ISI VER
2
R/57/VER-IGD/XII/2013/Rumkit Bhy TK.I Halaman 1 a!i 2 halaman RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R. SAID SUKANTO INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK "l. Raya B#$#!% K!amat "ati% "aka!ta 13510 &#m#! ' R/57/VER-IGD/XII/2013/Rumkit Bhy TK.I (am)i!an ' - *+!ihal ' Ha,il *+m+!ik,aan Vi,um +t R+)+!tum a/n ' B &I HR ( KI PRO JUSTITIA "aka!ta% 13 +4!ua!i 201 VISUM ET REPERTUM aya yan$ 4+!tanatan$an i 4a6ah ini Nama % #kt+! i Rumah akit Bhayan$ka!a TK.I R. ai ukant#% berdasarka a!a s "erm#!aa !er!$%# s dar # Res&r! Me!r Sek!&r Makasar' de(a s$ra! &m&r B)*+)VER),II)+- /)Sek. Mk s' !er!a((a % d$a "$%$0 semb#%a Desember d$a r#b$ !#(a be%as me(ea # "erm#!aa 1#s$m !erseb$! d# a!a s % maka +n$an ini m+n+!an$kan 4ah6a )aa tan$$al ua )uluh ,+m4ilan D+,+m4+! ti$a 4+la, )ukul n#l +m)at titik n#l n#l aktu In#n+,ia 4a$ian Ba!at% 4+! i In,tala,i Ga6at Da!u!at Rumah akit Bhayan$ka!a TK.I R. ai ukant# t+lah m+lakukan )+m+! ata, k#!4an yan$ m+nu!ut ,u!at )+!mintaan 8i,um t+!,+4ut aalah '---------- &ama ' B &I HR ( KI------------------------------------------- mu! ' 1 Tahun------------------------------------------------------- "+ni,K+lamin ' (aki-laki------------------------------------------------------ a!$a&+$a!a' In#n+,ia------------------------------------------------------ *+k+!9aan ' *+la9a!-------------------------------------------------------- $ama ' I,lam.--------------------------------------------------------- lamat ' "ln Da!ul Kh#i!#t Rt 03/0: &#.7 K+l K+4#n *ala% K+; <aka,a! "ak RI2AYAT KEJADIAN 3 ------------------------------------------------------------ *aa ha!i a4tu tan$$al ua )uluh +la)an D+,+m4+! ua !i4u ti$a 4+la, )uku titik n#l n#l aktu In#n+,ia 4a$ian Ba!at% 4+!t+m)atan i 9alan Da!ul Kh#i )ala% k+;amatan <aka,,a!% "aka!ta timu! ' k&rba me(ak$ m+n$alami )+n$aniayaan yan$ ilakukan #l+h )+laku =t+tan$$a k#!4an>. 6alnya k#!4an ,+an$ 4+!main la!i- t+man-t+mannya an )aa 6aktu yan$ 4+!,amaan aa ta6u!an ia+!ah k#!4an 4+!main. Ti4a-ti4a k#!4an itan$ka) #l+h k+amanan ,+t+m)at imana ,a aalah )+laku yan$ m+!u)akan t+tan$$a k#!4an. ?l+h )+laku% k#!4an i)ukul , kali i mata an k+)ala k#!4an yan$ t+!a)at luka 4+ka, #)+!a,i )aa ,atu 4 ka!+na k#!4an mn$+lami k+;+lakaan. K#!4an i)ukul )+!tama kali i mata% k+m la$i m+n$$unakan k+ta)+l yan$ it+mukan )+laku i 9ak+t k#!4an. K#!4an an k+aaan ,aa!-------------------------------------------------------------- ) HASIL PEMERIKSAAN 3 .. . HASIL PEMERIKSAAN3 -----------------------------------------------------------
description
n n
Transcript of ISI VER
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R. SAID SUKANTO
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Raya Bogor, Kramat Jati, Jakarta 13510
Nomor: R/57/VER-IGD/XII/2013/Rumkit Bhy TK.ILampiran: -
Perihal: Hasil Pemeriksaan Visum et Repertum
a/n : BANI SYACHRUL ZAKIPRO JUSTITIA
Jakarta, 13 Februari 2014VISUM ET REPERTUMSaya yang bertandatangan di bawah ini Nama , dokter di Rumah Sakit Bhayangkara TK.I R.Said Sukanto, berdasarkan atas permintaan tertulis dari Resort Metro Jakarta Timur, Sektor Makasar, dengan surat nomor B/82/VER/XII/2013/Sek. Mks, tertanggal dua puluh sembilan Desember dua ribu tiga belas mengenai permintaan visum tersebut di atas, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal dua puluh sembilan Desember dua ribu tiga belas pukul nol empat titik nol nol Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Bhayangkara TK.I R.Said Sukanto telah melakukan pemeriksaan atas korban yang menurut surat permintaan visum tersebut adalah :------------------------------------Nama: BANI SYACHRUL ZAKI-----------------------------------------------------------------------Umur: 14 Tahun------------------------------------------------------------------------------------------
JenisKelamin: Laki-laki--------------------------------------------------------------------------------------------
WargaNegara: Indonesia------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan: Pelajar---------------------------------------------------------------------------------------------
Agama: Islam.-----------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat: Jln Darul Khoirot Rt 03/08 No.7 Kel Kebon Pala, Kec Makasar Jakarta Timur
RIWAYAT KEJADIAN : ---------------------------------------------------------------------------------------------Pada hari Sabtu tanggal dua puluh delapan Desember dua ribu tiga belas pukul dua puluh tiga titik nol nol Waktu Indonesia bagian Barat, bertempatan di jalan Darul Khoirot, kelurahan kebon pala, kecamatan Makassar, Jakarta timur, korban mengaku mengalami penganiayaan yang dilakukan oleh pelaku (tetangga korban). Awalnya korban sedang bermain lari-larian dengan teman-temannya dan pada waktu yang bersamaan ada tawuran didaerah dekat dengan korban bermain. Tiba-tiba korban ditangkap oleh keamanan setempat dimana salah satunya adalah pelaku yang merupakan tetangga korban. Oleh pelaku, korban dipukul sebanyak dua kali di mata dan kepala korban yang terdapat luka bekas operasi pada satu bulan yang lalu karena korban mngelami kecelakaan. Korban dipukul pertama kali di mata, kemudian dipukul lagi menggunakan ketapel yang ditemukan pelaku di jaket korban. Korban dan pelaku dalam keadaan sadar----------------------------------------------------------------------------------------------------------/ HASIL PEMERIKSAAN : ...
HASIL PEMERIKSAAN:---------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan didapatkan keadaan umum tampak baik, kesadaran sadar penuh, emosi stabil, kooperatif. Tekanan darah seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter air raksa, laju nadi seratus kali per menit, laju nafas dua puluh kali per menit, suhu tubuh tiga puluh enam derajat celsius---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan fisik ditemukan :-------------------------------------------------------------------------------Pada dahi kanan enam sentimeter dari garis pertengahan depan dua sentimeter diatas sudut luar mata kanan, terdapat luka memar, berbentuk tidak beraturan, berbatas tidak tegas, berwarna ungu kehitaman, dan terdapat nyeri tekan, dengan ukuran tiga sentimeter kali satu koma lima sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------------------------Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang anak laki-laki yang menurut keterangan berusia empat belas tahun. Pada pemeriksaan fisik ditemukan luka memar pada dahi kanan atas dan bawah. Luka tersebut disebabkan oleh kekerasan tumpul. Luka-luka tersebut tidak menyebabkan suatu penyakit.--------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum ini saya buat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.-------------------------------------------------------------------------------------------------
Dokter tersebut di atas
dr. xxxxxxxxx POJOK KANAN ATAS ( gunakan HEADER FOOTER untuk membuat Halaman dan tanda no.REG FORENSIK Ver dgn TEXT BOX dan page number yg custom.
Nomor adalah REG.FORENSIK RS
Lampiran dikosongkan
Perihal: VER hidup/mati an(atas nama) syp??? (nama sesuai SPV, cara penulisan nama apakah hruf besar atau tidak juga diperhatikan, apa di BOLD atau tidak, dsb)
DOKTER yg MEMERIKSA! (jika VISUM MATI : maka ada 2 dokter forensik yang ditulis! Lihat contoh yang benar pada visum yang telah direlease)
LIHAT SPV dari mana dan NO.Visumnya, dan TGL dimintanya!!!
JIKA SPV menyusul/belum ada, kosongkan dahulu dan lapor dokter/konsulen bahwa SPV menyusul.
Lihat kembali lokasi pemeriksaan apakah IGD, PPT, kamar jenazah
Identitas HARUS SAMA/SESUAI dengan apa yang tertulis pada SPV!
Setiap akan PINDAH halaman baru, ambil 2-3 kata yang ada dihalaman berikutnya, dan letakkan di barisan terakhir halaman sebelum berpindah. PERHATIKAN: Gunakan tanda baca / pada awal kalimat dan ..... setelah nya.
Jika lebih dari 1 luka, maka beri nomer!!
Jika tidak ditemukan apa-apa maka ditulis: Tidak ditemukan perlukaan.
Untuk hasil konsultasi kepada psikolog dan apesialis lainnya ditulis jawabannya dengan bahasa awam dan singkat. Dan ditulis kembali/disimpulkan di bagian KESIMPULAN.
KESIMPULAN isinya RINGKASAN dari pemeriksaan diatas, bahasa indonesia dan dimengerti smua orang, tentukan jenis kekerasan. Pada kasus KDRT dan penganiayaan jgn lupa tentukan derajat luka.
Pada KSA jgn lupa tentukan apa terjadi persetubuhan atau kekerasan tumpul!!!
