1. KEADAAN KESEHATAN UMUM

a. Riwayat Kesehatan

Berikan tanda (V) pada kotak sesuai keadaan Anda, bila jawaban Ya, isilah titik-titik di sebelahnya.

Apakah anda :

1. Memiliki masalah kesehatanTidakVYaSebutkan masalahnya:Hipertensi

2.Alergi (tidak tahan) makanan tertentuTidakYaSebutkan makanannya :

V....................................

3.Alergi (tidak tahan) obat tertentuTidakYaSebutkan nama obatnya :

V..................................

4.Saat ini sedang meminum obatTidakYaSebutkan nama obatnya :Amlodipine

V..................................

5.Pernah dirawat dirumah sakitTidakYaUsia :Penyakitnya :

V......................................

6.Pernah mengalami cedera seriusTidakYaUsia :Cedera :

V..............................................

akibat kecelakaan (gegar otak/patah

tulang atau lainnya)

7.Pernah pingsan/ tidak sadarkan diriVTidakYa1 kaliLebih dari 1 kali

dalam kurun waktu satu tahun terakhir

8.Apakah Anda pernah mengalami masalah kesehatan seperti di bawah ini? Jika ya, tuliskan saat usia berapa Anda mulai mengalami masalah tersebut:

a.Anemia/ kurang darahVTidakYaUsia:

b.Asma/ bengekTidakYaUsia :

V.........

c.Batuk lama dan berulangTidakYaUsia :

V.........

d.CampakTidakYaUsia :

V.........

e.Diabetes melitus/ kencing manisTidakYaUsia :

V.........

f.Hepatitis/ sakit kuningTidakYaUsia :

V.........

g.Penyakit kulitTidakYaUsia :

V.........

h.Penyakit jantungTidakYaUsia :

V.........

i.KejangVTidakYaUsia:

j.Tuberkulosis (TBC) paruTidakYaUsia :

V.........

k.Sakit perut berulangTidakYaUsia :

V.........

l.Sakit kepala berulangTidakYaUsia :

V.........

b. Informasi Kesehatan Keluarga

Apakah orangtuamu atau anggota keluarga lain menderita:

1.Tuberkulosis (TBC) paruVTidakYaTidak tahu

2.Diabetes melitus/ kencing manisTidakYaTidak tahu

V

3.Asma/ bengekTidakYaTidak tahu

V

4.Stroke/ lumpuhTidakYaTidak tahu

V

5.Serangan jantungTidakYaTidak tahu

V

6.Obesitas/ kegemukanTidakYaTidak tahu

V

7.Tekanan darah tinggiTidakYaTidak tahu

V

8.Kanker/ tumor ganasTidakYaTidak tahu

V

c. Riwayat Imunisasi

1.Apakah Anda memiliki catatan imunisasi?VTidakYa

2.Apakah Anda pada saat bayi mendapat imunisasi?TidakYa

V

3.Apakah Anda pada saat SD kelas 1 mendapat imunisasi?TidakYa

V

4.Apakah Anda pada saat SD kelas 2 mendapat imunisasi?TidakYa

V

5.Apakah Anda pada saat SD kelas 3 mendapat imunisasi?TidakYa

V

d. Gaya Hidup

1.Apakah Anda makan pagi?SelaluVKadang-kadangTidak pernah

2.Apakah Anda jajan di sekolah?SelaluKadang-kadangTidak pernah

V

3.Apakah Anda suka merokok?SelaluKadang-kadangTidak pernah

V

4.Apakah Anda suka minum minuman beralkohol?SelaluKadang-kadangTidak pernah

V

2. BAHAN EDUKASI DAN KONSELING

Berikan tanda (V) pada hal-hal yang ingin Anda ketahui di bawah ini (boleh lebih dari satu, meskipun Anda tidak mengalami masalah terkait hal-hal tersebut) :

() Berat badan() Mulut dan gigi() Mengompol

() Tinggi badan(V ) Sakit kepala() Stres

() Postur tubuh() Nyeri dada() Kesulitan belajar

() Diet/makanan/nafsu makan() Sakit perut() Sulit Konsentrasi

() Kulit (rash/jerawat)() Nyeri saat buang air kecil() Cara belajar efektif

() Bau Badan() Menstruasi() Sulit tidur

() Pendengaran() Organ seksual() Napza/ Narkoba

() Penglihatan() Masturbasi/ onani() Lainnya ...............