INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA 1 GANGGUAN SENSORI PERSEPSI: PENDENGARAN BERHUBUNGAN DENGAN MENARIK DIRI

TUJUAN KRITERIA HASILsetelah diberikan asuhan keperawatan selama 5 x pertemuan klien dapat mendiskusikan isi halusinasi dan dapat mendefinisikan dan mengurangi terjadinya halusinasi

Klien dapat mengakui bahwa halusinasi terjadi pada saat ansietas meningkat secara ekstrem

Klien dapat mengatakan tanda-tanda peningkatan ansietas dengan menggunakan teknik tertentu untuk memutus ansietas tersebut.

INTERVENSI RASIONALISASI1. Obsevasi pasien dari tanda-tanda halusinasi

sikap seperti mendengarkan sesuatu, bicara atau tertawa sendiri, terdiam ditengah-tengah pembicaraan)

1. Intervensi awal akan mencegah respons agresif yang diperintah dari halusinasinya

2. Hindari menyentuh pasien sebelum perawat mengisyaratkan kepada pasien bahwa perawat juga tidak apa-apa bila doperlakukan seperti itu

2. Pasien dapat saja mengartikan sentuhan sebagai suatu ancaman dan berespons dengan cara yang agresif

3. Sikap menerima akan mendorong pasien untuk menceritakan isi halusinasinya dengan perawat

3. Hal ini penting untuk mencegah kemungkinan terjadinya cedera terhadap pasien atau orang lain karena adanya perintah dari halusinasi

4. Jangan dukung halusinasi. Gunakan kata-kata ” suara tersebut: dari pada kata-kata “ mereka” yang secara tidak langsung akan memvalidasi hal tersebut. Biarkan pasien tahu bahwa perawat tidak sedang membagikan persepsi perawat. Katakan “ mesikpun saya menyadari bahwa suara-suara tersebut nyata untuk anda, saya sendiri tidak mendengarkan suara-suara yang berbicara apapun:.

4. Perawat harus jujur kepada pasien sehingga pasien menyadari bahwa halusinasi tersebut adalah tidak nyata

5. Coba untuk menghubungkan waktu terjadinya halusinasi dengan waktu meningkatnya ansietas. Bantu pasien untuk mengerti hubungan ini

5. Jika pasien dapat belajar untuk menghentikan peningkatan ansietas, halusinasi dapat dicegah

6. Coba untuk mengalihkan pasien dari halusinasinya

6. Keterlibatan pasien dalam kegiatan-kegiatan interpersonal dan jelaskan tentang situasi kegiatan tersebut, hal ini akan menolong pasien untuk kembali kepada realita.

DIAGNOSA 2 ISOLISASI SOSIAL BERHUBUNGAN DENGAN HARGA DIRI RENDAHTUJUAN KRITERIA HASILsetelah diberikan asuhan keperawatan selama 5 x pertemuan: Pasien dapat menyadari

penyebab isolasi sosial Pasien dapat

berinteraksi dengan orang lain serta lngkungan

Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang

dimiliki Klien dapat menyadari penyebab isolasi sosial, keuntungan dan

kerugian berinteraksi dengan orang lain Klien dapat membuat rencana kegaiatan yang realistis sesuai

kemauan dan kemampuan klien Klien mendapatkan dukungan keluarga dalam meningkatkan harga

dirinyaINTERVENSI RASIONALISASITUK 1: Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat1. Beri kesempatan klien mengungkapkan

perasaannya, dan bimbing klien mengungkapkan perasannya dengan menggunakan pertanyaan terbuka)

2. Ciptakan lingkungan yang tenang dengan cara mengurangi stimulus eksternal yang berlebihan dalam interaksi

1. Dengan mengungkapkan perasannya beban klien akan berkurang

2. Lingkungan yang tenang mampu membantu klien dalam memfokuskan pikirannya

TUK 2: Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki1. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang

dimiliki klien2. Hindari memberi penilaian negatif3. Diskusikan kemampuan yang masih dimiliki

klien dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari

1. Memotivasi klien memandang dirinya secara positif

2. penilain negatif semakin menambah rasa tidak percaya diri klien

3. Kemampuan dalam melaksanakan kegiatan meningkatkan harga diri klien

TUK 3: Klien dapat menyadari penyebab isolasi sosial, keuntungan dan kerugian berinteraksi dengan orang lain1. Tanyakan pendapat pasien tentang kebiasaan

berinteraksi dengan orang lain2. Tanyakan apa yang menyebabkan pasien tidak

ingin berinteraksi dengan orang lain3. Diskusikan keuntungan bila pasien mempunyai

banyak teman dan bergaul akrab dengan mereka4. Diskusikan kerugian bila pasien hanya mengurung

diri dan tidak bergaul dengan orang lain

1. Memberikan informasi tentang respon sosial dan keyakinan klien sebagai dasar tindakan koping yang adaptif

2. Mengetahui respon maladaptif dari pasien dan berusaha memperbaikinya

3. Mengetahui kopinmg dari klien dan berusaha menguatkan koping yang adaptif dari pasien

4. Memperbaiki koping yang maladaptif dari pasien

TUK 4: Klien dapat membuat rencana kegaiatan yang realistis sesuai kemauan dan kemampuan klien1. Bimbing klien untuk dapat menentukan

keinginanya dalam beraktivitas( berolahraga,merawat diri)

2. Berikan contoh cara berinteraksi dengan orang lain

3. Berikan kesempatan pasien mempraktekan cara berinteraksi dengan orang lain yang dilakukan dihadapan perawat

1. Memberikan klien gambaran tentang kemampuannya

2. memberikan role model bagi klien sehingga mudah bagi klien untuk melakukan kegiatan/berinteraksi

3. Memberikan klien gambaran tentang kemampuannya dan penilain terhadap dirinya

TUK 5: Klien mendapatkan dukungan keluarga dalam meningkatkan harga dirinya1. Anjurkan keluarga untuk dapat memotivasi

klien untuk melakukan aktivitas2. Anjurkan agar keluarga dapat menyediakan

fasilitas yang terkait dengan kegiatan

1. Keluarga mempunyai arti yang penting bagi klien

2. Mendukung klien dalam melakukan aktivitasnya

DIAGNOSA 3 RESIKO MENCEDERAI DIRI BERHUBUNGAN DENGAN HALUSINASI PENDENGARAN

TUJUAN KRITERIA HASILSetelah diberikan intervensi keperawatan selama 2 x pertemuan, Klien tidak menciderai diri sendiri dan dapat mengendalikan halusinasinya.

Klien dapat membina hubungan saling percaya Klien dapat mengenal halusinasi Klien dapat mengontrol halusinasi Klien mendapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol

halusinasi Klien memanfaatkan obat dengan baik

INTERVENSI RASIONALISASITUK 1 : Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat 1. Bina hubungan saling percaya

• Salam terapeutik • Perkenalkan diri • Jelaskan tujuan interaksi • Buat kontrak yang jelas • Menerima klien apa adanya • Kontak mata positif • Ciptakan lingkungan yang

terapeutik 2. Dorong klien dan beri kesempatan

untuk mengungkapkan perasaannya 3. Dengarkan ungkapan klien dengan rasa

empati.

1. Hubungan saling percaya sebagai dasar interaksi yang terapeutik antara perawat dan klien

2. Ungkapan perasaan oleh klien sebagai bukti bahwa klien mempercayai perawat

3. Empati perawat akan meningkatkan hubungan terapeutik perawat-klien

TUK 2 : Klien dapat mengenali halusinasinya Adakan kontak secara sering dan singkat Observasi tingkah laku verbal dan non

verbal klien yang terkait dengan halusinasi (sikap seperti mendengarkan sesuatu, bicara atau tertawa sendiri, terdiam di tengah – tengah pembicaraan).

Terima halusinasi sebagai hal yang nyata bagi klien dan tidak nyata bagi perawat.

Identifikasi bersama klien tentang waktu munculnya halusinasi, isi halusinasi dan frekuensi timbulnya halusinasi.

Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya ketika halusinasi muncul.

Diskusikan dengan klien mengenai perasaannya saat terjadi halusinasi.

1. Mengurangi waktu kosong bagi klien untuk menyendiri.

2. Mengumpulkan data intervensi terkait dengan halusinasi.

3. Memperkenalkan hal yang merupakan realita pada klien.

4. Melibatkan klien dalam memperkenalkan halusinasinya.

5. Mengetahui koping klien sebagai data intervensi keperawatan selanjutnya.

6. Membantu klien mengenali tingkah lakunya saat halusinasi.

TUK 3 : Klien dapat mengendalikan halusinasinya Identifikasi tindakan klien yang positif. Beri pujian atas tindakan klien yang

positif. Bersama klien rencanakan kegiatan

untuk mencegah terjadinya halusinasi. Diskusikan ajarkan cara mengatasi

halusinasi. Dorong klien untuk memilih cara yang

1. Mengetahui cara – cara klien mengatasi halusinasi baik yang positif maupun yang negatif.

2. Menghargai respon atau upaya klien. 3. Melibatkan klien dalam menentukan rencana

intervensi. 4. Memberikan informasi dan alternatif cara

mengatasi halusinasi pada klien.

disukai untuk mengontrol halusinasi. Beri pujian atas pilihan klien yang tepat. Dorong klien untuk melakukan tindakan

yang telah dipilih. Diskusikan dengan klien hasil atau

upaya yang telah dilakukan. Beri penguatan atas upaya yang telah

berhasil dilakukan dan beri solusi jika ada keluhan klien tentang cara yang dipilih.

5. Memberi kesempatan pada klien untuk memilihkan cara sesuai kehendak dan kemampuannya.

6. Meningkatkan rasa percaya diri klien. 7. Motivasi respon klien atas upaya yang telah

dilakukan. 8. Melibatkan klien dalam menghadapi masalah

halusinasi lanjutan

TUK 4 : Klien dapat menggunakan obat untuk mengontrol halusinasinya1. Diskusikan dengan klien tentang obat

untuk mengontrol halusinasinya. 2. Bantu klien untuk memutuskan bahwa

klien minum obat sesuai program dokter.

3. Observasi tanda dan gejala terkait efek dan efek samping.

4. Diskusikan dengan dokter tentang efek dan efek samping obat

1. Memberikan informasi dan meningkatkan pengetahuan klien tentang efek obat terhadap halusinasinya.

2. Memastikan klien meminum obat secara teratur.

3. Mengobservasi efektivitas program pengobatan.

4. Memastikan efek obat – obatan yang tidak diharapkan terhadap klien.

TUK 5 : Klien mendapat dukungan keluarga dalam mengendalikan halusinasi. 1. Bina hubungan saling percaya dengan

klien. 2. Kaji pengetahuan keluarga tentang

halusinasi dan tindakan yang dilakukan keluarga dalam merawat klien.

3. Beri penguatan positif atas upaya yang baik dalam merawat klien.

4. Diskusikan dan ajarkan dengan keluarga tentang : halusinasi, tanda – tanda dan cara merawat halusinasi.

5. Beri pujian atas upaya keluarga yang positif.

1. Sebagai upaya membina hubungan terapeutik dengan keluarga.

2. Mencari data awal untuk menentukan intervensi selanjutnya.

3. Penguatan untuk menghargai upaya keluarga.

4. Memberikan informasi dan mengajarkan keluarga tentang halusinasi dan cara merawat klien.

5. Pujian untuk menghargai keluarga.

IMPLEMENTASI

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

WAKTU (HARI,TGL, JAM)

IMPLEMENTASI

1 Gangguan Sensori Persepsi: pendengaran berghubungan dengan menarik diri

Pertemuan ISenin, 05-03-2013Jam 08.00-08.10

Obsevasi pasien dari tanda-tanda halusinasi Hindari menyentuh pasien sebelum perawat

mengisyaratkan kepada pasien bahwa perawat juga tidak apa-apa bila diperlakukan seperti itu

Pertemuan 2Senin, 05-03-2013Jam 17.00-17.10

Sikap menerima akan mendorong pasien untuk menceritakan isi halusinasinya dengan perawat

Pertemuan 3Selasa, 06-03-2013

Jam 08.00-08.10

Jangan dukung halusinasi. Biarkan pasien tahu bahwa perawat tidak sedang membagikan persepsi perawat.

Pertemuan 4Selasa, 05-03-2013

Jam 17.00-17.10

Coba untuk menghubungkan waktu terjadinya halusinasi dengan waktu meningkatnya ansietas. Bantu pasien untuk mengerti hubungan ini

Pertemuan 5rabu, 07-03-2013Jam 08.00-08.10

Coba untuk mengalihkan pasien dari halusinasinya

2 Isolasi Sosial b.d harga diri rendah

Pertemuan ISenin, 05-03-2013Jam 08.10-08.20

Beri kesempatan klien mengungkapkan perasaannya Ciptakan lingkungan yang tenang

Pertemuan 2Senin, 05-03-2013Jam 17.10-17.20

Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien

Hindari memberi penilaian negatif Diskusikan kemampuan yang masih dimiliki klien

dalam melaksanakan kegiatan sehari-hariPertemuan 3

Selasa, 06-03-2013Jam 08.10-08.20

Tanyakan pendapat pasien tentang kebiasaan berinteraksi dengan orang lain

Tanyakan apa yang menyebabkan pasien tidak ingin berinteraksi dengan orang lain

Diskusikan keuntungan bila pasien mempunyai banyak teman dan bergaul akrab dengan mereka

Diskusikan kerugian bila pasien hanya mengurung diri dan tidak bergaul dengan orang lain

Pertemuan 4Selasa, 05-03-2013

Jam 17.10-17.20

Bimbing klien untuk dapat menentukan keinginanya dalam beraktivitas.

Berikan contoh cara berinteraksi dengan orang lain dan pasien mempraktekan cara berinteraksi dengan orang lain .

Pertemuan 5rabu, 07-03-2013Jam 08.10-08.20

Anjurkan keluarga untuk dapat memotivasi klien untuk melakukan aktivitas

Anjurkan agar keluarga dapat menyediakan fasilitas yang terkait dengan kegiatan

3 Resiko Pertemuan I Bina hubungan saling percaya

Mencederai Diri

Rabu , 08-03-2013Jam 17.00-17.10 Dorong klien dan beri kesempatan untuk

mengungkapkan perasaannya Dengarkan ungkapan klien dengan rasa empati.

Pertemuan 2Kamis , 05-03-2013

Jam 08.00-08.10

Adakan kontak secara sering dan singkat Observasi tingkah laku verbal dan non verbal klien

yang terkait dengan halusinasi Terima halusinasi sebagai hal yang nyata bagi klien

dan tidak nyata bagi perawat. Identifikasi bersama klien tentang waktu munculnya

halusinasi,. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya

ketika halusinasi muncul. Diskusikan dengan klien mengenai perasaannya saat

terjadi halusinasiPertemuan 3

Kamis , 09-03-2013Jam 17.00-17.10

Identifikasi tindakan klien yang positif dan beri pujian

Bersama klien rencanakan kegiatan untuk mencegah terjadinya halusinasi.

Diskusikan ajarkan cara mengatasi halusinasi. Dorong klien untuk memilih cara yang disukai untuk

mengontrol halusinasi. Beri pujian atas pilihan klien yang tepat. Dorong klien untuk melakukan tindakan yang telah

dipilih. Pertemuan 4

jumat, 09-03-2013Jam 08.00-08.10

Diskusikan dengan klien tentang obat untuk mengontrol halusinasinya.

Bantu klien untuk memutuskan bahwa klien minum obat sesuai program dokter.

Observasi tanda dan gejala terkait efek dan efek samping.

Pertemuan 5jumat, 09-03-2013Jam 08.00-08.10

Bina hubungan saling percaya dengan klien. Kaji pengetahuan keluarga tentang halusinasi dan

tindakan yang dilakukan keluarga dalam merawat klien.

Diskusikan dan ajarkan dengan keluarga tentang halusinasi