INTERVENSI KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.M

Ruang Rawat : Dahlia – 19

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional1. Gangguan rasa

nyaman (nyeri) berhubungan dengan post operasi remove inflant

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x7 jam, maka diharapkan nyeri berkurang atau terkontrol dengan criteria hasil :1. Klien tampak tenang2. Nyeri berkurang atau terkontrol3. Skala nyeri 3 - 4 (ringan)4. Dapat mengidentifikasi aktivitas

yang dapat meningkatkan nyeri atau menurunkan nyeri

5. Tanda-tanda vital dalam batas stabil :TD : 120/80 mmHgHR : 60-80 x/mntRR : 16-20 x/mntT : 36,5-37,5 6C

1. Observasi tanda-tanda vital2. Kaji status nyeri (PQRST)

3. Berikan lingkungan yang nyaman 4. Ajarkan tehnik manajemen nyeri

seperti tehnik relaksasi napas dalam5. Jelaskan pada klien dan keluarga

sebab munculnya nyeri

6. Atur posisi senyaman mungkin

7. Lakukan kompres dan massage dengan BWT saat rawat luka

8. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesic sesuai indikasi.

1. Mengetahui keadaan umum pasien2. Memberikan data dasar untuk

menentukan dan mengevaluasi intervensi yang diberikan

3. Meningkatkan relaksasi4. Meningkatkan relaksasi dapat

mengurangi rasa nyeri5. Pemahaman klien dan keluarga

tentang penyebab terjadinya nyeri akan mengurangi ketegangan klien dan memudahkan klien untuk diajak berkerja sama dalam melakukan tindakan.

6. Memberikan kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin

7. Meningkatkan vaskularisasi dan pengeluaran pus serta desinfektan untuk untuk memberikan rasa nyaman

8. Mengurangi nyeri dan spasme otot

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan musculoskeletal / kehilangan integritas struktur tulang.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x7 jam, maka diharapkan gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil :1. Klien meningkat dalam aktivitas

fisik2. Memverbalisasikan perasaan

dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah.

3. Memperagakan penggunaan alat bantu untuk mobilisasi (walker)

1. Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi

2. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan

3. Damping dan bantu pasien saat mobilisasi

4. Berikan alat bantu jika klien memerulkan

5. Ajarkan klien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan.

6. Ajarkan keluarga untuk menemani dan memenuhi ADLs klien

1. Untuk mengetahui tingkat kemampuan mobilisasi

2. Menilai sejauh mana tingkat kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri

3. Menjaga klien agar tidak terjadi cedera

4. Membantu mobilisasi klien

5. Agar tidak terjadi kekakuan

6. Keluarga sangat dekat dengan klien, mereka dapat mendapingi dan memenuhi kebutuhan klien secara menyeluruh dan mandiri.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.M

Ruang Rawat : Dahlia – 19

Hari/ Tanggal

JamImplementasi Evaluasi (SOAP)

Tanda Tangan

Nama Perawatan

Selasa, 01-09-201507.00 – 14.00 WIB

Diagnosa 1 : Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan post operasi remove inflant

1. Mengobservasi tanda-tanda vital2. Mengkaji status nyeri (PQRST)3. Memberikan lingkungan yang nyaman4. Mengajarkan tehnik manajemen nyeri seperti

tehnik relaksasi napas dalam5. Menjelaskan pada klien dan keluarga sebab

munculnya nyeri6. Mengatur posisi senyaman mungkin

Pukul 12.45 WIB

S : nyeri pada bagian kaki kiri bekas operasi, dan nyerinya seperti di sayat-sayat akan bertambah nyeri jika saya gerakkan, skala nyeri 4-6 (nyeri sedang menganggu aktifitas fisik), nyerinya datang kadang-kadang dan berangsur ± 10 menit”.

O : 1. Klien tampak meringis 2. Tampak balutan verban elastic dikaki kiri

klien3. Klien post op remove infalant ec union

fraktur tibia sinistra hari ke 0 pada tanggal 01-09-2015

4. Klien tampak berbaring dengan posisi supinasi

5. Tanda-tanda VitalTD : 140/100 mmHgHR : 102 x/mntRR : 26 x/mnt

Prihati Tungga Dewi

T : 36 D CA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi 7 dan 8.

Pertahankan intervensi 1,3,4, dan 6 Selasa, 01-09-201507.00 – 14.00 WIB

Diagnosa 2 : Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan musculoskeletal / kehilangan integritas struktur tulang.

1. Mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi2. Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan

ADLs secara mandiri sesuai kemampuan 3. Mengajarkan klien bagaimana merubah posisi

dan berikan bantuan jika diperlukan.4. Mengajarkan keluarga untuk menemani dan

memenuhi kebutuhan ADLs klien

Pukul 13.45 WIB

S : -O : 1. Tampak balutan verban elastic dikaki kiri

klien2. Klien post op remove infalant ec union

fraktur tibia sinistra hari ke 0 pada tanggal 01-09-2015

3. Klien tampak belum bisa bergerak miring kanan dan miring kiri

4. Klien tampak berbaring dengan posisi supinasi

5. Tanda-tanda VitalTD : 140/100 mmHgHR : 102 x/mntRR : 26 x/mntT : 36DC

A : Masalah belum teratasiP : Pertahankan intervensi 1 sampai 6

Prihati Tungga Dewi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.M

Ruang Rawat : Dahlia – 19

Hari/ Tanggal

JamImplementasi Evaluasi (SOAP)

Tanda Tangan

Nama Perawatan

Rabu, 02-09-201514.00 – 21.00 WIB

Diagnosa 1 : Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan post operasi remove inflant

1. Mengobservasi tanda-tanda vital2. Mengkaji status nyeri (PQRST)3. Memberikan lingkungan yang nyaman4. Mengajarkan tehnik manajemen nyeri seperti

tehnik relaksasi napas dalam5. Menjelaskan pada klien dan keluarga sebab

munculnya nyeri6. Mengatur posisi senyaman mungkin7. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian

analgesic sesuai indikasi (ketorolac 30 mg)

Pukul 14.45 WIB

S : Klien mengatakan “nyeri saya berkurang suster walau hanya seperti digigit semut tidak seperti kemari”.

O : 1. Klien tampak santai2. Tampak balutan verban elastic dikaki kiri

klien3. Klien post op remove infalant ec union

fraktur tibia sinistra hari ke 1 4. Klien tampak berbaring lateral dan

terkadang supinasi5. Pemberian analgesic sesuai indikasi

(ketorolac 30 mg) telah diberikan.6. Tanda-tanda Vital

TD : 130/90 mmHgHR : 84 x/mntRR : 18 x/mntT : 36 D C

A : Masalah teratasi sebagian

Prihati Tungga Dewi

P : Lanjutkan intervensi 7 dan 8.Pertahankan intervensi 1,3,4, dan 6

Rabu, 02-09-201514.00 – 21.00 WIB

Diagnosa 2 : Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan musculoskeletal / kehilangan integritas struktur tulang.

5. Mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi6. Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan

ADLs secara mandiri sesuai kemampuan 7. Mengajarkan klien bagaimana merubah posisi

dan berikan bantuan jika diperlukan.8. Mengajarkan keluarga untuk menemani dan

memenuhi kebutuhan ADLs klien

Pukul 18.00 WIB

S : Klien mengatakan “sudah bisa miring kanan dan miring kiri hanya saja masih tidak kuat duduk”

O : 1. Tampak balutan verban elastic dikaki kiri klien

2. Klien post op remove infalant ec union fraktur tibia sinistra hari ke 1

3. Klien tampak bisa bergerak miring kanan dan miring kiri

4. Klien tampak berbaring dengan posisi supinasi

5. Tanda-tanda VitalTD : 130/90 mmHgHR : 84 x/mntRR : 18 x/mntT : 36DC

A : Masalah belum teratasiP : Pertahankan intervensi 1 sampai 6

Prihati Tungga Dewi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.M

Ruang Rawat : Dahlia – 19

Hari/ Tanggal

JamImplementasi Evaluasi (SOAP)

Tanda Tangan

Nama Perawatan

Kamis, 03-09-201521.00 – 07.00 WIB

Diagnosa 1 : Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan post operasi remove inflant

1. Mengobservasi tanda-tanda vital2. Mengkaji status nyeri (PQRST)3. Memberikan lingkungan yang nyaman4. Mengajarkan tehnik manajemen nyeri seperti

tehnik relaksasi napas dalam5. Menjelaskan pada klien dan keluarga sebab

munculnya nyeri6. Mengatur posisi senyaman mungkin 7. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian

analgesic sesuai indikasi (ketorolac 30 mg)

Pukul 22.35 WIB

S : Klien mengatakan “nyeri saya jauh telah berkurang suster walau hanya seperti digigit semut tidak seperti kemarin”.

O : 1. Klien tampak santai2. Tampak balutan verban elastic dikaki kiri

klien3. Klien post op remove infalant ec union

fraktur tibia sinistra hari ke 2 4. Klien tampak berbaring lateral dan

terkadang supinasi5. Pemberian analgesic sesuai indikasi

(ketorolac 30 mg) telah diberikan.6. Tanda-tanda Vital

TD : 130/90 mmHgHR : 84 x/mntRR : 18 x/mntT : 36 D C

Prihati Tungga Dewi

A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi 7 dan 8.

Pertahankan intervensi 1,3,4, dan 6 Kamis, 03-09-201521.00 – 07.00 WIB

Diagnosa 2 : Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan musculoskeletal / kehilangan integritas struktur tulang.

1. Mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi2. Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan

ADLs secara mandiri sesuai kemampuan 3. Mengajarkan klien bagaimana merubah posisi

dan berikan bantuan jika diperlukan.4. Mengajarkan keluarga untuk menemani dan

memenuhi kebutuhan ADLs klien

Pukul 23.00 WIB

S : Klien mengatakan “sudah bisa miring kanan dan miring kiri hanya saja masih mencoba sedikit demi sedikit untuk duduk”

O : 1. Tampak balutan verban elastic dikaki kiri klien

2. Klien post op remove infalant ec union fraktur tibia sinistra hari ke 2

3. Klien tampak bisa bergerak miring kanan dan miring kiri

4. Klien tampak berbaring dengan posisi supinasi

5. Tanda-tanda VitalTD : 130/90 mmHgHR : 84 x/mntRR : 18 x/mntT : 36DC

A : Masalah teratasi sebagian P : Pertahankan intervensi 1 sampai 6

Prihati Tungga Dewi