LVLK-018-IDN

Nomor : 025/NKL/XI/2017

Lampiran : 1 (satu) set

Perihal : Penyampaian Hasil Penilikan I Verifikasi Legalitas Kayu (VLK)

PT. Wana Andalan Bersama

Kepada Yth :

Sekretaris Direktorat Jenderal PHPL

u/p Kepala Bagian Program dan Pelaporan

Direktorat Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari

Gd. Manggala Wanabakti Blok I Lt. V

Di

Jakarta

Dengan Hormat,

Menindaklanjuti hasil pelaksanaan pekerjaan Penilikan I Verifikasi Legalitas Kayu (VLK)

di PT. Wana Andalan Bersama yang berlokasi Kota Surabaya, Provinsi Jawa Timur, Dalam

rangka publikasi penerbitan sertifikat hasil Penilikan I Verifikasi Legalitas Kayu (VLK)

sebagaimana telah diatur dalam Peraturan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi

Lestari Nomor P.14/PHPL/SET/4/2016 tanggal 29 April 2016 tentang Standar dan Pedoman

Pelaksanaan Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari ( PHPL ) dan Verifikasi

Legalitas Kayu ( VLK ) jo P.15/PHPL/PPHH/HPL.3/8/2016 tanggal 31 Agustus 2016

tentang Perubahan atas Peraturan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari

Nomor P.14/PHPL/SET/4/2016 tentang Standar dan Pedoman Pelaksanaan Penilaian

Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari ( PHPL ) dan Verifikasi Legalitas Kayu ( VLK )

Lampiran 2.5 dan Lampiran 3.4, mohon kiranya hasil Verifikasi Legalitas Kayu dapat dimuat

dalam Website Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan.

Pengumuman hasil Penilikan I Verifikasi Legalitas Kayu, Keputusan Sertifikasi, Resume

Hasil.

Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Bogor, 30 November 2017

PT. NUSA KELOLA LESTARI

Ir. TB.R Unu Nitibaskara,MM Direktur Utama

LVLK-018-IDN

Tembusan : Kepada Yth.

1. Direktur PPHH Kementrian Lingkungan Hidup dan Kehutanan

2. Direktur Bina Pengolahan dan Pemasaran Hasil Hutan

3. Kepala Sub Direktorat Kinerja Industri

4. Kepala Dinas Kehutanan Provinsi Bali

5. Kepala BPHP Wilayah VII Denpasar Bali

6. Kasubdit Notifikasi Ekspor dan Impor Produk Industri Hasil Hutan

7. Jaringan Pemantau Independent Kehutanan ( JPIK )

8. Direktur PT Wana Andalan Bersama

9. Arsip

FM-NKL-03.16_Rev.0 22 Juli 2014

Halaman 1 dari 12

PENGUMUMAN HASIL PELAKSANAAN PENILIKAN I VERIFIKASI LEGALITAS KAYU (VLK)

Bersama ini disampaikan hasil Audit Verifikasi Lagalitas Kayu (VLK), sebagai berikut :

I Nama LV-LK : PT. Nusa Kelola Lestari Alamat : ➢ Jl. KH. Sholeh Iskandar Km.4, Tanah Sareal, Bogor 16166

➢ Jl. Sancang No 7H Telpon/Fax : 0251-8574341 Email : nusakelolalestari@gmail.com

Website : www.nklestari.com

Telah selesai melaksanakan audit lapangan Verifikasi Legalitas Kayu (VLK), terhadap :

II Nama Auditee : PT. Wana Andalan Bersama Jenis usaha : IUI No. 108/DJAI/ITU- 6/Non PMA-PMDN/III/1994 Surat

Keputusan Menteri Perindustrian tanggal 29 Maret 1994. Kapasitas : 94.000 M³ Jenis usaha : IUIPHHK No. SK.4535/Menhut VI/BPPHH/2010 Keputusan

Menteri Kehutanan ( Pembaharuan Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu ) tanggal 1 Juni 2010

Kapasitas : 25.000 M³

Lokasi : Jl. Kalianak Barat 78 B-88, Desa Kalianak, Kecamatan Asemrowo, Kota Surabaya, Provinsi Jawa Timur

Alamat Kantor Cabang

: -

III Waktu Pelaksanaan : Tanggal 21 s/d 24 November 2017

. IV. Hasil Penilaian : Berdasarkan Hasil Audit Verifikasi Legalitas Kayu (VLK)

Penilikan I terhadap PT. Wana Andalan Bersama dinyatakan LULUS karena PT. Wana Andalan Bersama memenuhi sesuai standar Verifikasi Legalitas Kayu (VLK) Lampiran 2.5 sebagaimana telah ditetapkan dalam Peraturan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Nomor P.14/PHPL/SET/4/2016 tanggal 29 April 2016 tentang Standar dan Pedoman Pelaksanaan Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari ( PHPL ) dan Verifikasi Legalitas Kayu ( VLK ) jo P.15/PHPL/PPHH/HPL.3/8/2016 tanggal 31 Agustus 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Nomor P.14/PHPL/SET/4/2016 tentang Standar dan Pedoman Pelaksanaan Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari ( PHPL ) dan Verifikasi Legalitas Kayu ( VLK )

FM-NKL-03.16_Rev.0 22 Juli 2014

Halaman 2 dari 12

Demikian, agar pihak yang berkepentingan maklum. Bogor, 30 November 2017

PT. Nusa Kelola Lestari

Ir. TB.R Unu Nitibaskara, MM Direktur Utama

FM-NKL-03.16_Rev.0 22 Juli 2014

KEPUTUSAN SERTIFIKASI No. 026/VLK/NKL/XI/2017

Tentang

PENGUMUMAN HASIL PENILIKAN I VERIFIKASI LEGALITAS

KAYU (VLK)

PADA PT. WANA ANDALAN BERSAMA

Menimbang : Hasil verifikasi dari Auditor Verifikasi Legalitas Kayu (VLK)

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor P.43/Menhut-II/2014 tanggal 19 Juni 2014 Tentang Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari dan Verifikasi Legalitas Kayu pada Pemegang Izin atau pada Hutan Hak.

2. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor P.30/Menlhk/Setjen/PHPL.3/3/2016 tentang Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari dan Verifikasi Legalitas Kayu pada Pemegang Izin atau pada Hutan Hak.

3. Peraturan Direktur Jenderal Pengelolahan Hutan Produk Lestari P.14/PHPL/Set/4/2016 Tentang Standar dan Pedoman Pelaksanaan Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (PHPL) dan Verifikasi Legalitas Kayu (VLK)

4. Pedoman Mutu Sertifikasi VLK No. PR-NKL-03 Prosedur Sertifikasi Legalitas kayu

Memperhatikan : Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) Nomor : SPK-027/NKL/XI/2017

Memutuskan

Menetapkan : 1. Berdasarkan Hasil Penilikan I Verifikasi Legalitas Kayu (VLK) terhadap PT. Wana Andalan Bersama dinyatakan LULUS karena PT. Wana Andalan Bersama memenuhi sesuai standar Verifikasi Legalitas Kayu (VLK) Lampiran 2.5, sebagaimana telah ditetapkan dalam Peraturan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Nomor P.14/PHPL/SET/4/2016 tanggal 29 April 2016 tentang Standar dan Pedoman Pelaksanaan Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari ( PHPL ) dan Verifikasi Legalitas Kayu ( VLK ) jo P.15/PHPL/PPHH/HPL.3/8/2016 tanggal 31 Agustus 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Nomor P.14/PHPL/SET/4/2016 tentang Standar dan Pedoman Pelaksanaan Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari ( PHPL ) dan Verifikasi Legalitas Kayu

( VLK ) .

FM-NKL-03.16_Rev.0 22 Juli 2014

2. Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan.

Ditetapkan di : Bogor

Tanggal : 30 November 2017

Ir. TB.R Unu Nitibaskara,MM Ir. Sunari, MM Direktur Utama Direktur Teknik

FM-NKL-03.16_Rev.0 22 Juli 2014

Halaman 1 dari 131

RESUME HASIL AUDIT PENILIKAN I

VERIFIKASI LEGALITAS KAYU (VLK)

(1) Identitas LVLK :

a) Nama Lembaga : PT. Nusa Kelola Lestari

b) Alamat : Jl. Sancang No 7H

c) Nomor telepon/faks/E-mail : 0251-8574341

d) Direktur Utama : Ir. TB.R Unu Nitibaskara, MM

e) Standar : 2.5 Peraturan Direktur Pengelolahan Hutan Produk

Lestari No P.14/PHPL/Set/4/2016

f) Tim Audit : 1. Agus.Gumelar

2. TR. Muhammad Habib Arrasyid, S.Hut

3. Ir. Ratna Hasibuan ,M.si

g) Tim Pengambil Keputusan : 1. Prof. DR.Ir. Ombo Satjapradja,Msc

2. Ir. Sunari, MM

(2) Identitas Auditee :

a) Nama Pemegang Izin/Hak Pengelolaan

: PT.Wana Andalan Bersama

b) Nomor & Tanggal SK : • Surat Keputusan Menteri Perisdustrian No. 108/DJAI/ITU- 6/Non PMA-PMDN/III/1994 tanggal 29 Maret 1994.

• Keputusan Menteri Kehutanan ( Pembaharuan Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu) No. SK.4535/Menhut-VI/BPPHH/2010 tanggal 1 Juni 2010

. c) Kapasitas Izin : Jenis Produksi Kapasitas

Moulding,Dowel : 10.000 M³ Kusen/Daun Pintu Jendela : 3.000 M³ Furniture/Komponen : 3.000 M³ Kayu Gergajian : 25.000 M³

Dry Kiln : 33.600 M³ Pengentaman Kayu : 20.000 M³ Kayu Gergajian : 25.000 M³

d) Lokasi : Kota Suranaya, Provinsi Jawa Timur e) Alamat kantor : Jl. Kalianak Barat No.88 Kel.Genting Kalianak, Kec.

Asemrowo Surabaya, Provinsi Jawa Timur

FM-NKL-03.16_Rev.0 22 Juli 2014

Halaman 2 dari 131

(3) Ringkasan Tahapan:

Tahapan Waktu dan Tempat Ringkasan Catatan

Pertemuan Pembukaan Kabtor PT.Wana Andalan Bersama di

Surabaya, Tanggal 21 Nopember

2017

Auditor manyampaikan tujuan,

ruang lingkup, jadwal, metodologi

Verifikasi dan memperkenalkan Tim

Auditor kepada Auditee.

Auditee mengkoordinasikan

karyawan dan kesiapan selama di

lapangan.

Auditee memberikan pengantar

tentang kondisi terkini PT.Wana

Andalan Bersama Permohonan

kepada Auditee untuk Penunjukan

Pendamping dalam pelaksanaan

verifikasi legalitas kayu

Kesepakatan jadwal rencana

verifikasi lapangan

Verifikasi Dokumen dan Observasi Lapangan

Kantor dan Pabrik PT .Wana Andalan

Bersama, Tanggal

21-23 Nopember 2017

Menghimpun, mempelajari data dan

dokumen Auditee di lapangan serta

melakukan analisis untuk

pemenuhan terhadap verifier-verifier

untuk verifikasi legalitas kayu

Melakukan uji kebenaran data

Auditee di lapangan melalui

pengamatan, pencatatan, uji petik

dan analisis; termasuk di dalamnya

melakukan validasi informasi yang

diperoleh pada saat konsultasi

dengan instansi terkait

Pertemuan Penutupan Kantor PT.Wana Andalan Bersama

Surabaya, Tanggal 24 Nopember

2017

Auditor menjelaskan hasil verifikasi

dan temuan lapangan.

Penyampaian terima kasih atas

dukungan Auditee dan permohonan

maaf atas hal-hal yang kurang

berkenan selama verifikasi

berlangsung

Auditor menampung tanggapan dan

masukan dari Auditee terkait hasil

verifikasi.

Penandatanganan Berita Acara

Closing dan penandatanganan Tally

sheet oleh Auditor dan Auditee

FM-NKL-03.16_Rev.0 22 Juli 2014

Halaman 3 dari 131

Pengambilan Keputusan

Bogor, 30 November 2017

Rapat Pengambilan Keputusan

Penilikan I Verifikasi Legalitas Kayu

(VLK) PT.Wana Andalan Bersama

Penyusunan Resume Hasil Penilikan

I PT.Wana Andalan Bersama.

Verifikasi Legalitas Kayu (VLK) Penilikan I PT.Wana Andalan Bersama Berdasarkan hasil Verifikasi Legalitas Kayu diputuskan bahwa PT.Wana Andalan Bersama dinyatakan Lulus karena dapat Memenuhi seluruh verifier yang menjadi standard Verifikasi Legalitas Kayu (VLK), sebagaimana telah ditetapkan dalam Peraturan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Nomor P.14/PHPL/SET/4/2016 tanggal 29 April 2016 tentang Standar dan Pedoman Pelaksanaan Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari ( PHPL ) dan Verifikasi Legalitas Kayu ( VLK ) jo P.15/PHPL/PPHH/HPL.3/8/2016 tanggal 31 Agustus 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Nomor P.14/PHPL/SET/4/2016 tentang Standar dan Pedoman Pelaksanaan Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari ( PHPL ) dan Verifikasi Legalitas Kayu ( VLK ) Lampiran 2.5, sehingga berhak diberikan Sertifikat VLK dengan

Nomor : 010-P1-VLK-NKL-2016.

FM-NKL-03.16_Rev.0 22 Juli 2014

Halaman 4 dari 131

(4) Resume Hasil Penilaian:

P1. Pemegang izin usaha mendukung terselenggaranya perdagangan kayu yang sah

K1.1 Unit usaha dalam bentuk: (a) Industri memiliki izin yang sah, dan (b) Eksportir produk olahan memiliki izin yang sah

1.1.1 Unit usaha adalah produsen yang memiliki izin yang sah

a. Akta pendirian perusahaan dan/atau perubahan terakhir

Memenuhi PT. Wana Andalan Bersama memiliki akta pendirian No. 5 tanggal 9 September 2011 oleh Notaris N. Made Suta, SH sesuai dengan ruang lingkup usahanya dan telah di daftarkan ke Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Nomor : AHU-AH.01-33040 pada tanggal 14 Oktober 2011.

b. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) atau Izin Perdagangan yang tercantum dalam Izin Industri.

Memenuhi PT.Wana Andalan Bersama memeiliki SIUP NO. 503/11346.A/436.7.5/2016 tanggal 24 November 2016 yang dikeluarkan oleh Dinas Perdagangan dan Perindustrian Pemerintah Kota Surabaya.

c. Izin HO (izin gangguan lingkungan sekitar industri).

Memenuhi PT.Wana Andalan Bersama memiliki Izin HO yang dikeluarkan oleh Walikotamadya Surabaya dengan Surat Keputusan Walikotamadya Surabaya No. 14/HO/WK/1983 tanggal 15 Maret 1983 dan Surat Keterangan rencana kota No. 530/1291/436.6.2/2016 14 Maret 2016.

d. Tanda Daftar Perusahaan (TDP).

Memenuhi PT.Wana Andalan Bersama memeiliki TDP No : 503/108.61.D/436.6.11/2015 tanggal 18 Desember 2015 yang dikeluarkan oleh Dinas Perdagangan dan Perindustrian Pemerintah Kota Surabaya.

e. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).

f. Dokumen lingkungan hidup (UKL –UPL/SPPL/ DPLH/SIL/DELH/ dokumen lingkungan hidup lain yang setara

Memenuhi PT.Wana Andalan Bersama memiliki

dokumen UKL-UPL yang telah di

daftarkan ke Badan Lingkungan Hidup

Pemerintah Kota Surabaya dengan

Nomor : 660.1/1013/436.7.2/2016

tanggal 25 Mei 2016

Memenuhi PT.Wana Andalan Bersama memiliki NPWP No01.441.205.0.614.000.,SKT No. PEM-00432/WPJ.11/KP.0603/2013 dan SPPKP No. PEM-00433/WPJ.11/KP.0603/2013 untuk melengkapi ijin usahanya

FM-NKL-03.16_Rev.0 22 Juli 2014

Halaman 5 dari 131

PT. Wana Andalan Bersama sudah

memilki lapaoran semester I dan

Semester II UKL-UPL dokumen UKL-

UPL ditetapkan.disetujui oleh Badan

Lingkungan Hidup Pemerintahaan Kota

Surabaya tanggal 7 Agustus 2017

(Ditandatangai oleh Bapak Djemadi)

g. IUIPHHK, Izin Usaha Industri (IUI) atau Izin Usaha Tetap (IUT).

Memenuhi PT. Wana Andalan Bersama memiliki Izin Tetap Usaha Industri yang dikeluarkan oleh Kementerian Perindustrian dengan Surat Keputusan Menteri Perisdustrian No. 108/DJAI/ITU- 6/Non PMA-PMDN/III/1994 tanggal 29 Maret 1994 dan memiliki izin pembaharuan kayu gergajian yang dikeluarkan oleh Kementerian Kehutanan dengan Keputusan Menteri Kehutanan ( Pembaharuan Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu ) No. SK.4535/Menhut-VI/BPPHH/2010 tanggal 1 Juni 2010

h.Rencana Pemenuhan Bahan Baku Industri (RPBBI) untuk IUIPHHK.

Not Applicable (NA)

PT. Wana Andalan Bersama merupakan perusahaan yang bergerak dibidang industri kayu olahan sehingga tidak memiliki kewjiban untuk membuat laporan RPBBI sesuai dengan Peraturan Menteri Kehutanan Republik Indonesia Nomor: P.9/Menhut-II/2012 Tentang Rencana Pemenuhan Bahan Baku Industri Primer Hasil Hutan Kayu BAB I Ketentuan Umum Pasal 1

Memenuhi PT Wana Andalan Bersama telah menyampaikan RPBBI IUIPHHK kepada Instansi yang berwenang secara on line dan tersedia Tanda Terima Penyampaian RPBBI perubahan ke-2 tahun 2017.

K1.2 Importir kayu dan produk kayu

1.2.1 Importir adalah importir yang memiliki izin yang sah.

Dokumen identitas importir. Not Applicable (NA)

Berdasarkan verifikasi dokumen PT Wana Andalan Bersama tidak ditemukan dokumen pengakuan importir yang sah seperti Dokumen API-P sehingga verifier ini tidak diaplikasikan (Not Applicable)

FM-NKL-03.16_Rev.0 22 Juli 2014

Halaman 6 dari 131

1.2.2 Importir memiliki mekanisme uji tuntas (due diligence)

Panduan/pedoman/ prosedur pelaksanaan dan bukti pelaksanaan mekanisme uji tuntas (due diligence) importir.

Not Applicable (NA)

Berdasarkan verifikasi dokumen PT Wana Andalan Bersama tidak memiliki dokumen panduan/pedoman/prosedur pelaksanaan uji tuntas sehingga verifier ini tidak diaplikasikan (Not Applicable)

K1.3 Unit usaha dalam bentuk kelompok. Tidak berlaku untuk IUIPHHK kapasitas >6.000 m3/thn.

1.3.1 Kelompok memiliki akte notaris pembentukan kelompok atau dokumen pembentukan kelompok.

Akte notaris pembentukan kelompok atau dokumen pembentukan kelompok

Not Applicable (NA)

PT. Wana Andalan Bersama merupakan perusahaan berbentuk Perseroan Komanditer sesuai dokumen Akta pendirian No. 5 tanggal 9 September 2011 sehingga verifier ini tidak diaplikasikan (Not Applicable)

Internal audit anggota kelompok

Not Applicable (NA)

PT. Wana Andalan Bersama merupakan perusahaan berbentuk Perseroan Komanditer sesuai dokumen Akta pendirian No. 5 tanggal 9 September 2011 sehingga verifier ini tidak diaplikasikan (Not Applicable)

P2. Unit usaha mempunyai dan menerapkan sistem penelusuran kayu yang menjamin keterlacakan kayu dari asalnya.

K2.1 Keberadaan dan penerapan sistem penelusuran bahan baku (termasuk kayu impor) dan hasil olahannya

2.1.1 Unit usaha mampu membuktikan bahwa bahan baku yang diterima berasal dari sumber yang sah.

a. Dokumen jual beli/ nota atau kontrak suplai bahan baku dilengkapi bukti pembelian.

Memenuhi Hasil verifikasi periode November 2016

sampai dengan Oktober 2017

menunjukan PT Wana Andalan

Bersamatelah memilikikontrak suplay

bahan baku kayu bulat dan kayu olahan

sesuai dengan izin yang dimiliki . Pada

setiap transaksi pembelian kayu olahan

dengan pemasoknya telah dilengkapi

dengan dokumen jual beli.

b. Daftar Pemeriksaan Kayu Bulat (DPKB)

Memenuhi Seluruh penerimaan kayu bulat dari hutan negara terdapat SKSHHK - KB dan DPKB yang sesuai dengan dokumen angkutannya, terdapat ID Barcode pada stok kayu bulat di lapangan.

c. Bukti serah terima kayu selain kayu bulat dari hutan negara, dilengkapi dengan

Memenuhi Bukti serah terima selain kayu bulat dari hutan negara PT Wana Andalan Bersama pada verifikasi periode

FM-NKL-03.16_Rev.0 22 Juli 2014

Halaman 7 dari 131

dokumen angkutan hasil hutan yang sah

November 2016 sampai dengan Oktober 2017berupaSKSHHK- KOsebanyak 121 dokumen dengan jumlah 2.900,9946 M³.

d. Dokumen angkutan hasil hutan yang sah.

Memenuhi 1. Seluruh penerimaan bahan baku kayu bulat dari hutan negara telah dilengkapi dengan dokumen angkutanyang sah berupa 327 dokumen SKSHHK-KB dan 127 dokumen SKSHHK-KO.

2. Hasil stock bahan baku sesuai dengan dokumen SKSHHK-KB dan dokumen SKSHHK-KO.

3. PT Wana Andalan Bersama memilii tenaga teknis ( Ganis ) PKB-R dan ganis PKG-R yang bernama Didi Rizalinoor, SE dengan nomor register PKB-R No.00884-07/PKB-R/XVI/2017 dengan masa berlaku 22 Maret 2020 dan PKG-R No..01576-07/PKG-R/XVI/017 dengan masa berlaku 30 Agustus 2020.

4. Hasil wawancara dengan pihak PT Wana Andalan Bersama Bapak Didik tidak ada bahan baku kayu lelang.

.

e Nota dan Dokumen Keterangan (Berita Acara dari petugas kehutanan atau dari Aparat Desa/ Kelurahan) yang dapat menjelaskan asal usul untuk kayu bekas/hasil bongkaran/sampah kayu bukan dari kayu lelang, serta DKP.

Not Applicable (NA)

PT Wana Andalan Bersama tidak menggunakan bahan baku kayubekas/hasilbongkaran/sampah kayubukandari kayulelang,serta DKP., sehingga verifier ini tidak diaplikasikan (Not Applicable).

f. Dokumen angkutan berupa Nota untuk kayu limbah industri.

Not Applicable (NA)

PT Wana Andalan Bersama tidak menggunakan bahan baku Kayu Limbah Industri, sehingga verifier ini tidak diaplikasikan (Not Applicable).

g. Dokumen S-LK/ S- PHPL yang dimiliki pemasok dan/atau DKP dari pemasok.

Memenuhi • Hasil verifikasi menunjukan PT Wana Andalan Bersama menggunakan bahan baku kayu bulat dari 14 pemasok yang telah bersertifikat legalitas kayu dan untuk 13 pemasok kayu olahan 12 yang bersertifikat legalitas kayu dan 1 ber DKP.

FM-NKL-03.16_Rev.0 22 Juli 2014

Halaman 8 dari 131

• PT Wana Andalan Bersama memiliki prosedur pemeriksaan kayu masuk serta petugas yang ditunjuk untuk memeriksa kayumasuk.

h. Informasi terkait VLBB untuk pemasok yang belum memiliki S-LK/S-PHPL/DKP

Not Applicable (NA)

PT Wana Andalan Bersama menerima bahan baku dari pemasok yang telah mempunyai SLK sehingga informasi terkait VLBB untuk pemasok yang belum memiliki SLK/S-PHPL/DKP tidak diterapkan (Not Applicable)

i. Dokumen pendukung RPBBI.

Memenuhi Dokumen pendukung RPBBI PT Wana Andalan Bersama telah dilaporkan keinstansi terkait secara online sesuai dengan sumber bahan baku.

2.1.2 Importir mampu membuktikan bahwa kayu yang diimpor berasal dari sumber yang sah.

a. Pemberitahuan Impor Barang (PIB).

Not Applicable (NA)

PT Wana Andalan Bersa bukan sebagai importir kayu dan tidak pernah melakukan impor kayu untuk bahan baku produksinya, sehingga verifier ini tidak diaplikasikan (Not Applicable).

b. Bill of Lading (B/L) Not Applicable (NA)

PT Wana Andalan Bersa bukan sebagai importir kayu dan tidak pernah melakukan impor kayu untuk bahan baku produksinya, sehingga verifier ini tidak diaplikasikan (Not Applicable).

c. Packing List (P/L) Not Applicable (NA)

PT Wana Andalan Bersa bukan sebagai importir kayu dan tidak pernah melakukan impor kayu untuk bahan baku produksinya, sehingga verifier ini tidak diaplikasikan (Not Applicable).

d. Invoice Not Applicable (NA)

PT Wana Andalan Bersa bukan sebagai importir kayu dan tidak pernah melakukan impor kayu untuk bahan baku produksinya, sehingga verifier ini tidak diaplikasikan (Not Applicable).

e. Deklarasi Not Applicable (NA)

PT Wana Andalan Bersa bukan sebagai importir kayu dan tidak pernah melakukan impor kayu untuk bahan baku produksinya, sehingga verifier ini tidak diaplikasikan (Not Applicable).

FM-NKL-03.16_Rev.0 22 Juli 2014

Halaman 9 dari 131

f. Bukti pembayaran bea masuk bila terkena bea masuk

Not Applicable (NA)

PT Wana Andalan Bersa bukan sebagai importir kayu dan tidak pernah melakukan impor kayu untuk bahan baku produksinya, sehingga verifier ini tidak diaplikasikan (Not Applicable).

g. Dokumen lain yang relevan (diantaranya CITES) untuk jenis kayu yang dibatasi perdagangannya.

Not Applicable (NA)

PT Wana Andalan Bersa bukan sebagai importir kayu dan tidak pernah melakukan impor kayu untuk bahan baku produksinya, sehingga verifier ini tidak diaplikasikan (Not Applicable).

h. Bukti penggunaan kayu dan produk turunannya.

Not Applicable (NA)

PT Wana Andalan Bersa bukan sebagai importir kayu dan tidak pernah melakukan impor kayu untuk bahan baku produksinya, sehingga verifier ini tidak diaplikasikan (Not Applicable).

2.1.3 Unit usaha menerapkan sistem penelusuran kayu

a. Tally sheet penggunaan bahan baku dan hasil produksi.

Memenuhi PT Wana Andalan Bersama memiliki catatan produksi dan tallysheet yang dapat memberikan informasi asal usul bahan baku yang diproses

b. Laporan produksi hasil olahan.

Memenuhi Laporan hasil produksi sesuai dengan LMHHOK dan terdapat data yang menunjukkan hubungan yang logis antara input dan output dan rendemennya

c. Produksi industri tidak melebihi kapasitas produksi yang diizinkan.

Memenuhi Hasil verifikasi menunjukan realisasi produksi PT Wana Andalan Bersama selama periode November 2016 sampai dengan Oktober 2017 adalah kayu gergajian dengan volume 9.215,6864M3. Realisasi produksi tersebut tidak melebihikapasitas yangdiizinkan menurut izin usaha yang dikeluarkan pihak yang berwenang.

d. Hasil produksi yang berasal dari kayu lelang dipisahkan

Not Applicable (NA)

PT Wana Andalan Bersama proses produksinya tidak menggunakan bahan baku dari kayu lelang sehingga verifier hasil produksi yang berasal dari kayu lelang dipisahkan tidak diaplikasikan (Not Applicable).

e. Dokumen catatan/laporan mutasi kayu.

Memenuhi Hasil verifikasi menunjukan PT Wana

Andalan Bersama telah menerapkan

FM-NKL-03.16_Rev.0 22 Juli 2014

Halaman 10 dari 131

Laporan Mutasi Kayu bulanan yang

sesuai dengan dokumen pendukungnya.

2.1.4 Proses pengolahan produk melalui jasa

a. Dokumen S-LK atau DKP Verifier tidak berlaku bila penyedia jasa bukan industri pengolahan kayu

Not Applicable (NA)

PT Wana Andalan Bersama tidak melakukan pengolahan produksi melalui jasa pihak lain, seluruh proses produksi ditangani/dilakukan sendiri/mandiri, sehingga verifier ini tidak diaplikasikan (Not Applicable).

b. Kontrak jasa pengolahan produk antara auditee dgn pihak penyedia jasa (pihak lain)

Not Applicable (NA)

PT Wana Andalan Bersama tidak melakukan pengolahan produksi melalui jasa pihak lain, seluruh proses produksi ditangani/dilakukan sendiri/mandiri, sehingga verifier ini tidak diaplikasikan (Not Applicable).

c. Berita acara serah terima kayu yang dijasakan.

Not Applicable (NA)

PT Wana Andalan Bersama tidak melakukan pengolahan produksi melalui jasa pihak lain, seluruh proses produksi ditangani/dilakukan sendiri/mandiri, sehingga verifier ini tidak diaplikasikan (Not Applicable).

d. Ada pemisahan produk yang dijasakan pada perusahaan penyedia jasa.

Not Applicable (NA)

PT Wana Andalan Bersama tidak melakukan pengolahan produksi melalui jasa pihak lain, seluruh proses produksi ditangani/dilakukan sendiri/mandiri, sehingga verifier ini tidak diaplikasikan (Not Applicable)

e. Adanya pendokumentasian bahan baku, proses produksi, dan ekspor apabila ekspor dilakukan melalui industri penyedia jasa.

Not Applicable (NA)

PT Wana Andalan Bersama tidak melakukan pengolahan produksi melalui jasa pihak lain, seluruh proses produksi ditangani/dilakukan sendiri/mandiri, sehingga verifier ini tidak diaplikasikan (Not Applicable).

P.3 Keabsahan perdagangan atau pemindahtanganan hasil produksi.

K3.1 Perdagangan atau pemindahtanganan hasil produksi dengan tujuan domestik.

3.1.1 Unit usaha meng- gunakan dokumen angkutan hasil hutan yang sah untuk perdagangan atau pemindah tanganan hasil produksi dengan tujuan domestik

Dokumen angkutan hasil hutan yang sah.

Memenuhi PT. Wana Andalan Bersama melakukan

penjualan lokal dan ekspor hasil

produksinya yang berupa kayu gergajian.

Penjualan PT. Wana Andalan Bersama

dilengkapi dengan dokumen hasil hutan

yang sah dengan volume 7436,9417 M³

penjualan lokal dan volume 1778,7447

FM-NKL-03.16_Rev.0 22 Juli 2014

Halaman 11 dari 131

M³ penjualan ekport

K3.2 Pengapalan kayu olahan untuk ekspor.

3.2.1 Pengapalan kayu olahan untuk ekspor harus memenuhi kesesuaian dokumen Pemberitahuan Ekspor Barang (PEB)

a. Produk hasil olahan kayu yang diekspor.

Memenuhi Produk hasil olahan kayu yang diekspor merupakan hasil produksi PT Wana Andalan Bersama dengan volume 1778,7447 M³.

b. Pemberitahuan Ekspor Barang (PEB)

Memenuhi PT. Wana Andalan Bersama menunjukan16 dokumen Pemberitahuan Ekspor Barang (PEB)sesuai dengan dokumen ekspor lainnya dengan volume 1778,7447 M³.

c. Packing list (P/L) Memenuhi PT. Wana Andalan Bersama menunjukan16 dokumen packing list yang menyertai ekspor produk selama periode November 2016 – Oktober 2017 sesuai dengan PEB dengan volume 1778,7447 M³.

d. Invoice Memenuhi PT. Wana Andalan Bersama menunjukan16 dokumen Invoice yang menyertai ekspor produk selama periode November 2016 – Oktober 2017 sesuai dengan PEB dengan volume 1778,7447 M³.

e. Bill of Lading (B/L) Memenuhi PT. Wana Andalan Bersama menunjukan16 dokumen Bill of Ladingyang menyertai ekspor produk selama periode November 2016 – Oktober 2017 sesuai dengan PEB

f. Dokumen V-Legal untuk produk yang wajib dilengkapi dengan Dokumen V-Legal.

Memenuhi • PT. Wana Andalan Bersama telah dapat menunjukan 16 dokumen V-Legal yang menyertai pengiriman ekspor produk selama periode November 2016 – Oktober 2017 sesuai dengan PEB dokumen invoice.

• Seluruh stuffing produk yang diekspor PT. Wana Andalan Bersama dilakukan di loakasi pabrik PT. Wana Andalan Bersama

• PT. Wana Andalan Bersama tidak menerima bahan baku hasil lelang

FM-NKL-03.16_Rev.0 22 Juli 2014

Halaman 12 dari 131

g. Hasil verifikasi teknis (Laporan Surveyor) untuk produk yang wajib verifikasi teknis

Memenuhi PT. Wana Andalan Bersama dapat menunjukan keseluruhan dokumen Laporan Surveyoryang menyertai pengiriman ekspor produk selama periode November 2016 – Oktober 2017sesuai dengan dokumen ekspor.

h. Bukti pembayaran bea keluar bila terkena bea keluar.

Not Applicable (NA)

PT. Wana Andalan Bersama belum atau tidak melakukan penjualan ekspor hasil produksinya yang berupa kayu gergajian. Penjualan PT. Wana Andalan Bersama dipasarkan lokal dan hasil produksi sendiri sehingga dokumen Produk hasil olahan kayu yang diekspor tidak diterapkan.) sehingga verifier ini tidak diaplikasikan (Not Applicable)

i. Dokumen lain yang relevan (diantaranya CITES) untuk jenis kayu dibatasi perdagangannya.

Not Applicable (NA)

PT. Wana Andalan Bersama belum atau tidak melakukan penjualan ekspor hasil produksinya yang berupa kayu gergajian. Penjualan PT. Wana Andalan Bersama dipasarkan lokal dan hasil produksi sendiri sehingga dokumen Produk hasil olahan kayu yang diekspor tidak diterapkan. sehingga verifier ini tidak diaplikasikan (Not Applicable)

K.3.3 Pemenuhan penggunaan Tanda V-Legal

3.3.1. Implementasi Tanda V-Legal

Tanda V-Legal yang dibubuhkan sesuai ketentuan.

Memenuhi PT. Wana Andalan Bersama telah menggunakan Tanda V-Legal yang dibubuhkan pada dokumen/lampiran dokumen angkutan hasil olahan (Off Product) sesuai ketentuan.

P.4 Pemenuhan terhadap peraturan ketenagakerjaan bagi industri pengolahan

K.4.1. Pemenuhan ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)

4.1.1. Pedoman/ prosedur dan implementasi K3

a. . Pedoman/prosedur K3.

Memenuhi PT. Wana Andalan Bersama memiliki prosedur K3 serta memiliki personil yang bertanggung jawab untuk mengimplementasi pedoman/prosedur K3.

b. Implementasi K3 Memenuhi PT. Wana Andalan Bersama telah

menerapkan kegiatan K3 untuk setiap

kegiatan produksi dan dilingkungan

industrinya, serta adanya jalur evakuasi

apabila terjadi keadaan darurat dan titik

berkumpul yang informasi atau

FM-NKL-03.16_Rev.0 22 Juli 2014

Halaman 13 dari 131

simbolnya ditempatkan pada tempat

yang mudah dilihat.

c. Catatan kecelakaan kerja. Memenuhi PT. Wana Andalan Bersama periode

satu tahun terakhir November 2016

sampai dengan Oktober 2017 tidak

terjadi kecelakaan kerja, tetapi tersedia

catatan kecelakaan kerja (nihil) secara

lengkap dan upaya menekan tingkat

kecelakaan kerja dalam bentuk program

K3

K.4.2. Pemenuhan hak-hak tenaga kerja.

4.2.1. Kebebasan berserikat bagi pekerja.

Serikat pekerja atau kebijakan perusahaan (auditee) yang membolehkan untuk membentuk atau terlibat dalam kegiatan serikat pekerja.

Memenuhi Adanya Surat Pernyataan Direktur PT.

Wana Andalan Bersama tanggal 11

Pebruari 2017 diketahui bahwa

manajemen tidak melarang karyawan

untuk membentuk atau ikut dalam serikat

pekerja.

4.2.2. Adanya Kesepakatan Kerja Bersama (KKB) atau Peraturan Perusahaan (PP) yang mengatur hak-hak pekerja untuk IUIPHHK dan/atau IUI yang mempekerjakan karyawan > 10 orang.

Ketersediaan Dokumen KKB atau PP yang mengatur hak-hak pekerja

Memenuhi PT Wana Andalan Bersama memiliki PP yang diterbitkan oleh Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi kota Surabaya Nomor : 560/2383/436.6.12/PP-91/2015 tanggal 31 Maret 2015 dan sudah di perpanjang dengan Nomor :36550/PP/UPTSA-P/2017 tanggal 26-11 2017

4.2.3. Tidak mempeker- jakan anak di bawah umur (diluar ketentuan).

Pekerja yang masih di bawah umur

Memenuhi PT Wana Andalan Bersama memiliki

daftar karyawan diketahui bahwa

karyawan tidak ada yang dibawah usia

umur.

Ditetapkan di Bogor Tanggal : 30 November 2017

PT. Nusa Kelola Lestari

Prof. DR.Ir. Ombo Satjapradja,Msc