Sheet1FORM : TRSINSTRUMEN PEMANTAUAN RUMAH SAKIT KAB/KOTA1Nama Rumah Sakit: ..2Alamat Rumah Sakit:3Nama Pemilik Rumah Sakit:4Alamat Pemilik Rumah Sakit, No. HP:5Nama & No.HP Direktur RS:6Nama Kontak Person / No.HP / Email:NOKEGIATANURAIAN PENJELASANKETERANGANPENETAPAN KELAS :1SK PENETAPAN KELASDARI : NOTGL.KELAS RUMAH SAKIT(A)(B)( C )(D)TAHUN ..2STATUS TERAKREDITASI5PelayananSERTIFIKAT(Pilih keadaan yang terakhir)12PelayananNo..Tgl..16PelayananBerlaku s/d .3IZIN RUMAH SAKITDIKELUARKAN OLEHMASA BERLAKUa. Izin Mendirikan R.S...Tgl(2 th)Notgl..thtahun ..b. Izin Penyelenggaraan Sementara...Tgl(2 th)Notgl..thtahun ..c. Izin Penyelenggaraan Tetap...Tgl(5 th)Notgl..th..tahun ..4APAKAH SEBAGAI RS PENDIDIKANAda SK DepkesUtamaA : Ya B. tidakBelum ada SKFiliasiSatelitBila ya MOU dg Institusi PendikanNO, TGL, TH, MOUMASA BERLAKUmana saja (FK, AKBID, AKPER)51. Dg Intistusi :..s/d 2. Dg Intistusi :..s/d 3. Dg Intistusi :..s/d 6RATA RATA KUNJUNGAN / BULANKasus AnakGynekologP.DalamKasus BedahKunjungan Pasien Rawat Jalan / BulanKunjungan Pasien Rawat Inap / Bulan7JENIS TENAGA,JUMLAHJumlah/DOKUMENT/SURATRegistrasiIzin KerjaIzin PraktekaMEDIS (dr.umum, dr.Sp., drg, drg Sp)bPERAWATcPERAWAT GIGIdBIDANeAPOTEKERfASISTEN APOTEKERgFISIOTERAFIhTERAFIS WICARAiREFRAKSIONIS OFTISIENjOKUPASI TERAPIS2010Direktur RS.(..)

Sheet2

Sheet3