Instrumen qaqi pelatihan ipp instrumen qaqi untuk paket 2

QUALITY ASSURANCE AND QUALITY IMPROVEMENT (QAQI)PELATIHAN INTERVENSI PERUBAHAN PERILAKUPAKET 2 (23 MODUL)Dikembangkan oleh: Erlian Rista Aditya [Aan] dan Siti Sulami untuk IPIPPI

Nama Pelatihan :Tempat/Tanggal Pelatihan :Institusi Penyelenggara :Tim Penilai :

Skor KegiatanNA: Not Available -- Tidak ada dalam perencanaan1 : Perlu banyak perbaikan, kriteria minimum yang terpenuhi kurang dari 50%2 : Perlu perbaikan,kriteria minimum yang terpenuhi sekitar 50% - < 75%3 : Baik, kriteria minimum yang terpenuhi 75% - < 100%4 : Sangat baik,semua kriteria minimum dipenuhi (100%)

1. Tersedia alat bantu pelatihan2. Tersedia bahan ajar yang sesuai dengan materi dasar,inti dan penunjang3. Tersedia ATK4. Tersedia Konsumsi5. Tersedia ruang istirahat yang nyaman6. Ruang belajar bersih7. Toilet bersih8. Ruang belajar nyaman9. Tersedia daftar hadir peserta, fasilitator dan penyelenggara pelatihan10. Tersedia formulir evaluasi untuk peserta, fasilitator dan penyelenggara11. Fasilitator pelatihan dipilih sesuai dengan kriteria tertentu12. Metode pelatihan sesuai dengan metode yang disepakatiSkor Sarana,Prasarana dan SDM= ((# Jawaban "Ya")/12))X100%

25%1. Sarana, Prasarana dan SDM NA 1 2 3 4

12

Ya TidakYa Tidak

Ya TidakYa TidakYa Tidak

Ya TidakYa Tidak

I. UMUM

1. Sarana, Prasarana dan SDM Ya TidakYa Tidak

Jml Jml


II. PENYAMPAIAN MATERI PELATIHANSkor Bagian Penyampaian Materi Pelatihan 50%1. Komunikasi Dasar1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%

1. Komunikasi Dasar NA 1 2 3 4

2. Cara Bertanya dan Menggali (Probing)1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%

2. Cara Bertanya dan Menggali (Probing) NA 1 2 3 4

3. Merangkum dan Parafrase1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%

3. Merangkum dan Parafrase NA 1 2 3 4

4. Memberikan Dorongan Positif, Merujuk Balik dan Menjembatani1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%

4. Memberikan Dorongan Positif, Merujuk Balik dan Menjembatani NA 1 2 3 4

5. Mendengar Secara Aktif1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%

5. Mendengar Secara Aktif NA 1 2 3 450% 9

50% 9

Jml Jml

Ya Tidak

Ya TidakYa

Ya

50% 9

Jml Jml

Ya TidakYa Tidak

Ya

50% 9

Jml Jml

Ya TidakYa Tidak

Tidak

50% 9

Jml Jml

Ya TidakYa Tidak

Jml JmlYa TidakYa Tidak

Ya

Ya TidakYa TidakYa TidakYa

Ya Tidak

Ya TidakYa TidakYa

TidakYa TidakYa Tidak

Ya TidakTidak

Ya Tidak

Ya TidakYa Tidak

TidakYa Tidak


Ya Tidak

Ya

Ya TidakYa Tidak

Ya TidakYa Tidak

Ya Tidak

Ya

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Tidak

TidakYa Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Tidak

6. Komunikasi Non Verbal1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%

6. Komunikasi Non Verbal NA 1 2 3 4

7. Curah Pendapat, Diskusi dan Presentasi1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%

7. Curah Pendapat, Diskusi dan Presentasi NA 1 2 3 4

8. Menanyakan dan Menjawab Pertanyaan1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%

8. Menanyakan dan Menjawab Pertanyaan NA 1 2 3 4

9. Komunikasi Persuasif1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%

9. Komunikasi Persuasif NA 1 2 3 4

10. Cara Memfasilitasi Pengambilan Keputusan1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%

10. Cara Memfasilitasi Pengambilan Keputusan NA 1 2 3 450% 9

50% 9

Jml Jml

Ya TidakYa TidakYa

50% 9

Jml Jml

Ya Tidak

Ya TidakYa

50% 9

Jml Jml

Ya TidakYa TidakYa

50% 9

Jml Jml

Ya TidakYa TidakYa

Jml Jml

Ya TidakYa TidakYa

TidakYa Tidak

Ya TidakYa Tidak



Ya TidakYa Tidak

Ya TidakYa Tidak

Ya TidakYa Tidak

Ya TidakYa Tidak



Ya TidakYa Tidak

Ya


Ya TidakYa Tidak

Ya TidakYa Tidak

Ya TidakYa Tidak

11. Antusiasme1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%

11. Antusiasme NA 1 2 3 4

12. Kebiasaan Komunikasi Negatif dan Cara Mengatasinya1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%

12. Kebiasaan Komunikasi Negatif dan Cara Mengatasinya NA 1 2 3 4

13. Konsep Dasar Intervensi Efektif1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%

13. Konsep Dasar Intervensi Efektif NA 1 2 3 4

14. Penjangkauan1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%

14. Penjangkauan NA 1 2 3 4

15. Penilaian Resiko Individu1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%

15. Penilaian Resiko Individu NA 1 2 3 4

16. Penilaian Resiko Kelompok

50% 9

50% 9

Jml Jml

Ya Tidak

Ya TidakYa

50% 9

Jml Jml

Ya TidakYa TidakYa

50% 9

Jml Jml

Ya TidakYa TidakYa

50% 9

Jml Jml

Ya TidakYa TidakYa

Jml Jml

Ya TidakYa TidakYa

Ya TidakYa Tidak

Ya Tidak

Ya TidakYa Tidak



Ya TidakYa Tidak

Ya TidakYa Tidak

Ya TidakYa Tidak

Ya TidakYa Tidak



Ya TidakYa Tidak

Ya TidakYa Tidak

Ya TidakYa Tidak

Ya Tidak


1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%

16. Penilaian Resiko Kelompok NA 1 2 3 4

17. Bagaimana Menfasilitasi Pertemuan Kelompok Dukungan Sebaya1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%

17. Bagaimana Menfasilitasi Pertemuan Kelompok Dukungan Sebaya NA 1 2 3 4

18. Mobilisasi Masyarakat/Komunitas1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%

18. Mobilisasi Masyarakat/Komunitas NA 1 2 3 4

19. Membangun Jejaring untuk Outlet Kondom1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%

19. Membangun Jejaring untuk Outlet Kondom NA 1 2 3 4

20. Pendidikan Sebaya1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%

20. Pendidikan Sebaya NA 1 2 3 4

21. Tanggung Jawab Petugas Outreach/Lapangan Untuk Membangun Jejaring Layanan Rujukan1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan

50% 9

50% 9

Jml JmlYa Tidak

Ya TidakYa

50% 9

Jml Jml


50% 9

Jml Jml

Ya TidakYa TidakYa

50% 9

Jml Jml

Ya TidakYa TidakYa

Jml Jml

Ya TidakYa TidakYa

Ya Tidak

Ya TidakYa Tidak

Ya TidakYa Tidak

Tidak

Ya TidakYa Tidak

Ya TidakYa Tidak

Ya TidakYa Tidak

Ya TidakYa TidakYa

Ya Tidak

Ya TidakYa Tidak



Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya TidakYa Tidak

Ya TidakYa Tidak


Ya Tidak

2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%

21. Tanggung Jawab Petugas Outreach/Lapangan Untuk Membangun Jejaring Layanan Rujukan NA 1 2 3 4

22. Layanan Rujukan untuk Pasangan dari Populasi Paling Beresiko1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%

22. Layanan Rujukan untuk Pasangan dari Populasi Paling Beresiko NA 1 2 3 4

23. Sesi Klasik (Edukasi)1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%

23. Sesi Klasik (Edukasi) NA 1 2 3 4

III. EVALUASI DAN UMPAN BALIK PELATIHAN1. Evaluasi peserta pelatihan dilakukan baik pre dan post test2. Evaluasi penyelenggaraan pelatihan dilakukan3. Hasil evaluasi (peserta,fasilitator dan penyelenggaraan) dianalisa oleh penyelenggara pelatihan4. Umpan balik diberikan berdasarkan hasil evaluasi pelatihan5. Hasil evaluasi pembelajaran digunakan sebagai bahan informasi kelulusan6. Kelulusan digunakan sebagai persyaratan memperoleh sertifikatSkor = ((# Jawaban "Ya")/6))X100%

25%III. EVALUASI DAN UMPAN BALIK PELATIHAN NA 1 2 3 4

6

50% 9

Jml Jml

Ya Tidak

Ya

50% 9

Jml Jml

Ya TidakYa Tidak

Ya

50% 9

Jml JmlYa Tidak

Ya TidakYa

Jml Jml

Ya TidakYa Tidak

Ya

Tidak

Ya TidakYa Tidak

TidakYa Tidak

Ya TidakYa

Ya Tidak

Ya TidakYa Tidak

Tidak

Ya TidakYa Tidak

Tidak

Ya TidakYa Tidak

Ya TidakYa Tidak

TidakYa Tidak

Ya TidakYa

Tidak

Ya Tidak


Instrumen qaqi pelatihan ipp instrumen qaqi untuk paket 2

Documents

Transcript of Instrumen qaqi pelatihan ipp instrumen qaqi untuk paket 2