeribarsifattumpul,intensitasbervariasiseringkalimenjadi kronik,dapatterlokalisirataudapatmeluaskesekitarglutea.Nyeriinitidak disertai dengan hipertensi, parestesi, kelemahan atau defisit neorologis. Bila batuk ataubersintidakmenjalarketungkai(Paliyama,2003).Halinimengakibatkan terjadinyapermasalahankapasitasfisikberupanyeripadapunggungbawah, penurunanLGSdanpenurunankekuatanototfleksordanekstensorpunggung bawah, Untukmemberikanpenangananyangefektifdanefisien,makadilakukan suatupenatalaksanaanfisioterapiatauprosesfisioterapiyangdiadakanserta dokumentasi.Penelitiankaryatulisinimenggunakanstudikasusdengan pelaksanaanterapisebanyakenamkali.Pelaksanaanmeliputisegalatindakan fisioterapi yaitu pemeriksaan nyeri dengan VDS, penurunan kekuatan otot dengan MMT,penurunanLGSdenganmidlinedanpemeriksaankemampuanfungsi denganSkallaJette.Halyangdapatmembantumengatasipermasalahantersebut dapat digunakan modalitas berupa IR( infra red ) massage, Terapi Latihan william exercise.Tujuandarimodalitastersebutyaitumenurunkannyeripadapinggamg bawah, penurunan LGS, peningkatan kekuatan otot Kata kunci: low Back Paint mio genik , VDS, LGS, MMT.1 BAB I PENDAHULUAN Pembangunankesehatanhakekatnyaadalahmenyelenggarakanupaya kesehatan,untukmencapaikemampuanhidupsehatbagisetiappenduduk,demi terwujudnya derajat kesehatan masyarakat yang optimal. Pembangunan kesehatan yang berkesinambungan berjalan seiring dengan perkembangan ilmu pengetahuan danteknologiyangsemakinmaju,halinijugaberpengaruhterhadapupaya pelayanankesehatan.Adapunupayapelayanankesehatanpadamasyarakat tersebutyangdiatasmeliputi,peningkatankesehatan(promotif),upaya pencegahan(preventif)pengobatan(kuratif),pemulihan(rehabilitatif)(Depkes RI, 1999 ). Arahkebijaksanaandalambidangkesehatanyangdiamanatkan dalamketetapanMPRR.I.No.IV/MPR/1999tentangGBHN1999/2004salah satunyaadalahmeningkatkanmutusumberdayamanusiadanlingkunganyang salingmendukungdenganpendekatanparadigmasehat,yangmemberikan prioritaspeningkatankesehatan,pencegahan,pemulihandanrehabilitasisejak pembuahan dalam kandungan sampai usia lanjut (Menkes, 2002). A.Latar Belakang Masalah Semakinmajunyaperkembanganjaman,persaingandalamsegalabidang semakinketat.Untukmampumengikutipersainganyangsemakinketat dibutuhkankualitasSumberDayaManusia(SDM)yangbermutudan produktifitas kerja yang baik. SDM cukup berkualitaspun jika mengalami masalah 2 kesehatandapatmenurunkanproduktifitaskerja.Salahsatumasalahkesehatan yangbisamempengaruhimenurunnyaproduktifitaskerjaadalahnyeripunggung bawah. Nyeripunggungbawahadalahnyeriyangdirasakandidaerahpunggung bawah,dapatmerupakannyerilokal(inflamasi),maupunnyeriradikuleratau keduanya.Nyeriyangberasaldaripunggungbawahdapatberujukkedaerahlain atausebaliknyayangberasaldaridaerahlaindirasakandidaerahpunggung bawah/refered pain (Meliala et al, 2002). Nyeripunggungbawahmiogenikadalahsuatupengalamansensorikdan emosional yang tidak menyenangkan di daerah antara vertebra torakal 12 sampai denganbagianbawahpinggulataulubangduburYangtimbulakibatadanya potensikerusakanataupunadanyakerusakanjaringanantaralain:dermis pambuluhdarah,fasia,muskulus,tendon,kartilago,tulangligament,intra artikulermeniscus,bursa(Paliyama,2003).SindromaMiofasialmerupakan bagianterbesardalamkasusnyeripinggang.Diagnosasindromainididasarkan padaanamnesisyangteliti,kemungkinanadanyatraumaataupenggunaan berlebihandanpemeriksaansistemikdenganmemperhatikananatomi-fungsional otot tubuh (Kuswantoro et al, 1987). Insidensecarakeseluruhanpriadanwanitasamatetapisetelahusia60 tahunwanitalebihbanyakolehkarenaterjadinyaosteoporosis.KasusNyari PunggungBawah(NPB)diAmerikaSerikatmemerlukanbiayalebihdari$16 Bilyun pertahun. Prevalensi umur terbanyak antara usia 55 64 tahun. Di Rumah sakitDr.KariadiSemarang,pasienbaruyangberkunjungdiDivisiRehabilitasi 3 Medik selama Januari Desember 1995 sebanyak 1327 terdapat 276 orang (20 %) dengankeluhanNPBdengan5orangharusmenjalanioperasidan9orang (3,04%)mengalamiketerbatasanaktifitassehari-hari/ADL.Padatahun2002 didapatkan 52 penderita nyeri punggung bawah dari pasien baru yang berkunjung di Instalasi Rehabilitasi Medik (Paliyama, 2003). Fisioterapidalamhalinimemegangperananuntukmengembalikandan mengatasigangguanimpairmentdanactivitylimitationsehinggapasiendapat beraktivitaskembali.UntukmengatasimasalahPadanyeripunggungbawah miogenikdapatdigunakanmodalitasfisioterapiseperti:Terapipanasantaralain Hotpack,ShortWaveDiathermy(SWD),MicroWafeDiathermy(MWD),IR. Terapi dingin yaitu antara lain Cold pack, kompres dingin dan Massage es. Terapi listrikantaralainTranscutaneusElectricalNerveStimulation(TENS), interferensi (IF), dyadinamis. Terapi manipulasi atau stretching, Massage. Terapi latihan : William Flexion Exercise dan Mc Kanzie. Karenaadanyaketerbatasandalamberbagaihal,makapembahasan penanganannyeripunggungbawahmiogenikselanjutnyahanyadengan menggunakanDiatermiGelombangPendekIR,MassagedanWilliamFlexion Exercise.WilliamFlexionExerciseuntukpenguluranototekstensordaerah punggungdanpenguatanotot-ototdaerahabdomensehinggaketeganganotot dapat menurun akibatnya nyeri dapat berkurang (Basmajian, 1987). 4 B.Rumusan Masalah Padakondisinyeripunggungbawahakibatmiogenik,penulisdapat merumuskanmasalahyaitu:1)ApakahIR,MassagedanTerapilatihan menguranginyeripadakasusnyeripunggungbawahmiogenik?2)ApakahIR ,Massage dan Terapi latihan dapatmenambah LGS pada kondisi nyeri punggung bawahmiogenik3)ApakahIR,MassagedanTerapilatihandapatmeningkatkan kekuatan otot-ototpunggung bawah miogenik? C.Tujuan Masalah Tujuan yang inggin dicapai dalampenulisanKaryatulis ilmiahiniadalah: 1.Tujuanumum Untukmengetahuipendekatanfisioterapipadaproblemkapasitasfisikdankemampuan fungsionalpada kondisi low back pain miogenik. 2Tujuan khusus a.UntukmengetahuiapakahmanfaatIR,MassagedanWilliamFlexi Exercise terhadap pengurangan nyeri pada punggung bawah miogenik b.UntukmengetahuiapakahmanfaatIR,MassagedanWilliamFlexion Exercise terhadap peningkatan lingkup gerak sendi. c.UntukmengetahuiapakahmanfaatIR,MassagedanWilliamFlexion Exercise terhadap peningkatan kekuatan otot. D.Manfaat Dalam penulisan ini penulis berharap akan bermanfaat bagi : 5 1.Bagi Penulis Bergunadalammeningkatkanpengetahuandankemampuan mempelajari,mengidentifikasimasalah,menganalisadanmengambilsatu kesimpulan,menambahpemahamanpenulistentangpenatalaksanaan fisioterapipadakondisiLowBackPainmiogeniksertamengetahuimanfaat yangdihasilkanIR,MassagedanterapilatihandenganWilliamFlexion Exercisedalammenguranginyeri,meningkatkanlingkupgeraksendidan kekuatan otot pada kondisi low back pain karena miogenik. 2.Bagi Institusi Dapatberfungsibagiinstitusi-institusikesehatanagardapatlebih mengembangkanilmupengetahuandankemampuandalammempelajari, menganalisadanmengambilsuatukesimpulantentangkasus-kasuslowback pain yang banyak ditemui di masyarakat sehingga dapat memberi terapi pada kasus tersebut agar dapat di tangani dengan baik dan benar. 3.Bagi Masyarakat Untukmemberidanmenyebarluaskaninformasibagimasyarakat luastentangkasuslowbackpainkarenamiogeniksertamemperkenalkan peranfisioterapidalammenanganikasustersebut,sehinggamasyarakat mengetahui upaya-upaya pencegahannya. 4.Bagi Tenologi Menambahwawasantentangilmupengetahuancara mengaplikasikanIR,MassagedanWilliamflexionexerciseuntukmenambah mengurangi permasalahan pada kondisi low back pain karena miogenik. 6 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A.Diskripsi Kasus 1. DefinisiNyeripunggungbawahmiogenikadalahsuatupengalamansensorikdan emosional yang tidak menyenangkan di daerah antara vertebra torakal 12 sampai denganbagianbawahpinggulataulubangdubur.Yangtimbulakibatadanya potensikerusakanataupunadanyakerusakanjaringanantaralain:dermis pambuluhdarah,facia,muskulus,tendon,cartilago,tulangligament,intra artikuler meniscus, bursa (Paliyama, 2003). Nyeripunggungbawahmiogenikberhubungandenganstress/strainotot punggung,tendon,ligamentyangbiasanyaadabilamelakukanaktivitassehari-hariberlebihan.Nyeribarsifattumpul,intensitasbervariasiseringkalimenjadi kronik,dapatterlokalisirataudapatmeluaskesekitarglutea.Nyeriinitidak disertai dengan hipertensi, parestesi, kelemahan atau defisit neorologis. Bila batuk atau bersin tidak menjalar ke tungkai (Paliyama, 2003) 2. Anatomi Fungsional a. Strukrur tulang vertebra lumbal Tulangvertebralumbaltersusun5vertebrayangbersendisatusamalain yang berperan penting dalam menjalankan fungsinya untuk menyangga tubuh dan alat gerak tubuh. Susunan tulang vertebra secara umum terdiri dari corpus, arcus, dan foramen vertebra. 6 7 Keterangan gambar 2.1 1.Vertebra cervicalis I VII 2.Vertebra thoracalis I XII 3.Vertebra lumbalis I V 4.Osc. Sacrum 5.Oss. Coccygae 6.Atlas 7.Axis8.Vertebra prominens9.Foramen intervertebralis10. Promotorium 8 Gambar 2.1 Tulang belakang dilihat dari lateral dan anterior (Putz, 1995) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 9 Keterangan gambar 2.2 (a) 1.Processus spinosus 2.Processus tranversus 3.Processus articularis superior 4.Incisura vertebralis superior 5.Corpus vertebra 6.Incisura vertebralis inferior Keterangan gambar 2.2. (b). 1.Processus spinosus2.Processus articularis inferior 3.Processus articularis superior 4.Processus tranversus 5.Incisura vertebralis superior 6.Foramen vertebrae 10 Gambar 2.2 Vertebra lumbal (a) dilihat dari depan ; (b) dilihat dari belakang(Carola, 1990) 1 2 3 4 5 6 (a) 2 3 1 4 5 6 7 (b) 11 1) Korpus Merupakanbagianterbesardarivertebra,berbentuksilindrisyang mempunyai beberapa facies (dataran) yaitu : facies anterior berbentuk konvek dari arahsampingdankonkafdariarahcranialkecaudal.Faciessuperiorberbentuk konkaf pada lumbal 4-5 (Kapandji, 1990). 2) Arcus Merupakan lengkungan simetris di kiri-kanan dan berpangkal pada korpus menuju dorsal pangkalnya disebut radik arcus vertebra dan ada tonjolan ke arah lateral yang disebut procesus spinosus (Susilowati, dkk, 1993). 3) Foramen vertebra Merupakanlubangyangbesaryangterdapatdiantaracorpusdanarcus bila dilihat dari columna vetebralis, foramen vetebra ini membentuk suatu saluran yangdisebutcanalisvetebralisalis,yangakanterisiolehmedulaspinalis (Susilowati, dkk, 1993). b. Diskus intervertebralis 1)bagiandalamdisebutnukleuspulposusmerupakanbahangelatinosa dengan sifat daya pengikat air yang kuat karena mengandung 88% air, (2) bagian tepidisebutannulusfibrosusyangterdiridariatasserabut-serabutkolagenyang tersusunkonsentrasidanfibrikartilagoyangberbedadalamketeranganoleh nukleus pulposus (Platzer, 1992) Merupakanstrukturelastisdiantarakorpusvertebra.Strukturdiskus bagiandalamdisebutnucleuspulposus,sedangkanbagiantepidisebutanulus fibrosus.Diskusberfungsisebagaibantalansendiantarakorpusyangberdekatan 12 sebagaishockbreakerpadaberbagaitekanandalammenumpuberatbadan (Kapandji, 1990). c. Stabilitas Stabilitaspadavertebraadaduamacamyaitustabilisasipasifdan stabilisasiaktif.Untukstabilisasipasifadalahligamentyangterdiridari:(1) ligament longitudinal anterior yang melekat pada bagian anterior tiap diskus dan anterior korpus vertebra,ligamentini mengontrolgerakanekstensi,(2)ligament longitudinal posterior yang memanjang dan melekat pada bagian posterior dikcus danposteriorkorpusvertebra.Ligamentiniberfungsiuntukmengontrolgerakan fleksi,(3)ligamentflavumterletakdidorsalvertebradiantaralaminayang berfungsimelindungimedullaspinalisdariposterior,(4)ligamenttranfersum melekat pada tiap procesus tranversus yang berfungsi mengontrol gerakan fleksi. Sedangkanyangberfungsiuntukstabilisasiaktifadalahadalahotot-otot yang berfungsi untuk penggerak lumbal yang terletakdi sebelah anterior, lateral maupun posterior. Otot-otot disebelah anterior dan lateral, antara lain :m. rektus abdominis,m.obliqusinternus,m.psoasmayor,danm.quadratuslumborum. Otot-ototdisebelahposteriorAntaralain:m.longisimusthorakalis,m. iliocostalis. 13 Keteragan gambar 2.3: 1.M. serratus anterior 2.M. serratus posterior3.M. oblique ekstemus4.MM. Intercostal eksternus 5.MM. Intercostal internus 6.M. oblique ekstemus 7.M. oblique internus 8.M. piramidalis 9.M. rectus abdominis 14 Gambar 2.3 Otot Perut (Spaltecholz, 2000) 1 2 3 4 5 6 7 9 8 15 Keterangan gambar 2.4 1.M.deltoid 2.M. teres major 3.M. infra spinatUs 4.M. rhomboid major 5.M. latissimus dorsi 6.M. oblique eksternus 7.M. thoracolumbar fascia 8.M. trapezius 16 Gambar 2.4Otot-otot punggung, tampak dorsal (Putz, R dan Pabst, R, 2000) 17 Keterangan gambar 2.5: 1.M. oblique internus abdominis 2.M. intertransversarii lateralis lumborum 3.M. oblique eksternus abdominis 4.Mm. Multifidi 5.M. transversus abdominis 6.M. quadratus lumborum, fascia 18 Gambar 2.5 Otot-otot punggung (Spaltecholz, 1987) 6 51 2 3 4 19 d. Biomekanik vertebra lumbal Gerakan yang terjadi pada vertebra lumbal yaitu :1)Gerakan fleksi Pengukuranlingkupgeraksendidilakukandenganmenggunakanmid line.Datayangdiambildalampengukuraniniadalahlingkupgeraksendipada vertebra.Dalampengukuraninidilakukandengancaraposisipasienberdiri, kemudianterapismeletakkanmidlinedenganpatokanVc7danVs1untuk gerakanfleksi-ekstensi.Pasiendimintamelakukangerakanfleksi-ekstensidan diukurberapaselisihdaripengukurandalamposisinormal.Padaorangnormal selisihantaraposisinormaldenganposisi fleksiatau ekstensirata-ratasekitar 10 cm atau 4 inci 2)Gerakan lateral fleksi Denganototpenggerakm.obliqusinternusabdominis,m.rektus abdominis (Hislop and Jaqueline, 1993). Untuk gerakan lateral fleksi, pengukuran dilakukandenganmeletakkanmidlinepadajaritengah,kemudianukurjarak normal(saatberdiritegak)darijaritengahsampailantai.Setelahitupasien dimintauntukmelakukangeraklateralfleksikanandankiri,ukurjaraknyadari jari tengah sampai lantai, apakah ada perbedaan yang mencolok antara kanan dan kiri.Apabilaadaperbedaanyangmencolokantarakanandankiriberatiada keterbatasan lingkup gerak sendi (LGS) pada salah satu sisi. Pemeriksaan lingkup gerak sendi fungsional dengan tes SchobersPemeriksaan ini menggunakan alat ukur midline dengan tujuan untuk mengetahui apakahadaketerbatasangeraklumbaldanevaluasiperkembanganterapisesuai 20 kondisipenyakit.Posisipasienadalahberdiri.Carapengukurannyayaitutandai spinailiakaposteriorsuperior.Denganmenggunakanmidline,tandai5cmdi bawahspinailiakadan10cmdiatasspinailiaka.Pasienmenekukpinggangke depan,laluukurjarakkeduatitiktersebut(pengukurandimulaidari15cm). Pasien dikatakan normal bila jarak kedua titik lebih dari 20 cm, sedangkan pasien dikatakan tidak normal bila jarak kedua titik kurang dari 20 cm (Mosses, 2007). 3. Etiologi Kelainan nyeri punggung bawah miogenik dapat disebabkan karena : a)Ketegangan ototKetegangan ototdapattimbul disebabkan oleh sikap tegangyang konstan atau berulang-ulang pada posisi yang sama sehingga akan memendekan otot-otot yang akhirnya menimbulkan nyeri. Nyeri juga dapat timbul karena regangan yang berlebihan pada perlekatan otot terhadap tulang. b)Spasme / kejang ototSpasme/kejangototdisebabkanolehgerakanyangtiba-tibadimana jaringan otot sebelumnya dalam kondisi yang tegang / kaku / kurang pemanasan. Spasmeototinimemberigejalayangkhas,ialahdenganadanyakontraksiotot akandisertairasanyeriyanghebat.Setiapgerakanakanmemperberatrasanyeri sekaligusmenambahkontraksi.Akanterjadilingkaransuatunyeri,kejangatau spasme dan ketidak mampuan bergerak. c)Defisiensi otot Defisiensiototdapatdisebabkanolehkurangnyalatihansebagaiakibat dari tirah baring yang lama maupun immobilisasi. 21 d)Otot yang hipersensitif e)Ototyanghipersensitifakanmenciptakansatudaerahkecilyang apabiladirangsangakanmenimbulkanrasanyerikedaerahtertentu. Daerahkeciltadidisebutsebagainoktahpicu(triggerpoint).Dalam pemeriksaanklinikterhadappenderitanyeripunggungbawah(NPB), tidakjarangdijumpaiadanyanoktahpicuini.Titikinibiladitekan akanmenimbulkanrasanyeribercampurrasasedikitnyaman (Harsono, 1996).4. Patologi Pada kondisi nyeri punggung bawah pada umumnya otot ekstensor lumbal lebihlemahdibandingototfleksor,sehinggatidakkuatmengangkatbeban.Otot sendiri sebenarnya tidak jelas sebagai sumber nyeri, tetapi muscle spindles jelas di inervasisistemsarafsimpatis.Denganhiperaktifitaskronik,musclespindles mengalami spasme sehingga mengalami nyeri tekan. Perlengketan otot yang tidak sempurnaakanmelepaskanpancaranrangsangansarafberbahayayang mengakibatkan nyeri sehingga menghambat aktivitas otot. (Soedomo, 2002). 5. Tanda dan Gejala Tandadangejalanyeripunggungbawahakibatmiogenikadalahonset/ waktutimbulnyabertahap,nyeridifus(setempat)sepanjangpunggungbawah, tendernesspadaotot-ototpunggungbawah,lingkupgeraksendi(LGS)terbatas, tanda-tanda gangguan neurologis tidak ada (Kuntono, 2006). 22 6. Prognosis Kelainannyeripunggungbawahmiogenikiniprognosisnyabaik, umumnyasembuhdalambeberapaminggujikadilakukantindakanterapisecara dini(R.B.Wirawan,2004).Strainototmembaik denganmengendalikan aktifitas fisik.TirahBaringsedikitnya2harimenunjukkanefektifitasdalammengurangi nyeripunggung.Ketikanyeriberkurang,pasiendianjurkanuntukmelakukan aktifitas fisik ringan, dan aktifitas mulai ditingkatkan setelah beberapa hari selama nyeri tidak bertambah (Mirawati, 2006). 7. Diagnosis Banding Selain miogenik, nyeri punggung bawah juga dapat disebabkan antara lain oleh:HerniaNucleusPulposus(HNP),lumbalspinalstenosis, spondylilisthesis, spondilosisdansebagainya.Untukselanjutnyaakandijelaskantentangpenyakit-penyakit tersebut sebagai pembanding timbulnya nyeri punggung bawah miogenik yaitu :a.HNP HNPadalahkeluar/menonjolnyanucleuspulposusmelaluiannulus fibrosus kapsul(Calliet, 1981)adanyatraumalangsungatautidaklangsungpada diskusintervertebralisakanmenyebabkankompresihebatdanfrakmentasi Nucleusulposussehinggaanullusmenjadipecahbahkandapatrobek.Nucleus pulposusyangtertekanhebatakanmencarijalankeluardanmelaluirobekan anullusfibrosusmendorongligamentumlongitudinalterjadilahhernia.Halitu akan menyebabkan penyempitan jarak antara corpus vertebra, yang akhirnya akan 23 mengiritasiakarsarafyangmasukkeforamenintervertebralissehinggatimbul nyeri yang hebat, kadang kadang menjalar ke tungkai. b) Lumbal spinal stenosis Spinalstenosisadalahpenyempitankanalspinaldengankompresisaraf, denganatautanpakeluhan.Kelainanyangmenyebabkanstenosispadaspinal adalah perubahan hypertrophic degenerative dari facet dan penebalan ligementum flavum. c) Spondylolisthesis Spondylolisthesisadalahkelainanyangdisebabkanperpindahankedepan (masuk; tergelincir) satu bodi vertebra terhadap vertebra dibawahnya. Tersering L4-L5.d) SpondylosisSpondylosisadalahkelainandegeneratifyangmenyebabkanhilangnya sukturdanfungsinormalspinal.Walaupunperanprosespenuaanadalah penyebabutama,lokasidanpercepatandegenerasibersifatindividual.Proses degeneratifpadaregiocervical,thorak,ataulumbaldapatmempengaruhidiscus intervertebral dan sendi facet (Kalim et al, 1996). B.Objek YangDibahas Problematikfisioterapipadakasusnyeripunggungbawahmiogenik terbagi dalam tiga hal, yaitu impairment, fungsional limitation, dan disability. 24 1. Impairment Problematikyangberkaitandenganimpairmentyaituadanyanyeriyang menyebabkanspasmeotot-ototdidaerahpunggungbawahsehingga menyebabkanlimitasigerakanfleksi,ekstensidanlateralfleksi,penurunan kekuatanototkarenakurangnyaaktifitas,sertapenurunanlingkupgeraksendi vertebra karena nyeri. 2. Fungsional limitation Fungsionallimitationadalahgangguanpadatingkataktifitas fungsionalnyayaituberupagangguanmembungkukkanbadanataumengambil sesuatu di lantai, saat duduk atau berdiri lama karena nyeri. 3. Disability Problematikyangberkaitandengandisabilityadalahadanyagangguan dalam pekerjaannya dan sangat tergantung dengan aktifitas dan kehidupan sosial. Namuntidaksemuaindividumenganggapsakityangdirasakanpasiendianggap sebagaikecacatansehinggatidakakanmengalamigangguandengandisability ataukehidupansosialnya.Contohseseorangyangmegalamigangguanberupa disabilityantaralain:1)tidakdapatbekerjasamadengantemanseprofesinya dalam hal pekerjaan, 2 )tidak dapat ikut aktifberpartisipasi dalam kerja bakti. C.Rencana Teknologi Intervensi Fisioterapi Teknologi Fisioterapi yang digunakan ialah Infra Red (IR) Massage, terapi latihan dengan metode William Fexion Exercise. 25 1.Sinar Infra Merah SinarInfraMerahadalahpancarangelombangelektromagnetikdengan panjanggelombang7.700Ao4.000.000Aoyangdigunakanuntuktujuan pengobatan berkisar antara 7.700 Ao - 120.000 Ao atau 150.000 Ao (Amstrong) di mana panjang gelombang ini digolongkan menjadi 2 golongan yaitu : a.Gelombang Panjang (Non Penetrating) Panjanggelombangdiatas12.000Ao150.000Ao,kedalaman penetrasinya sampai lapisan superfisial epidermis yaitu sekitar0,5 mm. b.Gelombang Pendek (Penetrating) Panjanggelombangantara7.700Ao12.000Ao,kedalamandan penetrasinyasampaijaringansubcutankira-kira510mmdandapat mempengaruhisecaralangsungterhadappembuluhdarahkapiler,pembuluh limfe, ujung-ujung saraf dan jaringan lain di bawah kulit. Generator Infra Merah pada dasarnya dapat digolongkan menjadi 2 yaitu : (1) Non luminous yang hanya mengandung IR saja, pengobatan ini sering disebut IRradiationdan(2)luminousdisampingIRjugasinarVisibeldan ultraviolet,pengobatanseringdisebutradiasipanas.Jikasinarinidiabsorbsi oleh kulit maka panas akan timbul pada tempat di mana sinar tersebutdiabsorbsi sehinggadapatmeningkatkanprosesmetabolisme,vasodilatasipembuluhdarah, rilexasi otot dan mengurangi (menghilangkan) rasa sakit. Disampingitu juga dapat berpengaruh terhadap pigmentasi, mengaktifkan kelenjar-kelenjarkeringatbahkandestruksijaringan.Apabilapenyinaran diberikanmenimbulkantemperaturcukuptinggidanlamasehinggadiluar 26 toleransipasien.Olehkarenaitu,pemberianInfraMerahiniharusdisesuaikan dengan toleransi pasien. a.Efek Fisiologis dari Infra Merah Adalahpeningkatanprosesmetabolisme,vasodilatasi,pembuluhdarah, pigmentasi,pengaruhterhadapsyarafsensorisdenganpemanasanjaringan membentukefeksedatif,pengaruhterhadapjaringanototadalahuntukrelaxasi serta mengaktifkan kelenjar keringat. b.Efek Terapeutik dari Sinar Infra Merah Adalahmengurangiataumenghilangkanrasasakit,meningkatkansuplay darah, relexasi otot dan menghilangkan sisa hasil metabolisme (Pauline, 1973) c.Indikasi dari Sinar Infra Merah 1)Kondisi peradangan setelah subacute (kontusio, muscle strain, muscle sprain, trauma sinovitis 2).Arthritis(rheumatoidartitis,osteoarthritis,myalgia,lumbago,neuralgia, neuritis) 3)Gangguansirkulasidarah(troboangitisobliterans,tromboplebitis,raynolds diseace) 4)Penyakit kulit (folliculitis, furuncolosi, wound) 5)Persiapan exercise dan Massage d.Kontra Indikasi dari Infra Merah 1)Daerah yang infusiensi pada darah 2)Gangguan sensibilitas kulit 3)Adanya kecenderungan terjadinya pendarahan e.Waktuyangdigunakanuntukterapipadakondisiakut 1015menit, sedang untuk kondisi kronis diberikan selama 15 30 menit. 27 2.Massage a.Stroking Strokingadalahmanipulasigosokanyangringandanhalusdengan menggunakanseluruhpermukaantangan,sebaliknyadiberikandaridagukeatas pelipis dan daritengah dahi turun kebawah menuju ke telinga. Stroking ini harus dikerjakan dengan gentle dan menimbulkan rangsangan pada otot-otot wajah. b. Effleurage Effleurageadalahsuatupergerakanstrokingdalamataudangkal, effleuragepadaumumnyadigunakanuntukmembantupengembaliankandungan getahbeningdanpembuluhdarahdidalamekstrimitastersebut.Effleuragejuga digunakanuntukmemeriksadanmengevaluasiareanyeridanketidakteraturan jaringanlunakatauperegangankelompokototyangspesifik.Effleurage menimbulakan efek yang bersifat rel c. Friction Friction atau tekanan dalam adalah untuk menggerakkan dan memisahkan jaringanlembut.Frictionadalahmemenuhipergerakankeserabut,sepertidi dalamuratdagingatauligament,strukturnya:membujurataugeraklingkar bertujuanuntukmelepaskankekakuanototdanuntukmengurangikerusakan jaringan lunak. d. Vibration Vibration adalah gerakan getaran mengendurkan jaringan lembut atasdan tingkatkanperedaran.Vibrationdapatmenenangkanataumerangsangmenurut intensitasdankecepatan.Vibrationpadaumumnyadigunakanpadaototyang 28 sangatlemah,gasdalamperut,ataulukasambunganspesifik(HansW.Blaser, 1988 ). Indikasi dan kontra indikasi pemberian massage a)Indikasi pemberian massage Beberapakondisiyangmerupakanindikasipemberianmassageantara lain:(1)kasus-kasusyangmemerlukanrelaksasiotot,(2)kasusoedempada kondisipascaoperasi,(3)kasusperlengketanjaringanterutamapadakondisi pascaoperasi,(4)kasusyangmemerlukanperbaikansirkulasidarah (Tappan,1998). b)Kontra indikasi pemberian massage Beberapakondisiyangmerupakankontraindikasipemberianmassage antaralain:(1)penyakityangpenyebarannyamelaluikulit,limfedanpembuluh darah,(2)daerahperdarahan,(3)daerahperadanganakut,(4)daerahdengan gangguan sensibilitas, (5) penyakit dengan gangguan system kekebalan tubuh, (6) penyakitdengangangguansirkulasidarah,sepertiarhytmyacordis, thromboplebitis, atherosclerosis berat dan vena varicose berat (Tappan,1998). Efek Mekanis 1)Membantu sirkulasi darah balik Gosokanyangdalampadavenaakanmengakibatkantekananvena menurun sehingga berakibat sirkulasi tekanan arteri naik yang berakibat sirkulasi darah menjadi lancar. 2)Membantu sirkulasi cairan limfe Massageyangpelandanritmikdapatmelaancarkansirkulasidarah(arah gerakanselalimenujujantung).Massagejugamembantualiranpembuluhdarah limfe tetapi dengan di tambah gerakan aktif. 29 3) Straching jaringan Dengandilakukanpenekananpadaotot-otottertentu,makaotot-otot tersebut akan terulur. 4) Mencerai beraikan perlengketan jaringan Scartissue(jaringanparut)akibatdarilukabakardengandilakukan Massagedengantehnikfriksinsecaracontinyupadajaringansubcutanpada jaringan scar tissue akan membebaskan perlengketan jaringan tersebut. Efek fisiologis 1)Menaikkan metabolisme Kontraksi otot akan menaikkan metabolisme 2)Mencegah vonestatik 3.Terapi Latihan dengan William Fexion ExerciseDr.PaulWilliampertamakalimemperkenalkanprogramlatihaninipada tahun 1937 untuk pasien dengan Low back pain (LBP) kronik sebagai respon atas pengamatanklinikdimanakebanyakanpasienyangpernahmengalamiLBP dengandegenerasivertebrahinggapenyakitdegeneratifdiscus (http//www.backtrainer.com).Latihan ini terdiri dari 6 bentuk gerakan yang dirancang untuk mengurangi nyeripunggungdenganmemperkuatotot-ototyangmemfleksikanlumbosacral spineterutamaototabdominaldanototgluteusmaksimusdanmeregangkan kelompok otot ekstensor (Basmajian, 1978). Bentuk-bentuk latihannya sebagai berikut : 30 a.William Flexion Exercise nomor 1Posisi awal: terlentang, kedua lutut menekuk dan kedua kaki rata pada permukaan matras. Gerakan:pasiandimintameratakanpinggangdenganmenekan pinggang ke bawah melawan matras dengan mengkontraksikan otot perut dan otot pantat. Setiap kontraksi ditahan 5 detik kemudian lemas, ulangi 10 kali. Usahakan pada waktu lemas pinggang tetap rata. b.William Flexion Exercise nomor 2 Posisi awal: sama dengan nomor 1. Gerakan:pasiendimintamengkontraksikanototperutdan memfleksikankepala,sehinggadagumenyentuhdadadanbahuterangkatdari matras.Setiapkontraksiditahan5detik,kemudianlemas,ulangisebanyak10 kali. c.William Flexion Exercise nomor 3 Posisi awal: sama dengan nomor 1 Gerakan : pasien diminta untuk memfleksikan satu lutut kearah dada sejauhmungkin,kemudiankeduatanganmencapaipahabelakangdanmenarik lututnyakedada.Padawaktubersamaanangkatkepalahinggadagumenyentuh dadadanbahulepasdarimatras,tahan5detik.Latihandiulangipadatungkai yanglain,ulangilatihansebanyak10kali.Keduatungkailurusnaikharus dihindari, karena akan memperberat problem pinggangnya. d.William Flexion Exercise nomor 4 Posisi awal: sama dengan nomor 1 31 Gerakan:pasiendimintauntukmelakukanlatihanyangsama dengan nomor 3, tetapi kedua lutut dalam posisi menekuk, dinaikkan ke atasdan ditarikdengankeduatangnkearahdada,naikkankepaladanbahudarimatras, ulangi10kali.Padawaktumenaikkankeduatungkaikeatassejauhmungkinia rapat, baru ditarik dengan kedua tangan mendekati dada. e.William Flexion Exercisenomor 5 Posisi awal: exaggregated starters position Gerakan:kontraksikanototperutdangluteusmaksimusserta tekankandadakepaha,tahan5hitungandanrileks.Frekuensi10kali/sesi, pertahankankakidepanratadenganlantaidanberatbadandisanggaolehkaki bagian depan tungkai yang belakang. f. William Flexion Exercise nomor 6 Posisi awal:berdirimenempeldanmembelakangidindingdengan tumit 10-15 cm di depan dinding, lumbal rata dengan dinding. Gerakan:satutungkaimelangkahkedepantanpamerubahposisi lumbalpadadinding,tahan10hitungandanrileks.Frekuensi10kali/sesi.Bila latihan terlalu berat, lamanya penahanan dapat dikurangi. LatihanWilliamFlexionExerciseinidisampingefektifuntuknyeri punggung bawah, juga memperbaiki fleksibilitas otot-otot punggung dan sirkulasi darah yang membawa nutrisi ke discus intervertebralis (Basmajian, 1978). 33 BAB III RENCANA PENATALAKSANAAN STUDI KASUS Fisioterapisebagaitenagakesehatanprofesionalharusmelakukan pemeriksaan terlebih dahulu sebelum melaksanakan suatu program terapi. Hal ini dilakukanuntukmengetahuimasalahyangberhubungandengankondisipasien, sehinggamempermudahkitamenentukandiagnosismenentukanprogramterapi selanjutnya. A.Rencana Pengkajian Fisioterapi 1. Pemeriksaan subyektf a. Anamnesis Anamnesis adalah pengumpulan data dengan cara melakukan tanya jawab kepada pasien maupun dengan keluarga pasien. Anamnesis dapat dikelompokkan menjadi: 1. Anamnesis umum Datayangdapatdiperolehdarianamnesisumumberupaketerangan tentang nama, umur, jenis kelamin, agama, hobi, pekerjaan, dan alamat pasien. 2. Anamnesis khusus a. Keluhan utama Ditanyakanuntukmengetahuikeluhanpasien.Misalnyanyeripada punggungbawahsaatmembungkuk,nyeridisertaikesemutanpadatungkai, menjalar sampai pada paha bagian belakang, dan lain-lain. 34 b. Riwayat penyakit sekarang Mencakuptentangkeluhanpasiensehinggaberupayamencaripelayanan kefisioterapi,tempatkeluhan,kapanterjadinya,bagaimanakualitasnya,faktor yang memperberat atau memperingan, dan riwayat pengobatan. c. Riwayat penyakit dahulu Berisikan tentang riwayat penyakit yang pernah dialami sebelum penyakit sekarang. Misalnya pernahkah dulu mengalami masalah dengan punggung, organ dalam, dan lain-lain. d. Riwayat keluarga Meliputiadakahanggotakeluargayangpernahmengalamipenyakit serupa. e. Riwayat pribadi Berhubungandenganhobidanaktivitassehariharipasienyangmemungkinkan munculnya berbagai keluhan pasien. 3. Anamnesis sistem Dilakukanuntukmengetahuiadatidaknyakeluhanataugangguanyang menyertaipadakepala,sistemkardiovaskuler,muskuloskeletal,respiratori, gastrointestinal, urogenital, dan persarafan. 2. Pemeriksaan obyektif Pemeriksaan obyektifyang dilakukan meliputi : a. Pemeriksaan vital sign Pemeriksaanvitalsignmeliputi:(1)tekanandarah,(2)denyutnadi, (3) pernafasan, (4) temperatur. 35 b. Inspeksi Inspeksiadalahpemeriksaandengancaramelihatdanmengamati.Pada kondisiiniyangperludiperhatikanmeliputiadakahgangguanberjalan,postur tubuhyangtidaknormal(skoliosis,lordosis,dankiposis),benjolanpada punggungbawah,apakahmenggunakanalatbantuataupunkorset,mimikwajah pasien sewaktu datang terlihat kesakitan atau tidak. c. Palpasi Palpasi adalah pemeriksaan dengan cara memegang, menekan dan meraba bagianpasienyangmengalamigangguan.Adakahnyeritekan,spasmeotot,benjolan di punggung bawah, serta dapat diketahui temperaturnya.d. Pemeriksaan kognitif, inter dan intra personal Kognitifmeliputikomponenatensi,konsentrasi,memori,pemecahan masalah,orientasiruangdanwaktu.Pasiendimintamenceritakanawalserta waktu terjadinya keluhan, dan lain-lain. Interpersonalmeliputikemampuandalammemahami,menerimakeadaan dirinya dan sebagainya. Kita tanyakan usaha-usaha apa saja yang sudah dilakukan pasien guna menyembuhkan penyakitnya. Intrapersonalmeliputikemampuanpasiendalamberinteraksidengan oranglaindisekitarnya.Perlutidaknyabantuankepadapasiendalammelakukan aktivitas sehari-hari, dan dukungankeluarga terhadapkesembuhan pasien. 36 e. Pemeriksaan fungsional dan lingkungan aktivitas Pemeriksaanfungsionalbertujuanuntukmengetahuikemampuanpasien dalammelakukanaktivitassehari-hari.Mampukahpasienberjongkok-berdiri, membungkukkan badan kedepan dan kebelakang, bertahan saat duduk dan berdiri lama,berubahposisidariterlentangkemudianmiringkekirimaupunkekanan dan tengkurap tanpa bantuan orang lain, serta mengetahui ada tidaknya gangguan tidur.Untuklingkunganaktifitasmeliputisegenapkondisilingkunganrumah, rumahsakityangdapatmendukungkesembuhanpasien.Llingkunganrumah pasien apakah ada trap-trapan , menggunakan WC jongkok atau duduk, dan lain-lain. 3. Pemeriksaan gerak dasar a. Pemeriksaan gerak aktif Padapemeriksaangerakaktifapabilapadasuatupolagerakandapat membangkitkannyeri,makasumbernyeriterletakpadaototatautendonnya. Dengandikenalnyakelompokototyangaktifpadapolagerakantertentu,maka sumbernyeritendomiogenikdapatditentukan.Pemeriksaangerakannyasabagai berikut : 1)Gerak fleksi-ekstensi Padaposisiberdiri,pasiendimintamenggerakansecaraaktifdengan membungkukkanbadan kedepanuntukgerakan fleksidangerakekstensipasien dengan membungkukkan badan ke belakang. 37 2)Gerak lateral fleksiPada posisi berdiri, pasien diminta menekuk badan ke samping kanan dan kiri. 3)Gerak rotasi Padaposisiberdiri,pasiendimintamerotasikan/memutarbadankekanan dan kiri. Daripemeriksaangerakaktif(fleksi-ekstensi,lateralfleksi,danrotasi) dapatdiperolehinformasiantaralain:adatidaknyarasanyeripadalumbal, gerakankompensasiatausubtitusi,keterbatasanlingkupgeraksendi,gerakan dilakukan dengan cepat tanpa kesulitan ataukah dengan bantuan dan lambat. b. Pemeriksaan gerak pasif Pasien pada posisi duduk, rileks, terapis menggerakan badan/tubuh pasien kearahfleksi,ekstensi,lateralfleksi,danrotasi.Daripemeriksaaniniinformasi yang dapat kita peroleh yaitu ada tidaknya keterbatasan lingkup gerak sendi,end feel,danprovokasinyeri.Nyeriyangmunculbiasanyamerupakan kelainan/gangguan pada kapsul ataupun sendi, tetapi tidak menutup kemungkinan nyeriberasaldariotot/tendoyangmengalamikontraktur/memendekkarena terulur. c. Gerakan isometrik melawan tahanan Otot / tendo jika mengalami iritasi / gangguan / kelainan akan terasa nyeri saatmelakukangerakanaktif,terlebihlagigerakanisometrikmelawantahanan. Caramembangkitkannyeridengangerakisometrikadalahsamaseperti 38 melakukanteskekuatanototdimanapasiendimintauntukmelakukangerakan aktif (fleksi, eksensi, dan lateral fleksi) dengan melawan tahanan terapis. 4.Pemeriksaan spesifik Pemeriksaanspesifikdilakukanuntukmelengkapiinformasiyangbelum jelas pada pemeriksaan fungsional dasar. Pemeriksaannya antara lain :a. Pengukuran lingkup gerak sendi Pengukuran lingkup gerak sendi dilakukan dengan mid line. Pasien berdiri, terapismeletakkanmidlinedenganpatokanVc7danVs1untukgerakanfleksi ekstensi.Pasiendimintamelakukangerakanfleksidanekstensitrunkdanukur berapajarakVc7Vs1dalamposisinormal(berdiritegak).Normalnyaselisih antara posisi normal dengan posisi fleksi atau ekstensi rata-rata sekitar 10cm atau 4 inchi (International Standard Orthopaedic Measurements, 1975). Padagerakansidefleksi,pengukurandilakukandenganmeletakkanmid line pada ujung jari tengah, kemudian ukur jarak normal (berdiri tegak) dari ujung jaritengahsampailantai.Setelahitupasiendimintauntukmelakukangerakan sidefleksikanan,ukurjaraknyadariujungjaritengahsampailantai,begitu juga dilakukanpadasisiyangkiri,apakahadaperbedaanantarakanandankiri. ApabilaadaperbedaanantarakanandankiriberartiadaketerbatasanLGSpada salah satu sisi (International Standard Orthopaedic Measurements, 1975). b.Pemeriksaan nyeri Pemeriksaan nyeri pada kasus ini parameter yang digunakan adalah Verbal Descriptive Scale (VDS). VDS merupakan suatu metode pengukuran tingkat nyeri dengan menggunakan tujuh skala penilaian, yaitu : (1) skala 1 = tidak terasa nyeri; 39 (2) skala 2 = nyeri sangat ringan; (3) skala 3 = nyeri ringan ;(4) skala 4 = nyeri tidak begituberat; (5) skala 5 = nyeri cukupberat; (6) skala 6 = nyeri berat;(7) skala 7 = nyeri hampir tak tertahankan. Pasien diminta untuk menunjukan tingkat nyeri yang dirasa seperti dengan penjelasan yang telah diberikan oleh terapis. B.Rencana Penatalaksanaan Fisioterapi 1. Infra Red ( IR ) a. Persiapan alatTerapismempersiapkanIR,pengecekanalat,Terapismengecekkabel tidakbolehbersilanganjugamengecekapakahalatdapatdipakaiatautidak dengan menggunakan lampu detektor. b. Persiapan pasienSebelum dilakukan terapi dengan IR pasien diberi penjelasan tujuan terapi dankontraindikasinya.Dijelaskanjugabahwapanasyangdirasakanwalaupun hanyasedikitnamuntetapmenimbulkanreaksididalamjaringan.Lakukantes panas-dinginpadadaerahyangakanditerapiuntukmemastikanadatidaknya gangguansensibilitas..Pakaiandidaerahyangakanditerapi(pinggang)harus dilepaskan. Posisi pasien tengkurap dengan kepala disupport bantal juga dibawah kaki sehingga pasien merasa nyaman. c. Pelaksanaan terapi Setelah persiapan alat dan pasien selesai, daerah yang akan diterapi bebas darikaindanlampuIRsejajarpadalumbal,alatdiONkandenganwaktu15 40 menit,jaraklampudengandaerahyangditerapi35cm,kemudiandicekdengan menanyakanlangsungkepadapasienapakahsudahmulaihangat,kabeltidak bolehbersilangandanbersentuhandenganpasien.Selamaterapiharusdikontrol rasapanasdaripasien,apabilaterlalupanasjaraknyabisaditambah,dan ditanyakanapakahrasanyerimeningkat/bertambah.Setelahselesaiterapi matikan alat dan mengontrolkeadaan pasien. d. Evaluasi sesaatSetelahselesaiterapiditanyakanapakahnyerimenurun/berkurang dibandingsebelumterapi,rasamual,pusing,keringatdingin,jugamengamatiapakah ada tanda kemerahan karena terlalu panas. 2. Massage a.Persiapan alat Persiapan alat dalam hal ini adalah minyaak (pelicin) tempat tidur ( bed ), selimut atau handuk kecil, bantal, guling. b.Persiapan pasien Pasiendiperintahkanuntuktidurposisitengkurap.Tanyakankepada pasien untuk penggunaan media Massage yang yang akan digunakan yang cocok dengan pasien. c.Penatalaksanaan Massage PemberianmediaMassageyangdioleskanpadapunggungpasiendapat berupaminyak,lotion,ataubedak.Keduatanganterapisbersentuhanlangsung denganpunggungpasienlaluratakanmediaMassagetersebuthinggamerata keseluruh permukaan punggung pasien. 41 GerakanMassagedenganmetodestroking.friktionEffleurage,vibratrion padapunggungdilakukandenganusapankeduatangandengantekananyang toleransidenganpasiendengangerakandariarahdistalkeproksimaldengan tekanan yang kuat, lalu kembali lagi kearah distal dengan tekanan yang minimal. b. Persiapan pasien Beri informasi yang jelas tentang tujuan terapi, rasa dari stimulasi alat , hal yangbolehdantidakbolehdilakukanpasienselamaterapi.Posisipasien tengkurapkepaladisuportbantal,begitujugapadakakiagarpasienmerasa nyaman, dan daerah yang akan diterapi (punggung bawah) harus dibebaskan dari pakaian. 3. Terapi latihan dengan William Flexion ExerciseLatihaniniterdiridari6bentukgerakan.yangdirancanguntuk menguranginyeripunggungdenganmemperkuatotot-ototyangmemfleksikan lumbosacralspineterutamaototabdominaldanototgluteusmaksimusdan meregangkan kelompok otot ekstensor(Basmajian,1978). a. Persiapan alatDalamhaliniadalahmatrasataualasdenganbahanyanglunak/sedikit keras namun nyaman untuk pasien. b. Persiapan pasienPasiendiperiksavitalsign,perluditanyakanpadapasienapakahada keluhanpusingmataberkunang-kunang,mual,danlain-lain.Sarankanpada pasienuntuktidakmenggunakanpakaianterlaluketatyangdapatmenggangu 42 ataumembatasigerakanlatihan,sebaiknyagunakanpakaianyangnyamandan pas. c. Pelaksanaan William Flexion ExerciseSebelum William Flexion Exercise dilakukan, pasien diberi contoh terlebih dahulu gerakan latihannya. Bentuk-bentuk latihannya sebagai berikut :1)William Flexion Exercise nomor 1 Posisi awal: terlentang, kedua lutut menekuk dan kedua kaki rata pada permukaan matras. Gerakan:pasiandimintameratakanpinggangdenganmenekan pinggang ke bawah melawan matras dengan mengkontraksikan otot perut dan otot pantat. Setiap kontraksi ditahan 5 detik kemudian lemas, ulangi 10 kali. Usahakan padawaktulemaspinggangtetaprata.Tujuan:penguluranotot-ototekstensor trunk, mobilisasi sendi panggul, penguatan otot-otot perut. 2)William Flexion Exercise nomor 2 43 Posisi awal: sama dengan nomor 1. Gerakan:pasiendimintamengkontraksikanototperutdan memfleksikankepala,sehinggadagumenyentuhdadadanbahuterangkatdari matras.Setiapkontraksiditahan5detik,kemudianlemas,ulangisebanyak10 kali.Tujuan:peunguluranotot-ototekstensortrunk,penguatanotot-ototperut, dan otot sternocleidomastoideus. 1)William Flexion Exercise nomor 3 Posisi awal: sama dengan nomor 1 Gerakan : pasien diminta untuk memfleksikan satu lutut kearah dada sejauhmungkin,kemudiankeduatanganmencapaipahabelakangdanmenarik lututnyakedada.Padawaktubersamaanangkatkepalahinggadagumenyentuh dadadanbahulepasdarimatras,tahan5detik.Latihandiulangipadatungkai yanglain,ulangilatihansebanyak10kali.Keduatungkailurusnaikharus dihindari,karenaakanmemperberatproblempinggangnya.Tujuan:merapatkan lengkunganpadalumbal,peunguluranotot-ototekstensortrunk,sendipanggul, sendi sakroiliaka, danotot otot hamstring. 44 2)William Flexion Exercise nomor 4 Posisi awal: sama dengan nomor 1 Gerakan:pasiendimintauntukmelakukanlatihanyangsama dengan nomor 3, tetapi kedua lutut dalam posisi menekuk, dinaikkan ke atasdan ditarikdengankeduatangnkearahdada,naikkankepaladanbahudarimatras, ulangi10kali.Padawaktumenaikkankeduatungkaikeatassejauhmungkinia rapat,baruditarikdengankeduatanganmendekatidada.Tujuan:merapatkan lengkunganpadalumbal,peunguluranotot-ototekstensortrunk,sendipanggul, sendi sakroiliaka, danotot otot hamstring. 3)William Flexion Exercisenomor 5 Posisi awal: exaggregated starters position Gerakan: Gerakan berupa latihan dimulai dengan posisi awal seperi seorangpelaricepatpadatitikstartnyayaitusatutungkaidalamfleksimaximal padasenilututdanpaha,sedangtungkaiyanglaindalamkeadaanlurusdi 45 belakang.Kemudianpadaposisitersebuttekanbadankedepandankebawah, tahan 5 hitungan dan rileks. Frekuensi 10 kali / sesi. Tujuan : mengulur / streching otot-otot fleksor hip dan fascia latae. f.William Flexion Exercise nomor 6

Posisi awal:berdirimenempeldanmembelakangidindingdengan tumit 10-15 cm di depan dinding, lumbal rata dengan dinding. Gerakan:satutungkaimelangkahkedepantanpamerubahposisi lumbalpadadinding,tahan10hitungandanrileks.Frekuensi10kali/sesi.Bila latihan terlalu berat, lamanya penahanan dapat dikurangi. Tujuan : penguatan otot quadriceps, otot perut, ekstensor trunk. 4. Edukasi Sebagairencanatindaklanjut,pasiendiberikanbeberapaedukasiuntuk menunjang keberhasilan terapi yaitu: a. Dianjurkan melakukan latihan seperti yang telah dberikan dan diajarkan oleh terapis (William Flexion Exercise), untuk dilakukan setiap hari.jangan hanya pada saat sakit saja. 46 b.Melakukankomprespanas/hangatpadaotot-ototpunggungbawah dengancaramerendamhandukpadaairhangat,kemudiandibalutkanpadaotot spasme,diganti setiap 5 menit dengan waktu 20 30 menit. c. Diajarkan dan dianjurkan untuk mengangkut beban secara benar ( lifting technic),antaralain:(1)Bebanharussedekatmungkindengantubuh,(2) punggung dalam keadaan lurus, (3) Hindari torsi / gerakan berputar pada vertebra, (4) Percepatan mengangkat konstan. d.Pemakaiankorsetuntukmengurangimobilitasvertebrayang berlebihan. D.Rencana Evaluasi Untukmengetahuihasilterapiyangdiberikanmakadilakukan perencanaantentangsuatutindakanberupaevaluasi.Evaluasidilakukan didasarkan rencana evaluasi yang telah disusun dengan kriteria dan parameternya. Diantaratujuanevaluasiadalahuntukmengetahuitingkatkeberhasilantujuan yangdiharapkan,menetapkanperlutidaknyamodifikasiataumerujukketenaga kesehatanlain.Denganadanyaevaluasimakadapatdinilaiapakahterapiyang diberikan sudah sesuai dengan tujuan terapiatau belum. Evaluasiyangdilakukanpadakondisinyeripunggungbawahmiogenik meliputi:pengukuranderajatnyeridenganVDSdanlingkupgeraksenditrunk dengan mid line. 47 BAB IVHASIL DAN PEMBAHASAN A.Pelaksanaan Studi Kasus 1.Proses Pemecahan Masalah Pemeriksaanfisioterapiyanglengkapdantelitisangatdiperlukanuntuk menegakkandiagnosadanuntukmengetahuimasalah-masalahyangdihadapi penderitaakibatdariLowbackpain.Daripermasalahanyangtimbuldapat dirumuskantujuandanrencanatindakanfisioterapiyangtepat.Adapunlangkah-langkah pemeriksaan yang dilakukan adalah sebagai berikut: a.Pengkajian Langkahpengkajiandimulaidarianamnesisdiikutiinspeksi,palpasi, pemeriksaan gerak dan pemeriksaan pendukung atau spesifik. 1)Anamnesis Anamnesisadalahpengumpulandatadenganjalantanyajawabantara terapisdenganpasien.Anamnesisatautanyajawabtentangidentitaspasien (nama,umur,jeniskelamin,agama,alamat,pekerjaan)sertahal-halyang berkaitan dengan keadaan atau penyakit penderita seperti keluhan utama, riwayat penyakitsekarang,riwayatpenyakitdahulu,riwayatkeluarga,riwayatkeluarga, riwayatpribadiyangadakaitannyadenganpenyakitpasiendanlain-lain. Dilihat darisegipelaksanaannyaanamnesisadaduamacamyaituautoanamnesisdan 48 heteroanamnesis. Pada kasus Low back pain miogenik, anamnesis yang digunakan adalah autoanamnesis, pada tanggal 4 April 2008. Dari anamnesis yang dilakukan diperoleh data mengenai identitas penderita yaitu nama : Bp Bejo suwito, umur: 60tahun,jeniskelamin:Laki-Laki,agama:Islam,pekerjaan:Petani,alamat: Punggul rejo Rt 22/5 Dlingo Mojosongo.Keluhan utama yaitu pasien merasakan sakitpadapinggangsaatberjalandansaatmembungkuk,dannyerisaatduduk terlalulama.Riwayatpenyakitsekarang:kuranglebih5bulanyanglalupasien merasakannyerisaatmengangkatrumputterutamapadadaerahboyoksetelah itupasienmengkonsumsiramuntradisionaldandiurutketukangpijetterdekat, setelah beberapa bulan dirasa tidak kunjung sembuh lalu pasien langsung di bawa RSUD Boyolali dan dirujuk ke poli fisioterapi.2)Inspeksi Inspeksi adalah pemeriksaan dengan cara melihat atau mengamati. Hal-hal yangbisadilihatataudiamatisepertikeadaanumum,sikaptubuh,adanya deformitas, ekspresi wajah. Dari inspeksi yang dilakukan terhadap pasien ekspresi wajah seperti menahan sakit terutama saat membungkuk dan kembali tegak, tidak ada deformitas pada tulang belakang, adanya keterbatasan LGS Trunk.3)Palpasi Palpasiadalahcarapemeriksaandenganjalanmeraba,menekan,dan memegangbagiantubuhpasienuntukmengetahuiadanyaspasmeotot,nyeri tekan,perubahansuhu,oedem,danlain-lain.Padasaatpemeriksaanpalpasiarea yangdipalpasiterbebasdaripakaian.Datayangdiperolehdaripalpasiyang 49 dilakukan yaitu adanya nyeri tekan pada lumbal, suhu lokal pada daerah pinggang lebih hangat dari suhu di sekitarnya, adanya spasme otot pada paravertebra.4)Pemeriksaan Gerak Pemeriksaan gerak adalah suatu cara pemeriksaan dengan cara melakukan gerakan. a)Gerakan Aktif PemeriksaangerakAktifadalahsuatusarapemeriksaanyangdilakukan oleh terapis pada pasien.dengan pasien menggerakkan secara aktifDari pemeriksaan gerak Aktif pada trunk ke segala arah gerakan tidak Full ROM, ada keluhan nyeri.b)Gerakan Pasif Pasiendimintamenggerakkananggotagerakyangdiperiksasecarapasif. HasilpemeriksaangerakPasifuntuktrunkkesegalaarahFullROMdengan menahan nyeri ke arah flIexi dan exteInsi. c)Gerak Aktif Melawan Tahanan Pemeriksaangerakanyangdilakukanolehpasiensecaraaktifsementara terapismemberikantahananyangberlawananarahdarigerakanyangdilakukan olehpasien.Hasilpemeriksaanuntuktrunkkesegalaarahgerakanadakeluhan nyeri.5)Pemeriksaan Spesifik Pada kondisi ini pemeriksaan yang dilakukan antara lain : 50 a)Pemeriksaan Skala Nyeri Dengan menggunakan VDS(Verbal Descriptive Scale) dengan hasil nyeri diam 3 (nyeri ringan), nyeri tekan 4 (nyeri tidak begitu berat), nyeri gerak 6 (nyeri cukup berat).b)Kekuatan Otot Daripemeriksaankekuatanototdidapatkanhasilbahwauntukfleksor trunk nilai 3, dan untuk ekstensor trunk nilai 3.c)Keterbatasan Gerak Dengan menggunakan Mid Line, dengan cara sebagai berikut :Diukur dari C7 sampai S1 Posisi normal= 44 cmselisih posisi normal ke fleksi dan ekstensi Fleksi trunk = 46 cm2 cm Ekstensi trunk= 37 cm7 cm Di ukur dari ujung jari terpanjang sampai ke lantai. Ka Kiselisih Posisi normal57 cm 57 cm slide fleksi kanan =12 cm Side Fleksi45 cm 46 cm slide fleksi kiri =11 cm d)Tes-tes Khusus Tes-teskhususinidilakukanuntuklebihmengetahuisecarakhususletak asaldarinyeridanbergunamenegakkandiagnosa.Daripemeriksaanyang dilakukan diperoleh hasil sebagai berikut : 51 Tes Lassegue(-) Tes Patric (-)Tes Braggad (-)Tes Neri (-)b.Diagnosa Fisioterapi1)Permasalahan Kapasitas Fisik -Adanya nyeri gerak dan tekan pada pinggang bawah -Adanya spasme otot paravertebr-Adanya keterbatasan LGS dan kelemahan otot pinggang bawah 2)Permasalahan kemampuan fungsional -Adanya gangguan dari posisi tidur ke duduk.-Adanya gangguan saat berjalan.-Adanya gangguan saat aktifitas sholat. -Adanya gangguan fungsional berdiri ke jongkok. c.Tujuan Fisioterapi1)Tujuan Jangka Pendek -Mengurangi nyeri pada pinggang bawah -Mengurangi spasma otot paravertebra -Meningkatkan LGS trunk dan kekuatan otot pinggang bawah 2)Tujuan Jangka Panjang Meningkatkan ataumengembalikan aktifitassehari-harisecaramaksimal, terutama pada saat jongkok berdiri, serta membungkuk. 52 d.Pelaksanaan Fisioterapi 1)IR TerapismempersiapkanIR,pengecekanalat,Terapismengecekkabel tidakbolehbersilanganjugamengecekapakahalatdapatdipakaiatautidak dengan menyalakan lampu. a)Persiapan pasien-Posisi pasien tidur tengkurap (comfortable)-Area yang akan diterapi terbebas dari pakaian-Tes sensibilitas dengan menggunakan tabung reaksi panas dingin pada daerah yang akan diterapi b)Pelaksanaan : Setelah persiapan alat dan pasien selesai, daerah yang akan diterapi bebas darikaindanlampuIRsejajarpadalumbal,alatdiONkandenganwaktu15 menit,jaraklampudengandaerahyangditerapi35cm,kemudiandicekdengan menanyakanlangsungkepadapasienapakahsudahmulaihangat,kabeltidak boleh bersilangan dan bersentuhan dengan pasien. Selama terapi harus dikontrol rasa panas dari pasien, apabila terlalu panas jaraknya bisa ditambah, dan ditanyakan apakah rasa nyeri meningkat / bertambah. Setelah selesai terapi matikan alat dan mengontrolkeadaan pasien. 2)Massagea)Persiapan alat Persiapan alat dalam hal ini adalah minyaak (pelicin) tempat tidur ( bed ), selimut atau handuk kecil, bantal, guling. 53 b)Persiapan pasien Pasiendiperintahkanuntuktidurposisitengkurap.Tanyakankepada pasien untuk penggunaan media Massage yang yang akan digunakan yang cocok dengan pasien. c)Penatalaksanaan Massage PemberianmediaMassageyangdioleskanpadapunggungpasiendapat berupaminyak,lotion,ataubedak.Keduatanganterapisbersentuhanlangsung denganpunggungpasienlaluratakanmediaMassagetersebuthinggamerata keseluruh permukaan punggung pasien. GerakanMassagedenganmetodestroking.Effleurage,friktion,vibratrion padapunggungdilakukandengankeduatangandengantekanantoleransipasien dengan prinsip gerakan dari arah distal ke proksimal, lama massage +15 menit. Terapis harus mengontrol saat pemberian massage dengan selalu melihat ekspresi wajah apabila pasien terlihat kesakitan makan dosis massage sedikit dikurangi. 3)Terapi Latihan : dengan William Fleksi a)Pasientidurterlentang,kedualututditekukkemudiangerakanyang dilakukanyaitumenekanpunngungkebawahditahanselama5detik kemudian rileks, dosis 10 x hitungan. 54 b)Posisipasientidurterlentangdengankedualututditekuk kemudianpasienmenggerakkanfleksikepalasehinggadagu menyentuh dada tahan selama 5 detik dosis 10 x hitungan. c)Posisipasientidurterlentangdengankedualututditekuk kemudianpasienmenggerakkanfleksisatulututkearahdadadan keduatanganmencapaipahabelakang.Secarabergantiandosis10 x hitungan. d)Posisipasientidurterlentangdengankedualututditekuk,pasien menggerakkanfleksikedualututkearahdada.Dosis10x hitungan. e)Posisipasien tengkurap satu tungkailurus,yangsatunyamenekuk keduatanganlurusmenumpumatrasgerakanpunggungkebawah 55 sampaipahamenyentuhdada.Dosis6xhitungansecara bergantian. e.Evaluasi Evaluasidibedakanmenjadidua macam,yaituevaluasirutindanevaluasi periodik.Evaluasirutinyaituevaluasiyangselalukitalakukansebelum, selama, dansesudahterapiyaitunyeri,MMTdanLGS-nya.Evaluasiinipentinguntuk dilakukan karena evaluasi yang cermat akan banyak membantu bagi keberhasilan terapi dan menghindari hal-hal yang tidak diinginkan selama dilakukan terapi.Evaluasi periodik adalah evaluasi yang telah di susun setelah 6 kali terapi. Prinsipevaluasiiniadalahmembandingkankeadaansebelumatausaat pelaksanaandansetelahdilakukanterapi.Evaluasiinimerupakanupayauntuk mengetahuitingkatkeberhasilandantujuanyangditerapkansekaligusuntuk menetapkan apakah perlu perkembangan modifikasi latihan.Daripelaksanaanterapipertama(T0)sampaiterapikeenam(T6) didapatkanhasil:nyeriberkurang,spasmeberkurang,LGSbertambah,halini dapat dilihat dalam tabel 4.1. 56 DataT0T1T2T3T4 T5 T6 VDS MMT Nyeri Diam: 3 Nyeri Tekan : 4 Nyeri Gerak : 5 Fleksor trunk: 3 Ekstensor trunk : 3 Nyeri Diam: 3 Nyeri Tekan : 4 Nyeri Gerak : 5 Fleksor trunk : 3 Ekstensor trunk : 3 Nyeri Diam: 3 Nyeri Tekan : 3 Nyeri Gerak : 5 Fleksor trunk : 3 Ekstensor trunk : 3 Nyeri Diam: 2 Nyeri Tekan : 3 Nyeri Gerak : 4 Fleksor trunk : 4 Ekstensor trunk : 4 Nyeri Diam: 2 Nyeri Tekan : 3 Nyeri Gerak : 4 Fleksor trunk : 4 Ekstensor trunk : 4 Nyeri Diam: 1 Nyeri Tekan : 3 Nyeri Gerak : 4 Fleksor trunk : 4 Ekstensor trunk : 4 Nyeri Diam: 1 Nyeri Tekan : 2 Nyeri Gerak : 4 Fleksor trunk : 4 Ekstensor trunk : 4 LGS fungsional Fleksi trunk2 cm2 cm3 cm3 cm3 cm4 cm4 cm Ekstensi trunk8 cm8 cm7 cm7 cm 7 cm 6 cm6 cm Side fleksi kanan12 cm 12 cm 13 cm 13 cm 14 cm 14 cm 14 cmSida fleksi kiri11 cm 11 cm 12 cm 12 cm 12 cm 13 cm 13 cmSumber : Data Primer Tabel 4.1. Evaluasi (T0 T6) 56

57 f.Dokumentasi Dokumeninimerupakanbagiandariprosesfisioterapiyangberbentuk tulisanataupencatatan.Hal-halyangperludicantumkandalamdokumentasi antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, dan pelaksanaan serta hasil terapi. Dokumentasiinibertujuanuntukmemudahkanfisioterapisendirimaupuntim medis lainnya untuk melakukan terapi dan tindak lanjut sesuai dengan bidangnya masing-masing. 2.Protokol Studi Kasus Nama Mahasiswa : Hanung Priyambodo NIM : J. 100 050 040 Tempat Praktek : RSUD Boyolali Pembimbing : Ibu Erni I.Identitas PenderitaNama :Bp.Bejo Suwito Umur : 60 TahunJenis Kelamin : Laki-laki Agama : IslamPekerjaan : Petani Alamat : Diagnosa Medis: Low back pain (miogenik)

58 II.Data Kefisioterapian Penderita A.Anamnesis Autoanamnesis(4 April 2008) 1.Keluhan Utama Pasien merasakan sakit pinggang saat berjalan,duduk terlalu lama maupun membungkuk. 2.Riwayat Penyakit Sekarang Kuranglebih5bulanyanglalupasienmerasakannyerisaat mengangkatrumputterutamapadadaerahboyoksetelahitupasien mengkonsumsiramuntradisionaldandiurutketukangpijetterdekat, setelahbeberapabulandirasatidakkunjungsembuhlalupasien langsung di bawa RSUD Boyolali dan dirujuk ke poli fisioterapi. 3.Riwayat Penyakit Dahulu Jantung (-) DM (-) Hipertensi (-) 4.Riwayat Pribadi Pasien adalah seorang ibu rumah tangga5.Riwayat Keluarga Tidakadaanggotakeluargayangmenderitapenyakitserupadengan pasien. 6.Anamnesis Sistem a.Kepala dan Leher

59 Pusing tidak ada keluhanKaku kuduktidak dikeluhkan b.Sistem Kardiovaskuler Berdebar-debar tidak dikeluhkanc.Sistem Respirasi Sesak napas tidak dikeluhkanBatuktidak dikeluhkand.Sistem Gastrointestinalis BAB dalam batas normale.Sistem Urogenitalis BAK dalam batas normal f.Sistem Muskuloskeletal Nyeri pada pinggang bawah g.Sistem NervorumKesemutan tidak dikeluhkan B.Pemeriksaan Umum 1.Tanda-Tanda Vital Tekanan Darah= 120/80 mm HgDenyut Nadi = 80 x / menitFrekuensi Pernafasan = 24 x / menitTemperatur = 36oC Tinggi Badan= 155 cmBerat Badan = 50 kg

60 2.Inspeksi a.Statis:KU pasien cukup baik Tidak ada deformitas pada trunk. b.Dinamis: Pada saat berjalan, menahan rasa sakit Adanya keterbatasan ROM trunk ke segala arah gerakan. 3.Palpasi AdanyanyeritekanpadaLumbal,suhulokalpadadaerahpinggang lebihhangatdarisuhusekitarnya,adanyaspasmepadaotot paravertebra. 4.Perkusi Tidak dilakukan 5.Auskultasi Tidak dilakukan 6.Gerakan Dasar a.Gerak Aktif Pasien mampu menggerakkan secara aktif gerakan trunk ke segala arah gerakan tidak Full ROM, ada keluhan nyeri. b.Gerak Pasif Pasien mampu digerakkan pasif pada trunk ke segala arah gerakan yaitugerakanfleksi,ekstensi,sidefleksikanan,sidefleksikiri, tidak full ROM, ada keluhan nyeri.

61 c.Gerak Aktif Melawan Tahanan Pasienmampumelawantahananminimalyangdiberikanuntuk gerakantrunkkesegalaarahgerakan,adakeluhannyeripada pinggang bawah.7.Kognitif, Intrapersonal, dan Interpersonala.Kognitif : Memorijangkapanjangdanpendek, atensidan kosentrasi baik.b.Intra Personal : Pasienmempunyaimotivasiyangtinggi untuk sembuh.c.Internal Personal: Pasienmampuberkomunikasidengan baikterhadapterapismaupunterhadap keluarga.8.Kemampuan Fungsional dan Lingkungan Aktifitas a.Fungsional Dasar Pasienmampubangunkeduduktapiadakeluhannyeri,pasien mampujongkokkeberdiriadakeluhannyeri,pasienbelum mampu membungkuk. b.Fungsional Aktifitas Pasienmampuberjalantapiadakeluhannyeri,paseinmampu melakukanaktifitassehari-harisecaramandirimakansecara mandiri. c.Lingkungan Aktifitas Lingkungankeluargadanrumahmendukungdalamproses penyembuhan pasien.

62 C.Pemeriksaan spesifik 1.Pemeriksaan Skala Nyeri Nyeri Diam: 3 (nyeri ringan) Nyeri tekan : 4 (nyeri tidak begitu berat) Nyeri gerak:5(nyeri cukup berat) 2.Kekuatan Otot Fleksor Trunk: nilai 3 Ekstensor Trunk: nilai 3 3.LGS Posisi normal= 44 cmselisih posisi normal ke fleksi dan ekstensi Fleksi trunk = 46 cm2 cm Ekstensi trunk= 37 cm7 cm Untukgerakansidefleksikanandansidefleksikiridiukurdarijari terpanjang sampai ke lantai Ka Kiselisih Posisi normal57 cm 57 cm slide fleksi kanan =12 cm Side Fleksi45 cm 46 cm slide fleksi kiri =11 cm 4.Tes-tes Khusus Tes Lasseque(-)Tes Patric (-)Tes Braggad(-)Tes Neri(-)

63 5.Aktivitas fungsional dengan Skala JetteTabel 4.2 Tes aktivitas fungsional dasar dengan skala Jette AktivitasSebelumSesudah Berdiri Dari Posisi Duduk -Nyeri-Kesulitan-Ketergantungan 3 2 1 3 2 1 Berjalan 15 meter -Nyeri-Kesulitan-Ketergantungan 1 1 1 1 1 1 Naik turun tangga 3 trap-Nyeri-Kesulitan-Ketergantungan 2 2 2 2 2 2 Keterangan: a.Nyeri: 1.Tidaknyeri 2.nyeri ringan 3.nyeri sedang 4.sangat nyeri b.Kesulitan 1.sangat mudah 2.agak mudah 3.tidak mudah tetapi tidak juga sulit 4.agak sulit 5.sangat sulit

64 c.Ketergantungan 1.tanpa bamtuan 2.butuh bantuan alat 3.butuh bantuan orang 4.butuh bantuan alat dan orang 5.tidak dapat melakukan aktifitas III.Interpretasi Data/Diagnosis Fisioterapi1.Permasalahan Kapasitas Fisik a.Adanya nyeri gerak dan tekan pada pinggang bawah b.Adanya spasme otot paravertebra c.Adanya keterbatasan LGS trunk 2.Permasalahan Kemampuan Fungsional a.Adanya gangguan saat posisi tidur ke duduk.b.Adanya gangguan saat jalan c.Adanya gangguan saat aktifitas sholat d.Adanya gangguan fungsional jongkok berdiri saat BAB IV.Program/Rencana Fisioterapi 1.Tujuan Fisioterapia.Jangka PendekMengurangi nyeri pada pinggang bawah Mengurangi spasme otot paravertebra Meningkatkan LGS trunk

65 b.Jangka Panjang Meningkatkanataumengembalikanaktifitassehari-harisecara maksimal yaitu aktifitas jongkok berdiri dan membungkuk. 2.Tindakan Fisioterapi a.Teknologi Fisioterapi1)Teknologi AlternatifIR MWD/ SWD TENS Terapi latihanMassage2)Teknologi Terpilih IRMassageTerapi Latihan3)Teknologi yang DilaksanakanIR MassageTerapi Latihan = William Fleksi b.Edukasi SeringkaliterjaditimbulnyaLowbackpainyangdisebabkan pasienbelummengetahuicara-carapencegahannyaolehkarenaitu perlupenjelasankepadapasiententangpenyakittersebutdancara

66 pencegahannyadengancarasetiapmelakukanaktivitassehari-hari dengan posisi dan sikap yang benar. Misalnya penderita dalam bekerja janganterlalubanyakataulamamembungkuk,sebaiknyamemakai korset pada saat melakukan aktifitas dan bila mau mengambil benda di bawahsebaiknyaposisiberdirilalujongkokambilbendadanberdiri lagi (Lifting teknik) 3.Rencana Evaluasi Skala Nyeri: VDS Kekuatan otot: MMTLGS: Mid Line V.Pelaksanaan Fisioterapi 1.IR2.Massage3.William Fleksi Exercise VI.Prognosis1.Quo Ad vitam: Baik2.Quo Ad Sanam : Baik3.Quo Ad Cosmeticam : Baik4.Quo Ad Fungsionam: Baik B.Hasil Penelitian Hasil penelitian menunjukkan bahwa ada peningkatan hasil terapi, hal ini dibuktikan pada tabel 4.1.

67 C.Pembahasan 1.Nyeri dengan VDS Grafik 4.1. Skala Nyeri VDS Grafik Skala Nyeri VDS0123456T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6Pelaksanaan TerapiNilai Nyeri Diam Nyeri Tekan Nyeri Gerak Skala penilaian: 1 = tidak nyeri2 = nyeri sangat ringan3 = nyeri sangat ringan4 = nyeri tidak begitu berat 5 = nyeri cukup berat 6 = nyeri berat 7 = nyeri hampir tidak tertahankan. Darigrafikdiatas,dapatdiketahuibahwasetelahdilakukanterapi selama6kali,diperolehhasilpenguranganrasanyeribaiknyeritekan,nyeri diam, dan nyeri gerak. Hal ini karena pengaruh dari IR, Massage dan William Exercise yang diberikan pada pasien selama 6 kali terapi.

68 PengaruhIRpadapengurangannyeriadalahpanasyangdihasilkanakan menyebabkan terjadinya peningkatan temperatur pada area yang diterapi, dengan demikian akan terjadi dilatasi arterior yang diikuti peningkatan aliran darah kapiler sehingga pembuangan sisa-sisa hasil metabolisme akan semakin baik.Rasanyeriditimbulkanolehadanyaakumulasisisa-sisahasil metabolismeyangdisebutzatPyangmenumpukdijaringan,dengan lancarnyasirkulasidarahmakazatPjugaikutterbuang,sehinggaterjadi rileksasipadaototdandenganterjadinyarileksasitersebutmakaspasme otot dan nyeri akan berkurang.EfeksedatifyangdihasilkanolehIRdapatmenguranginyeridengan mekanismesebagaiberikut:(1)menurunkantonusototmelaluinormalisasi nosisensoriksehinggadapatjugauntukmengeliminasispasmepadaregio paravertebra, (2) hormalisasi tonus otot dan meningkatkan ambang rangsang/ treshold,(3)peningkatanelastisitasjaringanyangkedalamannya+0,5cm sebagaipersiapanmassageterapilatihansertapenurunanviscositasmatrix jaringan (Clayton, 1969). Peningkatantemperaturjugaakanmengaktifkangerbangkontroldan subtantiagelatinusa,sehinggasetelahitupintugerbangakanmenutupdan impulsnyeritidaksampaikeotakpadamassageakanmengurangimnyeri karenaterjadipeningkatannetabolismeyangakatmengangkutsisasisazat (P)sehingga nyeri akan berkurang SedangkanWilliamFlexionExercisedirancanguntukmengurangi nyeri pinggang dengan memperkuat otot-otot yang memfleksikan lumbosacral

69 spineterutamaototabdominaldanototgluteusmaximusdanmeregangkan kelompok otot ekstensor punggung (Basmajian, 1978). WilliamFlexionExerciseinidisampingefektifuntuknyeripinggang jugaefektifuntukmemperbaikifleksibiliasotot-ototpunggungdansirkulasi darah yang membawa nutrisi ke diskus intervertebral.2.Kekuatan Otot MMT Grafik 4.2 Kekuatan Otot MMTGrafik Kekuatan Otot MMT01234567T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6Pelaksanaan TerapiNilaiFleksor trunk Ekstensor trunk Efek sedatif yang dihasilkan IR,dan massage yaitu menurunkan nyeri, normalisasitonusotot,perbaikanmetabolismedanmeningkatkanelastisitas jaringanikat5-10kalilebihbaikakanmampumeningkatkankekuatanotot. SertapengaruhdariWilliamExerciseyangmempunyaiprinsipmemperkuat otot-ototabdominalsebagaiototpenggerakfleksilumbosacraldan meregangkanotot-ototekstensorpunggungbawah(Basmajian,1978) sehingga diharapkan mampu meningkatkan kekuatan otot. Dan dari tabel di atas, dapat dilihat adanya peningkatan kekuatan otot setelah dilakukan 6x terapi.

70 3.LGS : Mid LineGrafik 4.3. Grafik LGS Mid Line Normal Grafik LGS MId Line Normal0102030405060T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6Pelaksanaan TerapiNilaiFleksor trunk Ekstensor trunk Side f leksi kanan Side f leksi kiri Grafik 4.4. LGS Mid Line GerakGrafik LGS Mid Line Gerak0102030405060T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6Pelaksanaan TerapiNilaiFleksor trunk Ekstensor trunk Side fleksi kanan Side fleksi kiri Dari hasil terapi selama 6x, didapatkan hasil adanya peningkatan LGS trunk baik fleksi, ekstensi, side fleksi kanan dan side fleksi kiri. HalinidipengaruhiolehefekdariIR,danmassageitusendiriyaitu menurunkannyeri,normalisasitonusototlewatefeksedatif,perbaikan metabolismedanmeningkatkanelastisitasjaringanikat5-10kaliseperti jaringancollagenkulit,otot,tendonligament,dankapsulsendiakibat

71 menurunnyaviscositasmatrikjaringansertapenetrasidanperubahan temperatur lebih dalam dan lebih luas. SedangkanefekWilliamFlexionExercisememberikanefek stretching.Strechingadalahistilahumumyangdigunakanuntuk menggambarkanataumenguraikanbeberapamanuverpengobatanyang bertujuanuntukmemperpanjangpemendekansusunansofttissuesecara patologisdanuntukmenambahluasgeraksendi(LGS).Strechinginidapat jugaberartipereganganataupenguluran(Sugiyarto,2002).Karenasemakin ototiturelaxdantidaktegangmakaotottersebutdapatbergerakdenganfull tanpa adanya rasa nyeri dan spasme.

72 BAB V KESIMPULAN DAN SARAN A.Kesimpulan Lowbackpainadalahsuatukondisidimanatimbulrasanyeripada pin`ggang bawah yang sangat komplek, jika dilihat dari faktor penyebabnya. Lowbackpain(miogenik)akanbanyakmenimbulkanpermasalahan. Permasalahanyaitupermasalahankapasitasfisikdankemampuanfungsional. Adapunpermasalahankapasitasfisiknyaberupaadanyanyeritekandannyeri gerak pada pinggang bawah,adanya spasma pada otot, otot paravertebra, adanya keterbatasanLGSTrunk.Untukpermasalahankemampuanfungsionalnyaadalah gangguan saat membungkuk, gangguan saat jongkok dan gangguan saat jalan. Untuk mengurangi semuapermasalahan-permasalahantersebut, modalitas fisioterapiyangdapatdiberikanberupaIR,massage,danterapilatihanberupa WilliamExercise. DarihasilpemeriksaanterakhirdidapatkanadanyapeningkatanLGS trunk,penurunanrasanyeridiam,nyeritekan,dannyerigeraknya,sertaadanya peningkatan kekuatan otot fleksordan ekstensor trunk. Hal ini dapat dilihat pada tabel berikut: 72

73 Tabel 5.1 Hasil evaluasi B.Saran PenderitaLowbackpainolehkarenatraumadengankapasitasfisikdan kemampuanfungsionalyangadamasihdihadapkanpadapemenuhankebutuhan hidupsehari-harisehinggamemerlukanpertolonganterhadapmasalahyang dihadapinya.Untukmemperolehhasilterapiyangoptimaldiperlukankerjasama yangbaikantarapenderitadanterapissertatimmediayangterkaitsehingga memungkinkan didapatkan hasil yang maksimal. Padakondisiinimakaperlukiranyadiberikansarankepadapenderita yangmengalaminyauntuk:(1)secararutinmelakukanlatihanyangtelah diajarkan oleh terapis yaitu metode William Flexi, (2) selalu memakai korset saat beraktifitasuntukmemberikanstabilisasipadavertebra,(3)hindarkan pembebananyangberlebihpadavertebralumbalmisalnyadenganmengangkat, DataT0T6 Nyeri dengan VDS 1.Nyeri Diam 2.Nyeri Tekan 3.Nyeri Gerak Nyeri ringan Nyeri tidak begitu beratNyeri cukup berat Tidak nyeri Nyeri sangat ringanTidak begitu bera Kekuatan otot dengan MMT 1. Fleksor trunk 2. Ekstensor trunk 3 3 4 4 LGSNormalGerakSelisih NormalGerakSelisih1. Fleksi trunk 44 cm46 cm2 cm 44 cm48 cm4 cm 2. Ekstensi trunk 44 cm37 cm7 cm 44 cm38 cm6 cm 3. Side fleksi kanan 57 cm45 cm12 cm57 cm43 cm14 cm 4. Sida fleksi kiri 57 cm46 cm11 cm 57 cm44 cm13 cm

74 ataumemindahkanbarangsecarabenarsepertiliftingteknikyangsudah diajarkan, (4) melakukan terapi secara rutin dan teratur dimana pengobatan selama 6xitubelumcukupuntukmemperolehhasilyangmaksimal,(5)selalukontrol dokter untuk mengetahui tingkat kesembuhan, (6) dianjurkan kepada pasien untuk melakukan sit up, back up. DAFTAR PUSTAKA Apley,AGrahamandLouisSolomon,1994;BukuAjarOrtopedidanFraktur Sistem Apley ; Edisi Ketujuh, Alih Bahasa Edi Nugroho, Widya Medika. Basmajian,JohnU,1978;TherapeuticExercise;ThirdEdition,Rehabilitation median, Jakarta. Borenstein,GDavid,1989;LowbackPainMedical,Diagnosisand Comprehensive Management; W B. Saunders Company, Philadelphia. Cailliet,R,1979;LowBackPainSyndrome;SecondEdition,F.ADavisCompany, Philadelphia. DavidsonM.&KeatingJ.,2001;OswestryDisabilityQuestionnaire;Diakses tanggal21/11/2007,darihttp://www.lowbackpain.com.av/pdfs/Oswestry-Disability-Questionnaire.pdf DeWolf,AN,1990;PemeriksaanAlatPenggerakTubuh;CetakanKedua,Penerjemah Steven Pandago, Netherland. Kuntono,HeruPurbo,2000;PenatalaksanaanElektroTerapipadaLowBack Pain; Kumpulan Makalah TITAFI XV; Semarang 2-4 Oktober 2000, IFI Kapandji,I.A.,1990;ThePhysiologiofJoints;Volumethree,Churchill Livingstone, USA. Kisner, Carolyn, 1996 ; Therapeutik Exercise Foundations and Techniques ; Third Edition, F. A. Davis Company, Philadelphia. Melzack and Wall, diedit oleh Slamet Parjata (1996). Pelatihan Penatalaksanaan Komprehensif pada Nyeri. Surakarta. Michlovitz,Susan,1996;ThermalAgentsInRehabilitation;ThirdEdition,F.A Davis Company, Philadelphia. Platzer,Warner,(1995).AtlasdanBukuTeksAnatomiManusia.PenerbitBuku Kedokteran EGC, Jakarta. Priyatna,Heri,2000;PerbedaanPemberianBackIsometrikdanBackIsotonik padaKasusLowBackPainAkibatLumboSacralStrainDitinjaudari KemampuanAktivitasSehari-hari;KumpulanMakalahTITAFIXV; Semarang 2-4 Oktober 2000, IFI. R.PutzandR.Pabst(2000).AtlasAnatomiManusia,SobottaAnatomi,Edisi2. Buku Kedokteran EGC. Jakarta. Sidharta, Priguna, 1984; Tata Pemeriksaan Klinis Dalam Neurologi; Dian Rakyat, Jakarta. Snell,S.Richard,1997;AnatomiKlinikUntukMahasiswaKedokteran;Bagian Ketiga, Alih Bhasa Jan Tambayong, Penerbit Buku Kedokteraan, Jakarta. Sugijanto,1991;ManualTerapipadaKeluhanNyeriPunggungBawahNon Spesifik;KumpulanMakalahTITAFIVIII;Bandung,13-14September 1991, IFI. Sujatno, Ig, et all, 2002; Sumber Fisis; Politeknik Kesehatan Surakarta; Surakarta. Sujono,Agus,2001;PengembanganTehnikTerapiNyeriDenganModalitas Thermal;disampaikanpadaPelatihanPenatalaksanaanFisioterapi Komprehensif pada Nyeri, Surakarta, 7-10 Maret 2001. Susilowati,dkk,1993;Anatomi,BagianPertama,PendidikanAhliMadya Fisioterapi Surakarta, Surakarta. WCPT,1999;JurnalIFI2001;IkatanFisioterapiIndonesiaUnitRumahSakit Siaga Raya, No. 01. Vol. 01 DAFTAR RIWAYAT HIDIP Nama: Hanung PriyambodoTempat, Tanggal Lahir: Sragen, 20 April 1987 Alamat: Wonorejo, Jembangan, Plupuh, Sragen Riwayat Pendidikan 1.SD Jembangan I Sragen lulus tahun 1999 2.SMP N 7 Surakarta lulus tahun 2002 3.SMA Muhammadiyah 2 Surakarta lulus tahun 2005 4.Masuk akademi fisioterapi Universitas Muhammadiyah Surakarta tahun 2005