IZIN MENIKAH
of 6
-
Upload
sri-sucitra -
Category
Documents
-
view
213 -
download
0
Transcript of IZIN MENIKAH
-
8/18/2019 IZIN MENIKAH
1/6
SURAT IZIN MENIKAH DARI ORANGTUA
Pada hari ini Rabu tanggal 21 November 2012, kami yang bertandatangan dibawah ini :
Bapak, Nama : Aliwazir
mur : !" tahun
Agama : #$lam
Peker%aan : &ira$wa$ta
Alamat : Barulak'(e)'*% Baru (ab'*anah +atar
#bu, Nama : a-ti A-riza
mur : !2 tahun
Agama : #$lam
Peker%aan : &ira$wa$ta
Alamat : Barulak' (e)'*%' Baru (ab'*anah +atar
+engan ini memberi izin kepada anak kami :
Nama : .eri A-rita, Amd' (eb
N#P : 1/!0"1 201101 2 002
*empattgl ahir : Barulak 1 April 1/!
Peker%aan : 3PN4
5abatan : 4ta- Pu$ke$ma$#buh
4tatu$ : Belum .enikah
Agama : #$lam
Alamat : Barulak (e)' *%' Baru (ab'*anah +atar
ntuk melakukan perkawinanpernikahan dengan yang namanya ter$ebut di bawah ini :
Nama : Rigboy 6ollanda
*empat tgllahir : Padang 2 .ei 1/!
Peker%aan : &ira$wa$ta
4tatu$ : Belum .enikah
Agama : #$lam
Alamat : Barulak (e)'*% Baru (ab'*anah +atar
+emikianlah izin ini kami berikan untuk dapat dipergunakan $ebagaimana me$tinya'
Kami yang memberi izin,
BAPA(
A#&A7#R
#B
A8*# A8R#7A
-
8/18/2019 IZIN MENIKAH
2/6
SURAT IZIN MENIKAH DARI ORANGTUA
Pada hari ini Rabu tanggal 21 November 2012, kami yang bertandatangan dibawah ini :
Bapak, Nama : 9Alm 5onizar
mur : ;
Agama : ;
Peker%aan : ;Alamat : ;
#bu, Nama : 6eni l-amiati
mur : !" tahun
Agama : #$lam
Peker%aan : &ira$wa$ta
Alamat : Barulak (e)' *% Baru (ab'*anah +atar
+engan ini memberi izin kepada anak kami :
Nama : Rigboy 6ollanda
*empat tgl lahir : Padang 2 .ei 1/!
Peker%aan : &ira$wa$ta
4tatu$ : Belum .enikah
Agama : #$lam
Alamat : Barulak (e)'*% Baru (ab'*anah +atar
ntuk melakukan perkawinanpernikahan dengan yang namanya ter$ebut di bawah ini :
Nama : .eri A-rita, Amd' (eb
N#P : 1/!0"1 201101 2 002
*empat tgl ahir : Barulak 1 April 1/!
Peker%aan : 3PN45abatan : 4ta- Pu$ke$ma$ #buh
4tatu$ : Belum .enikah
Agama : #$lamAlamat : Barulak (e)'*%' Baru (ab' *anah +atar
+emikianlah izin ini kami berikan untuk dapat dipergunakan $ebagaimana me$tinya'
Kami yang memberi izin,
BAPA(
9A. 5
-
8/18/2019 IZIN MENIKAH
3/6
Payakumbuh, 21 November 2012
(epada :
6th' Bapak &alikota Payakumbuh
)> (epala B(+ (ota Payakumbuh.elalui +ina$ (e$ehatan (ota aaaa
Payakumbuh+i
Payakumbuh
4aya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : .eri A-rita, Amd' (eb
N#P : 1/!0"1 201101 2 002
Pangkat : Pengatur ##)
5abatan : 4ta- Pu$ke$ma$ #buh
nit (er%a : Pu$ke$ma$ #buh*empat tgl ahir : Barulak 1 April 1/!
Agama : #$lam
Alamat : Barulak, (e)'*% Baru (ab'*anah +atar
4tatu$ : Belum (awin
+engan ini menga%ukan permohonan perkawinan pertama 9# dengan $eorang laki;laki
$ebagai berikut:
Nama : Rigboy 6ollanda
*empat tgl lahir : Padang 02 .ei 1/!
Peker%aan : &ira$wa$ta
Agama : #$lamAlamat : Barulak, (e)'*%' Baru (ab' *anah +atar
4tatu$ : Belum (awin
4ebagai pertimbangan, ber$ama ini $aya lampirkan :
1' 4urat izin menikah dari orang tua'
2' 4urat izin menikah dari orang tua )alon $uami' Pa$ 8oto ?" 9 )alon $uami dan i$tri $ebanyak lembar'
+emikianlah permohonan ini $aya a%ukan dengan harapan Bapak#bu dapat mengabulkannya'
.engetahui,
(epala +ina$ (e$ehatan (ota Payakumbuh
dr. Hj.Merry Y!ie"day,MARS
N#P' 1/@001! 1/02 2 00!
4aya yang menga%ukan
Meri A#ri$a, Amd. Keb
N#P' 1/!0"1 201101 2 002
-
8/18/2019 IZIN MENIKAH
4/6
al : Permohonan 3uti
ampiran : 4urat =daran Nomor : 014=1/
(epada 6th'#bu (epala +ina$ (e$ehatan
(ota Payakumbuh
+i C Payakumbuh
+engan hormat,
6ang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .eri A-rita Amd' (eb
N#P : 1/!0"1 201101 2 0025abatan : 4ta- Pu$ke$ma$ #buh
4atuan
-
8/18/2019 IZIN MENIKAH
5/6
)EMERINTAH KOTA )AYAKUM'UH
)USKESMAS I'UH 5ln' Datot 4ubroto No' 2 *elp'90!2 /!! (odepo$ 2@22/
Nomor * - *;(epeg 3;#buhE#2012amp' * 1 Berka$
Perihal * Permohonan 3uti
a'n' .eri A-rita, Amd' (eb
Payakumbuh, 21 November 2012
(epada6th'
#bu (epala +ina$ (e$ehatan(ota Payakumbuh
3>' (epegawaian+i C
Payakumbuh
+enganhormat,
Ber$ama ini diteru$kan permohonan 3uti Berhalangan Penting $ta-
Pu$ke$ma$ #buh :
N a m a : .eri A-rita, Amd' (eb
N#P : 1/!0"1 201101 2 002
5abatan : 4ta- Pu$ke$ma$ #buh
+emikianlahdi$ampaikan, ata$ perhatian #bu diu)apkan terima ka$ih'
(epala Pu$ke$ma$ #buh
dr. Ade +"e!ina
N#P' 1/"0/02 200@0" 2 01!
-
8/18/2019 IZIN MENIKAH
6/6
