Instrumen MMSE (Mini Mental state Examination)

Nama Responden : Nama Pewawancara :

Umur Responden : Tanggal Wawancara :

Pendidikan : Jam mulai :

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Nilai Maksimum

Nilai Responde

n

ORIENTASI

5 Sekarang (hari-tanggal-bulan-tahun) berapa dan musim apa?

5 Sekarang kita berada di mana?

(Nama rumah sakit atau instansi)

(Instansi, jalan, nomor rumah, kota, kabupaten, propinsi)

REGISTRASI

3 Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda, misalnya: (bola, kursi, sepatu). Satu detik untuk tiap benda. Kemudian mintalah responden mengulang ketiga nama benda tersebut.

Berilah nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar, bila masih salah ulangi penyebutan ketiga nama tersebut sampai responden dapat mengatakannya dengan benar:

Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah : ______ kali

ATENSI DAN KALKULASI

5 Hitunglah berturut-turut selang 7 angka mulai dari 100 ke bawah. Berhenti setelah 5 kali hitungan (93-86-79-72-65). Kemungkinan lain ejaan kata dengan lima huruf, misalnya 'DUNIA' dari akhir ke awal/ dari kanan ke kiri :'AINUD'

Satu (1) nilai untuk setiap jawaban benar.

MENGINGAT

3 Tanyakan kembali nama ketiga benda yang telah disebut di atas.

Berikan nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar

BAHASA

9 a. Apakah nama benda ini? Perlihatkan pensil dan arloji (2 nilai)

b. Ulangi kalimat berikut :"JIKA TIDAK, DAN ATAU TAPI" (1 nilai)

c. Laksanakan 3 perintah ini :

Peganglah selembar kertas dengan tangan kananmu, lipatlah kertas itu pada pertengahan dan letakkan di lantai (3 nilai)

d. Bacalah dan laksanakan perintah berikut

"PEJAMKAN MATA ANDA" (1 nilai)

e. Tulislah sebuah kalimat ! (1 nilai)

f. Tirulah gambar ini ! (1 nilai)

Jam selesai :

Tempat wawancara :

Gambar 1. Mini Mental State Examination (MMSE) (Setiati,2007).

Tabel 1. Interpretasi MMSE (Folstein, 1975).

Metode Skor InterpretasiSingle Cutoff <24 AbnormalRange <21

>25Kemungkinan demesia lebih besarKemungkinan demesia lebih kecil

Pendidikan 21<23<24

Abnormal pada tingkat pendidikan kelas 2 SMPAbnormal pada tingkat pendidikan SMAAbnormal pada tingkat pendidikan Perguruan Tinggi

Keparahan 24-3018-230-17

Tidak ada kelainan kognitifKelainan kognitif ringanKelainan kognitif berat

MODIFIKASI HVLT VERSI 2009(HOPKINS VERBAL LEARNING TEST VERSION )

PetunjukInstruksi 1:

“Saya akan menyebutkan 12 kata, dengarkan baik-baik. Cobalah mengingatsebanyak mungkin kata-kata yang saya sebutkan. Setelah saya selesai menyebutkankata-kata tersebut, ucapkan kembali semua kata yang Bapak/Ibu ingat, tanpaharus berurutan. Bapak/Ibu siap?”

Bacakan setiap kata dalam waktu 2 detik (jeda antar kata 1 detik). Setelah membacakansemua daftar kata, minta responden untuk menyebutkan kembali kata-kata tersebut.Periksa kata-kata yang disebutkan oleh responden, cocokkan dengan daftar kata. Jika katayang disebutkan tidak ada dalam daftar, tuliskan kata tersebut dalam lembar pencatatantapi jangan katakan kepada responden bahwa kata yang ia sebut tidak ada dalam daftar.Apabila dalam waktu 10 – 15 detik responden tidak menyebutkan satu katapun, tanyakankembali kepada responden apakah masih bisa mengingat kata-kata yang lain. Jika tidak,lanjutkan ke Percobaan 2. Jangan lupa, tuliskan jumlah kata yang dapat disebutkandengan benar oleh responden ke dalam lembar pencatatan.

Instruksi 2:

“Bapak/Ibu, tadi adalah permulaan yang bagus. Sekarang kita lanjutkan lagi. Sayaakan membacakan kembali semua kata-kata tadi. Setelah saya selesai, Bapak/Ibulangsung menyebutkan sebanyak mungkin kata yang Bapak/Ibu ingat, termasukkata-kata yang tadi dipercobaan 1 sudah Bapak/Ibu sebut. Urutan katanya bebas.Yang penting sebutkan semua kata yang bisa diingat, baik yang belum maupunyang sudah Bapak/Ibu sebut. Siap?”

Bacakan setiap kata dalam waktu 2 detik. Minta responden menyebutkan kata-kata yangmereka ingat. Periksa kesesuaian kata yang mereka sebutkan dengan daftar kata. Setelahitu jika responden tidak menyebutkan satu katapun dalam waktu 10 – 15 detik, tanyakankembali apakah masih bisa mengingat kata-kata yang lain. Jika tidak lanjutkan kePercobaan 3. Catat jumlah kata yang dapat disebutkan dengan benar ke dalam lembarpencatatan.

Instruksi 3:

“Bagus sekali Bapak/Ibu. Sekarang saya akan membacakan sekali lagi daftar katatadi. Dengarkan baik-baik dan cobalah mengingat sebanyak mungkin kata, baikyang sudah Bapak/Ibu sebutkan maupun yang belum. Siap?”

Lakukan prosedur yang sama seperti sebelumnya. Ingat, waktu untuk setiap prosesbelajar dan recall adalah 1 menit.

Pada akhir pemeriksaan : Total kata yang diingat (0 – 36)……………….

Penilaian : ≤ 14 : Sangat mungkin demensia 15 – 36: Normal