Inverted Papilloma's

7/30/2019 Inverted Papilloma's

1/11

Abstrak

Papiloma inverted adalah tumor sinonasal yang tumbuh secara lokal, bersifat agresif danmempunyai angka rekurensi yang cukup tinggi. Tumor ini dapat berubah menjadi ganas, oleh

karena itu penatalaksanaan tumor ini adalah dengan mereseksi seluruh jaringan tumor. Tindakan

pembedahan papiloma inverted dilakukan sesuai dengan ukuran dan lokasi tumor. Pendekatan

yang sering dilakukan adalah secara eksternal seperti rinotomi lateral, maksilektomi medial danmidfasial degloving. Beberapa tahun terakhir para klinisi melaporkan angka keberhasilan yang

cukup baik dengan melakukan pendekatan secara endoskopi. Dilaporkan suatu kasus papiloma

inverted pada seorang laki-laki umur 70 tahun yang telah diekstirpasi secara endoskopi.

Kata kunci : Papiloma Inverted, pendekatan endoskopik, ekstirpasi, kekambuhan

Abstract

Papilloma inverted is a sinonasal tumor, grows locally, very aggressive with high rate

recurrance. Because of it associated with malignancy, the management of inverted papilloma

was a complete resection of this tumor. Inverted papilloma surgery depend on size and location.

The most approach for inverted papilloma are the lateral rhinotomy, medial maxilectomy andmidfacial degloving. This recent years, many clinicians reported the succes rate of endoscopy

approach for treatment of inverted papilloma. A case of a 70 years old male with inverted

papilloma which had endoscopic extirpation.

Key words : Inverted papilloma, Endoscopy approach, extirpation, recurrence

PENDAHULUANPapilloma inverted pertama kali didokumentasikan oleh Ward pada tahun 1854 yang

disebut Schnederian Papilloma. Tumor jinak ini diberi nama untuk menghormati C. Victor

Schneider yang pada tahun 1600 menjelaskan mukosa nasal memproduksi cairan katar bukan

menghasilkan cairan serebrospinal. Papilloma inverted menggambarkan kelompok lesi tumorjinak yang berasal dari permukaan mukosa traktus sinonasal. Papiloma inverted ini merupakan

tumor jinak epitelial yang paling banyak ditemukan pada rongga hidung.1,2

Papiloma inverted sering ditemukan pada umur 50-70 tahun, tetapi papiloma invertedjuga pernah ditemukan pada anak usia 8 tahun. Sebagian besar ditemukan pada laki-laki.

Papiloma inverted bersifat unilateral, tetapi bisa juga bilateral. Etiologi papiloma inverted masih

belum diketahui secara pasti, akan tetapi Human Papilloma Virus danEpstein-Barr Virus telahditemukan dalam jaringan papiloma inverted.1

Papiloma merupakan tumor jinak epitelial yang paling sering ditemukan didaerah

sinonasal, lebih dari 10% neoplasma yang timbul pada daerah tersebut. Papiloma terdiri atas tipeinverted, everted dan cylindric.3,7

Angka kekambuhan papiloma inverted cukup tinggi, dapat mencapai 74% pada eksisi

yang tidak adekuat. Kecenderungan untuk menjadi ganas dapat mencapai angka 53%. Kedua

faktor ini telah menjadi perdebatan bagaimana melakukan penatalaksanaan pada tumor ini.

Pendekatan yang paling bisa diterima adalah melakukan eksisi secara total terhadap lesipapiloma inverted.1


2/11

Pendekatan eksisi secara eksternal dapat berupa maksilektomi medial, Rinotomi lateral

atau Midfacial degloving. Akhir-akhir ini pendekatan reseksi secara endoskopi telah menjadiperhatian karena mempunyai komplikasi yang lebih rendah dibandingkan pendekatan

eksternal.4,5

KEKERAPANPapiloma inverted jarang ditemukan, diperkirakan timbul hanya sekitar 10% didaerah

sinonasal. Variasi usia penderita antara 35-60 tahun. Rasio laki-laki dan perempuan adalah 2:1

sampai 3:1. Sedangkan rasio antara timbulnya papiloma tipe inverted, everted dan silindrikadalah 3:5:1. Literatur yang berkesinambungan yang dilakukan oleh Bielamowicz dkk

menjelaskan bahwa angka rata-rata penderita berumur 53 tahun dengan rasio umur 6 sampai 91

tahun. Menurut penelitian tempat tersering timbulnya papiloma inverted adalah dinding lateralhidung dan jarang dilaporkan timbul pada daerah vestibulum, septum, dasar nasofaring, sinus

spenoid dan sinus frontal.5

ETIOLOGI

Penyebab pasti papiloma inverted belum diketahui. Beberapa teori telah diajukan,meliputi alergi, inflamasi kronik dan karsinogen berhubungan dengan pajanan serta infeksi virus

papiloma.8,9

Alergi merupakan penyebab yang sudah agak ditinggalkan, dikarenakan pasien-pasien

penderita papiloma inverted mempunyai riwayat alergi yang negatif, selain itu papiloma

sinonasal biasanya unilateral.8,9

Sinusitis paranasal sering ditemukan pada penderita papiloma inverted dan ini disebabkanoleh obstruksi tumor dibanding dengan menyebabkan terbentuknya tumor.8,9

Faktor ekstrinsik yang berhubungan dengan polusi udara dan limbah industri yang

bersifat karsinogenik telah dipertimbangkan sebagai kemungkinan penyebab timbulnya papilomainverted.

Beberapa virus telah lama dicurigai sebagai penyebab lesi-lesi neoplastik ini, dikarenakan

virus-virus tersebut telah diketahui mempunyai kecenderungan membentuk papiloma-papiloma

di berbagai organ tubuh. Virus Human Papiloma (HPV) merupakan epiteliotropik virus yangberimplikasi pada kehamilan dan lesi malignansi pada traktus anogenital. HPV 11, HPV 6, HPV

16, dan HPV 18 telah dapat diidentifikasi pada papiloma inverted. Beberapa penelitian dengan

menggunakan teknik hibridasi dan reaksi rantai polimerase memperlihatkan bahwa HPV 11 danHPV 6 berhubungan dengan banyak kasus papiloma tipe fusiform tetapi sangat jarang pada tipe

silindrikal dan inverted.6,8,9

DIAGNOSIS DAN EVALUASIGejala yang paling sering adalah sumbatan hidung unilateral (64-78%), diikuti oleh sakit

kepala, epistaksis, nyeri wajah, bengkak periorbita, rinore purulent, sinusitis kronik, alergi,hiposmia, gangguan penglihatan dan meningitis. Beberapa pasien dapat tanpa gejala. Gejala-

gejala ini menyulitkan para klinisi untuk membedakannya dengan proses inflamasi. Pemeriksaan

endoskopik dan CT Scan hidung dan sinus paranasal merupakan gold standar untuk evaluasi

papiloma inverted.1,6


3/11

Konka media dan dinding medial sinus maksila merupakan tempat asal tumbuhnya

papiloma inverted tersering. Pada kasus-kasus jarang tumor ini dapat terisolasi di sinus spenoid.Keterlibatan sinus-sinus paranasal dapat meningkatkan angka rekurensi.1

Papiloma sering terjadi unilateral. Terdapat 3 sifat karakteristik klinis dari tumor tersebut

yaitu : 1) cenderung timbul kembali. 2) Tumor mempunyai kapasitas destruksi pada jaringan

dan struktur sekitarnya. 3). Tumor mempunyai kecenderungan menjadi ganas.

7

Pada pemeriksaan fisik biasanya ditemukan massa polipoid unilateral yang mengisi

kavum nasi dan menyebabkan obstruksi. Secara makroskopis papiloma inverted terlihat ireguler

dan rapuh, jika disentuh mudah berdarah. Warna papiloma merah keabu-abuan dan mengisikavum nasi, meluas ke vestibulum juga ke nasofaring. Septum sering terdesak kearah sisi

kontralateral. Proptosis dan pembengkakan muka kadang timbul sekunder akibat ekspansi lesi

tumor.5,7

HISTOPATOLOGIPapiloma terbagi atas 3 subtipe histologi, yaitu : tipe inverted, tipe fungiform (everted)

dan tipe silindrikal. Pada papiloma inverted didapatkan pola pertumbuhan endofitik yang hampir

selalu ditemukan pada dinding lateral hidung, sedangkan pada papiloma fungiform mempunyaipola pertumbuhan eksofitik yang sering ditemukan pada septum nasi. Tipe silindrikal yang

merupakan tipe terjarang disebut juga dengan papiloma onkotik.5,7

Papiloma inverted seringnya terlihat seperti polip, tetapi biasanya lebih keras dan lebih

mengandung komponen vaskular dibanding polip dengan tonjolan yang jelas yang berbentuk

granular seperti buah mulberi. Terdapat variasi warna papiloma inverted dari merah, merah muda

sampai pucat. Secara mikroskopik merupakan perselubungan penebalan epitelial dengan invasiyang luas dari epitel yang hiperplasti kedalam dasar dari stroma. Sifat invasi kedalam dasar

stroma merupakan dasar teori asal dari terbentuknya membran Schneiderian.7

Tumor mengisi ruang bawah mukosa yaitu daerah subepitelial dan terus membentukhubungan ke permukaan epitelial dan disebut pertumbuhan papiloma inverted.7

Secara histologis gambaran tumor adalah inversi dari epitelial dari epitel neoplastik

kedalam stroma dibawahnya, melebihi proliferasinya kearah luar. Epitel neoplastik dapat berupa

tipe respirator, transisional dan skuamosa dengan maturasi dan mitosis minimal dan adanyaatipia secara umum. Mikrokistik mengandung musin adakalanya terperangkap dibawah

permukaan dan terdapat suatu lapisan dasar yang memisahkan epitel inverted dari stroma

dibawahnya. Epitel neoplastik akan berinvaginasi dan mengubah bentuk tulang, tetapi tidakmenginvasinya jika tidak terdapat keganasan.7

RADIOLOGIPemeriksaan radiologi preoperatif mempunyai peran penting pada penatalaksanaan

papiloma inverted untuk menentukan perluasan penyakit dan keterlibatan struktur yang

berdekatan.10,11Tomografi komputer potongan aksial dan koronal merupakan pilihan untuk lesi

intranasal. Dengan menggunakan tomografi komputer dapat dibedakan lesi papilomatous dengan

penebalan mukoperiosteal, atau polip. Sekitar 75% pasien dengan papiloma menunjukkan tanda

adanya berbagai macam derajat kerusakan tulang. Terdapatnya tanda hanya kerusakan tulangsaja pada tomografi komputer bukan merupakan indikasi terjadinya perubahan kearah keganasan

dari papiloma inverted.10,11


4/11

Identifikasi tempat asal papiloma inverted sangat penting untuk ekstirpasi tumor secara

komplit. Dengan mengevaluasi karakteristik fokal hiperostosis pada CT Scan pasien papilomainverted memungkinkan untuk mendeteksi perkiraan asal tumor.11

Destruksi tulang secara umum disebabkan tulang mengalami atrofi, karena tekanan atau

pseudoinvasi, melebihi infiltrasi sebenarnya dan tidak diinterpretasikan sebagai tanda-tanda

keganasan. Destruksi dinding medial maksila merupakan hal yang paling umum ditemukan.Keterlibatan orbita biasanya melalui lamina papirasea. Sklerosis tulang menggambarkan suatu

reaksi hiperplastik dari sinusitis kronik sering mengiringi tumor ini.10,11

Gambaran pencitraan yang khas untuk papiloma inverted berdasarkan tempat asal tumor,perubahan struktur dinding lateral hidung dan terutama bentuk permukaan yang berlobus dan

pada MRI berbentuk pola bergaris.11

PENATALAKSANAANTerdapat berbagai macam penatalaksanaan pada lesi tumor jinak, mulai dari terapi

medikmentosa, radioterapi dan terapi operasi. Namun dianjurkan hanya terapi

pembedahan.

11,15,16

1. Terapi pembedahanPara klinisi setuju pilihan terapi pada papiloma inverted adalah dengan pembedahan, tetapi

sampai saat ini belum didapatkan sebuah konsensus untuk menentukan jenis dan sejauh mana

intervensi operasi yang terbaik. Terdapat tiga tujuan operasi papiloma inverted, yaitu 1. Dapat

membuka dengan cukup sehingga dapat mereseksi tumor keseluruhan. 2. Operasi menghasilkanlapangan pandang yang baik sehingga memudahkan pengawasan pada kavitas pasca operasi. 3.

Meminimalisir deformitas kosmetik dan ketidakmampuan fungsional.

Luasnya jaringan yang terlibat, sifatnya yang lokal agresif dan eksisi yang tidak lengkapberhubungan dengan tingginya tingkat rekurensi, oleh karena itu reseksi en bloc dengan rinotomi

lateral menjadi pendekatan standar.15,16

Pendekatan bedah dalam reseksi papiloma inverted dapat dikategorikan sebagai berikut :2,15,16

1. Pendekatan endonasal nonendoskopik2. Pendekatan eksternal terbatas (contohnya CaldwellLuc)

3. Pendekatan eksternal radikal (contohnya maksilektomi medial via rinotomi lateral atau

pendekatan midfasial degloving)4. pendekatan endoskopik endonasal.


5/11

Gambar 2. midfasial degloving (nicholai et al 2005)

Gambar 3. Rhinotomi lateral (nicholai et al-2005)

Krouse mengembangkan sistem staging berdasarkan temuan radiologi dan endoskopipreoperasi. Empat kelompok ini dimaksudkan untuk memprediksi prognosis, pendekatan operasidan perluasan tumor. Pembagiannya terdiri dari :17,18

1. Tumor terbatas pada satu sisi kavum nasi tanpa perluasan ke sinus paranasal.

2. Tumor melibatkan dinding medial sinus maksila, sinus etmoid dan/atau komplek ostiomeatal3. Tumor meluas ke superior, inferior, posterior, anterior atau dinding lateral sinus maksila, sinus

frontal atau sinus spenoid

4. Tumor perluasan ke ekstrasinonasal atau tumor berubah ganas.

Sistem ini secara primer berdasarkan lokasi dan perluasan dari papiloma inverted.Kategori ini sangat menolong pada perencanaan pendekatan bedah. Papiloma inverted kelompok

(1) dapat diangkat secara endoskopik tanpa reseksi tulang. Papiloma inverted pada kelompok (2)pendekatan masih secara endoskopik dengan mereseksi stuktur tulang. Pada pasien denganketerlibatan sinus frontal atau kelompok (3) endoskopi masih bisa dipakai jika visualisasi

memungkinkan, pendekatan maksilektomi medial bisa digunakan. Pada kelompok (4)

direkomendasikan open surgical untuk mendapatkan maksimal eksposur.17,18

2. Radioterapi

Radioterapi masih dapat digunakan pada pengobatan lanjutan dan adanya agresifitas

biologikal papiloma inverted pada traktus sinonasal atau pada pasien pasca operasi radikaldengan tingkat morbiditas yang berat. Tetapi terapi ini umumnya tidak diindikasikan untuk

pengobatan pada lesi papiloma yang jinak. Radioterapi tidak efektif untuk pengobatan papiloma

inverted, serta dapat menyebabkan kemungkinan resiko perubahan kearah keganasan pada lesijinak yang lain.

Manajemen endoskopi pada papiloma invertedSejak diperkenalkan oleh Messerklinger, Stammberger dan Kennedy, endoskopi telah

banyak mengalami evolusi oleh paraRhinologistuntuk melakukan pendekatan bedah hidung dan

sinus paranasal. Setelah lebih dari 20 tahun, saat sekarang ini penggunaan endoskopi tidak hanya


6/11

terbatas pada radang sinus paranasal tetapi juga digunakan untuk terapi pada berbagai patologi

sinonasal.19,20

Dengan adanya endoskopik nasal, dengan pencahayaan yang kuat, resolusi yang tinggi

dan sudut visualisasi, bersamaan dengan kemajuan pada Tomografi komputer dan pencitraan

Magnetik Resonansi dapat menuntun kearah identifikasi yang akurat, penentuan lokasi yang

baik, dan keberhasilan reseksi lesi intranasal.

21,22

Pemeriksaan Tomografi komputer dan pencitraan Magnetik resonansi perioperatif dapat

menunjang akurasi penilaian perluasan lesi tumor, selain itu dapat dengan jelas membedakan

tumor dari opasifikasi sekunder dengan sinusitis obstruksi. Reseksi endoskopik dapat meliputispenoetmoidektomi total, meatotomi yang luas, reseksi konka media dan visualisasi sinus

frontal.23

Keuntungan pendekatan secara endoskopik transnasal dibanding maksilektomi medialadalah sangat kecil terbentuknya skar eksternal sehingga deformitas kosmetik dapat ditiadakan,

mengurangi waktu rawat di rumah sakit, mengurangi kehilangan darah pada saat operasi dan

perluasan dari tumor dapat ditentukan dengan visualisasi secara langsung, sehingga

menghasilkan reseksi secara utuh yang lebih baik.19,23

Manipulasi yang hati-hati terhadap massa tumor dapat menuntun operator untukmenentukan asal tumor dari dinding lateral hidung. Setelah uncinektomi, dinding medial sinus

maksila dapat diidentifikasi. Jika mukosa antrum terlihat massa tumor, konka inferior dilepaskanbersama dinding medial sinus maksila sampai ke dasar hidung. Backbitting dan sitebitting dapat

digunakan pada saat ini. Pada tahap ini seluruh antrum maksila dapat divisualisasi secara

lengkap.23,24

Apabila tumor telah meluas ke sinus etmoid dan spenoid, dapat dilakukan etmoidektomitotal dan spenoidektomi. Hal yang sama dilakukan pada sinus frontal jika mukosanya juga ikut

terlibat. Prosedur Caldwell-Luc kadang dibutuhkan untuk mendapatkan akses keseluruh antrum

maksila pada kasus yang melibatkan seluruh mukosa sinus maksila.Apabila pada CT Scan terlihat adanya area Hyperostosis, operator disarankan untuk

menggunakan bor diamond untuk menipiskan tulang di area ini. Daerah hyperostosis ini

berhubungan dengan tempat berasal tumor. 24

Pendekatan maksilektomi medial secara endoskopi.Pada endoskopi maksilektomi medial, reseksi dilakukan pada seluruh dinding lateral

hidung. Campuran lidokain dan epinefrin disuntikkan pada daerah konka media, dinding meatusinferior dan dinding meatus media dan garis nasomaksila untuk hemostasis. Batas superior

ditentukan setelah reseksi anterior dan posterior etmoid ke batas sphenoid dan perlengketan

konka media ke dinding lateral hidung dipisahkan. Arteri etmoid di ekspos untuk landmarkreseksi yang meluas ke superior. Pada kasus tumor yang meluas ke fovea atau ke orbita, arteri

etmoid dipotong dan dipisahkan. Konka media di eksisi dari perlengketannya di superior untuk

menghindari cedera lamina kribriformis. Insisi dibuat dari bagian anterior meatus inferior ke

dinding posterior sinus maksila. Batas anterior diperluas dari perlengketan konka media ke batasanterior dari bagian anterior meatus media termasuk konka media, procesus unsinatus dan

kanalis nasolakrimalis.

Dinding lateral dipisahkan ke medial dan diseksi diangkat dari sinus maksila sampai ke arteri

spenopalatina yang telah diligasi. Tumor kemudian di buang secara en bloc. Mukosa etmoidposterior yang tersisa di buang untuk batas control. Reseksi dapat dimodifikasi tergantung dari

perluasan tumor.25


7/11

Gambar 4. Batas anatomi diseksi endoskopik maksilektomi medial. (sumber: Bailey, Byron J. 2006)

KOMPLIKASIKomplikasi setelah pembedahan dengan pendekatan eksternal meliputi perdarahan pasca

operasi, edema periorbita, epifora, diplopia, infeksi dan bocornya liquor cerebrospinalis (LCS)

segera setelah operasi.26

Komplikasi rinotomi lateral meliputi epifora, dakriosistitis, blefaritis, edema periorbita,

diplopia dan bocornya LCS. Komplikasi lambat yang menetap meliputi nyeri, fistulanasokutaneus, mukosel sinus frontal, luka parut dan kolaps hidung.26

Komplikasi pendekatan endoskopik meliputi :26,27

A. Komplikasi mayor1. Kematian

2. Perdarahan intrakranial

3. Kebutaan4. Diplopia

5. Meningitis

6. Perdarahan masif7. Hematom orbita

8. Kebocoran LCS

B. Komplikasi minor

1. Sinekia2. Emfisema orbita

3. Nyeri gigi atau hipestesia4. Eksaserbasi asma

5. Epifora

6. Hiposmia/anosmia

7. Penurunan visus


8/11

REKURENSIRasio rekurensi dari lesi-lesi neoplastik ini sangat bervariasi dari 0-78%, hal ini sangat

tergantung pada jenis operasi yang dilakukan dan kesempurnaan reseksi. Phillips dkk

mendapatkan bahwa rasio rekurensi setelah dilakukan rinotomi lateral dan maksilektomi medial

lebih rendah dibanding setelah dilakukan eksisi transnasal dengan operasi Caldwel-luc (35%)

atau hanya dengan eksisi transnasal (58%). Faktor multisentris juga diduga sebagai penyebabtingginya rasio rekurensi. Lawson melaporkan kejadian rekurensi berhubungan secara langsung

pada metode bedah eksisi yang terbatas melalui polipektomi intranasal, turbinektomi, Caldwel-

luc, atau etmoidektomi eksternal dengan angka rekurensi 41-78%. Berbeda dengan rinotomilateral yang dihubungkan dengan maksilektomi medial menghasilkan angka rekurensi 6-29%.9

LAPORAN KASUSSeorang laki-laki berumur 70 tahun datang ke poliklinik THT-KL pada tanggal 12

agustus 2009 rujukan dari RSUD Painan dengan diagnosa tumor kavum nasi. Dari anamnesa

didapatkan keluhan utama hidung sebelah kiri tersumbat sejak 3 bulan sebelum masuk rumah

sakit. Hidung tersumbat telah dirasakan sejak 6 bulan yang lalu dan semakin terasa tersumbat 3

bulan ini. Hidung tersumbat dirasakan hanya sebelah kiri yang tidak dipengaruhi oleh perubahancuaca atau debu. Riwayat bersin-bersin, hidung berdarah dan hidung berair tidak ada. Hidung

terasa berbau tidak ada. Tidak ada keluhan rasa menelan ingus. Nyeri pada daerah muka tidakdirasakan. Tidak ada gangguan pendengaran atau telinga berdenging, penglihatan ganda tidak

ada.

Pada pemeriksaan Nasoendoskopi dipoliklinik didapatkan, kavum nasi dekstra tidak ada

kelainan. Kavum nasi sinistra tampak massa seperti polip yang menutupi kavum nasi bagianposterior, massa bergranul, permukaaan tidak rata, mudah berdarah. Asal tumor tidak jelas.

Pasien di diagnosa kerja dengan papiloma hidung.

Kemudian langsung dilakukan biopsi lokal di poliklinik dan massa tumor dibawa untukpemeriksaan histopatologi. Kavum nasi sinistra dipasang tampon anterior untuk menghentikan

perdarahan. Pasien dibolehkan pulang dan diberikan antibiotik. Pasien kontrol 2 hari lagi untuk

aff tampon.

Tanggal 14 agustus 2009 pasien kontrol, tampon dilepas, dievaluasi tidak tampak darahmengalir. Hasil biopsi dari laboratorium Patologi anatomi ( no. PA : P. 3096-09) didapatkan :

tampak potongan-potongan jaringan yang dipermukaan terdiri atas proliferasi epitel respiratorik

dengan sel-sel yang monomorf, inti dengan kromatin halus, sel tumbuh berlapis-lapis danmembentuk papil-papil, tampak sebagian sel epitel tumbuh kedalam stroma jaringan ikat

dibawahnya membentuk pulau-pulau dalam stroma. Diagnosa : Transitional Papilloma Nasal,

Inverted Type. Pasien kemudian disiapkan untuk operasi eksplorasi.Hasil laboratorium tanggal 15 agustus 2009 didapatkan Hb : 14,6 g%, Leukosit :

7600/mm, Hematokrit 44%, Trombosit 252.000/mm, PT : 11,7 dan APTT : 43,0. Gula darah

sewaktu 109 mg/dl, ureum : 30mg/dl, kreatinin 1,0 mg/dl, natrium 133 m/dl, kalium 4,7 mg/dl,

klorida 105 mg/dl, SGOT 22 u/l, SGPT 22 u/l.Hasil CT Scan tanggal 19 agustus 2009 didapatkan, tampak massa isodens di rongga

nasofaring kiri yang meluas ke sinus maksilaris kiri dan cavum nasi kiri. Tampak destruksi

septum nasi dan massa melewati kavum nasi. Tampak perluasan ke rongga orbita kiri. Tidak

tampak perluasan ke intrakranial. Ostiomeatal komplek kiri tertutup dan kanan terbuka. Kesan :Karsinoma Nasofaring dengan perluasan ke sinus maksila, kavum nasi dan rongga orbita sinistra.


9/11

Pasien kemudian di diagnosa dengan papiloma inverted stadium 2 dan direncanakan

ekstirpasi dan eksplorasi.

Hasil konsul dari bagian penyakit dalam tanggal 25 agustus 2009 didapatkan : pasien

beresiko sedang untuk dilakukan tindakan dalam anestesi umum. Dianjurkan untuk konsulanestesi. Dari bagian anestesi setuju untuk dilakukan tindakan dalam narkose umum dengan

ASA 2. Tanggal 27 agustus 2009 dilakukan operasi ekstirpasi dan eksplorasi dalam narkose

umum.

Laporan operasi :

Pasien terlentang diatas meja operasi dalam narkose umum, dilakukan aseptik/antiseptik

lapangan operasi, kemudian kavum nasi dievaluasi dengan scope 00

pada kedua kavum nasi,tampak kavum nasi kanan deviasi septum ke kiri dan tampak massa keluar dari koana kiri kearah

nasofaring. Kavum nasi kiri tampak massa memenuhi kavum nasi, permukaan tidak rata, rapuh

dan mudah berdarah, asal tumor masih tidak jelas. Kemudian dipasang tampon adrenalin :

lidokain = 1:4 pada kedua kavum nasi. Massa di kavum nasi kiri diambil dengan forsep lurussampai bersih, tampak massa tumor berasal dari sinus etmoid anterior. Kemudian dilakukan

unsinektomi dan ostium sinus maksila dilebarkan dengan backbitting, tampak massa tumor padadaerah muara sinus maksila. Massa dibuang dengan membuang sebagian mukosa yang sehat.Rongga sinus maksila disuction dan dievaluasi dengan scope 300, tidak tampak massa tumor,

mukosa sinus maksila tampak bersih. Kemudian dilakukan antrostomi untuk evaluasi rongga

sinus, tidak tampak massa tumor, mukosa sinus bersih, pus (-). Kemudian dilakukan pencucianrongga sinus. Kavum nasi kiri kembali dievaluasi, sisa-sisa mukosa dibersihkan. Dilakukan

etmoidektomi posterior, tampak mukosa sinus etmoid posterior bersih, massa tidak ada. Karena

massa tumor telah dirasakan terlihat bersih, diputuskan untuk tidak dilakukan maksilektomi

medial. Perdarahan dirawat. Dipasang tampon anterior pada hidung kiri. Operasi selesai. Massatumor dibawa lagi ke bagian patologi anatomi untuk dilakukan pemeriksaan ulang.

Pasien kemudian dirawat di bangsal THT-KL dengan terapi Ceftriaxone 2x1 gr (iv) dan

asam mefenamat 3x500 mg. Hari kedua (29 agustus 2009) tampon dilepas, setelah dievaluasi

tidak tampak adanya darah mengalir, hidung tersumbat tidak ada, kemudian pasiendiperbolehkan pulang dan diberi obat Clindamisin 3x300 mg dan asam mefenamat 500 mg.

Pasien kontrol ke poliklinik tanggal 1 september 2009. Dengan nasoendoskopi tampak

sinekia pada kavum nasi kiri. Sinekia dilepaskan sehingga kavum nasi bisa dievaluasi. Tidaktampak pertumbuhan massa papilloma inverted, krusta dan sekret dibersihkan. Dipasang tampon

anterior untuk mencegah sinekia. Terapi dilanjutkan. 2 hari kemudian tanggal 3 september 2009

tampon dilepas, dievaluasi dengan nasoendoskopi tidak tampak pertumbuhan massa papilloma.


10/11

Sinekia (-). Pasien disuruh kontrol 4 hari lagi untuk evaluasi dan diberi terapi Clindamisin

3x300 mg dan asam mefenamat 500 mg.Tanggal 7 september 2009 pasien kontrol. Keluhan hidung tersumbat tidak ada lagi dan

dievaluasi dengan nasoendoskopi tidak tampak pertumbuhan massa papilloma. Krusta

dibersihkan. Diberi terapi Clindamisin 3x300 mg dan Nasonex 1xspray 2. Pasien dianjurkan

untuk kontrol setiap minggu.Tanggal 14 september 2009 pasien kembali kontrol. Keluhan tidak ada lagi. Evaluasi

dengan nasoendoskopi mukosa kavum nasi tampak bersih, pertumbuhan massa tidak ada. Terapi

dilanjutkan dan pasien dianjurkan kontrol setiap bulan.Hasil pemeriksan patologi anatomi (No. PA : PJ-1377-09) pasca operasi tampak

proliferasi epitel transisional yang tumbuh membentuk papil-papil ke permukaan serta tumbuh

kedalam stroma jaringan ikat membentuk pulau-pulau epitel didalam jaringan ikat fibrovaskular.Kesimpulan : Transisional Papilloma Inverted Type.

DISKUSIPapiloma inverted merupakan tumor jinak yang sering ditemukan pada usia tua terutama

pada dekade kelima dan ketujuh. Insidensi ini sesuai dengan umur pada kasus ini dimanapasiennya seorang laki-laki berumur 70 tahun. Winter menyatakan angka kejadian pada pria 4-5

kali lebih sering dibandingkan wanita.11

Keluhan yang disebabkan oleh adanya massa tumor pada hidung adalah sumbatan hidung

yang biasanya unilateral. Sesuai dengan pasien ini, gejala yang ditemukan hanya sumbatan

hidung kiri sejak 6 bulan yang lalu, yang dirasakan makin lama makin memberat. Pada banyak

kasus (64-78%) bisa ditemukan hanya sumbatan hidung saja, bahkan ada yang tanpa gejala.Sedangkan gejala-gejala yang lain seperti riwayat bersin-bersin, hidung terasa berbau, keluhan

ingus rasa tertelan, telinga berdenging, penglihatan ganda tidak ditemukan.1

Pada pemeriksaan nasoendoskopi terlihat massa yang menyerupai polip pada kavum nasisinistra. Permukaannya yang tidak rata dan mudah berdarah, secara makroskopik dapat

dibedakan dengan polip hidung. Asal dari tumor belum bisa diidentifikasi karena hampir

menutupi seluruh kavum nasi.11

Untuk mendapatkan diagnosa secara pasti dilakukan biopsi. Biopsi dapat dilakukandengan 2 cara yaitu biopsi lokal yang dilanjutkan dengan reseksi komplit setelah didapatkan

diagnosa patologinya atau langsung melakukan reseksi komplit dengan anestesi umum dan

massa tumornya dibawa ke laboratorium untuk pemeriksaan histologis. Pada pasien ini dilakukanbiopsi terlebih dahulu. Menurut Siller dan Lay kedua cara ini boleh dilakukan tergantung dari

evaluasi preoperatif.24

Pemeriksaan CT Scan dilakukan untuk mendapatkan pemetaan agar tumor dapatdireseksi secara komplit. Hasil pemeriksaan CT Scan pasien ini terlihat adanya massa yang

isodens di rongga nasofaring kiri, sinus maksilaris dan kavum nasi kiri. Tampak adanya destruksi

septum nasi kiri. Temuan ini sesuai dengan sifat papiloma inverted yang bersifat lokal invasif.

Massa di sinus maksila kiri belum bisa dipastikan apakah tumor telah meluas ke sinus maksilaatau hanya sinusitis yang disebabkan oleh tertutupnya kompleks ostiomeatal kiri.10,11

Berdasarkan sistem staging yang diperkenalkan oleh Krouse, pasien ini termasuk

kedalam stadium 2. Data yang mendukung adalah dari pemeriksaan nasoendoskopi terlihat

massa tumor di kavum nasi kiri dan dari CT Scan terlihat massa yang isodens di sinusmaksila.11,16,17


11/11

Sesuai sistem staging dari Krouse, kemudian direncanakan untuk dilakukan endoskopik

maksilektomi medial pada pasien ini. Pilihan terapi ini cukup sulit namun dapat mereseksi secarakomplit massa papiloma inverted. Reseksi komplit memang diharuskan karena angka

kekambuhan papiloma inverted dapat mencapai 78%. Namun angka kekambuhan ini dapat

dikurangi dengan visualisasi yang adekuat sewaktu melakukan operasi sehingga asal tumor bisa

diidentifikasi. Lee dan kawan-kawan mengemukakan bahwa angka kekambuhan papilomainverted setelah endoskopi maksilektomi medial adalah 9,3%. Angka kekambuhan ini tampak

sangat berbeda dengan kekambuhan dengan pendekatan tradisional.15,17,22,25

Karena sifat alaminya yang mudah kambuh, para ahli rinologi sudah cukup puas denganhasil yang dicapai. Bahkan Sautter dan kawan-kawan melihat hasil lebih menguntungkan dari

segi waktu operasi yang lebih pendek, perdarahan yang minimal dan lama perawatan di rumah

sakit. Selain itu juga didapatkan penyembuhan mukosa yang lebih cepat. Kaza menyatakanbahwa keuntungan lainnya adalah pendekatan endoskopik lebih aman dan efektif. Massa

papiloma yang rekuren juga dapat direseksi kembali secara komplit dengan endoskopi.19,22

Pada saat operasi pasien ini dilakukan ekstirpasi dan eksplorasi saja. Tindakan ini

bertentangan dengan pilihan operasi yang dikemukakan oleh Krouse. Hal ini terjadi karena pada

saat pengangkatan massa papiloma yang di kavum nasi telah hampir semua jaringan tumorterangkat. Sewaktu dilakukan unsinektomi terlihat massa papiloma hanya terbatas di ostium

sinus maksila. Mukosa sinus maksila tampak bersih setelah dievaluasi dengan scope 300

dandilakukan evaluasi dengan antrostomi. Dibandingkan dengan hasil CT Scan disimpulkan bahwa

sinus maksila hanya diisi oleh cairan karena sumbatan massa papiloma pada komplek

ostiomeatal. Sisa mukosa di sinus etmoid anterior dibersihkan sampai tampak mukosa etmoid

posterior bersih. Kemungkinan papiloma inverted berasal dari etmoid anterior atau dari ostiumsinus maksila. Menurut Siller dan Lee ada kemungkinan hubungan gambaran koinsiden fokal

hyperostosis pada CT Scan dengan asal papiloma inverted. Lee mendapatkan pada tahun 2006

bahwa asal papiloma inverted yang terbanyak adalah dari dinding lateral hidung, sinus maksiladan etmoid anterior.10,24

Komplikasi yang timbul saat operasi endoskopik ini bervariasi seperti perdarahan, liquor

serebrospinal leakage, orbital hematom dan lain-lain. Pada kasus ini tidak ada komplikasi yang

ditemukan. Dan pasca operasi pasien tidak mengeluhkan apa-apa. Stankiewicz dan Busquetmelaporkan bahwa pendekatan endoskopik pada papiloma inverted memang lebih aman dan

efektif.15,26

Evaluasi pasca operasi tampak adanya sinekia, dan tidak tampak adanya pertumbuhanmassa tumor, krusta minimal. Follow up pasca operasi sangat diperlukan. Selain untuk mengatasi

komplikasi yang timbul juga dapat mengetahui rekurensi secara cepat sehingga bisa langsung

direseksi. Busquets dan Hwang menyatakan bahwa mayoritas kekambuhan terjadi pada 2 tahunpertama dan evaluasi dengan endoskopi dapat membantu dalam mendeteksi kambuhnya

papiloma inverted secara lebih cepat.15,25

Inverted Papilloma's

Documents

Transcript of Inverted Papilloma's