UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

Jalan Hendrik Timang Komplek UNPAR

KAJIAN ETIK

USULAN RISET MAHASISWA MODUL RISET

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS PALANGKARAYA

Nama Pengkaji : _________________________________________________

Judul Usulan Riset :

Pengaruh Hipertensi Terhadap Peningkatan Kasus Aterosklerosis pada Laki-Laki Usia >40Tahun

“di Palangkaraya pada tahun 2005-2010”

Nama Tim Peneliti :

Putri Rara Imas Balerna Pratiwi FAA 110 030

1. Apakah alasan/motivasi untuk melakukan penelitian ditulis dengan jelas?Ya/Tidak

2. Apakah tujuan untuk melakukan penelitian ditulis dengan jelas?Ya/Tidak

3. Apakah manfaat dari hasil penelitian ditulis dengan jelas?Ya/Tidak

4. Adakah masalah etik yang mungkin akan dihadapi?Ada/Tidak

5. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah penelitian di laboratorium dan/atau percobaaan pada hewan harus dilakukan terlebih dahulu?Ya/Tidak

6. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, adakah bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian dan cara-cara untuk mencegah atau mengatasi kejadian (termasuk rasa nyeri dan keluhan lainnya)?Ada/Tidak ada

7. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, adakah dilampirkan contoh surat persetujuan penderita dan rincian informai yang akan diberikan kepada subyek penelitian?Ada/Tidak

8. Apakah tim peneliti sudah menjelaskan mengenai penjagaan kerahasiaan data subyek dalam informasi yang diberikan untuk calon subyek penelitiannya?Sudah/Belum

Penelitian ini disetujui/tidak disetujui untuk dilaksanakan, dengan/ tanpa perbaikan.

Palangkaraya, __________________

Tanda tangan Pengkaji Etik :

______________________________

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

Jalan Hendrik Timang Komplek UNPAR

Palangkaraya, ________________

Lampiran : -

Perihal : Permohonan Izin Pemakaian Data Hasil Pemeriksaaan Pasien

Kepada

Yth,

Kepala RS. Dorris Sylvanus , RS. Bhayangkara, RS Islam Muhamadiah

di-

Palangkaraya

Sehubungan dengan dilaksanakannya Riset Observasi tentang Pengaruh Hipertensi Terhadap Peningkatan Kasus Aterosklerosis pada Laki-laki Usia >40 Tahun di Palangkaraya pada tahun 2005-2010, maka kami sebagai mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Palangkaraya sangat membutuhkan data rekam medik, berupa data hasil pemeriksaan pasien penderita hipertensi yang berada di RS, Dorris Sylvanus, , RS. Bhayangkara, dan RS Islam Muhamadiah.

Bersama surat ini, kami mohon izin kepada Kepala RS, Dorris Sylvanus, RS. Bhayangkara, dan RS Islam Muhamadiah Palangkaraya agar kiranya dapat memberikan izin untuk pemakaian data hasil pemeriksaan pasien Asterosklerosis di RS, Dorris Sylvanus, RS. Bhayangkara, dan RS Islam Muhamadiah Palangkaraya agar penelitian ini dapat memberikan hasil untuk kita semua.

Atas perhatian dan izin yang diberikan, kami ucapkan terima kasih banyak.

TIM RISET

Ketua Sekretaris

BENEDIKTUS BAYU ANGGORO PUTRO NUR LATIFA MURSIANA HELMA KUMALA

NIM. FAA 110 042 NIM. FAA 110 048

Mengetahui dan menyetujui,

Pembimbing Modul Riset Penanggung Jawab Modul Riset

Drg. AGNES FRETHERNETY dr. ANGELINE NOVIA TOEMON

NIP. NIP. 198001112 200912 2 004

Ketua Program Studi Pendidikan Dokter

Universitas Palangkaraya

Dr. dr. ERNI H POERWANINGSIH. MS

NIP. 19530516 198003 2 002

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

Jalan Hendrik Timang Komplek UNPAR

Palangkaraya, ________________

Nomor : -

Perihal : Permohonan Izin Pemakaian Data Hasil Pemeriksaaan Pasien

Kepada

Yth,

Kepala RS, Dorris Sylvanus, RS. Bhayangkara, dan RS Islam Muhamadiah.

di-

Palangkaraya

Sehubungan dengan dilaksanakannya Riset Observasi tentang Pengaruh Hipertensi Terhadap Peningkatan Kasus Aterosklerosis pada Laki-laki Usia >40 Tahun di Palangkaraya pada tahun 2005-2010, maka kami sebagai mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Palangkaraya sangat membutuhkan data rekam medik, berupa data hasil pemeriksaan pasien penderita hipertensi yang berada di RS, Dorris Sylvanus, , RS. Bhayangkara, dan RS Islam Muhamadiah.

Yang bertanda tangan di bawah ini, PIHAK PERTAMA :

Nama :

Alamat :

Usia :

Dengan ini mengijinkan PIHAK KEDUA yaitu tim peneliti dari PSPD UNPAR untuk menggunakan data hasil pemeriksaan kesehatan PIHAK PERTAMA sebagai bahan data penelitian.

Atas kerjasama dan perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

Palangkaraya, _________________ 2010

(_________________________)