Itu Precop

8/20/2019 Itu Precop

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Enfoque diagnóstico y

Jorge A. Mendoza Pertuz, MDPediatra

Director Departamento de Pediatría

Hospital Universidad del Norte

Adriana Colmenares Martínez, MDResidente segundo año de pediatría

Universidad del Norte

Ana Elvira Montero Carvajalino, MDResidente primer año de pediatría

Universidad del Norte

Introducción

La infección del tracto urinario (ITU) repre-

senta la tercera causa de las patologías infeccio-

sas más frecuentes en pediatría, luego de las

infecciones del tracto respiratorio y del tracto

gastrointestinal, afectando aproximadamente al

2% de los varones y al 8% de las niñas menoresde siete años. La ITU en pediatría cura dejando

cicatrices que deterioran la función renal a largo

plazo, por lo cual debe considerarse la motivación

justificada del equipo de salud tratante para

la búsqueda activa de posibles anormalidades

anatómicas y funcionales de la vía urinaria.

En aras de facilitar el debido abordaje, se ha

intentado en las últimas décadas protocolizar

el uso racional de los estudios imaginológicos;

sin embargo, son tan variados los escenarios

clínicos, la epidemiología y el contexto social

de los individuos en nuestro medio, que, a

pesar de que se tiene un conocimiento amplio

en la materia, no se ha logrado consensuar un

esquema uniforme de las indicaciones precisas

requeridas para la evaluación sistemática deniñas y niños, lo cual incide directamente en la

disparidad de criterios que soportan las decisio-

nes terapéuticas, profilácticas y de seguimiento

tomadas en el paciente con ITU.

En consideración a lo expuesto, el objetivo de

este artículo, partiendo de la revisión actualizada

de nociones básicas del tema, es recordar a los

E n f o q u e d i a g n ó s t i c o y

terapéutico del primerepisodio de infección del

tracto urinario en pediatría

t e r a p é u t i c o d e l p r i m e r

e p i s o d i o d e i n f e c c i ó n d e l

t r a c t o u r i n a r i o e n p e d i a t r í a


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CCAP Volumen 12 Número 3 ■ 59

Jorge A. Mendoza Pertuz, Adriana Colmenares Martínez, Ana Elvira Montero Carvajalino

lectores conceptos sobre enfoque integral del

primer episodio de ITU febril y proponer una

secuencia de estudio imaginológico, según

el soporte que brinda la literatura, aunado

a variables importantes como son el grupoetario, el cuadro clínico y la evolución presen-

tada de cada caso, que nos permita unificar

criterios, establecer diagnósticos precoces y

emplear tratamientos inmediatos y oportunos

que eviten finalmente las temibles secuelas

renales a corto, mediano y/o largo plazo

en nuestros pacientes pediátricos. Para tal

efecto, en el presente artículo, se tratarán los

siguientes aspectos: definiciones, epidemiolo-

gía, factores de riesgo, fisiopatología, mani-

festaciones clínicas, diagnóstico paraclínico

y radiológico, tratamiento, seguimiento, así

como sus respectivas conclusiones.

Definiciones

La infección del tracto urinario (ITU)

se define como la invasión, colonización y

proliferación bacteriana del tracto urinario,

que puede comprometer desde la vejiga hasta

el parénquima renal. L a presentación clínica

puede ser definida según su localización y evo-

lución, compromiso estructural y recurrencia.

1. Localización y evolución

• Cistitis o ITU baja: infección limitada a la vejiga

y a la uretra, más frecuente en niñas mayores

de dos años. Los pacientes reeren síntomas

limitados a inamación local como disuria,

poliaquiuria, urgencia miccional, orina turbia

y molestias abdominales bajas.

• Pielonefritis aguda o ITU alta: infección que

compromete el parénquima renal. Es la forma

más grave de ITU en niños. Los pacientes gene-

ralmente presentan síntomas sistémicos como

ebre alta, compromiso del estado general,

decaimiento, dolor abdominal, dolor lumbar

y, frecuentemente, vómitos, acompañados de

inadecuada tolerancia a la vía oral. Los dos

elementos clínicos que sugieren pielonefritis

o ITU alta son ebre mayor de 38,5°C y dolor

abdominal en ancos y/o en región lumbar.

• ITU grave o atípica: ITU alta que evoluciona en

forma tórpida. Se caracteriza por la presencia de

otros signos clínicos que sugieren alteraciones

anatómicas o funcionales de la vía urinaria, tales

como:

– Chorro urinario débil.

– Masa abdominal o vesical.

– Aumento de creatinina.

– Septicemia.

– Falla de respuesta al tratamiento antibiótico a las 48

horas.

– Infección por germen diferente a Escherichia coli.

2. Compromiso estructural

• Complicada: alteración en la estructura o función

de las vías urinarias demostrada por las imágenes.

• No complicada: sin alteración en la estructura o

función de las vías urinarias demostrada por las

imágenes.

3. Recurrencia

• ITU recurrente: denida como 3 o más ITU bajas,

2 o más pielonefritis o 1 pielonefritis más 1 ITU

baja en un período de un año.

• Recaída: recurrencia de la ITU por el mismo mi-

croorganismo con una separación en el tiempo

inferior a seis semanas.

• Reinfección: ITU recurrente por un microorganismo

diferente o el mismo con una separación superior

a seis semanas.

Ahora bien, además de las definiciones ante-

riormente mencionadas, la literatura contempla

otro concepto igual de relevante y que, por ende,

es necesario traer a colación, habida cuenta la

disociación clínico/paraclínica que representa:• Bacteriuria asintomática: presencia de urocultivo

positivo y ausencia de marcadores inamatorios

en el examen de orina completo (OC) en pacientes

sin sintomatología clínica. Habitualmente es un

hallazgo en urocultivos tomados en seguimientos.

Estudios realizados a largo plazo no recomiendan

indicar tratamiento antibiótico, ya que no han

mostrado benecios en los grupos tratados.


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60 ■ Precop SCP

Enfoque diagnóstico y terapéutico del primer episodio de infección del tracto urinario en pediatría

Epidemiología

La ITU es la más común de las infecciones

bacterianas de la infancia, su origen se asocia

con frecuencia a la existencia de anormalidadesanatómicas de base que podrían desencadenar en

importantes complicaciones renales; no obstante,

cuando se acompaña de un estado febril, la proba-

bilidad de dicha afectación se aumenta, pudiendo

incluso derivar en el desarrollo de cicatrices renales

y, por consiguiente, en otras consecuencias que

genera a largo plazo esta condición.

En el caso de las ITU febriles, se observa una

alta incidencia durante el primer año de vida en

ambos sexos, mientras que las no febriles son

más usuales en las niñas mayores de tres años. En

cuanto a la etiología de las infecciones urinarias,

el germen causal más frecuente de ITU es la E.

coli en aproximadamente el 80% de los episodios,

seguido de otros gérmenes como Klebsiella, Pro-

teus y Staphylococcus spp., los cuales se asociarán

en menor o mayor medida según los factores de

riesgo de cada paciente (tabla 1).

En nuestro medio, la situación epidemiológica

es extrapolable respecto de las estadísticas mun-

diales. Así, un estudio de la incidencia de ITU

en la población pediátrica consultante a nuestra

institución, Hospital Universidad del Norte en

el municipio Soledad (Atlántico), muestra que

el 36% de nuestros pacientes fueron menores

de un año, con un promedio de seis meses de

Germen %Escherichia coli (76-90)

Klebsiella (0,5-8)

Proteus (0,5-6)

Staphylococcus spp. (1-5)

Pseudomonas (2)

Enterobacterias (0,8-5)

Enterococos (8)

Serratia (0,8)

Fuente: Anales de pediatría.

Tabla 1. Frecuencia de agentesetiológicos de ITU en pediatría

edad, mientras que el restante (64%) representó

a los mayores de un año (pacientes entre 1 y 18

años), siendo en este último grupo más de las

dos terceras partes (70,5%) menores de cinco

años, con un promedio de tres años de edad(figura 1). El género más frecuente del total

de pacientes fue el femenino en un 68,5% de

los casos (figura 2). En cuanto a la etiología, el

germen más usual también fue E. coli, con un

77,7% de los casos; seguido de Proteus mirabilis

y Klebsiella pneumoniae, con un 8,5 y 7,43%,

respectivamente (figura 3). En relación con la

distribución de los agentes etiológicos por sexo,

la E. coli fue más frecuente en ambos géneros;

sin embargo, se observa una mayor distribución

de gérmenes atípicos (diferentes a E. coli) en el

grupo de los varones.

Figura 1. Edad de presentación de primer episodio de ITUfebril en pacientes consultantes al Hospital Universidad delNorte, Soledad (Atlántico)

Figura 2. Distribución de ITU por sexo en pacientesconsultantes al Hospital Universidad del Norte,Soledad (Atlántico)

Fuente: elaborada por los autores.


< 1 año

Femenino

> 1 año

Masculino

> 1 año

< 1 año

64%

36%

Femenino

Masculino

68,57%

31,43%


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Factores de riesgo

Se han descr ito diversos factores de riesgo

que aumentan la probabilidad de presentar

una ITU durante la infancia (tabla 2). Tradi-

cionalmente, se ha enfatizado en identificar

rigurosamente el elemento desencadenante

del episodio de ITU, pues, más allá de tra-tar la infección aguda, siempre es deber del

equipo médico, en conjunto con la atención

y seguimiento de los cuidadores, la resolu-

ción de la causa subyacente. Contrario a lo

que comúnmente se cree, según Pediatrics in

Review, en su artículo publicado en el año

2011 acerca de ITU y reflujo vesicoureteral

(RVU) en lactantes y niños, no hay evidencia

sobre el incremento de riesgo de desarrollar

una ITU en la infancia por falta de higiene,

por el uso de baños de burbujas, por el cal ibreuretral ni por el tipo de ropa interior usada,

por lo que, si bien estas siguen siendo reco-

mendaciones necesarias para el cuidado de

todo niño y su vigilancia, no constituyen reales

factores de riesgo de la ITU, lo cual obliga a

ser mucho más exhaustivos en la investigación

de la verdadera causa desencadenante de la

enfermedad.

Citrobacter freundii

Enterobactercloacae

Escherichia coliKlebsiella

pneumoniaeProteus

mirabilisPseudomonaaeruginosa

Bacterias 2,29 0,57 77,71 7,43 8,57 2,29

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0


Figura 3. Frecuencia gérmenes aislados causales de ITU en pacientes consultantes al Hospital Universidad del Norte,Soledad (Atlántico)

Raza blanca para ambos sexos.

Ausencia de lactancia materna exclusiva.

Sexo masculino en el primer año de vida.

Constipación.

Disfunción miccional.Diagnóstico antenatal de anomalía renal.

Reflujo vesicoureteral (RVU) o enfermedad renal.

Hipertensión arterial.

Fallo de medro.

ITU previa en los últimos seis meses.

Lesión espinal.

Sinequia de labios (en niñas).

* Fimosis patológica (después de los tres años de edady que se relacione como único factor de riesgo para laITU).

Cateterismo intermitente o persistente.

Relaciones sexuales recientes.

Historia familiar de ITU/RVU.

Tabla 2. Factores de riesgo de ITU en la infancia

* No se recomienda la circuncisión rutinaria.

Fuente: Pedia tr Rev 2010;31(11):451-63.


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62 ■ Precop SCP


Es importante anotar que, dependiendo de

los antecedentes y otros datos que puedan ser

recolectados en la historia clínica, será posible

sospechar de ciertos microorganismos bacte-

rianos como agentes causales probables de laITU mucho antes de conocer el aislamiento

del germen en el urocultivo; es así como una

ITU con historia de litiasis renal se relaciona

con Proteus mirabilis; cateterismo invasivo, con

Pseudomonas aeruginosa; actividad sexual, con

Staphylococcus spp., entre otros ejemplos, lo

cual resulta relevante desde el punto de vista

terapéutico con respecto a la elección de la

terapia empírica inicial para cada paciente

en particular.

Fisiopatología

Existen dos vías de acceso hacia el tracto

urinario, la vía ascendente y la vía hemató-

gena. La ascendente es la ruta más usual de

infección, ya que la colonización de la región

perineal por bacterias con potencial patogénico

a nivel del tracto urinario es habitual. La E.

coli, por ser el germen más frecuente en la

etiología de la infección del tracto urinario,

es el modelo de referencia para estudio de los

factores de virulencia, dentro de los cuales,los más relevantes son las fimbrias (filamentos

proteínicos y glúcidos) tipo I y tipo P, que

permiten mayor adherencia al uroepitelio,

el cual se encuentra recubierto de moco rico

en residuos glúcidos que se unen a estas.

Luego del ascenso y adhesión al uroepitelio,

inducen una respuesta inf lamatoria mediada

por la respuesta inmune innata, generando

activación y migración de neutrófilos al sitio

de ataque, con la producción de citoquinas

proinflamatorias que, dependiendo del lugary los factores de virulencia bacterianos, van a

desencadenar una respuesta sistémica y, por

ende, mayores secuelas.

As í mi smo, se han detectado factores

protectores del huésped, como lo son el flujo

de orina en sentido descendente, que permite

el aclaramiento de las bacterias a nivel dis-

tal; el pH urinario ácido, la isostenuria y el alto

contenido de urea en la orina, que impiden el

crecimiento bacteriano; la presencia de proteína

de Tamm-Horsfall, la cual se une fuertemente

a las fimbrias, impidiendo la adhesión delas bacterias al uroepitelio, y la aparición de

inmunoglobulina A secretora. La disregulación

de estos factores es, entonces, otra de las cau-

sas facilitadoras que contribuyen al ascenso,

colonización e infección bacteriana.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas en la infancia

son muy variadas y dependen en gran medida

de la edad del paciente y la local ización (alta

o baja) de la infección. A continuación, se

resumen los posibles signos y síntomas que

acompañan a la ITU según el grupo etario

del paciente (tabla 3).

DiagnósticoFrente a pacientes de diversas edades

pediátricas, con clínica en ocasiones poco

específica, la sospecha de ITU se establece con

un reporte de examen de orina (uroanálisis)

patológico. Se conoce que el gold standard

para el diagnóstico de ITU es el urocultivo,

el cual confirmará toda sospecha infecciosa

Neonatos y lactantes Preescolares, escolares yadolescentes

Fiebre Fiebre

Irritabilidad Malestar general

Pobre ganancia de peso Disuria y poliaquiuriaVómitos o rechazo a la

vía oralIncontinencia urinaria

Ictericia Tenesmo vesical

DiarreaDolor abdominal o en

región lumbar

Cambio en lascaracterísticas de la orina

Cambio en lascaracterísticas de la orina


Tabla 3. Manifestaciones clínicas según la edad


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del tracto urinario conforme con el conteo de

las unidades formadoras de colonias aisladas

en relación con el método de recolección de

la orina utilizado en cada paciente. Una vez

se ha definido el diagnóstico y establecido eltratamiento, el equipo médico tratante, tanto

ambulatorio como intrahospitalario (depen-

diendo del manejo que la condición clínica del

paciente requiera), puede presentar dudas de

cuáles deberían ser los estudios subsiguien-

tes por realizar en el propósito de efectuar la

investigación más completa y oportuna posible,

generándose controversias en los manejos

adoptados a partir de la variedad de los cur-

sos clínicos y los grupos etarios enfrentados,

razón por la que responderemos algunas de

las preguntas más frecuentes relacionadas con

el diagnóstico de ITU.

¿Qué paraclínicos solicitar en casode sospecha de ITU?

• Parcial de orina.

• Gram de orina sin centrifugar.

• Urocultivo más antibiograma.

• Cuadro hemático completo más extendido de

sangre periférica (ESP).

• Proteína C reactiva (PCR).• Pruebas de función renal: BUN y creatinina

(hallar tasa de filtración glomerular) (pruebas

para paciente hospitalizado o en caso de ma-

nejo con aminoglucósido).

Procesada la muestra de orina, cuyo tiempo

no debe exceder los 30 minutos posteriores

a su recolección, se analizarán los reportes

obtenidos. Se puede considerar un uroaná-

lisis sospechoso de ITU ante las siguientes

situaciones:• pH alcalino.

• Disminución de la concentración.

• ≥ 5 leucocitos/campo en orina no centrifugada

y ≥ 10 leucocitos/campo en orina centrifugada.

• Bacteriuria ++.

• Nitritos positivos.

• Estereasa leucocitaria.

• Gram de orina sin centrifugar positivo.

¿Qué sensibilidad y especificidadarrojan los parámetros evaluados enel uroanálisis? (Tabla 4)

Prueba Sensibilidad Especificidad

Estereasa 83% 78%

Nitritos 53% 98%

Leucocitos 78% 81%

Bacterias 81% 83%

Nitritos 93% 72%

Estereasa o nitritos omicroscopia

99% 70%

Gram de orina sin

centrifugar90,3% 93,5%

Fuente: Pediatr Rev 2010;31(11);451-63.

Tabla 4. Sensibilidad y especificidad de los parámetrosevaluados en el uroanálisis para ITU

¿Cuál debe ser la técnica derecolección de orina de primeraelección para la muestra en lactantesy niños mayores?

En el lactante y el niño incontinente, debe

emplearse una técnica de recolección estéril:

cateterismo vesical o punción suprapúbica. El

cateterismo vesical sería la técnica por considerarcomo primera opción (aunque no excluye cierto

riesgo de contaminación), salvo en varones meno-

res de un mes o niños con fimosis importante, en

quienes se recomienda la punción suprapúbica.

Actualmente, no se aconseja la bolsa recolecto-

ra, pues estudios observacionales estiman alto

riesgo de contaminación y bajo valor predictivo

positivo de los urocultivos recogidos mediante

la bolsa perineal (nivel III) y en la opinión de

expertos (nivel IV). Grado de recomendación

propuesto: C.

En el niño mayor continente (mayor de

dos años), se sugiere recoger orina limpia de

la mitad del chorro miccional. Este método

presenta unos indicadores de validez aceptables

en relación con la punción suprapúbica, pero su

utilización implica la asunción de cierto riesgo

de error, aunque no justificaría en principio


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el empleo de técnicas más invasivas. Para su

realización, el encargado de la recolección de la

muestra debe asegurarse de la limpieza aséptica

y antiséptica de los genitales externos; en los

varones, la orina debe recogerse con el prepuciolo más posiblemente retirado.

Importante: verificar y confirmar, previa-

mente a la recolección de la muestra, que el

material por utilizar, incluyendo el recipiente,

sea estéril.

¿Cómo confirmar la ITU conurocultivo según el método derecolección de la orina? (Tabla 5)

como método diagnóstico de la pielonefritis

aguda (PNA), nuevas revisiones y consensos

de organizaciones internacionales contem-

plan que a un paciente en quien se evidencie

fiebre mayor de 38,5°C más dolor abdominalo a nivel de región lumbar se le considerará

con diagnóstico de pielonefrit is clínica (PC),

dada la alta sensibilidad de los síntomas; no

obstante, las manifestaciones clínicas de los

neonatos, lactantes y preescolares pueden

resultar inespecíficas e imprecisas, por lo que

difícilmente podemos identificar en la mayoría

de los casos la presencia de dolor abdominal

o lumbar, razón por la cual, en estos casos, se

podrán emplear ayudas paraclínicas (anterior-

mente utilizadas como criterios de Jodal para

sospecha de pielonefritis), con las que actual-

mente se sabe se incrementa la sensibilidad

para confirmación del diagnóstico ‘clínico’

de la pielonefritis, sin que haya necesidad de

recurrir inmediatamente a la radiación propia

de la DMSA. Lo anterior en concordancia con

estudios que han confirmado que, al realizarse

DMSA en los pacientes con PC, las gammagra-

fías resultarán positivas en un alto porcentaje

(80%) de los casos en menores de cinco años

con picos promedio entre 1 y 2 años de edad

(veremos su indicación más adelante, en elestudio radiológico de la ITU).

En este orden de ideas, para la PC, se

requiere la presencia obligatoria de fiebre

mayor o igual a 38,5°C más el dolor abdo-

minal /lumbar, y/o dos de los criterios que se

detallan en la tabla 6.

Método derecolección

Nº deorganismos

Nº de coloniaspor ml

Punción suprapúbica 1 > 1

Sondeo transuretral 1 > 10.000

Segundo chorro 1 > 100.000

Recolector 1 > 100.000

Fiebre > 38,5°C + dos de los siguientes criterios:Leucocituria > 25 en varones y > 50 en mujeres

Densidad urinaria < 1.010

Leucocitosis mayor de 20.000

VSG > 25 mm

PCR > 20 mg/l

Retención de nitrogenados

Tabla 5. Criterios de confirmación de ITU según el métodode recolección de la orina

Fuente: Rev Chil Pediatr 2012;83(3):269-78.

¿Cómo sospechar la localización deuna ITU según clínica y reactantes defase aguda?

Depende del tipo de estructura del tracto

urinario que se encuentre afectado: alta o baja.

1. ITU alta

• Pielonefritis: presenta fiebre > 38,5°C, asociada a

signos biológicos de inflamación, por ejemplo,

la proteína C reactiva (PCR), la procalcitoninao la velocidad de sedimentación globular (VSG)

aumentadas. Comporta un riesgo potencial de

lesión renal con aparición de cicatrices corticales.

Criterios de pielonefritis clínica

A pesar de que la literatura recomienda la

gammagrafía con DMSA (ácido dimercaptosuccínico)

Tabla 6. Criterios paraclínicos complementarios paradiagnóstico de pielonefritis clínica



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2. ITU baja• Cistitis: puede presentar fiebre, usualmente <

38,5°C, con presencia de síntomas micciona-

les y ausencia de dolor lumbar. No comporta

riesgo de lesión del parénquima renal.

¿Cuáles son las pruebasradiológicas empleadas en elestudio de pacientes con ITUconfirmada?

• Ecografía renal y de vías urinarias: sensibi-

lidad del 77-80% y especificidad del 97-99%:

– Indicada en todo paciente con ITU febril o afebril.

– Método rápido, no invasivo, sin emisión de ra-

diación y de menor costo.

– Permite definir anatomía y tamaño renal.

– No descarta reflujo vesico-ureteral (RVU), pielo-

nefritis ni cicatrices renales.

• Gammagrafía renal con DMSA: sensibilidad

del 85% y especificidad del 95%.

– Indicada en el caso de pielonefritis clínica, anor-

malidades en ecografía renal, ITU grave/atípica o

ITU recurrente según especificaciones del grupo

etario.

– Evalúa extensión del compromiso y la función

renal.

– Es el patrón de oro para detectar pielonefritis

aguda y cicatrices renales.

– Alto nivel de radiación relativa (relative rate level,

RRL).

– En las últimas décadas, realizada en el tiempo 0

de la ITU para ‘confirmar diagnóstico’ de pielo-

nefritis aguda y repetida entre los 4-6 meses sub-

siguientes para evaluación de cicatrices renales

(se han revaluado las indicaciones mencionadas

por el RRL. Ver tabla 7 e indicaciones de los tests

imaginológicos en la actualidad).

• Cistouretrografía miccional: las pruebasideales para detectar RVU son la cistouretro-

grafía miccional convencional con contraste y

la cistouretrografía radioisotópica. La primera

permite demostrar y clasificar el RVU, y esta-

blecer la presencia de uretroceles, divertículos

vesicales o valvas de la uretra posterior, por lo

que es de elección para el estudio inicial del

síndrome de eliminación disfuncional (SED).

La radioisotópica reduce la irradiación, pero

no permite clasificar el RVU ni proporciona

información anatómica de la rodilla. Se utiliza

para seguimiento.

• Tomografía renal computarizada con con-traste: es sensible en el diagnóstico de pie-

lonefritis; sin embargo, debido a su radia-

ción (mayor RRL), se debe realizar de forma

selectiva en los casos en los que se sospecha

de complicaciones como absceso renal o pie-

lonefritis xantogranulomatosa.

• Resonancia magnética: el American College

of Radiology reporta que una pequeña serie

de casos demostró que la resonancia magné-

tica (RM) tiene una alta sensibilidad para la

detección de pielonefritis, comparable con

DMSA, pero el papel de la RM en la predic -

ción de la presencia de RVU de alto grado o

riesgo de desarrollo de cicatrices renales es

desconocido. La RM tiene una ventaja sobre

la ecografía renal y DMSA en la demostración

de las malformaciones congénitas y la displasia

renal; no obstante, la resonancia magnética no

se utiliza de forma rutinaria en la evaluación

de los niños con ITU debido a su alto costo,

baja disponibilidad y la necesidad de sedación

en los pacientes más pequeños.

¿Cuáles son las pruebasradiológicas que se deben llevar acabo en un paciente con ITU segúnel grupo etario?

En el año 2012, se publican en la Euro-

pean Urology las guías clínicas para la eva-

luación de la ITU febril en niños, según las

diferentes organizaciones internacionales:

European Association of Urology (EAU), Euro-

pean Society for Pediatric Urology (ESPU), American Academy of Pediactrics (AAP),

European Society of Pediatric Radiology

(ESPR) y National Institute for Health and

Clinical Excellence (NICE). A continuación,

se describen las indicaciones radiológicas

para estudio de ITU febril según cada una

de ellas y dependiendo del grupo etario de

cada paciente (tabla 7):


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Teniendo en cuenta lo anterior, resumimos a

continuación las indicaciones de los tests imagi-

nológicos utilizados en el estudio de ITU:

• Ecografía renal y de vías urinarias: todo paciente

con antecedente de anomalía renal o de la vía uri-naria detectada en ecografía obstétrica materna o

primer episodio de ITU confirmada en el paciente.

• Gammagrafía con DMSA: de acuerdo con lo co-

mentado en relación con el diagnóstico clínico

de la pielonefritis, organizaciones y asociaciones

a nivel mundial han concluido que es de mayor

utilidad y beneficio para el paciente en términos

de disminución de la radiación la realización de

la DMSA diferida entre 4 a 6 meses posterior al

evento infeccioso, con el fin de identificar cicatrices

renales, resultando redundante y perjudicial para elpaciente en contraste su indicación inmediata, ya

que el 80% de los casos de pielonefritis clínica en

menores de cinco años con picos promedio entre

1 y 2 años de edad tendrán DMSA positivas, por lo

que no tiene sentido someter al paciente al tercer

nivel más alto de radiación relativa solo para con-

firmar lo que clínicamente ya se ha diagnosticado

y que, por lo tanto, no modificará decisiones en

la conducta asumida; sin defecto del seguimien-

to obligatorio que debe efectuarse entre las 16 y

24 semanas después de la pielonefritis, conforme

lo publica el American College of Radiology en

su artículo “ACR appropriateness criteria”, en el2012. En cuanto al grupo etario, se recomienda la

DMSA después de los tres años de edad, solo en

caso de presentar ITU recurrente debido al riesgo

de cicatrices renales múltiples e insuficiencia renal

secundaria.

• Cistouretrografía miccional: aconsejada en las ITU

recurrentes o atípicas en menores de tres años de

edad, PC, ITU afebril (niños antes del año de edad),

ITU recurrente en niñas, malformaciones renales y

de la vía urinaria, como hidrouréter, hidronefrosis o

antecedentes familiares de RVU. No se recomiendadespués de los tres años de edad, en el entendido

que es muy poco probable que la causa a esta edad

de un primer episodio de ITU sea secundaria a

RVU, pues en este período los RVU grado I, II y III

asintomáticos han debido resolverse espontánea-

mente y, en caso de presentarlo en mayor grado,

la sintomatología infecciosa ha de manifestarse en

rangos de edades inferiores.

Organización Pruebas imaginológicasinicialesIndicaciones para cistouretrografía

miccionalIndicaciones para

gammagrafía con DMSA*

EAU/ESPU US y CM o DMSAPC, ITU afebril (niños antes del año de

edad), ITU recurrente en niñas.PC

AAP USITU recurrente, hidrouréter,hidronefrosis, cicatriz renal.

No recomendado exceptopara estudio de PC.

ESPR US y DMSAEvidencia de compromiso renal en

DMSA.PC

NICE US • < 6 meses: ITU recurrente o atípica.

• 6 meses y 3 años: ITU recurrente oatípica y:

– Hidrouréter

– Hidronefrosis

– Historia familiar de RVU

• > 3 años: ninguna.

• < 3 años: ITU recurrenteo atípica.

• > 3 años: ITU recurrentesolamente.

US: ultrasonido (renal y de vías urinaria). CM: cistouretrografía miccional. DMSA: gammagrafía con DMSA. PC:pielonefritis clínica (interpretada según el artículo como ITU febril). ITU: infección del tracto urinario.

* Diferida.

Tabla 7. Guías clínicas para la evaluación de la ITU febril en niños

Fuente: tomada de European Urology 2012;61:773-82.


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Se presentan, adicionalmente, en la tabla 8, las

indicaciones de los estudios en mención de acuerdocon las situaciones clínicas de cada paciente ya

descritas, grupo etario y tipo de evolución del

proceso infeccioso del tracto urinario.

Tratamiento

Criterios de hospitalización (tabla 9).

Grupo etario Estudio radiológico Buena evolución ITU grave/atípica ITU recurrente

Menor de 6 meses Ecografía Sí Sí Sí

Menor de 6 meses DMSA diferida PC o anormalidad enecografía. Sí Sí

Menor de 6 meses CUMS**PC, ITU afebril (niños antes del

año de edad).Sí Sí

De 6 meses a 3 años Ecografía Sí Sí Sí

De 6 meses a 3 años DMSA diferidaPC o anormalidad en

ecografía.Sí Sí

De 6 meses a 3 años CUMS**

PC, ITU afebril (niños antesdel año de edad), DMSApatológica, hidrouréter,

hidronefrosis, historia familiarde RVU.

Sí Sí

Mayor de 3 años Ecografía Sí Sí Sí

Mayor de 3 años DMSA No Opcional Sí

Mayor de 3 años CUMS** No No No

Paciente menor de tres meses

Intolerancia a la vía oral/deshidratación

Estado tóxico

Pielonefritis clínica

Anomalías en las vías urinarias

Reconsulta con ITU activa/falla terapéutica ambulatoria

Tabla 8. Indicaciones de estudios imaginológicos en pacientes con primer episodio de ITU confirmado según grupo etario,situación clínica y tipo de evolución

Opcional: se considera en casos de pielonefritis clínica o anormalidades de la ecografía renal en primer episodio de ITU.

** Para realización de CUMS, debe encontrarse paciente con ITU tratada (urocultivo negativo). Solicitar con placaposmiccional.Fuente: elaborada por los autores.


Tabla 9. Criterios de hospitalización del paciente con ITU

Terapia antibiótica empírica inicial

Se debe tener en cuenta que la terapia anti-

biótica empírica inicial que se adoptará como

manejo del paciente obedecerá a la epidemiología

de cada institución de salud, donde necesa-

riamente debe tenerse amplio conocimiento

estadístico sobre los comportamientos de las

infecciones y su respuesta a los grupos anti-

bióticos disponibles e indicados para cada una

de las situaciones clínicas. Debe compartirse y

difundirse esta información a través de comités

científicos para el control de infecciones, en untiempo regular y establecido por cada centro;

esto con el fin de evaluar la resistencia bacte-

riana y proposición de medidas de impacto que

busquen erradicarla en caso de que existiese.

Entendido lo anterior, nos remitiremos a

los esquemas terapéuticos de primera elección

indicados en la literatura para el manejo de


11/19

68 ■ Precop SCP





ITU en concordancia con el cuadro clínico y el

grupo etario de cada paciente, en quien debe

evaluarse clínicamente su evolución y respuesta

al tratamiento, definiendo, posteriormente,

con el reporte de antibiograma, la necesidadde rotación antibiótica o no, según sea el caso.

• ITU no complicada: se considera a partir de

los cuatro meses con las descripciones ya

mencionadas.

Monoterapia. Tratamiento 5-7 días/nivel de

evidencia B (tabla 10).

Antibiótico Dosis

Cefalexina 50 mg/kg/día Ácido nalidíxico 55 mg/kg/día

Nitrofurantoína 5-7 mg/kg/día

Antibiótico Dosis

Ampicilina 75-100 mg/kg/día

Amikacina 15 mg/kg/día

Gentamicina 4-7 mg/kg/día

Cefalotina 150 mg/kg/día

Cefotaxime 100-150 mg/kg/día

Ceftriaxona 75 mg/kg/día

Antibiótico Dosis

Ampicilina 75-100 mg/kg/día

Amikacina 15 mg/kg/día

Gentamicina 4-7 mg/kg/día

Cefalotina 80-160 mg/kg/día

Cefradina 50-100 mg/kg/día

Cefotaxime 100-150 mg/kg/día

Ceftriaxona 75 mg/kg/día

Tabla 10. Antibióticos de primera línea enterales paramanejo de ITU no complicada

• ITU complicada: tratamiento 7-14 días/nivel de

evidencia A.

Recién nacido y menor de cuatro meses

Los siguientes son los antibióticos disponibles

para su indicación (tabla 11).

Tabla 11. Antibióticos disponibles para manejo de ITUcomplicada en RN y menor de cuatro meses

En caso de neonato con sepsis temprana por

ITU, se sugiere terapia biconjugada con ampici-

lina/aminoglucósido; en caso de sepsis tardía,

ampicilina/cefalosporina de segunda o tercera

generación (la ceftriaxona en neonatos ha de

evitarse por el r iesgo de ictericia neonatal). Para

la prescripción de las dosis de medicamentos

en neonatos, se debe consultar al vademécum

neonatal Neofax, ya que varían de acuerdo con

la edad gestacional y posnatal.

Para los pacientes entre 1 y 4 meses de edad,

se puede recurrir a monoterapia dependiendo del

estado general del paciente; sin embargo, se ha

descrito la Listeria monocytogenes como germen

asociado a procesos infecciosos en este grupo

etario, por lo que la ampicilina es una buena

elección para indicar en terapia biconjugada.

Mayor de cuatro meses (tabla 12)

Tabla 12. Antibióticos disponibles para manejo de ITUcomplicada en el mayor de cuatro meses

Es importante anotar que la administración

de antibióticos orales a las dosis y horarios indi-

cados tiene igual eficacia que los antibióticos

administrados de forma intravenosa. Recordar

ajustar tratamiento de acuerdo con evolución

clínica y reporte de antibiograma.

¿Qué pacientes con ITUconfirmada requieren terapiaantibiótica profiláctica?

No en todos los pacientes debe realizarse,

sino solamente si:

• Hay presencia de ectasias pielocaliciales severas

sin ITU o leves/moderadas/severas con ITU (hasta

resolución de la ectasia, seguimiento ecográfico).

• Es menor de dos años con ITU febril, hasta com-

pletar estudio de imágenes.

• RVU G III o mayor hasta cistouretrografía normales


12/19



por un año, ya que pacientes con grados meno-

res de reflujo tienen baja posibilidad de presen-

tar una nueva ITU febril.

• Se presenta vejiga neurógena/inestable hasta

control de esfínter urinario diurno/nocturnomínimo por un año.

• Son niños que poseen cálculos infecciosos.

• Hay ITU recurrente (individualizar el caso y de-

tectar la causa).

• Se maniesta pielonefritis unilateral o bilateral

(individualizar el caso y detectar la causa).

Es esencial recordar que la profilaxis antibiótica

será siempre independiente de los reportes de

sensibilidad de los antibiogramas correspondientes

a urocultivos positivos para ITU, pues esta no va

dirigida a la bacteria en particular desencadenante

de la última infección, sino al grupo de posibles

agentes causales de próximas ITU, según los

factores de riesgo identificados en cada paciente.

¿Cuáles antibióticosutilizar para la profilaxis?

La elección del antibiótico para profilaxis en

ITU depende del grupo etario tratado. En general,

se acepta brindar el 30% de la dosis terapéutica

del medicamento elegido como dosis profiláctica ysu administración en horario nocturno (tabla 13).

Se recomienda su uso continuado hasta que

se hayan concluido los estudios tendientes a

esclarecer la causa de la ITU. Se detallarán más

adelante las situaciones especiales que requieren

indicación de profilaxis.

NeonatosMenores de

cuatro mesesMayores de

cuatro meses

AmoxicilinaCefalexina 15-25

mg/kg/díaCefalexina 15-25 mg/kg/día

Amoxicilina-clavulanato

Ac. nalidíxico 30mg/kg/día

Nitrofurantoína1-3 mg/kg/día

TMS 2 mg/kg/día

Tabla 13. Antibióticos disponibles para profilaxis de ITU nocomplicada según grupo etario


Terapia adyuvante

Un artículo publicado en el año 2005 en la

Revista Chilena de Infectología Práctica acerca de

infección urinaria en la infancia señaló que eluso de sustancias acidificantes de la orina no han

mostrado una gran utilidad para evitar la ITU,

a excepción del jugo de arándano (cranberry),

que pareciera tener una especial utilidad en este

sentido. Aún deben continuarse desarrollando

estudios que tengan significancia estadística

en pediatría.

Seguimiento

¿Cómo definir curación de ITU?

• Urocultivo intratratamiento a las 72 horas negativo.

• Urocultivo 48-72 horas postratamiento negativo.

• Dos urocultivos 30 y 60 días postratamiento

negativo.

¿Cómo realizar seguimientoapropiado a pacientes con ITU?

• Control mensual de urocultivo por tres meses

(para el caso de único episodio de ITU).

• Para el caso de ITU recurrente, si resultan nega-tivos, continuar con un urocultivo cada 3 meses

por 6 meses.

• Si persisten negativos, se hace control pediátrico

anual.

¿Cuándo referiral nefrólogo pediatra?

Se deberá referir al nefrólogo pediatra a los

niños con ITU y alteraciones anatómicas o fun-

cionales del aparato urinario, PNA confirmada,ITU recurrente y los que van a ser o han sido

sometidos a procedimientos urológicos. Algunas

situaciones clínicas ejemplares son:

• Paciente con vejiga neurogénica.

• Anormalidad anatómica de tracto urinario.

• RVU grado IV o V.

• Evidencia de cicatrices renales.

• Alteración de la función renal o HTA.


13/19

70 ■ Precop SCP


Conclusiones• Los conceptos generales de la historia natural

de la ITU no han variado en gran magnitud; sin

embargo, el enfoque diagnóstico, más aún que

el terapéutico, sigue siendo motivo de contro-versias en la actualidad.

• A todo paciente con ITU conrmada se le debe

realizar una ecografía renal y de vías urinarias.

• La gammagrafía con DMSA sigue siendo el gold

standard para diagnóstico de PNA; no obstan-

te, es posible disminuir la radiación a nuestros

pacientes pediátricos aplicando criterios para

diagnóstico de PC, limitando así la realización de

esta prueba a un solo momento (seguimiento) a

los 4-6 meses posteriores al episodio de ITU alta,

con el fin de investigar presencia de cicatrices

renales que modifiquen decisiones en el plan de

manejo por seguir.

• La incidencia de RVU disminuye con la edad, por

lo que imágenes como la cistouretrografía miccio-

nal son cada vez más restringidas a partir de la

edad preescolar, en las que no son requeridas para

orientación del tratamiento de estos pacientes.

• El tratamiento de cada paciente se basará, en

primer lugar, en la epidemiología de la comu-

nidad donde se presente el episodio de ITU;

en segundo lugar, en la evolución clínica; y, entercer lugar, en el reporte final del antibiograma.

• La prolaxis antibiótica se encuentra cada vez más

restringida a situaciones especiales de la ITU.

• La mejor conducta terapéutica y proláctica es

la detección y resolución de la causa subyacente

de la ITU.

• Existen conceptos y guías de manejo aportadas

recientemente por las diferentes organizaciones

internacionales que orientan a criterios en con-

senso para el estudio radiológico de los pacientes

pediátricos, teniendo en cuenta el grupo etario

y la situación clínica particular de cada uno de

ellos, todas con el fin de disminuir perjuicios

para nuestros niños e, indirectamente, evitar el

abuso y despilfarro de recursos. Sin embargo, no

debemos olvidar que las guías de atención clínica

son orientadoras de nuestras conductas, mas no

camisas de fuerza para la toma de las decisiones.


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Algoritmo 1. Abordaje del paciente con sospecha de ITU

Anamnesis/examen físico completo y detallado con búsqueda de

posibles factores de riesgo de la probable ITU

Sospecha de ITU afebril Sospecha de ITU febril

Solicitar estudiosparaclínicos

Parcial de orina*

Gram de orina sincentrifugar*

Resultados patológiciosSospecha de ITU afebril

Resultados patológiciosSospecha de ITU febril

UROCULTIVO MÁS ANTIBIOGRAMA*

ITU afebril confirmada

Definir tratamiento ambulatorio vs. hospitalario (ver criterios de hospitalización)Iniciar terapia antibiótica empírica inicial de acuerdo a epidemiología

institucional y de la comunidad. Reajustar tratamiento antibiótico segúnevolución clínica y antibiograma

Iniciar estudios imaginológicos (ver algoritmo 2)

*Recolección de muestra: para lactantes menores de dos años y niños incontinentes por sondaje vesical. Para mayores recurrira la técnica del chorro medio previa asepsia y antiasepsia en ambos casos.

Nota: en caso de urocultivo negativo se descarta la sospecha de ITU. Paciente continuará con vigilancia clínica y seguimientopor pediatría ambulatoriamente.

Positivo

ITU Febril confirmada/pielonefritisclínica (según criterios)

Cuadro hemático completomás ESP PCR - VSG

BUN y creatinina (hallar TFGpara paciente hospitalizadoo en caso de manejo conaminoglucósido)

Parcial de orina*

Gram de orina sincentrifugar

Confirmada

Fuente: elaborado por los autores.


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72 ■ Precop SCP


*Evolución clínica

A. Buena evolución con respuesta al tratamientoB. ITU grave / atípicaC. ITU recurrente

**Diferida: 4 a 6 meses posterior al episodio de ITU

***Se realiza con episodio de ITU ya resuelto.

****Indicaciones de profilaxis -Presencia de ectasias pielocaliciales severas sin ITU o leves / moderadas / severas con ITU(Hasta resolución de la ectasia - seguimiento ecográfico)

- Menor de 2 años con ITU febril, hasta completar estudio de imágenes

-RVU G III o mayor hasta cistouretrografía normales por un año

-Vejiga neurógena/inestable hasta control de esfínter urinario diurno nocturno mínimo por un año

-Niños con cálculos infecciosos

-ITU recurrente (individualizar el caso y detectar la causa)

-Pielonefritis unilateral o bilateral (individualizar el caso y detectar la causa)

Algoritmo 2. Abordaje imaginológico del paciente con primerepisodio de ITU confirmada

ITU confirmada

ITU afebril ITU febril/pielonefritis clínica

Solicitar estudios radiológicos

Ecografía renal y devías urinarias

Para todos los gruposetarios independiente de la

evolución clínica*

Hallazgos patológicos presentes

Tratar el episodio de ITU

Iniciar profilaxis antibiótica según su indicación****

Tratar la causa con equipo multidisciplinario pediátrico: nefrólogo/urológo/cirugía

Continuar programa de seguimiento hasta resolver causa subyacente y considerar curación

3 años + evolución C

No se recomienda en >3 años + evolución A

Gammagrafía renal con DMSA diferida** Cistouretrografía con placaposmiccional***

< 3 años + evolución A: PC, ITU afebril(niños antes del año de edad), ITU

recurrente, DMSA patológica, hidrouréter,hidronefrosis, historia familiar de RVU, ITU

grave/atípica.

No se recomienda en >3 años + evolucióntipo A, B ni C.

Fuente: elaborado por los autores.


16/19



Lecturas recomendadas1. Subcommittee on Urinary Tract Infection, Steering

Committee on Quality Improvement and Management,

Roberts KB. Urinary tract infection: clinical practice

guideline for the diagnosis and management of the initial

UTI in febrile infants and children 2 to 24 months. Pediatrics2011;128(3):595-610.

2. Feld LG, Mattoo TK. Urinary tract infections and

vesicoureteral reflux in infants and children. Pediatr Rev

2010;31(11);451-63.

3. Finnell SM, Carroll AE, Downs SM; Subcommittee on

Urinary Tract Infection. Technical report--Diagnosis and

management of an initial UTI in febrile infants and young

children. Pediatrics 2011;128(3):e749-70.

4. Rahul GB, Tamara AK, Frederick CP. Pediatric urinary tract

infections. Emerg Med Clin N Am 2011;29:637-53.

5. Riley Hospital for Children, Indiana. Urinary tract infection

child. ACR appropriateness criteria. University, Indianapolis,

Indiana.

6. White B. Diagnosis and treatment of urinary tract

infections in children. Am Fam Physician 2011;83(4):409-

15.

7. Salas P, Barrera P, González C, et ál. Actual ización en el

diagnóstico y manejo de la infección urinaria en pediatría.

Rev Chil Pediatr 2012;83(3):269-78.

8. Shaikh N, Ewing AL, Bhatnagar S, Hoberman A. Risk of

renal scarring in children with a first urinary tract infection:

a systematic review. Pediatrics 2010;126(6);1084-91.

9. Prasad MM, Cheng EY. Radiographic evaluation of children

with febrile urinary tract infection: bottom-up, top-down,

or none of the above? Adv Urol 2012;2012:716739.

10. Tullus K. A review of guidelines for urinary tract

infections in children younger than 2 years. Pediatr Ann

2013;42(3):52-6.


17/19

74 ■ Precop SCP


e x a m e n c

o n s u l t a

d o

24. Se definela bacteriuria

asintomática como:

A. tres o más ITU bajas en un período deun año

B. presencia de fiebre y dolor lumbar conuroanálisis patológico

C. falla de respuesta al antibiótico a las48 horas

D. urocultivo positivo en ausenciade marcadores inflamatorios en eluroanálisis en pacientes sin síntomas

clínicos

25. En cuanto a la

infección de víasurinarias, es cierto que:

A. es poco frecuente en la infancia

B. tiene alta incidencia en la edad escolar,sobre todo en varones

C. el germen más frecuentementeinvolucrado es la Pseudomonasaeruginosa

D. la presencia de fiebre en el contexto deuna infección de vías urinarias aumentala probabilidad de compromiso renal

26. Se constituyenfactores de riesgo

para infección devías urinarias:

A. hipoxia neonatal, preeclampsiamaterna y cardiopatía congénita

B. constipación, fallo de medro, sexomasculino en el primer año de vida

C. cefalea recurrente, dolor abdominal

agudo, reflujo gastroesofágico

D. ser niña en el primer año de vida,historia familiar de talla baja, fiebresin foco


18/19



e x a m e n c

o n s u l t a

d o

27. Son signosy síntomas

característicossugestivos de

infección de víasurinarias durante el

primer año de vida:

A. disuria, coluria y dolor abdominal

B. irritabilidad, fiebre, pobre ganancia depeso

C. ictericia, congestión nasal, vómitosfrecuentes

D. sed, poliuria, coluria

28. ¿Cuál de las

siguientes pruebasno forma parte de los

estudios radiológicos del

paciente con ITU febril?

A. radiografía de abdomen

B. ecografía

C. gammagrafía con DMSA

D. cistouretrografía miccional

29. En el estudio de ITU febril,la gammagrafía diferida conel fin de investigar cicatrices

renales debe realizarse en elsiguiente intervalo de tiempo

posterior al evento:

A. 1-3 meses

B. 4-6 meses

C. 6 meses y 1 año

D. después del año

30. Mencione el criteriopara realización de

cistouretrografía miccionalen el paciente mayor de tres

años de edad:

A. ITU baja

B. ITU grave o atípica

C. ITU recurrente

D. ninguna de las anteriores

31. ¿Cuál de las siguientesno es una indicación de

profilaxis antibiótica en elpaciente con ITU?

A. vejiga neurógena

B. RVU G I, II

C. RVU G III, IV, V

D. ITU recurrente


19/19

76 ■ P SCP

r e s p u e s t a s Clave de respuestas

Volumen 12 Número 2

1 : A

2 : C

3 : D

4 : C

5 : A

6 : E

7 : C

8 : A

B-F

C-V

D-F

9 : A

10 : E

11 : C

12 : B

13 : C

14 : B

15 : B

16 : D

17 : A

18 : B

19 : C

20 : D

21 : B

22 : C

23 : C

23A: C

24 : B

25 : D

26 : A

27 : E

28 : A-V

Itu Precop

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